Carta al Director
Nefropatía por cilindros biliares asociada a disfunción hepática severa causada por esteroides anabolizantes
Bile cast nephropathy associated with severe liver dysfunction caused by anabolic steroids
Mónica Milla Castellanos
, Eduardo Gutiérrez Martínez, Ángel Sevillano Prieto, Paola Rodríguez Ramos, Manuel Praga Terente
Autor para correspondencia
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
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El FRA relacionado con el incremento de la bilirrubina es conocido desde principios del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>. Esta entidad ha recibido diferentes nombres, nefropatía colestásica, nefropatía relacionada con la ictericia, nefropatía por cilindros biliares y nefropatía biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso inusual de FRA debido a hiperbilirrubinemia grave secundaria al uso de esteroides anabolizantes (EA) utilizados para culturismo. Es un varón de 40 años, sin antecedentes de interés, que solicitó valoración por cuadro de ictericia, hipocolia, coluria, prurito y astenia. El paciente no presentaba hábitos tóxicos y refería que había estado tomando durante el mes previo suplementos vitamínicos Animal-Pak<span class="elsevierStyleSup">®</span> y EA Havoc<span class="elsevierStyleSup">®</span>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el examen físico únicamente destacaba marcada ictericia mucocutánea. En los análisis al ingreso se evidenció bilirrubina de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, GPT: 226<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, GOT: 89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l y fosfatasa alcalina y gamma-GT normales. No presentó coagulopatía y la función renal fue normal. Se realizaron serologías víricas, alfa-1-antitripsina, ceruloplasmina, cobre, anticuerpos, inmunoglobulinas y complemento que fueron normales, al igual que la ecografía abdominal.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su evolución se objetivó incremento progresivo de la bilirrubina hasta máxima de 39,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, motivo por el cual se realizó una biopsia hepática, identificándose áreas de hepatitis periportal, colestasis canalicular y parenquimatosa y fibrosis perisinusoidal; hallazgos compatibles con hepatitis de origen medicamentoso. La bilirrubina fue mejorando paulatinamente presentando una bilirrubina de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl en el momento del alta.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la semana del alta el paciente ingresó por FRA con creatinina sérica (Crs) de 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl e incremento de las cifras de bilirrubina hasta 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Tras estos hallazgos se inició tratamiento con sueroterapia, ácido ursodesoxicólico, resincolestiramina y corticoides (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg) con disminución de la bilirrubina hasta 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, pero persistiendo con FRA por lo que se inició hemodiálisis y posteriormente terapia <span class="elsevierStyleItalic">Molecular Adsorbents Recirculation System</span> (MARS) y hemodiafiltración veno-venosa continua (HDFVVC).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó estudio renal completo en el que se objetivó únicamente la presencia de abundantes cilindros de bilirrubina en el sedimento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). En su evolución posterior la bilirrubina fue mejorando progresivamente hasta cifras de 18,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl en paralelo al tratamiento y disminución gradual de los corticoesteroides, lo que permitió la retirada del MARS y la HDFVVC. La función renal mejoró hasta una Crs de 2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl en el momento del alta por lo que se decidió no realizar biopsia renal. A los 4 meses del inicio del cuadro el enfermo alcanzó una Crs de 1,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl con una bilirrubina de 1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl suspendiéndose los esteroides a los 2 meses de su inicio.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los EA son derivados sintéticos de la testosterona y pueden causar toxicidad hepática (colestasis, hiperplasia nodular regenerativa, neoplasias…) puesto que alteran la excreción canicular de la bilirrubina conjugada y su captación sinusal provocando su acumulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. El paciente había estado tomando Havoc<span class="elsevierStyleSup">®</span> que contiene metilepitiostanol, que es una prohormona que se metaboliza dando lugar al compuesto desoximetiltestosterona que puede producir colestasis hepática, uno de los motivos por los que se ha prohibido su venta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde una perspectiva renal se ha descrito proteinuria asociada a glomeruloesclerosis focal y segmentaria y FRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. Robles-Díaz et al. reportaron una serie de 25 pacientes con hepatotoxicidad por EA de los cuales un 31% desarrollaron FRA con recuperación completa de la función renal tras la resolución del daño hepático sin necesidad de realizar biopsia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bilirrubina se incrementa en el seno de IH pudiendo ocasionar daño tubular directo, y por ende FRA. Es sabido que el riesgo de lesión tubular aumenta cuando los niveles de bilirrubina son superiores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5,8,9</span></a>. En el túbulo proximal se realiza el transporte de la bilirrubina, cuando se satura da lugar a la formación de cilindros que originan el daño tubular, bien por la toxicidad directa de la bilirrubina bien por la obstrucción intratubular de los cilindros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>. Los mecanismos responsables del daño tubular son el desacoplamiento de la fosforilación mitocondrial disminuyendo la actividad ATPasa, el daño oxidativo de la membrana celular tubular, así como la inhibición de las bombas Na<span class="elsevierStyleSup">+-</span>H<span class="elsevierStyleSup">+</span>, Na<span class="elsevierStyleSup">+-</span>Cl<span class="elsevierStyleSup">−</span> y Na<span class="elsevierStyleSup">+-</span>K<span class="elsevierStyleSup">+</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagnóstico es preciso la sospecha clínica y la realización de un sedimento urinario que suele ser muy característico por la presencia de cilindros de bilirrubina y células epiteliales que contienen bilirrubina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En la biopsia renal es habitual el hallazgo de túbulos llenos de células epiteliales degeneradas y cilindros de pigmentos biliares junto con dilatación de la luz y vacuolización citoplasmática con indemnidad glomerular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. En el estudio con microscopia electrónica es característico el hallazgo de crestas mitocondriales dilatadas y acumulación de ácidos biliares dentro de los lisosomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento no es específico y es básicamente de sostén. La terapia de reemplazo renal no tiene ningún papel específico salvo para el tratamiento del FRA mientras que la plasmaféresis puede ser de utilidad en la reducción de sustancias proinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Otras opciones destinadas a reducir citoquinas inflamatorias y bilirrubina son el MARS, el <span class="elsevierStyleItalic">Coupled Plasma Filtration Adsorption</span> (CPFA) y la diálisis de adsorción y filtración de plasma. Los esteroides, la colestiramina, el ácido ursodesoxicólico y la lactulosa han demostrado un beneficio mínimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los EA pueden provocar este cuadro, por lo que los atletas aficionados deben ser informados sobre sus efectos secundarios.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1663 "Ancho" => 2739 "Tamanyo" => 205060 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución analítica de la bilirrubina y la creatinina.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1223 "Ancho" => 1649 "Tamanyo" => 206575 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sedimento de orina en el que se observa un cilindro de bilirrubina mediante microscopia óptica (×40).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bile cast nephropathy is a common pathologic finding for kidney injury associated with severe liver dysfunction" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "C.M. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 121 | 25 | 146 |
| 2024 Octubre | 785 | 148 | 933 |
| 2024 Septiembre | 679 | 119 | 798 |
| 2024 Agosto | 766 | 201 | 967 |
| 2024 Julio | 715 | 148 | 863 |
| 2024 Junio | 759 | 191 | 950 |
| 2024 Mayo | 803 | 192 | 995 |
| 2024 Abril | 771 | 234 | 1005 |
| 2024 Marzo | 731 | 150 | 881 |
| 2024 Febrero | 682 | 139 | 821 |
| 2024 Enero | 792 | 135 | 927 |
| 2023 Diciembre | 549 | 99 | 648 |
| 2023 Noviembre | 793 | 151 | 944 |
| 2023 Octubre | 937 | 215 | 1152 |
| 2023 Septiembre | 851 | 160 | 1011 |
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| 2023 Julio | 999 | 141 | 1140 |
| 2023 Junio | 959 | 195 | 1154 |
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| 2023 Marzo | 975 | 210 | 1185 |
| 2023 Febrero | 678 | 104 | 782 |
| 2023 Enero | 626 | 129 | 755 |
| 2022 Diciembre | 623 | 150 | 773 |
| 2022 Noviembre | 743 | 152 | 895 |
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| 2022 Septiembre | 686 | 198 | 884 |
| 2022 Agosto | 634 | 194 | 828 |
| 2022 Julio | 515 | 167 | 682 |
| 2022 Junio | 487 | 154 | 641 |
| 2022 Mayo | 624 | 179 | 803 |
| 2022 Abril | 525 | 202 | 727 |
| 2022 Marzo | 734 | 221 | 955 |
| 2022 Febrero | 568 | 180 | 748 |
| 2022 Enero | 599 | 190 | 789 |
| 2021 Diciembre | 437 | 121 | 558 |
| 2021 Noviembre | 512 | 115 | 627 |
| 2021 Octubre | 544 | 172 | 716 |
| 2021 Septiembre | 533 | 135 | 668 |
| 2021 Agosto | 482 | 136 | 618 |
| 2021 Julio | 541 | 112 | 653 |
| 2021 Junio | 532 | 132 | 664 |
| 2021 Mayo | 678 | 153 | 831 |
| 2021 Abril | 1189 | 233 | 1422 |
| 2021 Marzo | 672 | 143 | 815 |
| 2021 Febrero | 407 | 113 | 520 |
| 2021 Enero | 369 | 85 | 454 |
| 2020 Diciembre | 367 | 85 | 452 |
| 2020 Noviembre | 417 | 86 | 503 |
| 2020 Octubre | 357 | 107 | 464 |
| 2020 Septiembre | 505 | 98 | 603 |
| 2020 Agosto | 395 | 82 | 477 |
| 2020 Julio | 396 | 68 | 464 |
| 2020 Junio | 386 | 90 | 476 |
| 2020 Mayo | 402 | 91 | 493 |
| 2020 Abril | 478 | 82 | 560 |
| 2020 Marzo | 406 | 71 | 477 |
| 2020 Febrero | 540 | 98 | 638 |
| 2020 Enero | 427 | 79 | 506 |
| 2019 Diciembre | 438 | 76 | 514 |
| 2019 Noviembre | 474 | 86 | 560 |
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| 2018 Noviembre | 531 | 90 | 621 |
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| 2018 Septiembre | 650 | 24 | 674 |
| 2018 Agosto | 377 | 24 | 401 |
| 2018 Julio | 251 | 18 | 269 |
| 2018 Junio | 228 | 31 | 259 |
| 2018 Mayo | 220 | 27 | 247 |
| 2018 Abril | 296 | 41 | 337 |
| 2018 Marzo | 234 | 38 | 272 |
| 2018 Febrero | 146 | 10 | 156 |
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