Carta al Director
Trasplante exprés: un tratamiento audaz en el fallo técnico precoz del injerto
Immediate re-transplantation: An audacious approach to early vascular renal transplant failure
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En las series más recientes, su incidencia se ha establecido en torno a un 5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El 4-10% de los pacientes que comienzan diálisis son portadores de un injerto renal no funcionante y hasta en el 32% de los casos se requiere la realización de trasplantectomía por diversas causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La mortalidad de estos pacientes es significativamente mayor que la de aquéllos con injerto funcionante o en terapia renal sustitutiva sin injerto previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Las indicaciones actuales de trasplantectomía son la pérdida precoz del injerto, el síndrome de intolerancia al mismo, la presencia de proteinuria grave, pielonefritis recurrentes, neoplasia y el síndrome de inflamación crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Las complicaciones vasculares precoces del trasplante conllevan la pérdida del mismo y la necesidad de trasplantectomía.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de un trasplante exprés busca conseguir el beneficio de realizar una trasplantectomía inevitable junto a la implantación de otro injerto en el mismo acto quirúrgico, consiguiendo una mejor calidad de vida y supervivencia del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, además de resolver el problema psicológico que supone la pérdida de un injerto de forma precoz.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con enfermedad hepática terminal, el retrasplante tras la pérdida precoz del injerto es frecuente por el mal pronóstico asociado a su no realización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En el trasplante renal no existe el mismo grado de urgencia debido a la disponibilidad de otras técnicas de reemplazo de la función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y el retrasplante no se efectúa de forma precoz.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El término exprés lo acuñamos por la definición que realiza la Real Academia Lengua Española; con la máxima velocidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos realizado un total de 4 trasplantes exprés a lo largo de un periodo de 2 años, describiendo sus características y evolución en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pérdida inmediata del injerto está incluida entre las indicaciones de trasplantectomía y en este caso debe ser precoz, ya que esta intervención realizada de forma casi inmediata puede prevenir las complicaciones previsibles como son la intolerancia al injerto, la rotura del mismo, las infecciones y la formación de anticuerpos con la consiguiente hiperinmunización del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización del trasplante exprés conlleva varias ventajas: evita la morbimortalidad de la trasplantectomía como acto necesario pero aislado, ya que en el mismo acto se va a efectuar otro trasplante, permite el mantenimiento de la inmunosupresión evitando la formación de anticuerpos con la hiperinmunización del paciente y por último evita el impacto psicológico negativo que produce la pérdida del injerto y conserva la confianza que el paciente y su entorno depositan en el sistema de salud.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de desarrollar el procedimiento es importante descartar otras causas de pérdida precoz del injerto como pueden ser inmunológicas, descartando el rechazo hiperagudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, o secundarias a problemas en la coagulación excluyendo cualquier estado de hipercoagulabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, ya que ambas situaciones contraindicarían la realización del trasplante exprés. En nuestros casos, el estudio inmunológico efectuado tras la pérdida del injerto, la ausencia histológica de rechazo agudo y la falta de antecedentes trombóticos en los receptores, descartaron razonablemente estas causas.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de trasplante condiciona la administración de una inmunosupresión potente junto a un estudio inmunológico del donante y receptor estricto para disminuir las exigencias de compatibilidad dada la premura de tiempo para efectuar el trasplante dentro del postoperatorio inmediato. El estudio inmunológico debe incluir la detección de anticuerpos donante específico que se hayan podido generar con la realización del primer trasplante y su caracterización, ya que la presencia de un injerto infartado estimula la producción de dichos anticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Así, todos nuestros receptores recibieron inmunosupresión con timoglobulina en el trasplante exprés</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Phelan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> han publicado una serie de las mismas características que la nuestra, con 9 casos recogidos a lo largo de casi 20 años, que presentaron una pérdida precoz del injerto debido a complicaciones vasculares y que fueron retrasplantados en los días posteriores. Nuestra serie recoge casos efectuados en un periodo de tiempo mucho más corto, lo que le da una homogeneidad que la serie de Phelan reconoce no tener<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En esta serie la trasplantectomía no se efectuó en el mismo acto quirúrgico que el retrasplante, lo que en nuestra opinión menoscaba la eficacia de la estrategia. Además, la serie mencionada difiere de la nuestra en que la inmunosupresión empleada en el segundo trasplante solo incluyó inducción con anticuerpos en 2 de los 9 casos, lo que condicionó una tasa de rechazo agudo del 30% en la serie total y en casi la mitad (42,8%) de los pacientes sin inducción, con la pérdida de un injerto por dicha causa. Esta experiencia nos reafirma en la actitud de administrar una inmunosupresión potente a nuestros pacientes, con una tasa del 0% de rechazo agudo y de pérdida de injerto por esta causa.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia del trasplante exprés está condicionada por la disponibilidad de injertos renales en suficiente cantidad y frecuencia de cara a realizar el retrasplante dentro del periodo postoperatorio inmediato. Estos condicionantes se cumplen en nuestro entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra experiencia ha sido positiva y nos conduce a la valoración de forma individualizada, pero sistemática, de todos los receptores con fracaso precoz del injerto secundario a complicaciones vasculares, como posibles candidatos para la realización de un trasplante exprés.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Crp: creatinina plasmática; DP: diálisis peritoneal; ERC: enfermedad renal crónica; GEFyS: glomeruloesclerosis focal y segmentaria; HD: hemodiálisis; MFM: micofenolato mofetilo; NAE: nefroangioesclerosis; ND: nefropatía diabética; NTI: nefritis tubulointersticial; P: prednisona; Pre-D: prediálisis; T: trombosis; TG: timoglobulina; TRS: terapia renal sustitutiva; Tx: trasplante.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo receptor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tipo TRS pre Tx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pre-D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pre-D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Etiología ERC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NAE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NTI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GEFyS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleSup">er</span> donante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cadáver \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cadáver \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cadáver \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2.° donante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cadáver \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cadáver \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cadáver \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cadáver \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Causa de fallo injerto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">T. vena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">T. vena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">T. arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">T. arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo entre trasplantes (h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">336 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">44,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Isquemia fría 2.° injerto (h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inmunosupresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TG, MFM, FK y P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TG, MFM, FK y P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TG, MFM, FK y P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TG, MFM, FK y P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rechazo agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Crp al alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,04<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Crp al final del seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/Dl (19 meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (15 meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/Dl (13 meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (12 meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1607961.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de descripción de casos de trasplante «exprés»</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comparison of mortality in all patients on dialisis, patients on dialisis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R.A. 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| 2024 Octubre | 61 | 34 | 95 |
| 2024 Septiembre | 53 | 21 | 74 |
| 2024 Agosto | 84 | 55 | 139 |
| 2024 Julio | 52 | 25 | 77 |
| 2024 Junio | 51 | 27 | 78 |
| 2024 Mayo | 73 | 35 | 108 |
| 2024 Abril | 44 | 41 | 85 |
| 2024 Marzo | 53 | 24 | 77 |
| 2024 Febrero | 41 | 30 | 71 |
| 2024 Enero | 37 | 25 | 62 |
| 2023 Diciembre | 39 | 23 | 62 |
| 2023 Noviembre | 46 | 36 | 82 |
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| 2023 Septiembre | 84 | 25 | 109 |
| 2023 Agosto | 36 | 26 | 62 |
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| 2022 Junio | 52 | 30 | 82 |
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| 2022 Enero | 69 | 40 | 109 |
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| 2021 Noviembre | 61 | 47 | 108 |
| 2021 Octubre | 35 | 42 | 77 |
| 2021 Septiembre | 39 | 42 | 81 |
| 2021 Agosto | 39 | 51 | 90 |
| 2021 Julio | 28 | 36 | 64 |
| 2021 Junio | 56 | 43 | 99 |
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| 2021 Febrero | 49 | 54 | 103 |
| 2021 Enero | 40 | 32 | 72 |
| 2020 Diciembre | 31 | 27 | 58 |
| 2020 Noviembre | 30 | 24 | 54 |
| 2020 Octubre | 37 | 32 | 69 |
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| 2020 Mayo | 35 | 17 | 52 |
| 2020 Abril | 33 | 24 | 57 |
| 2020 Marzo | 22 | 25 | 47 |
| 2020 Febrero | 52 | 29 | 81 |
| 2020 Enero | 30 | 22 | 52 |
| 2019 Diciembre | 32 | 25 | 57 |
| 2019 Noviembre | 37 | 32 | 69 |
| 2019 Octubre | 33 | 22 | 55 |
| 2019 Septiembre | 33 | 22 | 55 |
| 2019 Agosto | 42 | 27 | 69 |
| 2019 Julio | 10 | 23 | 33 |
| 2019 Junio | 41 | 18 | 59 |
| 2019 Mayo | 31 | 15 | 46 |
| 2019 Abril | 37 | 35 | 72 |
| 2019 Marzo | 33 | 29 | 62 |
| 2019 Febrero | 32 | 28 | 60 |
| 2019 Enero | 28 | 23 | 51 |
| 2018 Diciembre | 88 | 63 | 151 |
| 2018 Noviembre | 128 | 24 | 152 |
| 2018 Octubre | 69 | 10 | 79 |
| 2018 Septiembre | 59 | 19 | 78 |
| 2018 Agosto | 54 | 12 | 66 |
| 2018 Julio | 53 | 17 | 70 |
| 2018 Junio | 68 | 15 | 83 |
| 2018 Mayo | 95 | 10 | 105 |
| 2018 Abril | 55 | 14 | 69 |
| 2018 Marzo | 55 | 15 | 70 |
| 2018 Febrero | 45 | 7 | 52 |
| 2018 Enero | 47 | 11 | 58 |
| 2017 Diciembre | 87 | 8 | 95 |
| 2017 Noviembre | 133 | 17 | 150 |
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