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junto con una cadena ligera &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span> o <span class="elsevierStyleItalic">&#955;</span>&#41;&#44; cadenas ligeras aisladas y&#44; de forma excepcional solo cadenas pesadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espectro de patolog&#237;as&#44; manifestaciones cl&#237;nicas y efectos adversos sobre la salud y supervivencia de estas entidades no solo se relaciona con la proliferaci&#243;n celular neopl&#225;sica&#44; sino tambi&#233;n con el da&#241;o que puede llegar a causar el dep&#243;sito de estas prote&#237;nas monoclonales en diferentes &#243;rganos&#44; o a trav&#233;s de mecanismos patog&#233;nicos m&#225;s complejos que incluyen fen&#243;menos de autoinmunidad&#44; inflamaci&#243;n y fibrog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2003 el International Myeloma Working Group<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> revis&#243; los criterios para el diagn&#243;stico y clasificaci&#243;n de las entidades cl&#237;nicas que agrupa el t&#233;rmino GM&#46; Seg&#250;n estos criterios se pueden distinguir 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>entidades&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GM de significado incierto &#40;GMSI&#41;&#58; componente monoclonal &#60;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; con proliferaci&#243;n de c&#233;lulas plasm&#225;ticas en m&#233;dula &#243;sea &#60;10&#37; y ausencia de evidencia cl&#237;nica de mieloma&#44; linfoma o amiloidosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mieloma asintom&#225;tico o quiescente&#58; componente monoclonal &#8805;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; con proliferaci&#243;n de c&#233;lulas plasm&#225;ticas en m&#233;dula &#243;sea &#8805;10&#37;&#44; pero sin evidencia de afectaci&#243;n de &#243;rganos o tejidos y&#44; m&#225;s precisamente&#44; ausencia de la t&#237;pica t&#233;trada de hipercalcemia&#44; afectaci&#243;n renal&#44; anemia y lesiones &#243;seas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mieloma sintom&#225;tico que requiere la afectaci&#243;n de &#243;rganos o tejidos y que tambi&#233;n puede presentarse como no secretor &#40;sin componente de secreci&#243;n de prote&#237;nas monoclonales&#41;&#46; En 2014 se incorporaron como criterios adicionales la presencia de &#8805;60&#37; de c&#233;lulas plasm&#225;ticas en m&#233;dula &#243;sea&#44; un ratio de cadenas ligeras libres en suero implicadas&#47;no implicadas &#8805;100&#44; o la existencia de m&#225;s de una lesi&#243;n focal mediante t&#233;cnicas de imagen avanzadas &#40;tomograf&#237;a computarizada &#91;TC&#93;&#44; resonancia magn&#233;tica &#91;RNM&#93; o tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones con fluordesoxiglucosa-18F &#91;PET-TC&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plasmocitoma &#243;seo solitario&#44; plasmocitoma extramedular y plasmocitomas solitarios m&#250;ltiples&#46;</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente un 60&#37; de todas las GM corresponden a GMSI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En la GMSI un clon&#44; generalmente no neopl&#225;sico&#44; de linfocitos B o c&#233;lulas plasm&#225;ticas sintetiza y segrega peque&#241;as cantidades de una inmunoglobulina monoclonal o de sus componentes &#40;cadenas ligeras o pesadas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta entidad es un hallazgo relativamente frecuente en la poblaci&#243;n adulta &#40;prevalencia del 0&#44;7&#37; en poblaci&#243;n general&#44; que aumenta al 3&#37; en mayores de 50 a&#241;os y al 5&#37; en mayores de 70 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; con una incidencia estandarizada anual de entre 4 y 15 casos por 100&#46;000 seg&#250;n diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; pero que en mayores de 80 a&#241;os puede alcanzar hasta los 169 casos por 100&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima una transformaci&#243;n neopl&#225;sica &#40;mieloma o linfoma&#41; de estas GMSI de un 1&#37; anual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46; Los factores que han mostrado ser determinantes del riesgo de transformaci&#243;n neopl&#225;sica son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#58; cociente anormal entre cadenas ligeras libres kappa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span>&#41; y lambda &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#955;</span>&#41;&#44; componente monoclonal distinto de inmunoglobulina &#40;cadenas ligeras o pesadas&#41; o de tipo IgA&#44; y concentraci&#243;n de la prote&#237;na monoclonal &#8805;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#46; Si se cumplen estos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>factores&#44; el riesgo de progresi&#243;n neopl&#225;sica alcanza el 58&#37; en 20 a&#241;os&#44; mientras que es tan solo de un 5&#37; si no se presenta ninguna de estas caracter&#237;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del riesgo de transformaci&#243;n neopl&#225;sica&#44; se ha demostrado que estos pacientes tambi&#233;n tienen entre 3 y 5 veces m&#225;s probabilidades de padecer enfermedades renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; y se ha observado en algunos estudios que el 23&#37; de los pacientes con GMSI por cadenas ligeras tienen enfermedad renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la d&#233;cada de los a&#241;os 80 ya se empez&#243; a describir que el alcance patol&#243;gico de una GMSI no solo se limitaba a su transformaci&#243;n neopl&#225;sica&#44; sino que&#44; adem&#225;s&#44; la s&#237;ntesis y secreci&#243;n de prote&#237;nas monoclonales &#40;M&#41; podr&#237;an ser causa de otros procesos patol&#243;gicos desarrollados por diferentes mecanismos patog&#233;nicos con efectos sist&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46; Entre los &#243;rganos m&#225;s frecuentemente afectados en el curso evolutivo de una GMSI est&#225; el ri&#241;&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n renal es muy frecuente en el mieloma sintom&#225;tico y el mecanismo patog&#233;nico principal de la nefropat&#237;a asociada al mieloma es la precipitaci&#243;n intratubular de prote&#237;nas monoclonales segregadas por las c&#233;lulas neopl&#225;sicas &#40;&#171;nefropat&#237;a por cilindros&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;22</span></a>&#46; En este caso se requiere la secreci&#243;n de grandes cantidades de la prote&#237;na M para producir una precipitaci&#243;n masiva&#44; y la clave patog&#233;nica en esta nefropat&#237;a viene condicionada por la alta carga y la agresividad tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma creciente se han ido sucediendo las descripciones de diferentes procesos patol&#243;gicos renales relacionados con las GM&#44; que han conducido a que se adopte el t&#233;rmino GM de significado renal &#40;GMSR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;23&#8211;28</span></a> para distinguir y despejar la incertidumbre que existe sobre el curso evolutivo benigno de otras GM&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de discriminar el t&#233;rmino GMSR radica principalmente en poder indicar procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos dirigidos al control de la s&#237;ntesis y secreci&#243;n de las prote&#237;nas M &#8212;si se confirmara que estas est&#225;n vinculadas patog&#233;nicamente con la nefropat&#237;a&#8212;&#44; de forma independiente de los criterios cl&#225;sicos hematol&#243;gicos m&#225;s vinculados con la expansi&#243;n tumoral maligna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;22&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n se describen las principales caracter&#237;sticas cl&#237;nico-patol&#243;gicas de las GMSR&#44; se detalla la aproximaci&#243;n diagn&#243;stica m&#225;s adecuada&#44; as&#237; como los avances terap&#233;uticos y perspectivas de futuro&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030"><span class="elsevierStyleBold">Patolog&#237;a renal asociada a las</span> gammapat&#237;as monoclonales</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patolog&#237;a renal asociada a las GMSR es muy heterog&#233;nea&#44; lo que confiere a la biopsia renal una consideraci&#243;n de prueba diagn&#243;stica clave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;22&#44;25&#8211;28</span></a>&#46; No obstante&#44; la presencia concomitante de enfermedad renal de otra etiolog&#237;a puede dificultar en algunos casos la correcta interpretaci&#243;n histol&#243;gica y ser un factor de confusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para una correcta investigaci&#243;n e interpretaci&#243;n de los hallazgos&#44; se requiere no solo el examen de microscopia &#243;ptica sino tambi&#233;n inmunofluorescencia con un panel de anticuerpos contra cadenas ligeras e isotipos de inmunoglobulinas&#44; adem&#225;s de la microscopia electr&#243;nica &#40;ME&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;22&#44;25&#44;29</span></a>&#46; En algunos casos&#44; tambi&#233;n se deber&#237;a recurrir a t&#233;cnicas m&#225;s sensibles pero complejas como son la inmunomicroscopia electr&#243;nica &#40;inmunoME&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; o la microdisecci&#243;n por l&#225;ser seguida de prote&#243;mica con espectrometr&#237;a de masas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;34</span></a>&#44; para confirmar la composici&#243;n de los dep&#243;sitos y sus localizaciones&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunofluorescencia resulta crucial en el diagn&#243;stico para establecer el v&#237;nculo patog&#233;nico con la discrasia sangu&#237;nea y&#44; por tanto&#44; deber&#237;a ser pr&#225;ctica obligada el empleo de anticuerpos contra cadenas ligeras &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#955;</span>&#41; en el estudio histol&#243;gico de cualquier biopsia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que no se dispone de tejido renal v&#225;lido en la muestra congelada para inmunofluorescencia es posible hacer t&#233;cnicas de &#171;rescate&#187; de la muestra en parafina &#40;tratamiento con pronasa&#41; con alta probabilidad de &#233;xito para la detecci&#243;n inmunohistoqu&#237;mica de cadenas ligeras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto diferentes m&#233;todos para clasificar las GMSR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46; Una forma es de acuerdo con la localizaci&#243;n predominante del da&#241;o renal &#40;glomerular&#44; tubular o mixto&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; aunque en la pr&#225;ctica no es infrecuente el solapamiento de m&#225;s de una entidad en una misma biopsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;39</span></a>&#46; En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1&#8211;3</a> se resumen las principales entidades cl&#237;nicas y sus hallazgos histol&#243;gicos seg&#250;n la extensi&#243;n del da&#241;o&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n m&#225;s aceptada de las lesiones asociadas a GMSR se basa en la distinci&#243;n de la estructura de los dep&#243;sitos o inclusiones seg&#250;n estos muestren una configuraci&#243;n &#171;organizada&#187; o &#171;no organizada&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;25</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dep&#243;sitos &#171;organizados&#187; se subdividen en&#58; fibrillas&#44; microt&#250;bulos y cristales o inclusiones&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procesos patol&#243;gicos asociados a fibrillas son&#58; amiloidosis relacionada con inmunoglobulinas &#40;de cadenas ligeras&#44; cadenas pesadas o mixtas de cadenas ligeras y pesadas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;25&#44;40&#8211;43</span></a> y glomerulonefritis fibrilar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;33&#44;44&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la microestructura de los dep&#243;sitos adopta una forma de microt&#250;bulos se distinguen 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>entidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;25</span></a>&#58; glomerulonefritis inmunotactoide&#44; tambi&#233;n denominada glomerulonefritis con microt&#250;bulos organizados y dep&#243;sitos de inmunoglobulina monoclonal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;44&#44;46</span></a>&#44; y la glomerulonefritis asociada a crioglobulinemia de tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;47&#8211;51</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dep&#243;sitos de cristales e inclusiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;25</span></a> producen una patolog&#237;a de predominio tubular e intersticial y se distinguen 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>subtipos&#58; tubulopat&#237;a proximal &#40;con o sin s&#237;ndrome de Fanconi&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">52&#8211;54</span></a> y la histiocitosis con almacenamiento de cristales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;55&#8211;59</span></a> en la que los dep&#243;sitos cristalinos no se encuentran en las c&#233;lulas del epitelio tubular&#44; sino dentro de los histiocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han descrito casos de nefritis intersticial aguda sin relaci&#243;n con dep&#243;sitos de cristales o precipitaci&#243;n intratubular de cilindros&#44; pero con demostraci&#243;n de dep&#243;sito de cadenas ligeras en las membranas basales tubulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La entidades patol&#243;gicas con dep&#243;sitos &#171;no organizados&#187; incluyen&#58; enfermedad por dep&#243;sitos de inmunoglobulina monoclonal tipo Randall &#40;enfermedad por dep&#243;sitos de cadenas ligeras&#44; cadenas pesadas o mixtas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;61&#8211;63</span></a>&#59; glomerulonefritis proliferativa con dep&#243;sitos de inmunoglobulina monoclonal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;25&#44;64&#8211;68</span></a> y la glomerulopat&#237;a C3 &#40;C3G&#41; asociada a gammapat&#237;a monoclonal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">69&#8211;74</span></a>&#46; En el caso de la glomerulonefritis proliferativa con dep&#243;sitos de inmunoglobulina monoclonal&#44; la afectaci&#243;n se limita al glom&#233;rulo&#44; mientras que en la enfermedad por dep&#243;sitos de inmunoglobulina monoclonal existe afectaci&#243;n extraglomerular y&#44; con frecuencia&#44; extrarrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de estos procesos&#44; tambi&#233;n se ha descrito una posible implicaci&#243;n patog&#233;nica de la GM en otras glomerulopat&#237;as como la GN membranosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;76</span></a>&#44; glomeruloesclerosis focal y segmentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; extracapilar pauciinmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#44; glomerulonefritis proliferativa C4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> y en microangiopat&#237;as tromb&#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">79&#8211;83</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Presentaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las GMSR se pueden presentar con un amplio rango de manifestaciones&#44; dependiendo del mecanismo patog&#233;nico subyacente y del lugar primario del afectaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span></a>&#46; En la mayor parte de los casos&#44; el dep&#243;sito de prote&#237;nas M es el responsable de la enfermedad renal&#44; mientras que en otras ocasiones se produce de manera indirecta a trav&#233;s de una disregulaci&#243;n de la v&#237;a alternativa del complemento que da lugar a una C3G<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4&#44;71</span></a> o&#44; m&#225;s raramente&#44; a un s&#237;ndrome hemol&#237;tico ur&#233;mico at&#237;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; As&#237;&#44; el componente monoclonal ser&#237;a capaz de interferir con las prote&#237;nas reguladoras del complemento ejerciendo como miniautoanticuerpos contra el factor H<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#44; o como factor nefr&#237;tico C3&#44; que estabiliza la convertasa C3 de la v&#237;a alternativa y mantiene su hiperactivaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;70&#44;71</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas estructurales y qu&#237;micas innatas de cada prote&#237;na M&#44; as&#237; como la respuesta inflamatoria individual&#44; parecen ser determinantes a la hora de condicionar el tipo de da&#241;o renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;84</span></a>&#46; Prote&#237;nas con elevado peso molecular como las inmunoglobulinas &#40;formadas por cadenas pesadas y ligeras&#41; no atraviesan la barrera de filtraci&#243;n y se depositan en el glom&#233;rulo&#44; lo que desencadena&#44; a su vez&#44; procesos inflamatorios&#46; Por contra&#44; las cadenas ligeras son capaces de atravesar la barrera de filtraci&#243;n y producir afectaci&#243;n tubular diversa&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En numerosas ocasiones la afectaci&#243;n renal es la primera manifestaci&#243;n de la discrasia sangu&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; De acuerdo con las diferentes series&#44; la edad de diagn&#243;stico suele ser superior a 50 a&#241;os&#44; es m&#225;s frecuente la enfermedad por dep&#243;sitos de inmunoglobulina monoclonal en varones y la glomerulonefritis proliferativa con dep&#243;sitos de inmunoglobulina monoclonal en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;66&#44;85</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la manifestaciones cl&#237;nicas de las GMSR&#44; es frecuente encontrar diferentes grados de proteinuria&#44; que pueden alcanzar el rango nefr&#243;tico&#44; junto con microhematuria e hipertensi&#243;n en ciertos casos&#46; En un alto porcentaje de pacientes se detecta insuficiencia renal en el momento del diagn&#243;stico&#44; que puede progresar a enfermedad renal terminal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;63&#44;66&#44;86</span></a>&#46; Esto tiene especial importancia&#44; dado que la recidiva de algunas de estas dolencias en ri&#241;ones trasplantados es muy frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">87&#8211;92</span></a>&#46; Este hecho reitera la necesidad de un correcto diagn&#243;stico patol&#243;gico incluso si resultara improbable salvar la funci&#243;n de los ri&#241;ones nativos&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se pueden presentar manifestaciones extrarrenales&#44; sobre todo en los casos de amiloidosis&#44; enfermedad por dep&#243;sitos de inmunoglobulina monoclonal y crioglobulinemia de tipo 1&#44; con afectaci&#243;n predominante a nivel cardiaco&#44; hep&#225;tico&#44; cut&#225;neo y articular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;93</span></a>&#46; La investigaci&#243;n sobre la posibilidad de extensi&#243;n de la enfermedad a otros &#243;rganos y tejidos es necesaria en pacientes diagnosticados de amiloidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; debido a la frecuente afectaci&#243;n cardiaca&#44; que suele ser el principal determinante de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han descrito casos de osteomalacia secundaria al s&#237;ndrome de Fanconi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras manifestaciones sist&#233;micas de una GM pueden estar en relaci&#243;n con el da&#241;o endotelial y la microangioangiopat&#237;a tromb&#243;tica sist&#233;mica asociada a la secreci&#243;n del factor de crecimiento endotelial vascular &#40;VEGF&#41; como ocurre en el s&#237;ndrome POEMS &#40;polineuropat&#237;a&#44; organomegalia&#44; endocrinopat&#237;a&#44; GM y lesiones d&#233;rmicas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> y el escleromixedema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagn&#243;stico de las gammapat&#237;as monoclonales de significado renal</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correcta investigaci&#243;n diagn&#243;stica de una GMSR debe incluir&#44; adem&#225;s de la biopsia renal&#44; la demostraci&#243;n e identificaci&#243;n de la GM en plasma u orina&#44; el estudio hematol&#243;gico que determine la naturaleza y extensi&#243;n del clon celular causante de la GM&#44; y&#44; en algunos procesos &#40;e&#46;g&#46; amiloidosis&#41;&#44; la ampliaci&#243;n del estudio para descartar la extensi&#243;n de la enfermedad a otros &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;25&#44;26</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se resumen las principales t&#233;cnicas para el diagn&#243;stico hematol&#243;gico e histol&#243;gico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de sospecha de una GMSR casi siempre se establece por la asociaci&#243;n de una afectaci&#243;n renal &#40;deterioro de funci&#243;n&#44; proteinuria&#44; s&#237;ndrome de Fanconi u otras alteraciones metab&#243;licas asociadas a disfunci&#243;n t&#250;bulo-intersticial&#41; junto con la presencia de un pico monoclonal en el espectro electrofor&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;96&#44;97</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los casos el diagn&#243;stico de GM se realiza mediante electroforesis convencional en plasma u orina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;96</span></a>&#46; La presencia de inmunoglobulinas monoclonales se suele identificar por la existencia de un pico alto y delgado en la regi&#243;n beta o gamma&#44; a diferencia del aumento policlonal&#44; que suele producir una banda ancha en la regi&#243;n gamma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en algunos casos la concentraci&#243;n de la prote&#237;na monoclonal en plasma u orina es tan peque&#241;a que la electroforesis no es capaz de detectarla&#46; De hecho&#44; algunos casos de afectaci&#243;n renal por GM se diagnostican primariamente por los hallazgos de la biopsia renal &#40;inmunohistoqu&#237;mica&#41;&#44; sin haberse sospechado este diagn&#243;stico en el momento de la indicaci&#243;n de la biopsia&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la electroforesis convencional&#44; se debe realizar en todos los casos una inmunofijaci&#243;n en plasma y orina para identificar el tipo de prote&#237;na M&#44; ya que es m&#225;s sensible para su detecci&#243;n que la electroforesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;96&#44;98</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro m&#233;todo diagn&#243;stico es la determinaci&#243;n de cadenas ligeras libres &#40;CLL&#41; en sangre y orina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;98&#8211;102</span></a>&#46; La concentraci&#243;n de estas prote&#237;nas se puede medir mediante inmunoan&#225;lisis nefelom&#233;tricos usando anticuerpos policlonales contra ep&#237;topos de cadenas ligeras&#44; los cuales est&#225;n expuestos cuando la cadena se encuentra libre&#44; pero ocultos cuando la cadena est&#225; unida conformando la estructura de la Ig<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas mediciones de CLL son muy sensibles&#44; pero tienen el inconveniente de no ser capaces de demostrar la monoclonalidad de las CLL&#46; Esta posibilidad se propone de forma indirecta por la relaci&#243;n entre las concentraciones de cadenas <span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#955;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">98&#44;100</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un cociente de concentraciones <span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#955;</span> anormal se debe interpretar m&#225;s cuidadosamente en pacientes con deterioro de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;102</span></a>&#46; Existe una fuerte correlaci&#243;n entre la concentraci&#243;n de CLL y la funci&#243;n renal&#46; Seg&#250;n desciende el filtrado glomerular&#44; se elevan las concentraciones de CLL policlonales tanto <span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span> como <span class="elsevierStyleItalic">&#955;</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en pacientes con funci&#243;n renal normal&#44; la mayor producci&#243;n fisiol&#243;gica de CLL policlonal <span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span> queda enmascarada por el aclaramiento m&#225;s r&#225;pido de las formas monom&#233;ricas de CLL <span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span> en comparaci&#243;n con las formas dim&#233;ricas <span class="elsevierStyleItalic">&#955;</span> de mayor tama&#241;o&#46; De esta forma&#44; en caso de insuficiencia renal&#44; se produce un cambio en la relaci&#243;n de concentraciones entre CLL <span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#955;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;102</span></a>&#46; Cuando la funci&#243;n renal es normal&#44; el rango de este cociente oscila entre 0&#44;26 y 1&#44;65&#44; mientras que cuando existe insuficiencia renal la relaci&#243;n aceptada como normal oscila entre 0&#44;37 y 3&#44;17&#44; si bien no se ha establecido un rango para cada estadio de insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferencia de concentraciones entre la CLL es muy &#250;til no solo para el diagn&#243;stico sino tambi&#233;n para el seguimiento y como &#237;ndice de respuesta al tratamiento y&#44; por tanto&#44; se recomienda su monitorizaci&#243;n frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las CLL se incluyen actualmente tambi&#233;n entre los criterios de respuesta al tratamiento de la amiloidosis AL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46; As&#237;&#44; para el diagn&#243;stico de una remisi&#243;n completa se requiere una normalizaci&#243;n de la relaci&#243;n de concentraciones <span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#955;</span>&#44; junto con un resultado negativo en la inmunofijaci&#243;n en sangre y orina&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de la medici&#243;n de las CLL como prueba aislada de detecci&#243;n de una GM es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a> y&#44; aunque puede ser de utilidad para apoyar el diagn&#243;stico de GM en el mieloma&#44; macroglobulinemia o amiloidosis&#44; las recomendaciones actuales son las de utilizar para el diagn&#243;stico de GM el EF y la inmunofijaci&#243;n en sangre y orina&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la detecci&#243;n de algunas subclases de inmunoglobulinas &#40;IgG&#41; o cadenas pesadas monoclonales incompletas circulantes son necesarios an&#225;lisis m&#225;s complejos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">western blot</span> o electrotransferencia&#41; en sangre y orina que son capaces de detectar concentraciones muy peque&#241;as de prote&#237;nas monoclonales con una mayor sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#44; aunque desafortunadamente estas t&#233;cnicas de laboratorio no son de disponibilidad rutinaria&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para confirmar el diagn&#243;stico de GMSR no solo se debe demostrar la implicaci&#243;n patog&#233;nica de la GM en la afectaci&#243;n renal&#44; sino que&#44; adem&#225;s&#44; se debe descartar el mieloma y caracterizar el clon celular productor de la prote&#237;na M por su inter&#233;s en la estrategia terap&#233;utica&#46; Para ello se debe contar con el apoyo de un Servicio de Hematolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;107</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de GMSR en los que la biopsia renal muestra IgG&#44; IgA o CL&#44; el aspirado de m&#233;dula &#243;sea y biopsia suele ser suficiente para demostrar el clon mediante t&#233;cnicas de citometr&#237;a de flujo e inmunohistoqu&#237;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se debe descartar la extensi&#243;n tumoral &#243;sea o la presencia de plasmocitoma solitario con t&#233;cnicas de imagen &#40;TC&#44; RNM o PET-TC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; La RNM es la t&#233;cnica con mayor sensibilidad en la detecci&#243;n de infiltraci&#243;n en m&#233;dula &#243;sea&#44; aunque resulta laboriosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la PET-TC permite la identificaci&#243;n de cambios en las lesiones a lo largo del seguimiento y evita el empleo de contraste intravenoso&#44; aunque expone a los pacientes a una elevada radiaci&#243;n y es econ&#243;micamente m&#225;s costosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con GMSR IgM se debe sospechar la posibilidad de que el clon no sea de c&#233;lulas plasm&#225;ticas sino de linfocitos B&#44; por lo que el estudio de imagen deber&#225; incluir aquellas zonas m&#225;s sospechosas de albergar linfadenopat&#237;as para su biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias de tratamiento de las GMSR se basan en la quimioterapia que debe adaptarse a la naturaleza del clon celular&#44; tanto linfoc&#237;tico como plasmoc&#237;tico&#44; a la funci&#243;n renal y a la presencia o no de afectaci&#243;n extrarrenal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;107</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La r&#225;pida supresi&#243;n de la inmunoglobulina monoclonal nefrot&#243;xica ha demostrado ser un tratamiento con resultados satisfactorios sobre la funci&#243;n renal y la supervivencia del paciente en varias formas de GMSR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#44; aunque&#44; como m&#225;s adelante se enfatizar&#225;&#44; son necesarios m&#225;s estudios y experiencia cl&#237;nica para delinear protocolos terap&#233;uticos basados en evidencias s&#243;lidas&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo fundamental del tratamiento&#44; salvo en el caso de la amiloidosis de cadenas ligeras&#44; debe ir encaminado a preservar la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;91&#44;107&#44;108</span></a>&#46; As&#237;&#44; los pacientes con da&#241;o renal irreversible no ser&#237;an candidatos a recibir tratamiento quimioter&#225;pico&#44; a no ser que se deseara alcanzar una remisi&#243;n hematol&#243;gica completa para evitar la recurrencia en un trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2013&#44; el International Kidney and Monoclonal Gammopathy Working Group public&#243; un documento de consenso con las pautas de tratamiento recomendadas para las GMSR&#44; basadas en la experiencia cl&#237;nica del tratamiento de las discrasias sangu&#237;neas en sus formas malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a> resume las principales recomendaciones del grupo&#46; Sin embargo&#44; dada la heterogeneidad de las enfermedades asociadas a las GMSR&#44; existe gran incertidumbre en cuanto al tratamiento &#243;ptimo de algunas formas complejas&#44; con una experiencia limitada a casos cl&#237;nicos o peque&#241;as series de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64&#44;70&#44;71&#44;77&#44;109</span></a>&#46; As&#237;&#44; en el caso de la glomerulonefritis fibrilar se han empleado diferentes reg&#237;menes que inclu&#237;an ciclofosfamida&#44; micofenolato mofetil&#44; ciclosporina&#44; melfalan&#44; lenalidomida o rituximab&#44; con resultados limitados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45&#44;110</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en la glomerulopat&#237;a C3 asociada a la gammapat&#237;a monoclonal se han empleado pautas de tratamiento similares a la glomerulonefritis proliferativa con dep&#243;sitos de inmunoglobulina monoclonal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71&#44;107</span></a>&#46; No obstante&#44; la informaci&#243;n disponible sobre el pron&#243;stico a largo plazo de estos procesos con las terapias actuales es escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al creciente protagonismo de las GMSR en la nefrolog&#237;a cl&#237;nica&#44; resulta importante conocer los principales agentes terap&#233;uticos empleados en la actualidad&#44; su tolerancia y efectos adversos m&#225;s frecuentes&#46; Muchos de estos tratamientos se administran de forma combinada por el efecto sin&#233;rgico sobre la c&#233;lula B y la c&#233;lula plasm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46; Las principales combinaciones incluyen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">107&#44;111&#44;112</span></a>&#58; bortezomib&#44; ciclofosfamida y dexametasona&#59; bendamustina y rituximab&#44; y agentes inmunomoduladores como la talidomida o la lenalidomida&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bortezomib tiene un papel destacado dentro del arsenal terap&#233;utico por su perfil de seguridad y la posibilidad de ser administrado a dosis plenas en pacientes con enfermedad renal avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">112&#8211;114</span></a>&#46; El mecanismo de acci&#243;n se basa en la inhibici&#243;n de la actividad proteasoma&#44; que produce la apoptosis de la c&#233;lula plasm&#225;tica y&#44; adem&#225;s&#44; inhibe la v&#237;a NF-<span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span>B al reducir la liberaci&#243;n de citocinas proinflamatorias e inducir v&#237;as antiapopt&#243;ticas a nivel tubular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">115&#8211;117</span></a>&#46; Los efectos adversos no suelen ser graves&#59; destaca el desarrollo o empeoramiento de neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; aunque con menos frecuencia cuando la v&#237;a de administraci&#243;n es subcut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#46; Asimismo&#44; se recomienda instaurar profilaxis contra el herpes z&#243;ster por el riesgo de reactivaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los agentes citot&#243;xicos&#44; tanto el melfalan como la ciclofosfamida tienen efecto sobre la c&#233;lula B y la c&#233;lula plasm&#225;tica&#44; aunque se suele emplear esta &#250;ltima por su menor toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">107&#44;111</span></a>&#46; Otra alternativa es la bendamustina&#44; aprobada en el tratamiento de algunos linfomas y adecuada para pacientes con insuficiencia renal por su metabolismo predominante a nivel hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">119&#8211;121</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El melfalan se emplea a dosis mieloablativas como tratamiento de acondicionamiento para el trasplante aut&#243;logo de progenitores hematopoy&#233;ticos en casos seleccionados sin enfermedad extrarrenal significativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">107&#44;111</span></a>&#46; Este trasplante aut&#243;logo ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con mieloma m&#250;ltiple y amiloidosis de cadenas ligeras&#44; aunque en la pr&#225;ctica menos del 20&#37; son candidatos adecuados para este tratamiento&#44; que se asocia con una elevada morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;122&#8211;124</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticuerpos monoclonales como el rituximab &#40;dirigido contra el ant&#237;geno CD20&#41; constituyen una opci&#243;n terap&#233;utica adecuada en las diferentes formas de GMSR mediadas por linfocitos B por su buena tolerancia y escaso n&#250;mero de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">107&#44;111&#44;112</span></a>&#46; Recientemente se ha aprobado el empleo de daratumumab &#40;contra el CD38&#41; para el mieloma en reca&#237;da o refractario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#44; aunque por el momento no se dispone de experiencia en casos de GMSR&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la familia de los f&#225;rmacos inmunomoduladores&#44; la talidomida ser&#237;a m&#225;s adecuada que la lenalidomida&#44; debido a que esta &#250;ltima tiene eliminaci&#243;n renal y&#44; adem&#225;s&#44; puede producir deterioro de funci&#243;n renal en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">126&#8211;128</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se han reportado efectos adversos con la talidomida&#44; como el desarrollo de hiperpotasemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las GMSR se asocian con un variado espectro de enfermedades renales como consecuencia del dep&#243;sito de inmunoglobulinas o de sus componentes en el ri&#241;&#243;n&#44; o a trav&#233;s de una disregulaci&#243;n del sistema del complemento&#46; Aunque la mortalidad de los pacientes con GMSR es inferior a la del mieloma u otras formas neopl&#225;sicas relacionadas&#44; la probabilidad de desarrollo de enfermedad renal cr&#243;nica avanzada es muy elevada&#46; Por este motivo&#44; en la evaluaci&#243;n de pacientes con sospecha de GMSR resulta fundamental la realizaci&#243;n de un estudio anatomopatol&#243;gico&#44; hematol&#243;gico y bioqu&#237;mico completos que permitan determinar el tipo de entidad y su extensi&#243;n&#46; Los avances en el conocimiento de estas entidades han permitido mejorar el curso evolutivo y la supervivencia en varias formas de GMSR&#44; aunque son necesarios m&#225;s estudios y experiencia cl&#237;nica para delinear protocolos terap&#233;uticos m&#225;s efectivos&#46; Es&#44; por tanto&#44; prioritaria una colaboraci&#243;n estrecha entre nefr&#243;logos y hemat&#243;logos para individualizar el tratamiento a las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y comorbilidad de los pacientes&#44; y as&#237; intentar mejorar el pron&#243;stico global de estas enfermedades&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual se desconoce la incidencia y prevalencia de este grupo de enfermedades en la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; de los que se han publicado pocos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1315"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#46; Seg&#250;n la experiencia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; estas enfermedades no son infrecuentes&#44; pero hasta el momento no se ha realizado ning&#250;n estudio epidemiol&#243;gico que confirme estas apreciaciones&#46; Adem&#225;s&#44; al ser enfermedades poco frecuentes pero que requieren un estudio complejo&#44; el diagn&#243;stico podr&#237;a llegar a ser menos adecuado o incompleto en pacientes atendidos en muchos centros hospitalarios que no cuentan con los medios necesarios de diagn&#243;stico no convencional&#46; Por el contrario&#44; la implementaci&#243;n de estos medios en todos los hospitales no parece una medida eficiente&#46; As&#237;&#44; la creaci&#243;n de unidades de excelencia y referencia diagn&#243;stica-terap&#233;utica para este tipo de enfermedades podr&#237;a ser una soluci&#243;n apropiada para rentabilizar el valor asistencial&#44; acad&#233;mico y econ&#243;mico&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Propuesta de estudio GLOSEN</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2009 se cre&#243; un grupo internacional para la investigaci&#243;n de las GMSR en el que participan departamentos de nefrolog&#237;a&#44; hematolog&#237;a y anatom&#237;a patol&#243;gica de varios pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;26&#44;107</span></a>&#46; Los estudios y publicaciones de los miembros de este grupo de investigaci&#243;n son reconocidos actualmente como la vanguardia de la investigaci&#243;n de estas enfermedades&#44; con avances diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos muy significativos&#46; La incorporaci&#243;n de grupos espa&#241;oles a este grupo internacional podr&#237;a revertir en beneficios mutuos&#44; como la formaci&#243;n y transferencia de experiencia a los miembros espa&#241;oles&#44; as&#237; como la incorporaci&#243;n de unidades y pacientes espa&#241;oles a ensayos cl&#237;nicos internacionales&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas razones podr&#237;an justificar la creaci&#243;n de un registro nacional de GMSR que ayudara a investigar las caracter&#237;sticas cl&#237;nico-patol&#243;gicas de estas entidades&#44; identificar determinantes evolutivos y de respuesta a los tratamientos actuales&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que el Grupo de Estudio de la Patolog&#237;a Glomerular de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;GLOSEN&#41; puede ser el marco ideal para liderar un trabajo de estas caracter&#237;sticas&#44; dada la amplia experiencia en la realizaci&#243;n de proyectos colaborativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">131&#8211;133</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como proyecto inicial se propone recoger de forma retrospectiva todos los casos diagnosticados de GMSR con biopsia renal durante los &#250;ltimos a&#241;os en los diferentes centros adheridos al estudio&#46; Aunque pr&#243;ximamente se remitir&#225; a todos los miembros del grupo una propuesta del trabajo&#44; lanzamos con estas l&#237;neas un mensaje para recabar el inter&#233;s de todos los nefr&#243;logos y pat&#243;logos interesados en las enfermedades glomerulares y solicitar su colaboraci&#243;n en el estudio&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s relacionado con la publicaci&#243;n de este art&#237;culo&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Patolog&#237;a glomerular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Manifestaciones cl&#237;nicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Microscopio &#243;ptico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Inmunofluorescencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Microscopio electr&#243;nico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glomerulonefritis proliferativa con dep&#243;sitos de Ig monoclonal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proteinuria&#44; microhematuria variable&#44; hipertensi&#243;n&#46; Enfermedad renal&#46;<br>Hipocomplementemia C3 frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GNMP&#46;<br>Menos frecuente&#58; proliferativa mesangial&#44; cresc&#233;ntica&#44; esclerosante o proliferativa difusa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IgG &#40;G3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G2&#41; con restricci&#243;n de cadenas ligeras <span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span> o <span class="elsevierStyleItalic">&#955;</span> en mesangio y pared de capilares&#46;<br>Menos frecuente&#58; IgM o IgA&#46;<br>Dep&#243;sitos C3 o C1q&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Imagen doble contorno capilares glomerulares&#46;<br>Dep&#243;sitos electrondensos mesangiales y subendoteliales&#46; Menos frecuente&#58; subepitelial o intramembranosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glomerulonefritis asociada a crioglobulinemia de tipo 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Artralgias&#44; artritis&#44; p&#250;rpura&#44; neuropat&#237;a&#46;<br>Proteinuria&#44; microhematuria&#44; enfermedad renal&#46; Hipertensi&#243;n frecuente&#46; Hipocomplementemia C3 y C4 frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GNMP o proliferativa endocapilar&#46;<br>Dep&#243;sitos intraluminales PAS&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dep&#243;sitos granulares en mesangio y capilares&#46;<br>Dep&#243;sitos monoclonales IgG&#44; IgM o IgA &#40;m&#225;s frecuente con cadenas <span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span>&#41;&#46; Dep&#243;sitos C3&#44; C4 o C1q&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dep&#243;sitos subendoteliales e intracapilares&#46; Con frecuencia organizados en fibrillas&#44; microt&#250;bulos o &#171;en huella dactilar&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glomerulonefritis fibrilar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proteinuria nefr&#243;tica&#44; microhematuria y enfermedad renal&#46; Rara vez curso r&#225;pidamente progresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proliferaci&#243;n mesangial o GNMP&#46; En ocasiones&#44; presencia de semilunas&#46; Rojo congo negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IgG &#40;G4 y G1&#41; m&#225;s frecuentemente policlonal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibrillas de 10-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm con orientaci&#243;n aleatoria en mesangio y capilares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glomerulopat&#237;a inmunotactoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proteinuria nefr&#243;tica&#44; microhematuria y enfermedad renal&#46; Asociado con frecuencia a leucemia linf&#225;tica cr&#243;nica o linfoma linfoc&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GNMP o membranosa&#46; Menos frecuente&#58; proliferativa endocapilar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IgG &#40;m&#225;s frecuente IgG1&#41; con restricci&#243;n de cadenas ligeras <span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span> o <span class="elsevierStyleItalic">&#955;</span>&#46; Dep&#243;sitos C3&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Microt&#250;bulos de 30-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm con dep&#243;sitos subendoteliales o subepiteliales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glomerulopat&#237;a C3&#47;s&#237;ndrome hemol&#237;tico ur&#233;mico at&#237;pico asociado a gammapat&#237;a monoclonal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Por disregulaci&#243;n indirecta de v&#237;a alternativa del complemento&#46;<br>Proteinuria&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; microhematuria&#44; enfermedad renal&#44; microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GNMP&#44; proliferativa endocapilar&#44; mesangial o cresc&#233;ntica&#46;<br>Trombosis arteriolar o capilares glomerulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dep&#243;sitos intensos de C3 en mesangio y capilares&#46; Ausencia o escasez de otros reactantes&#46;<br>Puede precisar tratamiento con pronasa para la detecci&#243;n de Ig monoclonal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dep&#243;sitos mesangiales&#44; intramembranosos y subendoteliales en C3GN&#44; y mesangiales e intramembranosos en DDD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad tubular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestaciones cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Microscopio &#243;ptico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inmunofluorescencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Microscopio electr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nefropat&#237;a por cilindros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Asociada a MM en 90&#37; de casos&#46;<br>Deterioro agudo de funci&#243;n renal o curso progresivo&#46; Presencia de cadenas ligeras en sangre u orina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presencia de cilindros eosinof&#237;licos en tinci&#243;n H-E&#44; negativo en PAS&#44; con reacci&#243;n inflamatoria intensa alrededor &#40;neutr&#243;filos&#44; linfocitos&#41;&#46;<br>M&#225;s frecuente en t&#250;bulo distal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tinci&#243;n intensa para una cadena ligera &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span> o <span class="elsevierStyleItalic">&#955;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Material electrondenso intratubular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tubulopat&#237;a proximal por cadenas ligeras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proteinuria y deterioro de funci&#243;n renal&#46; En ocasiones se asocia s&#237;ndrome de Fanconi con glucosuria&#44; aminoaciduria y fosfaturia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inclusiones citoplasm&#225;ticas en epitelio tubular proximal &#40;cristalinas o no cristalinas&#41;&#46; Glom&#233;rulos normales&#46; Se puede asociar atrofia tubular y fibrosis intersticial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Restricci&#243;n para cadena ligera &#954; en las formas cristalinas&#46; En ocasiones&#44; precisa tratamiento con pronasa para detecci&#243;n de cadena ligera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cristales rectangulares o romboidales en lisosomas o libres en citoplasma&#46; En las formas no cristalinas&#44; aumento de lisosomas con aspecto moteado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Histiocitosis con almacenamiento de cristales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proteinuria no nefr&#243;tica o s&#237;ndrome nefr&#243;tico completo&#46; Enfermedad renal&#46; Tambi&#233;n puede haber dep&#243;sitos medulares&#44; pulmonares o corneales&#46; Asociada con m&#225;s frecuencia a MM y procesos linfoproliferativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infiltraci&#243;n de predominio intersticial&#44; de histiocitos con inclusiones eosinof&#237;licas&#46; En ocasiones&#44; tambi&#233;n en epitelio tubular y podocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ig monoclonal con restricci&#243;n de cadena ligera <span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span>&#46;<br>En ocasiones&#44; precisa tratamiento con pronasa para detecci&#243;n de cadena ligera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Histiocitos intersticiales rellenos de cristales&#46; Menos frecuente en epitelio tubular y podocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad glomerular y tubular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestaciones cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Microscopio &#243;ptico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inmunofluorescencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Microscopio electr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Amiloidosis relacionada con Ig &#40;AL&#44; AH&#44; AHL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proteinuria y s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; con grados variables de insuficiencia renal&#46; Microhematuria infrecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dep&#243;sitos PAS y plata negativos en glom&#233;rulos&#44; vasos e intersticio&#46; Rojo congo positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AL m&#225;s frecuente con cadenas ligeras <span class="elsevierStyleItalic">&#955;</span> o <span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span>&#46;<br>Menos frecuente cadenas pesadas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">¿</span>&#41;&#44; o cadenas pesadas y ligeras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibrillas de 10-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm con orientaci&#243;n aleatoria en glom&#233;rulos&#44; vasos e intersticio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad por dep&#243;sitos de Ig monoclonal &#40;enfermedad por dep&#243;sito de cadenas ligeras&#44; pesadas o mixta&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proteinuria&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico y enfermedad renal&#46; Presencia de cadenas ligeras y alb&#250;mina en orina&#46; Manifestaciones extrarrenales variables por dep&#243;sito de Ig en otros &#243;rganos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Patr&#243;n GNMP&#44; proliferativa mesangial o esclerosis nodular&#46; Membranas basales glomerular y tubular engrosadas&#46; Rojo congo negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tinci&#243;n lineal difusa para cadena ligera&#44; pesada o ambas en membrana basal glomerular y tubular&#46; Cadena ligera m&#225;s frecuente&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span>&#59; Cadena pesada m&#225;s frecuente&#58; <span class="elsevierStyleItalic">¿</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dep&#243;sitos granulares en mesangio y membranas basales glomerular y tubular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Glomerulonefritis fibrilar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Microt&#250;bulos</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Glomerulonefritis inmunotactoide</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Glomerulonefritis crioglobulin&#233;mica de tipo 1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cristales o inclusiones</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tubulopat&#237;a proximal &#40;con o sin s&#237;ndrome de Fanconi&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Histiocitosis con dep&#243;sito de cristales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Dep&#243;sitos no organizados</span></td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad por dep&#243;sitos monoclonales de Ig &#40;cadenas ligeras&#44; pesadas o mixtas&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Glomerulonefritis proliferativa con dep&#243;sitos monoclonales de Ig</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Glomerulonefritis C3 asociada a Ig monoclonal</span></td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Hematol&#243;gico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Histolog&#237;a renal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Procedimientos recomendados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">- Electroforesis en plasma u orina</span><br><span class="elsevierStyleItalic">- Inmunofijaci&#243;n en plasma u orina</span><br><span class="elsevierStyleItalic">- Cadenas ligeras libres en sangre y orina</span><br><span class="elsevierStyleItalic">- Aspirado&#47;biopsia de m&#233;dula &#243;sea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">- Microscopia &#243;ptica</span><br><span class="elsevierStyleItalic">- Inmunofluorescencia con tinci&#243;n de cadenas ligeras &#40;&#954; y &#955;&#41; y tratamiento con pronasa en casos seleccionados</span><br><span class="elsevierStyleItalic">- Microscopia electr&#243;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Procedimientos diagn&#243;sticos adicionales</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">- T&#233;cnica de western blot para detecci&#243;n de subclases de IgG</span><br><span class="elsevierStyleItalic">- Prueba de imagen&#58; TC&#44; RMN o PET-TC</span><br><span class="elsevierStyleItalic">- Biopsia de adenopat&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">- Inmuno-microscopia electr&#243;nica</span><br><span class="elsevierStyleItalic">- Microdisecci&#243;n laser y espectrometr&#237;a de masas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Patolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Glomerulonefritis proliferativa con dep&#243;sitos de Ig monoclonal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; ERC estadio 1-2&#44; proteinuria &#60;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#58; Observaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; ERC estadio 1-2 con proteinuria &#62;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#44; ERC progresiva o ERC 3-4&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Ciclofosfamida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bortezomib<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dexametasona si IgG o IgA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Rituximab<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ciclofosfamida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dexametasona si IgM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Si &#60;65 a&#241;os&#58; melfalan a dosis altas seguido de TPH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; ERC estadio 5 candidato a trasplante renal&#58; melfalan a dosis altas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TPH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Glomerulonefritis asociada a crioglobulinemia de tipo I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Paucisintom&#225;tico o proliferaci&#243;n de c&#233;lula B de bajo grado&#58; Observaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Sintom&#225;tico&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Clon plasmoc&#237;tico&#58; bortezomib<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ciclofosfamida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>talidomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Clon linfoplasmoc&#237;tico&#58; rituximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Alternativa&#58; bendamustina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Glomerulopat&#237;a inmunotactoide</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Pautas de tratamiento similares a las empleadas en la LLC&#44; basadas en ciclofosfamida o bendamustina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rituximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; En caso de gammapat&#237;a aislada&#44; pauta de tratamiento basada en bortezomib&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Amiloidosis relacionada con Ig</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Clasificaci&#243;n en 3 estadios seg&#250;n la elevaci&#243;n de NT-proBNP y troponina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#40;AL&#44; AH&#44; AHL&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Estadio 1-2&#58; melfalan o ciclofosfamida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dexametasona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bortezomib&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Estadio 3&#58; ciclofosfamida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dexametasona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bortezomib&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Trasplante cardiaco si afectaci&#243;n cardiol&#243;gica&#59; TPH en casos seleccionados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad por dep&#243;sitos de Ig monoclonal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; ERC estadio 1-3&#58; ciclofosfamida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bortezomib<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dexametasona&#44; con TPH posterior en casos seleccionados&#46; Alternativa&#58; bendamustina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; ERC estadios 4-5&#58; ciclofosfamida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bortezomib<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dexametasona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TPH si candidato a trasplante renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tubulopat&#237;a proximal por cadenas ligeras</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; ERC estadio 1-3&#58; ciclofosfamida&#44; bortezomib o talidomida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TPH en casos seleccionados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; ERC estadio 4-5&#58; TPH si son candidatos a trasplante renal&#46; Si no&#44; manejo conservador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Gammapatías monoclonales de significado renal
Monoclonal gammopathies of renal significance
Fernando Caravaca-Fontána,
Autor para correspondencia
fcaravacaf@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Eduardo Gutiérreza, Ramón Delgado Lillob, Manuel Pragaa
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
b Servicio de Nefrología, Hospital Ruber Juan Bravo, Madrid, España
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los criterios para el diagn&#243;stico y clasificaci&#243;n de las entidades cl&#237;nicas que agrupa el t&#233;rmino GM&#46; Seg&#250;n estos criterios se pueden distinguir 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>entidades&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GM de significado incierto &#40;GMSI&#41;&#58; componente monoclonal &#60;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; con proliferaci&#243;n de c&#233;lulas plasm&#225;ticas en m&#233;dula &#243;sea &#60;10&#37; y ausencia de evidencia cl&#237;nica de mieloma&#44; linfoma o amiloidosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mieloma asintom&#225;tico o quiescente&#58; componente monoclonal &#8805;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; con proliferaci&#243;n de c&#233;lulas plasm&#225;ticas en m&#233;dula &#243;sea &#8805;10&#37;&#44; pero sin evidencia de afectaci&#243;n de &#243;rganos o tejidos y&#44; m&#225;s precisamente&#44; ausencia de la t&#237;pica t&#233;trada de hipercalcemia&#44; afectaci&#243;n renal&#44; anemia y lesiones &#243;seas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mieloma sintom&#225;tico que requiere la afectaci&#243;n de &#243;rganos o tejidos y que tambi&#233;n puede presentarse como no secretor &#40;sin componente de secreci&#243;n de prote&#237;nas monoclonales&#41;&#46; En 2014 se incorporaron como criterios adicionales la presencia de &#8805;60&#37; de c&#233;lulas plasm&#225;ticas en m&#233;dula &#243;sea&#44; un ratio de cadenas ligeras libres en suero implicadas&#47;no implicadas &#8805;100&#44; o la existencia de m&#225;s de una lesi&#243;n focal mediante t&#233;cnicas de imagen avanzadas &#40;tomograf&#237;a computarizada &#91;TC&#93;&#44; resonancia magn&#233;tica &#91;RNM&#93; o tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones con fluordesoxiglucosa-18F &#91;PET-TC&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plasmocitoma &#243;seo solitario&#44; plasmocitoma extramedular y plasmocitomas solitarios m&#250;ltiples&#46;</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente un 60&#37; de todas las GM corresponden a GMSI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En la GMSI un clon&#44; generalmente no neopl&#225;sico&#44; de linfocitos B o c&#233;lulas plasm&#225;ticas sintetiza y segrega peque&#241;as cantidades de una inmunoglobulina monoclonal o de sus componentes &#40;cadenas ligeras o pesadas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta entidad es un hallazgo relativamente frecuente en la poblaci&#243;n adulta &#40;prevalencia del 0&#44;7&#37; en poblaci&#243;n general&#44; que aumenta al 3&#37; en mayores de 50 a&#241;os y al 5&#37; en mayores de 70 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; con una incidencia estandarizada anual de entre 4 y 15 casos por 100&#46;000 seg&#250;n diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; pero que en mayores de 80 a&#241;os puede alcanzar hasta los 169 casos por 100&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima una transformaci&#243;n neopl&#225;sica &#40;mieloma o linfoma&#41; de estas GMSI de un 1&#37; anual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46; Los factores que han mostrado ser determinantes del riesgo de transformaci&#243;n neopl&#225;sica son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#58; cociente anormal entre cadenas ligeras libres kappa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span>&#41; y lambda &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#955;</span>&#41;&#44; componente monoclonal distinto de inmunoglobulina &#40;cadenas ligeras o pesadas&#41; o de tipo IgA&#44; y concentraci&#243;n de la prote&#237;na monoclonal &#8805;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#46; Si se cumplen estos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>factores&#44; el riesgo de progresi&#243;n neopl&#225;sica alcanza el 58&#37; en 20 a&#241;os&#44; mientras que es tan solo de un 5&#37; si no se presenta ninguna de estas caracter&#237;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del riesgo de transformaci&#243;n neopl&#225;sica&#44; se ha demostrado que estos pacientes tambi&#233;n tienen entre 3 y 5 veces m&#225;s probabilidades de padecer enfermedades renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; y se ha observado en algunos estudios que el 23&#37; de los pacientes con GMSI por cadenas ligeras tienen enfermedad renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la d&#233;cada de los a&#241;os 80 ya se empez&#243; a describir que el alcance patol&#243;gico de una GMSI no solo se limitaba a su transformaci&#243;n neopl&#225;sica&#44; sino que&#44; adem&#225;s&#44; la s&#237;ntesis y secreci&#243;n de prote&#237;nas monoclonales &#40;M&#41; podr&#237;an ser causa de otros procesos patol&#243;gicos desarrollados por diferentes mecanismos patog&#233;nicos con efectos sist&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46; Entre los &#243;rganos m&#225;s frecuentemente afectados en el curso evolutivo de una GMSI est&#225; el ri&#241;&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n renal es muy frecuente en el mieloma sintom&#225;tico y el mecanismo patog&#233;nico principal de la nefropat&#237;a asociada al mieloma es la precipitaci&#243;n intratubular de prote&#237;nas monoclonales segregadas por las c&#233;lulas neopl&#225;sicas &#40;&#171;nefropat&#237;a por cilindros&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;22</span></a>&#46; En este caso se requiere la secreci&#243;n de grandes cantidades de la prote&#237;na M para producir una precipitaci&#243;n masiva&#44; y la clave patog&#233;nica en esta nefropat&#237;a viene condicionada por la alta carga y la agresividad tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma creciente se han ido sucediendo las descripciones de diferentes procesos patol&#243;gicos renales relacionados con las GM&#44; que han conducido a que se adopte el t&#233;rmino GM de significado renal &#40;GMSR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;23&#8211;28</span></a> para distinguir y despejar la incertidumbre que existe sobre el curso evolutivo benigno de otras GM&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de discriminar el t&#233;rmino GMSR radica principalmente en poder indicar procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos dirigidos al control de la s&#237;ntesis y secreci&#243;n de las prote&#237;nas M &#8212;si se confirmara que estas est&#225;n vinculadas patog&#233;nicamente con la nefropat&#237;a&#8212;&#44; de forma independiente de los criterios cl&#225;sicos hematol&#243;gicos m&#225;s vinculados con la expansi&#243;n tumoral maligna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;22&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n se describen las principales caracter&#237;sticas cl&#237;nico-patol&#243;gicas de las GMSR&#44; se detalla la aproximaci&#243;n diagn&#243;stica m&#225;s adecuada&#44; as&#237; como los avances terap&#233;uticos y perspectivas de futuro&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030"><span class="elsevierStyleBold">Patolog&#237;a renal asociada a las</span> gammapat&#237;as monoclonales</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patolog&#237;a renal asociada a las GMSR es muy heterog&#233;nea&#44; lo que confiere a la biopsia renal una consideraci&#243;n de prueba diagn&#243;stica clave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;22&#44;25&#8211;28</span></a>&#46; No obstante&#44; la presencia concomitante de enfermedad renal de otra etiolog&#237;a puede dificultar en algunos casos la correcta interpretaci&#243;n histol&#243;gica y ser un factor de confusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para una correcta investigaci&#243;n e interpretaci&#243;n de los hallazgos&#44; se requiere no solo el examen de microscopia &#243;ptica sino tambi&#233;n inmunofluorescencia con un panel de anticuerpos contra cadenas ligeras e isotipos de inmunoglobulinas&#44; adem&#225;s de la microscopia electr&#243;nica &#40;ME&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;22&#44;25&#44;29</span></a>&#46; En algunos casos&#44; tambi&#233;n se deber&#237;a recurrir a t&#233;cnicas m&#225;s sensibles pero complejas como son la inmunomicroscopia electr&#243;nica &#40;inmunoME&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; o la microdisecci&#243;n por l&#225;ser seguida de prote&#243;mica con espectrometr&#237;a de masas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;34</span></a>&#44; para confirmar la composici&#243;n de los dep&#243;sitos y sus localizaciones&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunofluorescencia resulta crucial en el diagn&#243;stico para establecer el v&#237;nculo patog&#233;nico con la discrasia sangu&#237;nea y&#44; por tanto&#44; deber&#237;a ser pr&#225;ctica obligada el empleo de anticuerpos contra cadenas ligeras &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#955;</span>&#41; en el estudio histol&#243;gico de cualquier biopsia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que no se dispone de tejido renal v&#225;lido en la muestra congelada para inmunofluorescencia es posible hacer t&#233;cnicas de &#171;rescate&#187; de la muestra en parafina &#40;tratamiento con pronasa&#41; con alta probabilidad de &#233;xito para la detecci&#243;n inmunohistoqu&#237;mica de cadenas ligeras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto diferentes m&#233;todos para clasificar las GMSR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46; Una forma es de acuerdo con la localizaci&#243;n predominante del da&#241;o renal &#40;glomerular&#44; tubular o mixto&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; aunque en la pr&#225;ctica no es infrecuente el solapamiento de m&#225;s de una entidad en una misma biopsia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;39</span></a>&#46; En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1&#8211;3</a> se resumen las principales entidades cl&#237;nicas y sus hallazgos histol&#243;gicos seg&#250;n la extensi&#243;n del da&#241;o&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n m&#225;s aceptada de las lesiones asociadas a GMSR se basa en la distinci&#243;n de la estructura de los dep&#243;sitos o inclusiones seg&#250;n estos muestren una configuraci&#243;n &#171;organizada&#187; o &#171;no organizada&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;25</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dep&#243;sitos &#171;organizados&#187; se subdividen en&#58; fibrillas&#44; microt&#250;bulos y cristales o inclusiones&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procesos patol&#243;gicos asociados a fibrillas son&#58; amiloidosis relacionada con inmunoglobulinas &#40;de cadenas ligeras&#44; cadenas pesadas o mixtas de cadenas ligeras y pesadas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;25&#44;40&#8211;43</span></a> y glomerulonefritis fibrilar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;33&#44;44&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la microestructura de los dep&#243;sitos adopta una forma de microt&#250;bulos se distinguen 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>entidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;25</span></a>&#58; glomerulonefritis inmunotactoide&#44; tambi&#233;n denominada glomerulonefritis con microt&#250;bulos organizados y dep&#243;sitos de inmunoglobulina monoclonal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;44&#44;46</span></a>&#44; y la glomerulonefritis asociada a crioglobulinemia de tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;47&#8211;51</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dep&#243;sitos de cristales e inclusiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;25</span></a> producen una patolog&#237;a de predominio tubular e intersticial y se distinguen 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>subtipos&#58; tubulopat&#237;a proximal &#40;con o sin s&#237;ndrome de Fanconi&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">52&#8211;54</span></a> y la histiocitosis con almacenamiento de cristales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;55&#8211;59</span></a> en la que los dep&#243;sitos cristalinos no se encuentran en las c&#233;lulas del epitelio tubular&#44; sino dentro de los histiocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han descrito casos de nefritis intersticial aguda sin relaci&#243;n con dep&#243;sitos de cristales o precipitaci&#243;n intratubular de cilindros&#44; pero con demostraci&#243;n de dep&#243;sito de cadenas ligeras en las membranas basales tubulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La entidades patol&#243;gicas con dep&#243;sitos &#171;no organizados&#187; incluyen&#58; enfermedad por dep&#243;sitos de inmunoglobulina monoclonal tipo Randall &#40;enfermedad por dep&#243;sitos de cadenas ligeras&#44; cadenas pesadas o mixtas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;61&#8211;63</span></a>&#59; glomerulonefritis proliferativa con dep&#243;sitos de inmunoglobulina monoclonal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;25&#44;64&#8211;68</span></a> y la glomerulopat&#237;a C3 &#40;C3G&#41; asociada a gammapat&#237;a monoclonal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">69&#8211;74</span></a>&#46; En el caso de la glomerulonefritis proliferativa con dep&#243;sitos de inmunoglobulina monoclonal&#44; la afectaci&#243;n se limita al glom&#233;rulo&#44; mientras que en la enfermedad por dep&#243;sitos de inmunoglobulina monoclonal existe afectaci&#243;n extraglomerular y&#44; con frecuencia&#44; extrarrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de estos procesos&#44; tambi&#233;n se ha descrito una posible implicaci&#243;n patog&#233;nica de la GM en otras glomerulopat&#237;as como la GN membranosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;76</span></a>&#44; glomeruloesclerosis focal y segmentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; extracapilar pauciinmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#44; glomerulonefritis proliferativa C4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> y en microangiopat&#237;as tromb&#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">79&#8211;83</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Presentaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las GMSR se pueden presentar con un amplio rango de manifestaciones&#44; dependiendo del mecanismo patog&#233;nico subyacente y del lugar primario del afectaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span></a>&#46; En la mayor parte de los casos&#44; el dep&#243;sito de prote&#237;nas M es el responsable de la enfermedad renal&#44; mientras que en otras ocasiones se produce de manera indirecta a trav&#233;s de una disregulaci&#243;n de la v&#237;a alternativa del complemento que da lugar a una C3G<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4&#44;71</span></a> o&#44; m&#225;s raramente&#44; a un s&#237;ndrome hemol&#237;tico ur&#233;mico at&#237;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; As&#237;&#44; el componente monoclonal ser&#237;a capaz de interferir con las prote&#237;nas reguladoras del complemento ejerciendo como miniautoanticuerpos contra el factor H<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#44; o como factor nefr&#237;tico C3&#44; que estabiliza la convertasa C3 de la v&#237;a alternativa y mantiene su hiperactivaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;70&#44;71</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas estructurales y qu&#237;micas innatas de cada prote&#237;na M&#44; as&#237; como la respuesta inflamatoria individual&#44; parecen ser determinantes a la hora de condicionar el tipo de da&#241;o renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;84</span></a>&#46; Prote&#237;nas con elevado peso molecular como las inmunoglobulinas &#40;formadas por cadenas pesadas y ligeras&#41; no atraviesan la barrera de filtraci&#243;n y se depositan en el glom&#233;rulo&#44; lo que desencadena&#44; a su vez&#44; procesos inflamatorios&#46; Por contra&#44; las cadenas ligeras son capaces de atravesar la barrera de filtraci&#243;n y producir afectaci&#243;n tubular diversa&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En numerosas ocasiones la afectaci&#243;n renal es la primera manifestaci&#243;n de la discrasia sangu&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; De acuerdo con las diferentes series&#44; la edad de diagn&#243;stico suele ser superior a 50 a&#241;os&#44; es m&#225;s frecuente la enfermedad por dep&#243;sitos de inmunoglobulina monoclonal en varones y la glomerulonefritis proliferativa con dep&#243;sitos de inmunoglobulina monoclonal en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;66&#44;85</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la manifestaciones cl&#237;nicas de las GMSR&#44; es frecuente encontrar diferentes grados de proteinuria&#44; que pueden alcanzar el rango nefr&#243;tico&#44; junto con microhematuria e hipertensi&#243;n en ciertos casos&#46; En un alto porcentaje de pacientes se detecta insuficiencia renal en el momento del diagn&#243;stico&#44; que puede progresar a enfermedad renal terminal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;63&#44;66&#44;86</span></a>&#46; Esto tiene especial importancia&#44; dado que la recidiva de algunas de estas dolencias en ri&#241;ones trasplantados es muy frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">87&#8211;92</span></a>&#46; Este hecho reitera la necesidad de un correcto diagn&#243;stico patol&#243;gico incluso si resultara improbable salvar la funci&#243;n de los ri&#241;ones nativos&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se pueden presentar manifestaciones extrarrenales&#44; sobre todo en los casos de amiloidosis&#44; enfermedad por dep&#243;sitos de inmunoglobulina monoclonal y crioglobulinemia de tipo 1&#44; con afectaci&#243;n predominante a nivel cardiaco&#44; hep&#225;tico&#44; cut&#225;neo y articular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;93</span></a>&#46; La investigaci&#243;n sobre la posibilidad de extensi&#243;n de la enfermedad a otros &#243;rganos y tejidos es necesaria en pacientes diagnosticados de amiloidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; debido a la frecuente afectaci&#243;n cardiaca&#44; que suele ser el principal determinante de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han descrito casos de osteomalacia secundaria al s&#237;ndrome de Fanconi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras manifestaciones sist&#233;micas de una GM pueden estar en relaci&#243;n con el da&#241;o endotelial y la microangioangiopat&#237;a tromb&#243;tica sist&#233;mica asociada a la secreci&#243;n del factor de crecimiento endotelial vascular &#40;VEGF&#41; como ocurre en el s&#237;ndrome POEMS &#40;polineuropat&#237;a&#44; organomegalia&#44; endocrinopat&#237;a&#44; GM y lesiones d&#233;rmicas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> y el escleromixedema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Diagn&#243;stico de las gammapat&#237;as monoclonales de significado renal</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correcta investigaci&#243;n diagn&#243;stica de una GMSR debe incluir&#44; adem&#225;s de la biopsia renal&#44; la demostraci&#243;n e identificaci&#243;n de la GM en plasma u orina&#44; el estudio hematol&#243;gico que determine la naturaleza y extensi&#243;n del clon celular causante de la GM&#44; y&#44; en algunos procesos &#40;e&#46;g&#46; amiloidosis&#41;&#44; la ampliaci&#243;n del estudio para descartar la extensi&#243;n de la enfermedad a otros &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;25&#44;26</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se resumen las principales t&#233;cnicas para el diagn&#243;stico hematol&#243;gico e histol&#243;gico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de sospecha de una GMSR casi siempre se establece por la asociaci&#243;n de una afectaci&#243;n renal &#40;deterioro de funci&#243;n&#44; proteinuria&#44; s&#237;ndrome de Fanconi u otras alteraciones metab&#243;licas asociadas a disfunci&#243;n t&#250;bulo-intersticial&#41; junto con la presencia de un pico monoclonal en el espectro electrofor&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;96&#44;97</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los casos el diagn&#243;stico de GM se realiza mediante electroforesis convencional en plasma u orina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;96</span></a>&#46; La presencia de inmunoglobulinas monoclonales se suele identificar por la existencia de un pico alto y delgado en la regi&#243;n beta o gamma&#44; a diferencia del aumento policlonal&#44; que suele producir una banda ancha en la regi&#243;n gamma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en algunos casos la concentraci&#243;n de la prote&#237;na monoclonal en plasma u orina es tan peque&#241;a que la electroforesis no es capaz de detectarla&#46; De hecho&#44; algunos casos de afectaci&#243;n renal por GM se diagnostican primariamente por los hallazgos de la biopsia renal &#40;inmunohistoqu&#237;mica&#41;&#44; sin haberse sospechado este diagn&#243;stico en el momento de la indicaci&#243;n de la biopsia&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la electroforesis convencional&#44; se debe realizar en todos los casos una inmunofijaci&#243;n en plasma y orina para identificar el tipo de prote&#237;na M&#44; ya que es m&#225;s sensible para su detecci&#243;n que la electroforesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;96&#44;98</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro m&#233;todo diagn&#243;stico es la determinaci&#243;n de cadenas ligeras libres &#40;CLL&#41; en sangre y orina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;98&#8211;102</span></a>&#46; La concentraci&#243;n de estas prote&#237;nas se puede medir mediante inmunoan&#225;lisis nefelom&#233;tricos usando anticuerpos policlonales contra ep&#237;topos de cadenas ligeras&#44; los cuales est&#225;n expuestos cuando la cadena se encuentra libre&#44; pero ocultos cuando la cadena est&#225; unida conformando la estructura de la Ig<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas mediciones de CLL son muy sensibles&#44; pero tienen el inconveniente de no ser capaces de demostrar la monoclonalidad de las CLL&#46; Esta posibilidad se propone de forma indirecta por la relaci&#243;n entre las concentraciones de cadenas <span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#955;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">98&#44;100</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un cociente de concentraciones <span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#955;</span> anormal se debe interpretar m&#225;s cuidadosamente en pacientes con deterioro de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;102</span></a>&#46; Existe una fuerte correlaci&#243;n entre la concentraci&#243;n de CLL y la funci&#243;n renal&#46; Seg&#250;n desciende el filtrado glomerular&#44; se elevan las concentraciones de CLL policlonales tanto <span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span> como <span class="elsevierStyleItalic">&#955;</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en pacientes con funci&#243;n renal normal&#44; la mayor producci&#243;n fisiol&#243;gica de CLL policlonal <span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span> queda enmascarada por el aclaramiento m&#225;s r&#225;pido de las formas monom&#233;ricas de CLL <span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span> en comparaci&#243;n con las formas dim&#233;ricas <span class="elsevierStyleItalic">&#955;</span> de mayor tama&#241;o&#46; De esta forma&#44; en caso de insuficiencia renal&#44; se produce un cambio en la relaci&#243;n de concentraciones entre CLL <span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#955;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;102</span></a>&#46; Cuando la funci&#243;n renal es normal&#44; el rango de este cociente oscila entre 0&#44;26 y 1&#44;65&#44; mientras que cuando existe insuficiencia renal la relaci&#243;n aceptada como normal oscila entre 0&#44;37 y 3&#44;17&#44; si bien no se ha establecido un rango para cada estadio de insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferencia de concentraciones entre la CLL es muy &#250;til no solo para el diagn&#243;stico sino tambi&#233;n para el seguimiento y como &#237;ndice de respuesta al tratamiento y&#44; por tanto&#44; se recomienda su monitorizaci&#243;n frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las CLL se incluyen actualmente tambi&#233;n entre los criterios de respuesta al tratamiento de la amiloidosis AL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46; As&#237;&#44; para el diagn&#243;stico de una remisi&#243;n completa se requiere una normalizaci&#243;n de la relaci&#243;n de concentraciones <span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#955;</span>&#44; junto con un resultado negativo en la inmunofijaci&#243;n en sangre y orina&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de la medici&#243;n de las CLL como prueba aislada de detecci&#243;n de una GM es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a> y&#44; aunque puede ser de utilidad para apoyar el diagn&#243;stico de GM en el mieloma&#44; macroglobulinemia o amiloidosis&#44; las recomendaciones actuales son las de utilizar para el diagn&#243;stico de GM el EF y la inmunofijaci&#243;n en sangre y orina&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la detecci&#243;n de algunas subclases de inmunoglobulinas &#40;IgG&#41; o cadenas pesadas monoclonales incompletas circulantes son necesarios an&#225;lisis m&#225;s complejos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">western blot</span> o electrotransferencia&#41; en sangre y orina que son capaces de detectar concentraciones muy peque&#241;as de prote&#237;nas monoclonales con una mayor sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#44; aunque desafortunadamente estas t&#233;cnicas de laboratorio no son de disponibilidad rutinaria&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para confirmar el diagn&#243;stico de GMSR no solo se debe demostrar la implicaci&#243;n patog&#233;nica de la GM en la afectaci&#243;n renal&#44; sino que&#44; adem&#225;s&#44; se debe descartar el mieloma y caracterizar el clon celular productor de la prote&#237;na M por su inter&#233;s en la estrategia terap&#233;utica&#46; Para ello se debe contar con el apoyo de un Servicio de Hematolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;107</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de GMSR en los que la biopsia renal muestra IgG&#44; IgA o CL&#44; el aspirado de m&#233;dula &#243;sea y biopsia suele ser suficiente para demostrar el clon mediante t&#233;cnicas de citometr&#237;a de flujo e inmunohistoqu&#237;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se debe descartar la extensi&#243;n tumoral &#243;sea o la presencia de plasmocitoma solitario con t&#233;cnicas de imagen &#40;TC&#44; RNM o PET-TC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; La RNM es la t&#233;cnica con mayor sensibilidad en la detecci&#243;n de infiltraci&#243;n en m&#233;dula &#243;sea&#44; aunque resulta laboriosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la PET-TC permite la identificaci&#243;n de cambios en las lesiones a lo largo del seguimiento y evita el empleo de contraste intravenoso&#44; aunque expone a los pacientes a una elevada radiaci&#243;n y es econ&#243;micamente m&#225;s costosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con GMSR IgM se debe sospechar la posibilidad de que el clon no sea de c&#233;lulas plasm&#225;ticas sino de linfocitos B&#44; por lo que el estudio de imagen deber&#225; incluir aquellas zonas m&#225;s sospechosas de albergar linfadenopat&#237;as para su biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias de tratamiento de las GMSR se basan en la quimioterapia que debe adaptarse a la naturaleza del clon celular&#44; tanto linfoc&#237;tico como plasmoc&#237;tico&#44; a la funci&#243;n renal y a la presencia o no de afectaci&#243;n extrarrenal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;107</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La r&#225;pida supresi&#243;n de la inmunoglobulina monoclonal nefrot&#243;xica ha demostrado ser un tratamiento con resultados satisfactorios sobre la funci&#243;n renal y la supervivencia del paciente en varias formas de GMSR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#44; aunque&#44; como m&#225;s adelante se enfatizar&#225;&#44; son necesarios m&#225;s estudios y experiencia cl&#237;nica para delinear protocolos terap&#233;uticos basados en evidencias s&#243;lidas&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo fundamental del tratamiento&#44; salvo en el caso de la amiloidosis de cadenas ligeras&#44; debe ir encaminado a preservar la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;91&#44;107&#44;108</span></a>&#46; As&#237;&#44; los pacientes con da&#241;o renal irreversible no ser&#237;an candidatos a recibir tratamiento quimioter&#225;pico&#44; a no ser que se deseara alcanzar una remisi&#243;n hematol&#243;gica completa para evitar la recurrencia en un trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2013&#44; el International Kidney and Monoclonal Gammopathy Working Group public&#243; un documento de consenso con las pautas de tratamiento recomendadas para las GMSR&#44; basadas en la experiencia cl&#237;nica del tratamiento de las discrasias sangu&#237;neas en sus formas malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a> resume las principales recomendaciones del grupo&#46; Sin embargo&#44; dada la heterogeneidad de las enfermedades asociadas a las GMSR&#44; existe gran incertidumbre en cuanto al tratamiento &#243;ptimo de algunas formas complejas&#44; con una experiencia limitada a casos cl&#237;nicos o peque&#241;as series de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64&#44;70&#44;71&#44;77&#44;109</span></a>&#46; As&#237;&#44; en el caso de la glomerulonefritis fibrilar se han empleado diferentes reg&#237;menes que inclu&#237;an ciclofosfamida&#44; micofenolato mofetil&#44; ciclosporina&#44; melfalan&#44; lenalidomida o rituximab&#44; con resultados limitados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45&#44;110</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en la glomerulopat&#237;a C3 asociada a la gammapat&#237;a monoclonal se han empleado pautas de tratamiento similares a la glomerulonefritis proliferativa con dep&#243;sitos de inmunoglobulina monoclonal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71&#44;107</span></a>&#46; No obstante&#44; la informaci&#243;n disponible sobre el pron&#243;stico a largo plazo de estos procesos con las terapias actuales es escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al creciente protagonismo de las GMSR en la nefrolog&#237;a cl&#237;nica&#44; resulta importante conocer los principales agentes terap&#233;uticos empleados en la actualidad&#44; su tolerancia y efectos adversos m&#225;s frecuentes&#46; Muchos de estos tratamientos se administran de forma combinada por el efecto sin&#233;rgico sobre la c&#233;lula B y la c&#233;lula plasm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46; Las principales combinaciones incluyen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">107&#44;111&#44;112</span></a>&#58; bortezomib&#44; ciclofosfamida y dexametasona&#59; bendamustina y rituximab&#44; y agentes inmunomoduladores como la talidomida o la lenalidomida&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bortezomib tiene un papel destacado dentro del arsenal terap&#233;utico por su perfil de seguridad y la posibilidad de ser administrado a dosis plenas en pacientes con enfermedad renal avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">112&#8211;114</span></a>&#46; El mecanismo de acci&#243;n se basa en la inhibici&#243;n de la actividad proteasoma&#44; que produce la apoptosis de la c&#233;lula plasm&#225;tica y&#44; adem&#225;s&#44; inhibe la v&#237;a NF-<span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span>B al reducir la liberaci&#243;n de citocinas proinflamatorias e inducir v&#237;as antiapopt&#243;ticas a nivel tubular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">115&#8211;117</span></a>&#46; Los efectos adversos no suelen ser graves&#59; destaca el desarrollo o empeoramiento de neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; aunque con menos frecuencia cuando la v&#237;a de administraci&#243;n es subcut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#46; Asimismo&#44; se recomienda instaurar profilaxis contra el herpes z&#243;ster por el riesgo de reactivaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los agentes citot&#243;xicos&#44; tanto el melfalan como la ciclofosfamida tienen efecto sobre la c&#233;lula B y la c&#233;lula plasm&#225;tica&#44; aunque se suele emplear esta &#250;ltima por su menor toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">107&#44;111</span></a>&#46; Otra alternativa es la bendamustina&#44; aprobada en el tratamiento de algunos linfomas y adecuada para pacientes con insuficiencia renal por su metabolismo predominante a nivel hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">119&#8211;121</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El melfalan se emplea a dosis mieloablativas como tratamiento de acondicionamiento para el trasplante aut&#243;logo de progenitores hematopoy&#233;ticos en casos seleccionados sin enfermedad extrarrenal significativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">107&#44;111</span></a>&#46; Este trasplante aut&#243;logo ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con mieloma m&#250;ltiple y amiloidosis de cadenas ligeras&#44; aunque en la pr&#225;ctica menos del 20&#37; son candidatos adecuados para este tratamiento&#44; que se asocia con una elevada morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;122&#8211;124</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticuerpos monoclonales como el rituximab &#40;dirigido contra el ant&#237;geno CD20&#41; constituyen una opci&#243;n terap&#233;utica adecuada en las diferentes formas de GMSR mediadas por linfocitos B por su buena tolerancia y escaso n&#250;mero de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">107&#44;111&#44;112</span></a>&#46; Recientemente se ha aprobado el empleo de daratumumab &#40;contra el CD38&#41; para el mieloma en reca&#237;da o refractario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#44; aunque por el momento no se dispone de experiencia en casos de GMSR&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la familia de los f&#225;rmacos inmunomoduladores&#44; la talidomida ser&#237;a m&#225;s adecuada que la lenalidomida&#44; debido a que esta &#250;ltima tiene eliminaci&#243;n renal y&#44; adem&#225;s&#44; puede producir deterioro de funci&#243;n renal en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">126&#8211;128</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se han reportado efectos adversos con la talidomida&#44; como el desarrollo de hiperpotasemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las GMSR se asocian con un variado espectro de enfermedades renales como consecuencia del dep&#243;sito de inmunoglobulinas o de sus componentes en el ri&#241;&#243;n&#44; o a trav&#233;s de una disregulaci&#243;n del sistema del complemento&#46; Aunque la mortalidad de los pacientes con GMSR es inferior a la del mieloma u otras formas neopl&#225;sicas relacionadas&#44; la probabilidad de desarrollo de enfermedad renal cr&#243;nica avanzada es muy elevada&#46; Por este motivo&#44; en la evaluaci&#243;n de pacientes con sospecha de GMSR resulta fundamental la realizaci&#243;n de un estudio anatomopatol&#243;gico&#44; hematol&#243;gico y bioqu&#237;mico completos que permitan determinar el tipo de entidad y su extensi&#243;n&#46; Los avances en el conocimiento de estas entidades han permitido mejorar el curso evolutivo y la supervivencia en varias formas de GMSR&#44; aunque son necesarios m&#225;s estudios y experiencia cl&#237;nica para delinear protocolos terap&#233;uticos m&#225;s efectivos&#46; Es&#44; por tanto&#44; prioritaria una colaboraci&#243;n estrecha entre nefr&#243;logos y hemat&#243;logos para individualizar el tratamiento a las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y comorbilidad de los pacientes&#44; y as&#237; intentar mejorar el pron&#243;stico global de estas enfermedades&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual se desconoce la incidencia y prevalencia de este grupo de enfermedades en la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; de los que se han publicado pocos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1315"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#46; Seg&#250;n la experiencia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; estas enfermedades no son infrecuentes&#44; pero hasta el momento no se ha realizado ning&#250;n estudio epidemiol&#243;gico que confirme estas apreciaciones&#46; Adem&#225;s&#44; al ser enfermedades poco frecuentes pero que requieren un estudio complejo&#44; el diagn&#243;stico podr&#237;a llegar a ser menos adecuado o incompleto en pacientes atendidos en muchos centros hospitalarios que no cuentan con los medios necesarios de diagn&#243;stico no convencional&#46; Por el contrario&#44; la implementaci&#243;n de estos medios en todos los hospitales no parece una medida eficiente&#46; As&#237;&#44; la creaci&#243;n de unidades de excelencia y referencia diagn&#243;stica-terap&#233;utica para este tipo de enfermedades podr&#237;a ser una soluci&#243;n apropiada para rentabilizar el valor asistencial&#44; acad&#233;mico y econ&#243;mico&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Propuesta de estudio GLOSEN</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2009 se cre&#243; un grupo internacional para la investigaci&#243;n de las GMSR en el que participan departamentos de nefrolog&#237;a&#44; hematolog&#237;a y anatom&#237;a patol&#243;gica de varios pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;26&#44;107</span></a>&#46; Los estudios y publicaciones de los miembros de este grupo de investigaci&#243;n son reconocidos actualmente como la vanguardia de la investigaci&#243;n de estas enfermedades&#44; con avances diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos muy significativos&#46; La incorporaci&#243;n de grupos espa&#241;oles a este grupo internacional podr&#237;a revertir en beneficios mutuos&#44; como la formaci&#243;n y transferencia de experiencia a los miembros espa&#241;oles&#44; as&#237; como la incorporaci&#243;n de unidades y pacientes espa&#241;oles a ensayos cl&#237;nicos internacionales&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas razones podr&#237;an justificar la creaci&#243;n de un registro nacional de GMSR que ayudara a investigar las caracter&#237;sticas cl&#237;nico-patol&#243;gicas de estas entidades&#44; identificar determinantes evolutivos y de respuesta a los tratamientos actuales&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que el Grupo de Estudio de la Patolog&#237;a Glomerular de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;GLOSEN&#41; puede ser el marco ideal para liderar un trabajo de estas caracter&#237;sticas&#44; dada la amplia experiencia en la realizaci&#243;n de proyectos colaborativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">131&#8211;133</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como proyecto inicial se propone recoger de forma retrospectiva todos los casos diagnosticados de GMSR con biopsia renal durante los &#250;ltimos a&#241;os en los diferentes centros adheridos al estudio&#46; Aunque pr&#243;ximamente se remitir&#225; a todos los miembros del grupo una propuesta del trabajo&#44; lanzamos con estas l&#237;neas un mensaje para recabar el inter&#233;s de todos los nefr&#243;logos y pat&#243;logos interesados en las enfermedades glomerulares y solicitar su colaboraci&#243;n en el estudio&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s relacionado con la publicaci&#243;n de este art&#237;culo&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Patolog&#237;a glomerular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proteinuria&#44; microhematuria variable&#44; hipertensi&#243;n&#46; Enfermedad renal&#46;<br>Hipocomplementemia C3 frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GNMP&#46;<br>Menos frecuente&#58; proliferativa mesangial&#44; cresc&#233;ntica&#44; esclerosante o proliferativa difusa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IgG &#40;G3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G2&#41; con restricci&#243;n de cadenas ligeras <span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span> o <span class="elsevierStyleItalic">&#955;</span> en mesangio y pared de capilares&#46;<br>Menos frecuente&#58; IgM o IgA&#46;<br>Dep&#243;sitos C3 o C1q&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Imagen doble contorno capilares glomerulares&#46;<br>Dep&#243;sitos electrondensos mesangiales y subendoteliales&#46; Menos frecuente&#58; subepitelial o intramembranosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glomerulonefritis asociada a crioglobulinemia de tipo 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Artralgias&#44; artritis&#44; p&#250;rpura&#44; neuropat&#237;a&#46;<br>Proteinuria&#44; microhematuria&#44; enfermedad renal&#46; Hipertensi&#243;n frecuente&#46; Hipocomplementemia C3 y C4 frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GNMP o proliferativa endocapilar&#46;<br>Dep&#243;sitos intraluminales PAS&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dep&#243;sitos granulares en mesangio y capilares&#46;<br>Dep&#243;sitos monoclonales IgG&#44; IgM o IgA &#40;m&#225;s frecuente con cadenas <span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span>&#41;&#46; Dep&#243;sitos C3&#44; C4 o C1q&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dep&#243;sitos subendoteliales e intracapilares&#46; Con frecuencia organizados en fibrillas&#44; microt&#250;bulos o &#171;en huella dactilar&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glomerulonefritis fibrilar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proteinuria nefr&#243;tica&#44; microhematuria y enfermedad renal&#46; Rara vez curso r&#225;pidamente progresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proliferaci&#243;n mesangial o GNMP&#46; En ocasiones&#44; presencia de semilunas&#46; Rojo congo negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IgG &#40;G4 y G1&#41; m&#225;s frecuentemente policlonal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibrillas de 10-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm con orientaci&#243;n aleatoria en mesangio y capilares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glomerulopat&#237;a inmunotactoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proteinuria nefr&#243;tica&#44; microhematuria y enfermedad renal&#46; Asociado con frecuencia a leucemia linf&#225;tica cr&#243;nica o linfoma linfoc&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GNMP o membranosa&#46; Menos frecuente&#58; proliferativa endocapilar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IgG &#40;m&#225;s frecuente IgG1&#41; con restricci&#243;n de cadenas ligeras <span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span> o <span class="elsevierStyleItalic">&#955;</span>&#46; Dep&#243;sitos C3&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Microt&#250;bulos de 30-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm con dep&#243;sitos subendoteliales o subepiteliales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glomerulopat&#237;a C3&#47;s&#237;ndrome hemol&#237;tico ur&#233;mico at&#237;pico asociado a gammapat&#237;a monoclonal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Por disregulaci&#243;n indirecta de v&#237;a alternativa del complemento&#46;<br>Proteinuria&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; microhematuria&#44; enfermedad renal&#44; microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GNMP&#44; proliferativa endocapilar&#44; mesangial o cresc&#233;ntica&#46;<br>Trombosis arteriolar o capilares glomerulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dep&#243;sitos intensos de C3 en mesangio y capilares&#46; Ausencia o escasez de otros reactantes&#46;<br>Puede precisar tratamiento con pronasa para la detecci&#243;n de Ig monoclonal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dep&#243;sitos mesangiales&#44; intramembranosos y subendoteliales en C3GN&#44; y mesangiales e intramembranosos en DDD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad tubular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestaciones cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Microscopio &#243;ptico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inmunofluorescencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Microscopio electr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nefropat&#237;a por cilindros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Asociada a MM en 90&#37; de casos&#46;<br>Deterioro agudo de funci&#243;n renal o curso progresivo&#46; Presencia de cadenas ligeras en sangre u orina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presencia de cilindros eosinof&#237;licos en tinci&#243;n H-E&#44; negativo en PAS&#44; con reacci&#243;n inflamatoria intensa alrededor &#40;neutr&#243;filos&#44; linfocitos&#41;&#46;<br>M&#225;s frecuente en t&#250;bulo distal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tinci&#243;n intensa para una cadena ligera &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span> o <span class="elsevierStyleItalic">&#955;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Material electrondenso intratubular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tubulopat&#237;a proximal por cadenas ligeras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proteinuria y deterioro de funci&#243;n renal&#46; En ocasiones se asocia s&#237;ndrome de Fanconi con glucosuria&#44; aminoaciduria y fosfaturia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inclusiones citoplasm&#225;ticas en epitelio tubular proximal &#40;cristalinas o no cristalinas&#41;&#46; Glom&#233;rulos normales&#46; Se puede asociar atrofia tubular y fibrosis intersticial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Restricci&#243;n para cadena ligera &#954; en las formas cristalinas&#46; En ocasiones&#44; precisa tratamiento con pronasa para detecci&#243;n de cadena ligera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cristales rectangulares o romboidales en lisosomas o libres en citoplasma&#46; En las formas no cristalinas&#44; aumento de lisosomas con aspecto moteado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Histiocitosis con almacenamiento de cristales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proteinuria no nefr&#243;tica o s&#237;ndrome nefr&#243;tico completo&#46; Enfermedad renal&#46; Tambi&#233;n puede haber dep&#243;sitos medulares&#44; pulmonares o corneales&#46; Asociada con m&#225;s frecuencia a MM y procesos linfoproliferativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infiltraci&#243;n de predominio intersticial&#44; de histiocitos con inclusiones eosinof&#237;licas&#46; En ocasiones&#44; tambi&#233;n en epitelio tubular y podocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ig monoclonal con restricci&#243;n de cadena ligera <span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span>&#46;<br>En ocasiones&#44; precisa tratamiento con pronasa para detecci&#243;n de cadena ligera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Histiocitos intersticiales rellenos de cristales&#46; Menos frecuente en epitelio tubular y podocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad glomerular y tubular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestaciones cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Microscopio &#243;ptico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inmunofluorescencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Microscopio electr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Amiloidosis relacionada con Ig &#40;AL&#44; AH&#44; AHL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proteinuria y s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; con grados variables de insuficiencia renal&#46; Microhematuria infrecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dep&#243;sitos PAS y plata negativos en glom&#233;rulos&#44; vasos e intersticio&#46; Rojo congo positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AL m&#225;s frecuente con cadenas ligeras <span class="elsevierStyleItalic">&#955;</span> o <span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span>&#46;<br>Menos frecuente cadenas pesadas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">¿</span>&#41;&#44; o cadenas pesadas y ligeras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibrillas de 10-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm con orientaci&#243;n aleatoria en glom&#233;rulos&#44; vasos e intersticio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad por dep&#243;sitos de Ig monoclonal &#40;enfermedad por dep&#243;sito de cadenas ligeras&#44; pesadas o mixta&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proteinuria&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico y enfermedad renal&#46; Presencia de cadenas ligeras y alb&#250;mina en orina&#46; Manifestaciones extrarrenales variables por dep&#243;sito de Ig en otros &#243;rganos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Patr&#243;n GNMP&#44; proliferativa mesangial o esclerosis nodular&#46; Membranas basales glomerular y tubular engrosadas&#46; Rojo congo negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tinci&#243;n lineal difusa para cadena ligera&#44; pesada o ambas en membrana basal glomerular y tubular&#46; Cadena ligera m&#225;s frecuente&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#954;</span>&#59; Cadena pesada m&#225;s frecuente&#58; <span class="elsevierStyleItalic">¿</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dep&#243;sitos granulares en mesangio y membranas basales glomerular y tubular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Glomerulonefritis fibrilar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Microt&#250;bulos</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Glomerulonefritis inmunotactoide</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Glomerulonefritis crioglobulin&#233;mica de tipo 1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cristales o inclusiones</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tubulopat&#237;a proximal &#40;con o sin s&#237;ndrome de Fanconi&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Histiocitosis con dep&#243;sito de cristales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Dep&#243;sitos no organizados</span></td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad por dep&#243;sitos monoclonales de Ig &#40;cadenas ligeras&#44; pesadas o mixtas&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Glomerulonefritis proliferativa con dep&#243;sitos monoclonales de Ig</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Glomerulonefritis C3 asociada a Ig monoclonal</span></td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Hematol&#243;gico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Histolog&#237;a renal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Procedimientos recomendados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">- Electroforesis en plasma u orina</span><br><span class="elsevierStyleItalic">- Inmunofijaci&#243;n en plasma u orina</span><br><span class="elsevierStyleItalic">- Cadenas ligeras libres en sangre y orina</span><br><span class="elsevierStyleItalic">- Aspirado&#47;biopsia de m&#233;dula &#243;sea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">- Microscopia &#243;ptica</span><br><span class="elsevierStyleItalic">- Inmunofluorescencia con tinci&#243;n de cadenas ligeras &#40;&#954; y &#955;&#41; y tratamiento con pronasa en casos seleccionados</span><br><span class="elsevierStyleItalic">- Microscopia electr&#243;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Procedimientos diagn&#243;sticos adicionales</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">- T&#233;cnica de western blot para detecci&#243;n de subclases de IgG</span><br><span class="elsevierStyleItalic">- Prueba de imagen&#58; TC&#44; RMN o PET-TC</span><br><span class="elsevierStyleItalic">- Biopsia de adenopat&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">- Inmuno-microscopia electr&#243;nica</span><br><span class="elsevierStyleItalic">- Microdisecci&#243;n laser y espectrometr&#237;a de masas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Patolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Glomerulonefritis proliferativa con dep&#243;sitos de Ig monoclonal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; ERC estadio 1-2&#44; proteinuria &#60;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#58; Observaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; ERC estadio 1-2 con proteinuria &#62;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#44; ERC progresiva o ERC 3-4&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Ciclofosfamida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bortezomib<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dexametasona si IgG o IgA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Rituximab<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ciclofosfamida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dexametasona si IgM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Si &#60;65 a&#241;os&#58; melfalan a dosis altas seguido de TPH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; ERC estadio 5 candidato a trasplante renal&#58; melfalan a dosis altas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TPH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Glomerulonefritis asociada a crioglobulinemia de tipo I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Paucisintom&#225;tico o proliferaci&#243;n de c&#233;lula B de bajo grado&#58; Observaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Sintom&#225;tico&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Clon plasmoc&#237;tico&#58; bortezomib<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ciclofosfamida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>talidomida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Clon linfoplasmoc&#237;tico&#58; rituximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Alternativa&#58; bendamustina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Glomerulopat&#237;a inmunotactoide</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Pautas de tratamiento similares a las empleadas en la LLC&#44; basadas en ciclofosfamida o bendamustina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rituximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; En caso de gammapat&#237;a aislada&#44; pauta de tratamiento basada en bortezomib&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Amiloidosis relacionada con Ig</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Clasificaci&#243;n en 3 estadios seg&#250;n la elevaci&#243;n de NT-proBNP y troponina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#40;AL&#44; AH&#44; AHL&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Estadio 1-2&#58; melfalan o ciclofosfamida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dexametasona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bortezomib&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Estadio 3&#58; ciclofosfamida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dexametasona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bortezomib&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Trasplante cardiaco si afectaci&#243;n cardiol&#243;gica&#59; TPH en casos seleccionados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad por dep&#243;sitos de Ig monoclonal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; ERC estadio 1-3&#58; ciclofosfamida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bortezomib<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dexametasona&#44; con TPH posterior en casos seleccionados&#46; Alternativa&#58; bendamustina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; ERC estadios 4-5&#58; ciclofosfamida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bortezomib<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dexametasona<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TPH si candidato a trasplante renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tubulopat&#237;a proximal por cadenas ligeras</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; ERC estadio 1-3&#58; ciclofosfamida&#44; bortezomib o talidomida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TPH en casos seleccionados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; ERC estadio 4-5&#58; TPH si son candidatos a trasplante renal&#46; Si no&#44; manejo conservador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.nefro.2017.03.012
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2022 Mayo 530 133 663
2022 Abril 500 171 671
2022 Marzo 407 147 554
2022 Febrero 425 144 569
2022 Enero 436 136 572
2021 Diciembre 380 107 487
2021 Noviembre 531 144 675
2021 Octubre 494 151 645
2021 Septiembre 379 113 492
2021 Agosto 403 115 518
2021 Julio 450 150 600
2021 Junio 464 140 604
2021 Mayo 525 184 709
2021 Abril 888 237 1125
2021 Marzo 663 266 929
2021 Febrero 475 135 610
2021 Enero 363 120 483
2020 Diciembre 472 119 591
2020 Noviembre 479 126 605
2020 Octubre 441 132 573
2020 Septiembre 376 111 487
2020 Agosto 394 101 495
2020 Julio 416 140 556
2020 Junio 437 148 585
2020 Mayo 526 145 671
2020 Abril 456 121 577
2020 Marzo 543 130 673
2020 Febrero 578 137 715
2020 Enero 522 129 651
2019 Diciembre 493 130 623
2019 Noviembre 734 198 932
2019 Octubre 820 151 971
2019 Septiembre 825 154 979
2019 Agosto 651 141 792
2019 Julio 810 163 973
2019 Junio 560 178 738
2019 Mayo 595 142 737
2019 Abril 493 182 675
2019 Marzo 269 117 386
2019 Febrero 165 108 273
2019 Enero 112 99 211
2018 Diciembre 361 74 435
2018 Noviembre 620 30 650
2018 Octubre 183 19 202
2018 Septiembre 199 19 218
2018 Agosto 153 30 183
2018 Julio 138 12 150
2018 Junio 218 26 244
2018 Mayo 181 30 211
2018 Abril 159 20 179
2018 Marzo 210 32 242
2018 Febrero 155 9 164
2018 Enero 214 21 235
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2017 Noviembre 382 39 421
2017 Octubre 518 41 559
2017 Septiembre 234 7 241
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