Carta al Director
Insuficiencia renal por nefropatía tubulointersticial con tubulopatía proximal tipo Fanconi tras tratamiento con ácido zoledrónico
Kidney failure caused by tubular intersticial intersticial nephropathy with Fanconi syndrome after treatment with zoledronic acid
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Exponemos un caso de tubulopatía en relación con la administración de ácido zoledrónico. Asociación ya descrita, pero infrecuente.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 80 años con EPOC y dislipidemia en tratamiento con aclidinio e indacaterol inhalados, omeprazol y atorvastatina orales que presentó en octubre de 2013 fracaso renal agudo por uropatía obstructiva. Se diagnosticó cáncer de próstata Gleason 10 y, tras sondaje vesical, recuperó su filtrado glomerular basal (Cr: 1,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL). Se realizó estudio de extensión con metástasis osteoblásticas en pala ilíaca. Se trató mediante resección transuretral de próstata y hormonoterapia (bicalutamida y leuprorelina), a la que se añadió ácido zoledrónico intravenoso a dosis de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al mes desde noviembre de 2013. Progresivamente se deterioró su filtrado glomerular y desarrolló hipofosfatemia, hiperfosfaturia, hipouricemia, hiperuricosuria, proteinuria mixta en rango no nefrótico, acidosis metabólica con anion gap normal y glucosuria con aminoaciduria, por lo que consultó. La dosis acumulada de zoledrónico fue de 116<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en 29 meses. Con estos hallazgos se diagnosticó de insuficiencia renal por nefropatía intersticial con síndrome de Fanconi. Se suspendió el ácido zoledrónico, que se sustituyó por denosumab y, tras 6 meses de seguimiento, se negativizó la aminoaciduria y glucosuria, disminuyó la uricosuria y se normalizó la fosfatemia. No obstante, la proteinuria se mantuvo en descenso y se recuperó solo parcialmente el filtrado glomerular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bifosfonatos son agentes antirreabsortivos a nivel óseo con indicación para tratar osteoporosis posmenopáusica inducida por corticoides y para prevenir fracturas patológicas en enfermedad de Paget, cáncer pulmonar o prostático y mieloma múltiple. Los más potentes son los que disponen en su estructura de una cadena nitrogenada. Pueden administrarse por vía oral e intravenosa. En el primer caso, no suelen inducir nefrotoxicidad. La administración intravenosa implica eludir el metabolismo hepático, la interacción con el sistema enzimático P450 y su excreción inalterada en el riñón, por filtración glomerular y por secreción tubular activa lo que justificaría el daño tubular. Los más potentes son pamidronato y zoledrónico. Ambos se han asociado a glomerulonefritis focal y segmentaria y a cambios mínimos, además de a severos cambios tubulares degenerativos. El zoledrónico produce típicamente necrosis tubular aguda tóxica, mediatizada por su elevada semivida en plasma (150-200 días) y baja unión a proteínas plasmáticas (56%). En ratas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, una única dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg induce tubulopatía proximal, mientras que dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg provocan además daño en el túbulo distal. El ratio entre la menor dosis letal y la dosis mínima nefrotóxica es 3,3.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En humanos pueden provocar daño directo a nivel mitocondrial y podocitario, secundario a la inhibición del farnesil difosfato, con descenso de proteínas preniladas en el túbulo proximal y toxicidad directa sobre el epitelio parietal.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo hemos encontrado 3 casos de síndrome de Fanconi descritos en la literatura médica (PubMed a fecha 23 de noviembre de 2016 con palabras clave: Fanconi y zoledrónico) atribuidos a la administración de zoledrónico.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> es una mujer de 54 años con cáncer de mama que 12 años después del diagnóstico presentó metástasis hepáticas y óseas que se trataron con docetaxel, trastuzumab y zoledrónico a dosis de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/mes iv. Tras un año de tratamiento desarrolló una tubulopatía proximal con deterioro del filtrado glomerular. En la biopsia renal se identificaron datos de nefritis intersticial y tubulopatía. Tras suspender el zoledrónico, recuperó el filtrado glomerular.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> es el de una mujer de 61 años con cáncer de mama y metástasis hepáticas y óseas, lo que obligó a añadir zoledrónico a su tratamiento de base a dosis de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana. A la novena semana (36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg acumulados) desarrolló tubulopatía proximal con deterioro del filtrado glomerular, que también recuperó al suspender el zoledrónico.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tercer caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> es el de una mujer de 60 años con cáncer de colon con metástasis y tratamiento con FOLFOX 6 y bevacizumab junto con zoledrónico, que desarrolló hipopotasemia, hipocalcemia, hipofosforemia y tubulopatía proximal, de lo que se recuperó al suspender el zoledrónico y sustituirlo por denosumab.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro conocimiento, este es el cuarto caso descrito de síndrome de Fanconi en relación con la administración de zoledrónico. Nos parece importante tener en cuenta la nefropatía intersticial con presentación de síndrome de Fanconi como efecto indeseable del ácido zoledrónico, lo que obligaría a monitorizar la función tubular de forma estrecha en los pacientes con este tratamiento.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1506 "Ancho" => 1658 "Tamanyo" => 174015 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución analítica.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FE AU: fracción de excreción de ácido úrico (en %).</p> <p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Creatinina, ácido úrico, fosforemia y proteinuria en mg/dl.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bisphosphonate nephrotoxicity" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M.A. Perazella" 1 => "G.S. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 4 | 9 |
| 2024 Octubre | 66 | 55 | 121 |
| 2024 Septiembre | 51 | 33 | 84 |
| 2024 Agosto | 76 | 57 | 133 |
| 2024 Julio | 66 | 30 | 96 |
| 2024 Junio | 79 | 36 | 115 |
| 2024 Mayo | 81 | 39 | 120 |
| 2024 Abril | 73 | 39 | 112 |
| 2024 Marzo | 57 | 23 | 80 |
| 2024 Febrero | 52 | 27 | 79 |
| 2024 Enero | 44 | 28 | 72 |
| 2023 Diciembre | 48 | 22 | 70 |
| 2023 Noviembre | 64 | 37 | 101 |
| 2023 Octubre | 52 | 35 | 87 |
| 2023 Septiembre | 61 | 45 | 106 |
| 2023 Agosto | 48 | 23 | 71 |
| 2023 Julio | 60 | 21 | 81 |
| 2023 Junio | 68 | 28 | 96 |
| 2023 Mayo | 73 | 31 | 104 |
| 2023 Abril | 46 | 20 | 66 |
| 2023 Marzo | 72 | 39 | 111 |
| 2023 Febrero | 77 | 20 | 97 |
| 2023 Enero | 83 | 28 | 111 |
| 2022 Diciembre | 102 | 42 | 144 |
| 2022 Noviembre | 60 | 34 | 94 |
| 2022 Octubre | 88 | 63 | 151 |
| 2022 Septiembre | 48 | 41 | 89 |
| 2022 Agosto | 49 | 48 | 97 |
| 2022 Julio | 78 | 52 | 130 |
| 2022 Junio | 49 | 38 | 87 |
| 2022 Mayo | 57 | 51 | 108 |
| 2022 Abril | 73 | 60 | 133 |
| 2022 Marzo | 42 | 55 | 97 |
| 2022 Febrero | 58 | 52 | 110 |
| 2022 Enero | 54 | 63 | 117 |
| 2021 Diciembre | 67 | 49 | 116 |
| 2021 Noviembre | 64 | 43 | 107 |
| 2021 Octubre | 67 | 49 | 116 |
| 2021 Septiembre | 51 | 53 | 104 |
| 2021 Agosto | 81 | 41 | 122 |
| 2021 Julio | 65 | 42 | 107 |
| 2021 Junio | 74 | 37 | 111 |
| 2021 Mayo | 73 | 54 | 127 |
| 2021 Abril | 120 | 122 | 242 |
| 2021 Marzo | 76 | 39 | 115 |
| 2021 Febrero | 73 | 39 | 112 |
| 2021 Enero | 58 | 34 | 92 |
| 2020 Diciembre | 68 | 20 | 88 |
| 2020 Noviembre | 65 | 26 | 91 |
| 2020 Octubre | 59 | 29 | 88 |
| 2020 Septiembre | 57 | 29 | 86 |
| 2020 Agosto | 53 | 19 | 72 |
| 2020 Julio | 37 | 22 | 59 |
| 2020 Junio | 66 | 28 | 94 |
| 2020 Mayo | 74 | 21 | 95 |
| 2020 Abril | 60 | 29 | 89 |
| 2020 Marzo | 61 | 21 | 82 |
| 2020 Febrero | 86 | 29 | 115 |
| 2020 Enero | 86 | 32 | 118 |
| 2019 Diciembre | 59 | 18 | 77 |
| 2019 Noviembre | 58 | 35 | 93 |
| 2019 Octubre | 80 | 31 | 111 |
| 2019 Septiembre | 51 | 19 | 70 |
| 2019 Agosto | 67 | 21 | 88 |
| 2019 Julio | 50 | 32 | 82 |
| 2019 Junio | 65 | 35 | 100 |
| 2019 Mayo | 53 | 28 | 81 |
| 2019 Abril | 82 | 52 | 134 |
| 2019 Marzo | 53 | 48 | 101 |
| 2019 Febrero | 57 | 46 | 103 |
| 2019 Enero | 42 | 23 | 65 |
| 2018 Diciembre | 111 | 49 | 160 |
| 2018 Noviembre | 200 | 34 | 234 |
| 2018 Octubre | 174 | 36 | 210 |
| 2018 Septiembre | 93 | 22 | 115 |
| 2018 Agosto | 75 | 21 | 96 |
| 2018 Julio | 76 | 25 | 101 |
| 2018 Junio | 85 | 27 | 112 |
| 2018 Mayo | 91 | 47 | 138 |
| 2018 Abril | 85 | 21 | 106 |
| 2018 Marzo | 80 | 21 | 101 |
| 2018 Febrero | 63 | 12 | 75 |
| 2018 Enero | 65 | 20 | 85 |
| 2017 Diciembre | 82 | 15 | 97 |
| 2017 Noviembre | 131 | 21 | 152 |
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