Carta al Director
Síndrome de dolor regional complejo asociado a terapia con eritropoyetina
Complex regional pain syndrome associated with erythropoietin therapy
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El paciente fue trasplantado hace 15 años mediante trasplante de donante cadáver previa administración de corticosteroides, micofenolato mofetil, tacrolimus y basiliximab como terapia de inducción inmunosupresora y posteriormente de mantenimiento suprimiendo únicamente el basiliximab. La función del injerto inmediatamente después del trasplante fue adecuada y no se detectó presencia de proteinuria. Un mes después del trasplante desarrolló una diabetes mellitus con requerimiento de insulina. La inmunosupresión se cambió de tacrolimus a ciclosporina A.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siete años después, el paciente desarrolló una anemia normocrómica normocítica con cifras de hemoglobina de 9,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y hematocrito del 28%. Se inició tratamiento con epoetina beta subcutánea con 10.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI una vez por semana. Tres meses después, acudió a la consulta por presentar dolores graves bilaterales y asimétricos en tobillos y rodillas con dificultad para la deambulación. No se identificaron antecedentes de traumatismo. El examen clínico reveló signos inflamatorios de tejidos blandos periarticulares en extremidades inferiores. La electromiografía no mostró signos de neuropatía periférica que se pudiese explicar por la diabetes. Las pruebas de laboratorio fueron: creatinina sérica 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, urea 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, proteínas en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h 854<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, calcio total 9,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (niveles de referencia [NR]: 8,5-10,5), fosfato 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (NR: 2,3-4,3), PTH 95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml (NR: 15-65), fosfatasa alcalina 127 U/l (NR: 90-290), proteína C reactiva 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (NR:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), ácido úrico 7,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (NR: 1,9-7,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> sérico 6,6% (NR: 3,4-5,5%) y ciclosporina A pre-dosis 111<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml. La gammagrafía ósea reveló un aumento de la captación de estructuras óseas de forma generalizada sugestivo de la existencia de un patrón metabólico en relación con su hiperparatiroidismo. Además, destacaba una evidente hipercaptación bilateral simétrica de las estructuras osteoarticulares de las caderas, rodillas, tobillos y pies, siendo compatibles con un SDRC que confirmaba la sospecha clínica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas se resolvieron progresivamente después de la retirada de la epoetina, hasta alcanzar una mejoría completa. Se realizó una gammagrafía ósea de control visualizando una normalización de las alteraciones previamente observadas en las extremidades inferiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). El rastreo de cuerpo completo seguía mostrando un patrón de captación típico de los pacientes con hiperparatiroidismo, como en este caso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SDRC se caracteriza por la presencia de dolor desproporcionado en tiempo o grado con respecto a cualquier trauma u otra lesión conocida, unido a calor e inflamación, en combinación con anomalías sensoriales, autonómicas, tróficas, seudomotoras y vasomotoras. Para realizar el diagnóstico correcto debe aparecer un evento nocivo iniciador o una causa de inmovilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En este paciente, el evento inicial fue la inyección subcutánea de EPO. La gammagrafía ósea fue compatible con un SDRC, siendo estos hallazgos claves para la confirmación diagnóstica. Finalmente, la significativa mejoría clínica del paciente tras la retirada de la medicación con EPO sin realizar ninguna otra intervención terapéutica sugiere que se trataba de un SDRC asociado a esta terapia.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPO es una glicoproteína que es producida principalmente por fibroblastos intersticiales en la corteza renal peritubular. Los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada acaban desarrollando una anemia normocrómica normocítica debido a la síntesis endógena alterada de EPO. Además, la anemia en pacientes con nefropatía diabética suele aparecer de forma muy temprana. La EPO y sus derivados se han usado ampliamente para el tratamiento de la anemia en la enfermedad renal crónica y sus efectos cardioprotectores y neuroprotectores son bien conocidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Además se ha descrito que la administración de EPO puede proteger contra el desarrollo de la disfunción sensitiva y autonómica del nervio periférico resultante de la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En este caso, el paciente era diabético sin polineuropatía conocida y desarrolló un SDRC tras la administración de EPO subcutánea.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se ha descrito la aparición de SDRC asociado a fármacos, como los inhibidores de la calcineurina y el sirolimus en los receptores de trasplante, la isoniazida y el fenitoína o fenobarbital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. No obstante, no se ha descrito hasta el momento el desarrollo de un SDRC asociado a la terapia con EPO. En este caso, el paciente estaba bajo tratamiento con ciclosporina desde hacía años y aunque no hay una relación temporal entre el inicio de la administración ciclosporina y la aparición del SDRC para explicar los síntomas, sí que podría tratarse de un factor predisponente para desarrollar este síndrome.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, este caso muestra la posible relación entre la administración de EPO y la aparición de un SDRC, puesto que la retirada de este tratamiento determinó la resolución clínica completa del paciente. Este caso constituye la primera descripción de un SDRC secundario a la administración de EPO, aunque sería recomendable estudios adicionales que apoyen esta asociación.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2872 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 173054 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gammagrafía ósea compatible con SDRC (A) con resolución del proceso en el control post-tratamiento (B).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2297 "Ancho" => 1567 "Tamanyo" => 236334 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Rastreo gammagráfico óseo que muestra la existencia de un patrón metabólico relacionado con su hiperparatiroidismo.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Complex regional pain syndrome: Practical diagnostic and treatment guidelines, 4th edition" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome Association" "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R.N. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 14 | 7 | 21 |
| 2024 Octubre | 99 | 31 | 130 |
| 2024 Septiembre | 127 | 23 | 150 |
| 2024 Agosto | 139 | 54 | 193 |
| 2024 Julio | 102 | 28 | 130 |
| 2024 Junio | 123 | 38 | 161 |
| 2024 Mayo | 132 | 36 | 168 |
| 2024 Abril | 124 | 40 | 164 |
| 2024 Marzo | 121 | 27 | 148 |
| 2024 Febrero | 113 | 32 | 145 |
| 2024 Enero | 89 | 26 | 115 |
| 2023 Diciembre | 115 | 32 | 147 |
| 2023 Noviembre | 119 | 29 | 148 |
| 2023 Octubre | 102 | 33 | 135 |
| 2023 Septiembre | 126 | 26 | 152 |
| 2023 Agosto | 127 | 29 | 156 |
| 2023 Julio | 157 | 26 | 183 |
| 2023 Junio | 176 | 19 | 195 |
| 2023 Mayo | 170 | 44 | 214 |
| 2023 Abril | 107 | 20 | 127 |
| 2023 Marzo | 166 | 30 | 196 |
| 2023 Febrero | 114 | 27 | 141 |
| 2023 Enero | 111 | 42 | 153 |
| 2022 Diciembre | 76 | 36 | 112 |
| 2022 Noviembre | 121 | 43 | 164 |
| 2022 Octubre | 135 | 74 | 209 |
| 2022 Septiembre | 104 | 29 | 133 |
| 2022 Agosto | 95 | 55 | 150 |
| 2022 Julio | 99 | 56 | 155 |
| 2022 Junio | 73 | 45 | 118 |
| 2022 Mayo | 99 | 33 | 132 |
| 2022 Abril | 113 | 62 | 175 |
| 2022 Marzo | 98 | 65 | 163 |
| 2022 Febrero | 109 | 48 | 157 |
| 2022 Enero | 106 | 47 | 153 |
| 2021 Diciembre | 90 | 52 | 142 |
| 2021 Noviembre | 91 | 49 | 140 |
| 2021 Octubre | 99 | 52 | 151 |
| 2021 Septiembre | 81 | 38 | 119 |
| 2021 Agosto | 107 | 53 | 160 |
| 2021 Julio | 93 | 39 | 132 |
| 2021 Junio | 88 | 38 | 126 |
| 2021 Mayo | 93 | 51 | 144 |
| 2021 Abril | 174 | 94 | 268 |
| 2021 Marzo | 106 | 32 | 138 |
| 2021 Febrero | 67 | 42 | 109 |
| 2021 Enero | 91 | 27 | 118 |
| 2020 Diciembre | 57 | 15 | 72 |
| 2020 Noviembre | 57 | 22 | 79 |
| 2020 Octubre | 65 | 32 | 97 |
| 2020 Septiembre | 51 | 29 | 80 |
| 2020 Agosto | 59 | 21 | 80 |
| 2020 Julio | 48 | 15 | 63 |
| 2020 Junio | 71 | 41 | 112 |
| 2020 Mayo | 83 | 26 | 109 |
| 2020 Abril | 59 | 17 | 76 |
| 2020 Marzo | 41 | 17 | 58 |
| 2020 Febrero | 73 | 27 | 100 |
| 2020 Enero | 85 | 28 | 113 |
| 2019 Diciembre | 70 | 26 | 96 |
| 2019 Noviembre | 77 | 30 | 107 |
| 2019 Octubre | 95 | 30 | 125 |
| 2019 Septiembre | 63 | 20 | 83 |
| 2019 Agosto | 61 | 26 | 87 |
| 2019 Julio | 76 | 32 | 108 |
| 2019 Junio | 81 | 28 | 109 |
| 2019 Mayo | 74 | 29 | 103 |
| 2019 Abril | 130 | 63 | 193 |
| 2019 Marzo | 75 | 29 | 104 |
| 2019 Febrero | 51 | 30 | 81 |
| 2019 Enero | 70 | 28 | 98 |
| 2018 Diciembre | 153 | 60 | 213 |
| 2018 Noviembre | 239 | 20 | 259 |
| 2018 Octubre | 172 | 13 | 185 |
| 2018 Septiembre | 124 | 11 | 135 |
| 2018 Agosto | 126 | 18 | 144 |
| 2018 Julio | 97 | 14 | 111 |
| 2018 Junio | 98 | 15 | 113 |
| 2018 Mayo | 119 | 15 | 134 |
| 2018 Abril | 120 | 23 | 143 |
| 2018 Marzo | 133 | 14 | 147 |
| 2018 Febrero | 304 | 14 | 318 |
| 2018 Enero | 136 | 9 | 145 |
| 2017 Diciembre | 84 | 11 | 95 |
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