Carta al Director
Embolismo paradójico como causa de trombosis precoz de fístula arteriovenosa para hemodiálisis
Embolism as a cause of early thrombosis of arteriovenous fistula for hemodialysis
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trombosis precoz de FAV, secundario a embolismo paradójico por un foramen oval permeable (FOP). Se trata de un varón de 80 años, que tras 7 años en DP pasa a HD por infradiálisis. Se realiza FAV húmero-perforante izquierda que se trombosa a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Reintervenido se detectan vasos permeables y un trombo en el tercio medio de la arteria humeral que sugiere un embolismo arterial. Se realiza tromboembolectomía con éxito y se anticoagula. En el ECG presentaba ritmo sinusal y la ecocardiografía no mostró alteraciones. Se realiza ecocardiografía transesofágica (ETE) que muestra FOP con paso de burbujas precoces tras la inyección de suero salino agitado. En la aorta torácica descendente se observó una placa aterosclerosa fibrocalcificada gigante con irregularidades y contenido trombótico que ocupaba el 40% de la luz.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente presentó AIT y pérdida de facultades intelectuales con isquemia crónica de pequeño vaso y lesiones sugestivas de ateroembolia por cristales de colesterol en miembros inferiores con dolor severo, <span class="elsevierStyleItalic">livedo reticularis</span>, lesiones cianóticas digitales puntiformes y cianosis del primer dedo del pie izquierdo con pulsos conservados. Desde entonces se suspende Sintrom<span class="elsevierStyleSup">®</span> y pasa a HBPM 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h SC, se añade aspirina y clopidogrel y se aumentan las estatinas a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios por indicación de cirugía vascular. Pérdida de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg en 8 meses, albúmina 2,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día y PCR 57 y anemización severa con aumento de los requerimientos de EPO. El paciente decide abandonar de forma voluntaria la HD.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embolismo paradójico como causa de trombosis del AV no ha sido descrito previamente en la literatura. El embolismo arterial es una causa poco frecuente de trombosis de fístula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, y aún lo es más el embolismo paradójico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, que es el paso a la circulación arterial de un trombo venoso o localizado en las cavidades cardiacas derechas a través de un defecto cardiaco. El más frecuente es el FOP, con una prevalencia del 25% por autopsia y del 35% mediante ETE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico definitivo se realiza si se objetiva en la ecografía un trombo atravesando un defecto septal, pero se admite como diagnóstico: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> embolismo arterial sistémico, en ausencia de fibrilación auricular, de una fuente embolígena situada en las cavidades cardiacas izquierdas o en un lecho arterial proximal; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> cortocircuito derecha-izquierda a cualquier nivel, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> trombosis venosa y/o embolismo pulmonar o <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> si se detecta un FOP, como es este caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ecocardiograma es una de las herramientas más útiles en el diagnóstico de cardiopatía embolígena. Con la maniobra de Valsalva y la introducción de contraste intravenoso se puede identificar un FOP (sensibilidad: 60% y especificidad: 78%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Con la ETE, las posibilidades de diagnóstico mejoran.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del FOP es la anticoagulación y, en casos seleccionados, puede plantearse su cierre quirúrgico o percutáneamente, con una morbilidad del 10%.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los hallazgos más importantes en este paciente fue la existencia de una gran placa aterosclerosa fibrocalcificada en aorta descendente con trombos en su interior. Este tipo de placas se asocia a un alto riesgo de accidente vascular cerebral y embolización periférica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En pacientes renales se han descrito calcificación en aorta abdominal en el 81% y severa en el 51% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, siendo un factor de riesgo independiente de mortalidad cardiovascular. Estas placas originan 2 tipos de émbolos: tromboémbolos y ateroémbolos (émbolos por cristales de colesterol). Estos últimos se caracterizan por suelta de pequeños émbolos a diferentes lugares, bien espontáneamente (25%) o inducido por intervenciones como cateterismos cardiacos, arteriografías, intervenciones periféricas, o cirugía cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En este caso es probable que la intervención de la fistula actuara como factor precipitante.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad en pacientes con placas ateroscleróticas extensas en aorta torácica es del 20% a los 3 años, 20% por accidentes vasculares cerebrales y un 7% por otro tipo de eventos embólicos, y hasta un 1% presentan embolismo por cristales de colesterol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se ha atribuido mayor incidencia de ateroembolia en pacientes con placas aórticas aterosclerosas tratados con anticoagulantes, ensayos clínicos randomizados recientes no parecen confirmarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base del tratamiento consiste en tratamiento antitrombótico y estatinas. En este momento se recomienda la monoterapia, bien con aspirina 50-325<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios o clopidogrel 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios frente al tratamiento combinado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o al tratamiento con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. No existen datos respecto al uso de anticoagulantes orales no vitamina K dependientes por lo que no se recomiendan.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso ilustra una complicación excepcional del AV, pero dada la elevada frecuencia de arteriosclerosis de los pacientes de HD debe ser considerada.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Embolismo arterial de fístula arteriovenosa en paciente en hemodiálisis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:5 [ 0 => "A. Bordils" 1 => "R. García" 2 => "J.A. Fonseca" 3 => "R. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 9 | 5 | 14 |
| 2024 Octubre | 55 | 38 | 93 |
| 2024 Septiembre | 57 | 27 | 84 |
| 2024 Agosto | 58 | 73 | 131 |
| 2024 Julio | 54 | 18 | 72 |
| 2024 Junio | 74 | 39 | 113 |
| 2024 Mayo | 71 | 28 | 99 |
| 2024 Abril | 81 | 38 | 119 |
| 2024 Marzo | 58 | 22 | 80 |
| 2024 Febrero | 46 | 32 | 78 |
| 2024 Enero | 52 | 36 | 88 |
| 2023 Diciembre | 66 | 23 | 89 |
| 2023 Noviembre | 70 | 37 | 107 |
| 2023 Octubre | 70 | 27 | 97 |
| 2023 Septiembre | 70 | 24 | 94 |
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| 2023 Julio | 78 | 19 | 97 |
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| 2023 Abril | 53 | 17 | 70 |
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| 2023 Febrero | 86 | 19 | 105 |
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| 2022 Diciembre | 93 | 30 | 123 |
| 2022 Noviembre | 60 | 31 | 91 |
| 2022 Octubre | 81 | 44 | 125 |
| 2022 Septiembre | 54 | 23 | 77 |
| 2022 Agosto | 75 | 51 | 126 |
| 2022 Julio | 90 | 46 | 136 |
| 2022 Junio | 100 | 36 | 136 |
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| 2022 Marzo | 133 | 55 | 188 |
| 2022 Febrero | 58 | 45 | 103 |
| 2022 Enero | 68 | 45 | 113 |
| 2021 Diciembre | 77 | 49 | 126 |
| 2021 Noviembre | 90 | 36 | 126 |
| 2021 Octubre | 93 | 48 | 141 |
| 2021 Septiembre | 73 | 39 | 112 |
| 2021 Agosto | 89 | 42 | 131 |
| 2021 Julio | 60 | 30 | 90 |
| 2021 Junio | 70 | 20 | 90 |
| 2021 Mayo | 74 | 45 | 119 |
| 2021 Abril | 136 | 57 | 193 |
| 2021 Marzo | 115 | 29 | 144 |
| 2021 Febrero | 88 | 53 | 141 |
| 2021 Enero | 51 | 15 | 66 |
| 2020 Diciembre | 50 | 18 | 68 |
| 2020 Noviembre | 56 | 18 | 74 |
| 2020 Octubre | 68 | 25 | 93 |
| 2020 Septiembre | 40 | 14 | 54 |
| 2020 Agosto | 49 | 12 | 61 |
| 2020 Julio | 46 | 14 | 60 |
| 2020 Junio | 49 | 19 | 68 |
| 2020 Mayo | 47 | 21 | 68 |
| 2020 Abril | 61 | 19 | 80 |
| 2020 Marzo | 53 | 19 | 72 |
| 2020 Febrero | 74 | 19 | 93 |
| 2020 Enero | 57 | 20 | 77 |
| 2019 Diciembre | 42 | 25 | 67 |
| 2019 Noviembre | 60 | 23 | 83 |
| 2019 Octubre | 49 | 17 | 66 |
| 2019 Septiembre | 37 | 17 | 54 |
| 2019 Agosto | 37 | 20 | 57 |
| 2019 Julio | 45 | 15 | 60 |
| 2019 Junio | 45 | 23 | 68 |
| 2019 Mayo | 40 | 19 | 59 |
| 2019 Abril | 73 | 48 | 121 |
| 2019 Marzo | 43 | 31 | 74 |
| 2019 Febrero | 33 | 31 | 64 |
| 2019 Enero | 25 | 29 | 54 |
| 2018 Diciembre | 106 | 40 | 146 |
| 2018 Noviembre | 160 | 20 | 180 |
| 2018 Octubre | 109 | 11 | 120 |
| 2018 Septiembre | 66 | 9 | 75 |
| 2018 Agosto | 56 | 12 | 68 |
| 2018 Julio | 53 | 12 | 65 |
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| 2017 Noviembre | 66 | 3 | 69 |
| 2017 Octubre | 113 | 13 | 126 |
| 2017 Septiembre | 40 | 6 | 46 |
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