Carta al Director
La necrosis cortical: una causa infrecuente de fracaso renal agudo pero con un pésimo pronóstico
Cortical necrosis: An uncommon cause of acute renal failure with a very poor outcome
Paola María Rodríguez, Enrique Morales
, Ángel Sánchez, Mónica Milla, Miguel Angel Martínez, Manuel Praga
Autor para correspondencia
Servicio de Nefrología, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España
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Esta entidad ocurre en 2 picos de edad; el primero en la infancia temprana debido a factores perinatales, y el segundo en mujeres en edad reproductiva por causas obstétricas. De las causas no obstétricas en la población adulta la etiología más frecuente es el shock séptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 21 años de edad, de nacionalidad venezolana y sin antecedentes de interés, que acudió a urgencias por 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de evolución de fiebre, cefalea, visión borrosa y fotofobia. A la exploración física destacaba la presencia de rigidez de nuca y petequias en los miembros superiores y el abdomen. La tomografía axial computarizada craneal no presentaba alteraciones significativas. Se realizó una punción lumbar con datos bioquímicos del líquido cefalorraquídeo compatibles con una meningitis bacteriana. Debido a la severidad del cuadro clínico requirió ingreso en la unidad de cuidados intensivos. La paciente evolucionó desfavorablemente desarrollando en pocas horas un síndrome de Waterhouse-Friedrichsen y un fracaso multiorgánico. El resultado de los estudios microbiológicos evidenció la presencia en hemocultivos de una Neisseria meningitidis grupo B.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el seno de este cuadro clínico desarrolló un fracaso renal agudo anúrico dependiente de tratamiento renal sustitutivo (TRS) con hemofiltración. Entre las posibilidades diagnósticas iniciales se valoró la opción de una nefritis intersticial inmunoalérgica, por la presencia de eosinofilia secundaria a la administración de antibióticos, por lo que se decidió la administración empírica de esteroides, sin observarse ninguna mejoría de la función renal. Entre los diversos estudios complementarios destacaba un sedimento urinario con incontables hematíes, la mayoría dismórficos y cilindros hemáticos, proteinuria de 0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día e hipocomplementemia (C3 50,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y C4 11,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). El resto del estudio solicitado (autoinmunidad, serologías) fue negativo. Durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos la paciente continuó en oligoanuria y dependiente de TRS.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de mejorar clínicamente se trasladó al servicio de nefrología y se practicó una biopsia renal, que mostraba más de 20 glomérulos, ninguno de ellos viable, con múltiples focos de necrosis isquémica cortical, que respetaban parcialmente el área subcapsular y no alcanzaba a extenderse a zonas profundas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A). Además, se observaban frecuentes trombos arteriales en distintos estadios de organización e imagen de hiperplasia en capas de cebolla de la íntima, sugestiva de microangiopatía trombótica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B). Por otro lado, se realizó una ecografía-doppler que confirmaba los hallazgos de necrosis cortical (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La paciente nunca recuperó la función renal y quedó dependiente de diálisis.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NCR se produce por lesión de las pequeñas arterias que irrigan la corteza renal. El evento desencadenante es la lesión endotelial, bien en el contexto de isquemia renal severa o en una coagulación intravascular diseminada (CID)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Chervu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> publicaron en 1991 los primeros 2 casos de sepsis meningocócica y necrosis cortical renal. La sepsis meningocócica afecta con mayor frecuencia a adultos jóvenes y se asocia a una mortalidad elevada. El diagnóstico temprano y el tratamiento antibiótico oportuno son cruciales para mejorar el pronóstico. El meningococo (al igual que otras bacterias gram negativas) produce liberación de citoquinas, que son las responsables de producir vasodilatación, disminución del gasto cardiaco, agregación plaquetaria y CID.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de Waterhouse-Friderichsen es una necrosis hemorrágica aguda de las glándulas suprarrenales, causado en la mayoría de los casos por una sepsis meningocócica. Más del 75% de los pacientes afectos de esta entidad desarrollan un <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> petequial. El tratamiento es la utilización de antibioterapia y esteroides. Existe experiencia con terapias de recambio plasmático que consiguen la depuración de endotoxinas bacterianas y citoquinas, como el TNF-alfa y la interleucina-1. Agraharkar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> publicaron un caso de un paciente de 20 años diagnosticado de una sepsis meningocócica, al que se le inició tratamiento con plasmaféresis en las primeras 24 horas, presentando rápidamente mejoría de la CID y disminución del requerimiento de fármacos vasopresores.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la NCR es una causa infrecuente de fracaso renal agudo, pero con un pésimo pronóstico. El diagnóstico precoz mediante pruebas de imagen específicas y los hallazgos histológicos deben formar parte de nuestro planteamiento del fracaso renal agudo y cambiar el pronóstico de estos pacientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 565 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 336348 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Biopsia renal. a. Múltiples focos de necrosis isquémica cortical, que respeta parcialmente el área subcapsular y no se extiende a las zonas más profundas (flecha). b. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 58 | 12 | 70 |
| 2024 Octubre | 338 | 46 | 384 |
| 2024 Septiembre | 450 | 37 | 487 |
| 2024 Agosto | 303 | 56 | 359 |
| 2024 Julio | 340 | 35 | 375 |
| 2024 Junio | 312 | 66 | 378 |
| 2024 Mayo | 403 | 70 | 473 |
| 2024 Abril | 309 | 56 | 365 |
| 2024 Marzo | 302 | 58 | 360 |
| 2024 Febrero | 282 | 70 | 352 |
| 2024 Enero | 374 | 50 | 424 |
| 2023 Diciembre | 325 | 35 | 360 |
| 2023 Noviembre | 428 | 47 | 475 |
| 2023 Octubre | 472 | 45 | 517 |
| 2023 Septiembre | 416 | 29 | 445 |
| 2023 Agosto | 411 | 32 | 443 |
| 2023 Julio | 405 | 29 | 434 |
| 2023 Junio | 508 | 38 | 546 |
| 2023 Mayo | 428 | 40 | 468 |
| 2023 Abril | 350 | 21 | 371 |
| 2023 Marzo | 422 | 33 | 455 |
| 2023 Febrero | 371 | 43 | 414 |
| 2023 Enero | 310 | 33 | 343 |
| 2022 Diciembre | 228 | 49 | 277 |
| 2022 Noviembre | 396 | 39 | 435 |
| 2022 Octubre | 284 | 43 | 327 |
| 2022 Septiembre | 336 | 45 | 381 |
| 2022 Agosto | 288 | 53 | 341 |
| 2022 Julio | 263 | 61 | 324 |
| 2022 Junio | 240 | 43 | 283 |
| 2022 Mayo | 209 | 40 | 249 |
| 2022 Abril | 324 | 56 | 380 |
| 2022 Marzo | 223 | 76 | 299 |
| 2022 Febrero | 211 | 60 | 271 |
| 2022 Enero | 206 | 44 | 250 |
| 2021 Diciembre | 174 | 56 | 230 |
| 2021 Noviembre | 214 | 47 | 261 |
| 2021 Octubre | 225 | 74 | 299 |
| 2021 Septiembre | 269 | 65 | 334 |
| 2021 Agosto | 301 | 62 | 363 |
| 2021 Julio | 372 | 38 | 410 |
| 2021 Junio | 258 | 43 | 301 |
| 2021 Mayo | 299 | 47 | 346 |
| 2021 Abril | 436 | 104 | 540 |
| 2021 Marzo | 359 | 33 | 392 |
| 2021 Febrero | 278 | 33 | 311 |
| 2021 Enero | 205 | 43 | 248 |
| 2020 Diciembre | 209 | 26 | 235 |
| 2020 Noviembre | 231 | 28 | 259 |
| 2020 Octubre | 182 | 24 | 206 |
| 2020 Septiembre | 172 | 32 | 204 |
| 2020 Agosto | 160 | 38 | 198 |
| 2020 Julio | 220 | 22 | 242 |
| 2020 Junio | 182 | 24 | 206 |
| 2020 Mayo | 155 | 21 | 176 |
| 2020 Abril | 139 | 19 | 158 |
| 2020 Marzo | 236 | 42 | 278 |
| 2020 Febrero | 248 | 31 | 279 |
| 2020 Enero | 192 | 22 | 214 |
| 2019 Diciembre | 179 | 31 | 210 |
| 2019 Noviembre | 207 | 25 | 232 |
| 2019 Octubre | 197 | 25 | 222 |
| 2019 Septiembre | 181 | 25 | 206 |
| 2019 Agosto | 302 | 19 | 321 |
| 2019 Julio | 151 | 16 | 167 |
| 2019 Junio | 179 | 24 | 203 |
| 2019 Mayo | 231 | 22 | 253 |
| 2019 Abril | 216 | 45 | 261 |
| 2019 Marzo | 174 | 38 | 212 |
| 2019 Febrero | 146 | 38 | 184 |
| 2019 Enero | 128 | 26 | 154 |
| 2018 Diciembre | 231 | 52 | 283 |
| 2018 Noviembre | 442 | 20 | 462 |
| 2018 Octubre | 371 | 23 | 394 |
| 2018 Septiembre | 351 | 16 | 367 |
| 2018 Agosto | 162 | 16 | 178 |
| 2018 Julio | 103 | 11 | 114 |
| 2018 Junio | 167 | 15 | 182 |
| 2018 Mayo | 183 | 17 | 200 |
| 2018 Abril | 198 | 14 | 212 |
| 2018 Marzo | 151 | 17 | 168 |
| 2018 Febrero | 171 | 14 | 185 |
| 2018 Enero | 114 | 4 | 118 |
| 2017 Diciembre | 129 | 10 | 139 |
| 2017 Noviembre | 109 | 6 | 115 |
| 2017 Octubre | 115 | 14 | 129 |
| 2017 Septiembre | 99 | 15 | 114 |
| 2017 Agosto | 66 | 1 | 67 |
| 2017 Julio | 123 | 18 | 141 |
| 2017 Junio | 77 | 9 | 86 |
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