Carta al Director
Síndrome nefrótico, anticuerpos anti-PLA2R y glomerulonefritis membranosa. ¿Es necesaria la biopsia renal?
Nephrotic syndrome, anti-PLA2R and membranous glomerulonephritis. Is the renal biopsy necessary?
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Aproximadamente el 75% de los casos de GNM son primarias o idiopáticas, mientras que el resto, formas secundarias, se asocian a enfermedades sistémicas, infecciones, neoplasias y fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Un 70-80% de los pacientes adultos con GNM primaria presentan anticuerpos circulantes frente al receptor tipo M de la fosfolipasa A2 (anti-PLA2R), presente en la membrana podocitaria. Estos anticuerpos, que no se han descrito en otras glomerulopatías, tienen valor diagnóstico para la GNM primaria, y se correlacionan con la actividad clínica y la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos a un paciente con GNM, test positivos para anti-PLA2R mediante 2 técnicas y patrón histológico de causa secundaria, probablemente lúpica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 77 años remitido por síndrome nefrótico. Dentro de sus antecedentes destacaban: epilepsia diagnosticada hace 40-50 años en tratamiento con difenilhidantoína. Ocho meses antes comenzó con edemas de miembros inferiores y cifras de presión arterial elevadas. Refería nicturia de 2-3 veces, sin otros síntomas sistémicos. En tratamiento con difenilhidantoína, amlodipino, furosemida y enoxaparina. Exploración física: presión arterial 143/86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, edema de miembros inferiores con fóvea hasta rodillas; resto de la exploración anodina.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploraciones complementarias: hemoglobina: 10,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, leucocitos 6.310/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (linfocitos 1.300/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>); VCM y CHCM: normales, plaquetas: 276.000, hierro 82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>microg/dl, ferritina 29,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, Coombs directo negativo, urea 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, creatinina 1,20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, albúmina 2,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl; la coagulación, los iones y el resto de la bioquímica elemental eran normales. IgG 461<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, IgM 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, IgA normal. Electroforesis de alta resolución en suero: débil componente monoclonal IgG kappa (cadenas kappa 52,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, cadenas lambda 27,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, relación kappa/lambda 1,94). Anticuerpos anti-PLA2R positivos por inmunofluorescencia indirecta y por ELISA 274<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml (valor de referencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20), (inmunofluorescencia indirecta y ELISA: Medizinische Labordiagnostika, EUROINMUN AG, Luebeck, Alemania). ANA+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1/1.280; C3, C4, anti-ADN, antihistonas, ENA, anticardiolipinas, ANCA, anti-TPO y crioglobulinas normales/negativos. Enzima convertidora de angiotensina, hormonas tiroideas y PSA normales. Orina: proteinuria 8.920<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (electroforesis de alta resolución: patrón glomerular no selectivo, débil componente monoclonal IgG kappa). Cultivo de orina negativo. Mantoux y quantiferon negativos. Serología negativa para VHB, VHC, VIH, Parvovirus B19 y CMV; EBV infección pasada. PCR VHB y PCR VHC negativas. RPR negativo.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiografía de tórax y ecocardiografía sin alteraciones; TAC tórax-abdomen-pelvis: derrame pleural laminar bilateral, sin otras alteraciones; RMN de venas renales: no signos de trombosis, gastro/colonoscopia: pólipos de colon que se resecan (biopsia: adenomas tubulares con displasia de bajo grado).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó biopsia renal percutánea (18 glomérulos, 2 de ellos esclerosados) que mostraba engrosamiento de las membranas basales con aspecto vacuolizado y proliferación mesangial; la inmunofluorescencia reveló IgG y C3 con patrón granular difuso en paredes capilares y mesangio, C1q negativo, kappa y lambda positivas (+++); en el estudio de microscopia electrónica se observaron depósitos masivos subendoteliales, subepiteliales y mesangiales y fusión podocitaria.(<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En conjunto compatible con GNM secundaria.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la colonoscopia con sedación, que se preparó con senósidos y enema fisiológico, el paciente sufrió una hipotensión y la creatinina se elevó hasta 1,69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Se desestimó utilizar IECA/ARA2, al menos inicialmente, y se trató con prednisona y micofenolato de mofetilo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra primera impresión diagnóstica fue una GNM primaria. Sin embargo, la presencia de proliferación mesangial y de depósitos subendoteliales y mesangiales indica una forma secundaria de GNM. Descartamos razonablemente hepatitis B, C y neoplasia. No había restricción de cadena ligera por lo que no parece tratarse de una gammapatía monoclonal con afectación renal. Consideramos que nuestro paciente puede tener un lupus eritematoso sistémico latente. La GNM lúpica puede cursar con pocas manifestaciones clínicas y serológicas de lupus eritematoso sistémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Por otra parte, de acuerdo con los criterios de la SLICC, este paciente podría ser diagnosticado de lupus eritematoso sistémico <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Parece poco probable que la difenilhidantoína haya desempeñado algún papel, porque en el lupus inducido por fármacos la nefropatía es rara y suelen ser positivos los anticuerpos antihistonas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anti-PLA2R representan un biomarcador útil para el diagnóstico de la GNM primaria; en algunos estudios las técnicas para su detección tuvieron una sensibilidad del 94,4% (inmunofluorescencia indirecta) y del 97,2% (ELISA) y una especificidad del 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Se han descrito anti-PLA2R positivos en la nefropatía membranosa secundaria a cáncer, lupus, hepatitis B y sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Qin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> estudiaron a 20 pacientes con nefropatía membranosa lúpica y en uno de ellos los anti-PLA2R fueron positivos. Otra publicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> recoge 25 pacientes, de origen predominantemente europeo, diagnosticados de nefropatía membranosa lúpica y en ningún caso se detectó anti-PLA2R. Por tanto, la positividad de anti-PLA2R en la GNM lúpica es infrecuente, de significado dudoso y puede ser una mera coincidencia. Sin embargo, en la nefropatía membranosa secundaria a VHB y sarcoidosis con anti-PLA2R positivos, sí podrían desempeñar estos anticuerpos un papel patogénico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sugerido que en un síndrome nefrótico con anti-PLA2R positivos se puede asumir el diagnóstico de GNM sobre todo en casos de riesgo para realizar biopsia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Como ilustra este paciente, salvo que exista contraindicación importante, la biopsia aporta información adicional necesaria.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xack291663" "titulo" => "Agradecimiento" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1650 "Ancho" => 1650 "Tamanyo" => 586728 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Depósitos subendoteliales (*) y subepiteliales (flechas). 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 223 | 17 | 240 |
| 2024 Octubre | 2481 | 87 | 2568 |
| 2024 Septiembre | 2166 | 68 | 2234 |
| 2024 Agosto | 1731 | 96 | 1827 |
| 2024 Julio | 1723 | 68 | 1791 |
| 2024 Junio | 1508 | 82 | 1590 |
| 2024 Mayo | 1558 | 105 | 1663 |
| 2024 Abril | 1589 | 96 | 1685 |
| 2024 Marzo | 1190 | 85 | 1275 |
| 2024 Febrero | 1284 | 72 | 1356 |
| 2024 Enero | 1558 | 52 | 1610 |
| 2023 Diciembre | 1168 | 59 | 1227 |
| 2023 Noviembre | 1416 | 57 | 1473 |
| 2023 Octubre | 1525 | 80 | 1605 |
| 2023 Septiembre | 1506 | 61 | 1567 |
| 2023 Agosto | 1372 | 76 | 1448 |
| 2023 Julio | 1263 | 51 | 1314 |
| 2023 Junio | 1301 | 64 | 1365 |
| 2023 Mayo | 1385 | 82 | 1467 |
| 2023 Abril | 919 | 32 | 951 |
| 2023 Marzo | 1105 | 53 | 1158 |
| 2023 Febrero | 810 | 50 | 860 |
| 2023 Enero | 579 | 66 | 645 |
| 2022 Diciembre | 550 | 59 | 609 |
| 2022 Noviembre | 993 | 92 | 1085 |
| 2022 Octubre | 829 | 88 | 917 |
| 2022 Septiembre | 793 | 74 | 867 |
| 2022 Agosto | 604 | 74 | 678 |
| 2022 Julio | 640 | 92 | 732 |
| 2022 Junio | 764 | 104 | 868 |
| 2022 Mayo | 744 | 89 | 833 |
| 2022 Abril | 670 | 85 | 755 |
| 2022 Marzo | 765 | 83 | 848 |
| 2022 Febrero | 633 | 101 | 734 |
| 2022 Enero | 548 | 79 | 627 |
| 2021 Diciembre | 672 | 86 | 758 |
| 2021 Noviembre | 676 | 95 | 771 |
| 2021 Octubre | 689 | 83 | 772 |
| 2021 Septiembre | 738 | 64 | 802 |
| 2021 Agosto | 613 | 74 | 687 |
| 2021 Julio | 1113 | 71 | 1184 |
| 2021 Junio | 750 | 81 | 831 |
| 2021 Mayo | 788 | 130 | 918 |
| 2021 Abril | 1363 | 184 | 1547 |
| 2021 Marzo | 850 | 101 | 951 |
| 2021 Febrero | 694 | 70 | 764 |
| 2021 Enero | 425 | 77 | 502 |
| 2020 Diciembre | 466 | 61 | 527 |
| 2020 Noviembre | 565 | 36 | 601 |
| 2020 Octubre | 465 | 63 | 528 |
| 2020 Septiembre | 693 | 70 | 763 |
| 2020 Agosto | 514 | 51 | 565 |
| 2020 Julio | 518 | 61 | 579 |
| 2020 Junio | 713 | 93 | 806 |
| 2020 Mayo | 720 | 71 | 791 |
| 2020 Abril | 560 | 65 | 625 |
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| 2020 Febrero | 645 | 48 | 693 |
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| 2019 Julio | 1444 | 78 | 1522 |
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| 2017 Diciembre | 207 | 10 | 217 |
| 2017 Noviembre | 222 | 20 | 242 |
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| 2017 Septiembre | 341 | 29 | 370 |
| 2017 Agosto | 324 | 22 | 346 |
| 2017 Julio | 167 | 14 | 181 |
| 2017 Junio | 148 | 12 | 160 |
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