Carta al Director
Glomerulonefritis aguda por inmunocomplejos en mononucleosis infecciosa
Immuno complex mediated acute glomerulonephritis in a patient with infectious mononucleosis
M. Adoración Martín-Gómeza,
, Mercedes Caba Molinab, Gracia Cruz Caparrosc, Encarnación Guerrero Sánchezd, Abelardo Caballero Gonzáleze, Mercedes Gómez Moralesb
Autor para correspondencia
a Unidad de Nefrología, Hospital de Poniente, El Ejido, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital San Cecilio, Granada, España
c Medicina Interna, Hospital de Poniente, El Ejido, España
d Sección de Anatomía Patológica, Hospital de Poniente, El Ejido, España
e Servicio de Inmunología, Hospital Carlos Haya, Málaga, España
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PAS 60x: proliferación mesangial (A), podocitos prominentes (B, flecha). IF: IgM mesangial difuso y global (C), C1q mesangial segmentario (D). Hibridación in situ para VEB negativa (EBER, E).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 44 años sin antecedentes, que presenta cuadro febril de 38,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C de predominio vespertino, sin foco, escalofríos ni tiritona, de 2 semanas de evolución; es tratado como cuadro seudogripal con AINE y antitérmicos. Posteriormente desarrolla exantema cutáneo generalizado no pruriginoso por lo que acude a urgencias, donde se objetiva anemia (11,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl hb) y leucopenia leves con ligera linfopenia (3.640<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leucos/ul, 18% linfos), PCR 22 e hipertransaminemia leve. Función renal normal (creatinina 0,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, orina simple normal), exploración anodina salvo por una temperatura de 37,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y exantema confluente que incluye palmas/plantas y blanquea tras vitropresión. Radiografía de tórax normal. Con el diagnóstico de síndrome febril exantemático con alteración hepática y hematológica ingresa para estudio, pautándose doxiciclina.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En días posteriores se detecta hepatoesplenomegalia y derrame pericárdico, VSG 110 y frotis sin atipias celulares pero células LUC 11%. Hierro, fólico, B<span class="elsevierStyleInf">12</span>, IgA, IgG, C3-4, ANCA, ASLO, péptido citrulínico normales. Proteinograma: elevación policlonal de la fracción gamma, IgM elevada, FR 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml y crioglobulinas negativas. ANA 1/80, DNA, ENA negativos salvo U1-RNP 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml. Serología: VHB, VHC, VIH, Legionella, CMV, parvovirus B19, Leptospira, C. burneti, R. coronii, neumococo, hemocultivos negativos; VEB IgM dudoso/IgG positivo.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permanece febril, presentando en el quinto día de ingreso intensificación de la fiebre con escalofríos/tiritona e insuficiencia respiratoria, detectándose atelectasia/condensación bibasal con derrame pleural simétrico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A) y procalcitonina 4,39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, recibiendo antibioterapia de amplio espectro.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nefrológicamente, proteinuria 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día, sedimento 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H/C (28% dismorfias), colesterol normal, albúmina 2,2; mínimo edema pretibial simétrico, persistiendo la presión arterial y la creatinina normales, así como la ecografía. No presentaba ninguna otra clínica sistémica. La biopsia dérmica confirma proceso urticarial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). Se realiza entonces biopsia renal que informa de una glomerulonefritis proliferativa mesangial con depósitos inmunes predominantes IgM/C1q. Se recibe PCR VEB+ en sangre, siendo negativa la hibridación in situ en riñón (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se diagnostica de mononucleosis infecciosa (MI) con afectación hematológica, pleuropericárdica, hepática y renal con glomerulonefritis proliferativa mesangial por inmunocomplejos. Evoluciona favorablemente, quedando asintomática y con negativización de la PCR-VEB. Al año del cuadro mantiene remisión, aunque persiste anti-U1-RNP+ y artralgias generalizadas tratadas con analgesia habitual que ya presentaba desde hacía años. No ha positivizado ningún otro autoanticuerpo ni presentado ninguna otra clínica sistémica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MI en adultos se presenta con frecuencia de forma atípica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, en ausencia de faringoamigdalitis, adenopatías y linfocitosis/atipias linfocíticas. El derrame pleural o pericárdico son excepcionales, describiéndose tan solo aislados casos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Todo ello, junto a la leucopenia-anemia, serositis y positividad de U1-RNP, hizo pensar en la coexistencia de infección y autoinmunidad.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de afectación renal en la MI no está bien filiada dado que suele pasar desapercibida con tan solo alteraciones urinarias asintomáticas (14-17%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los casos floridos publicados son aislados y fundamentalmente de tipo tubulointersticial; le sigue una minoría de glomerulopatías varias, mediadas o no por inmunocomplejos, que pueden presentarse en solitario o coexistiendo con la afectación intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La presencia de insuficiencia renal se estima entre 1,6-4,8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En cuanto a su patogénesis, se han barajado varios mecanismos no excluyentes: daño por inmunocomplejos o daño tóxico-citopático directo, más encontrado este último en las lesiones intersticiales, en las que se ha aislado el virus y encontrado supremacía de las células CD8+. En nuestro caso no logramos encontrar el virus mediante hibridación in situ y apenas se describe daño tubulointersticial, por lo que deducimos que el daño fue mediado por anticuerpos/inmunocomplejos más que por citotoxicidad directa. Los depósitos encontrados fueron mayoritariamente IgM/C1q. Andres et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> describen un caso similar con depósitos mesangiales IgM/C3, siendo esta la misma IgM sérica heterófila contra antígeno Paul Bunnell. Esto es porque la respuesta inmune humoral frente al EBV es principalmente a expensas de IgM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por otra parte, se ha descrito activación de las 2 vías del complemento en la MI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porqué el VEB hiperestimula en algunos casos la inmunidad del huésped se desconoce, pero se ha detectado in vitro e in vivo que la IgM natural producida por la activación policlonal de los linfocitos B durante la MI tiene propiedad antihistona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Niller et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> relacionaron diferentes antígenos del VEB con la activación de los linfocitos B autorreactivos en la esclerosis múltiple, LES y AR. A ese respecto, la positividad para U1-RNP también la atribuimos a la activación por parte del virus de linfocitos B secretores de inmunoglobulinas específicas contra dicha proteína, por reacción cruzada con antígenos del propio VEB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Desconocemos por qué, a pesar de presentar ese anticuerpo, no desarrolla clínica asociada al mismo y su patogenicidad en un futuro, si bien el título que ha presentado nunca ha sido muy elevado. Se ha realizado HLA de la paciente sin encontrarse alelos predisponentes para enfermedades autoinmunes.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento, la glomerulopatía remitió espontánea y paralelamente al cuadro mononucleósico. En la literatura, algunos casos han recibido corticoterapia, sobre todo las tubulointersticiales, no en nuestro caso por la leve afectación clinicohistológica renal (si bien la hipercelularidad mesangial era difusa en algunos glomérulos, era segmentaria en otros y en general de cuantía leve). Tampoco aciclovir, por la escasa eficacia del mismo en la literatura.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos que la frecuente presentación atípica de la MI en el adulto puede llevar a retardar el diagnóstico. La afectación renal suele ser tubulointersticial por citotoxicidad en la que se puede encontrar el virus tejido, y menos frecuentemente glomerular; a tener en cuenta la patogenia por inmunocomplejos y activación del complemento. El VEB es considerado un «trigger» de fenómenos autorreactivos que pueden perseverar en el tiempo y provocar, sobre un lecho predisponente, una enfermedad autoinmune.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 532 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 165295 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAC (A): atelectasia/condensación bibasal con derrame simétrico, derrame pericárdico. Biopsia piel (B): espongiosis epidérmica intracelular focal, ligero edema y extravasación hemática, y vasos dérmicos ocupados por células inflamatorias (aumento: linfocitos y polimorfonucleares con aislados eosinófilos).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1274 "Ancho" => 1700 "Tamanyo" => 385404 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Biopsia renal. PAS 60x: proliferación mesangial (A), podocitos prominentes (B, flecha). IF: IgM mesangial difuso y global (C), C1q mesangial segmentario (D). Hibridación in situ para VEB negativa (EBER, E).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epstein-Barr virus infections in adults: A diagnostic challengue" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "G. Goltzman" 1 => "S. Nagornov" 2 => "M. Horwitz" 3 => "M.J. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 43 | 8 | 51 |
| 2024 Octubre | 222 | 50 | 272 |
| 2024 Septiembre | 193 | 34 | 227 |
| 2024 Agosto | 226 | 61 | 287 |
| 2024 Julio | 232 | 28 | 260 |
| 2024 Junio | 241 | 51 | 292 |
| 2024 Mayo | 270 | 48 | 318 |
| 2024 Abril | 214 | 50 | 264 |
| 2024 Marzo | 220 | 33 | 253 |
| 2024 Febrero | 217 | 31 | 248 |
| 2024 Enero | 181 | 23 | 204 |
| 2023 Diciembre | 173 | 27 | 200 |
| 2023 Noviembre | 235 | 50 | 285 |
| 2023 Octubre | 214 | 52 | 266 |
| 2023 Septiembre | 215 | 37 | 252 |
| 2023 Agosto | 137 | 42 | 179 |
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| 2023 Mayo | 207 | 38 | 245 |
| 2023 Abril | 140 | 20 | 160 |
| 2023 Marzo | 198 | 31 | 229 |
| 2023 Febrero | 147 | 33 | 180 |
| 2023 Enero | 122 | 26 | 148 |
| 2022 Diciembre | 164 | 54 | 218 |
| 2022 Noviembre | 158 | 49 | 207 |
| 2022 Octubre | 152 | 80 | 232 |
| 2022 Septiembre | 167 | 48 | 215 |
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| 2022 Junio | 154 | 59 | 213 |
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| 2022 Abril | 290 | 72 | 362 |
| 2022 Marzo | 189 | 59 | 248 |
| 2022 Febrero | 140 | 51 | 191 |
| 2022 Enero | 138 | 61 | 199 |
| 2021 Diciembre | 146 | 54 | 200 |
| 2021 Noviembre | 167 | 54 | 221 |
| 2021 Octubre | 182 | 77 | 259 |
| 2021 Septiembre | 193 | 60 | 253 |
| 2021 Agosto | 171 | 67 | 238 |
| 2021 Julio | 185 | 47 | 232 |
| 2021 Junio | 174 | 36 | 210 |
| 2021 Mayo | 198 | 68 | 266 |
| 2021 Abril | 368 | 134 | 502 |
| 2021 Marzo | 183 | 42 | 225 |
| 2021 Febrero | 108 | 53 | 161 |
| 2021 Enero | 150 | 44 | 194 |
| 2020 Diciembre | 131 | 44 | 175 |
| 2020 Noviembre | 129 | 43 | 172 |
| 2020 Octubre | 143 | 52 | 195 |
| 2020 Septiembre | 141 | 40 | 181 |
| 2020 Agosto | 130 | 35 | 165 |
| 2020 Julio | 141 | 36 | 177 |
| 2020 Junio | 154 | 51 | 205 |
| 2020 Mayo | 198 | 31 | 229 |
| 2020 Abril | 144 | 49 | 193 |
| 2020 Marzo | 144 | 25 | 169 |
| 2020 Febrero | 137 | 32 | 169 |
| 2020 Enero | 123 | 44 | 167 |
| 2019 Diciembre | 125 | 31 | 156 |
| 2019 Noviembre | 169 | 38 | 207 |
| 2019 Octubre | 156 | 34 | 190 |
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| 2019 Agosto | 131 | 40 | 171 |
| 2019 Julio | 146 | 30 | 176 |
| 2019 Junio | 184 | 32 | 216 |
| 2019 Mayo | 147 | 38 | 185 |
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| 2018 Septiembre | 175 | 15 | 190 |
| 2018 Agosto | 152 | 20 | 172 |
| 2018 Julio | 102 | 19 | 121 |
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| 2017 Octubre | 85 | 41 | 126 |
| 2017 Septiembre | 103 | 21 | 124 |
| 2017 Agosto | 143 | 27 | 170 |
| 2017 Julio | 27 | 9 | 36 |
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