Carta al Director
Glomerulonefritis pauciinmune paraneoplásica en paciente con carcinoma pulmonar
Paraneoplastic pauci-immune glomerulonephritis in a patient with lung carcinoma
Lara Belmara, Marcos López-Hoyosb,c, Juan Irureb, Emilio Rodrigoa, Ángel Luis Martin de Franciscoa,d, Gema Fernández-Fresnedoa,
Autor para correspondencia
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla-IDIVAL, Santander, España
b Servicio de Inmunología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla-IDIVAL, Santander, España
c Departamento de Biología Molecular, Universidad de Cantabria, Santander, España
d Departamento de Medicina y Psiquiatría, Universidad de Cantabria, Santander, España
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En 1993 se describieron los primeros 4 casos de pacientes que presentaron carcinoma de pulmón o vejiga al poco tiempo del inicio clínico de glomerulonefritis con ANCA positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Desde entonces, han aparecido pocos casos clínicos más y alguna evidencia de dicha asociación en registros de pacientes con ANCA positivos, tanto c-ANCA como p-ANCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>. Mayoritariamente, el método de detección fue la inmunofluorescencia indirecta o ELISA directos, que tenían una sensibilidad y una especificidad muy baja comparados con los métodos de captura actuales.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente varón de 48 años, fumador, que comienza con síndrome general y en el que se objetiva en la analítica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) un deterioro de función renal (creatinina [Cr]: 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; filtrado glomerular [FG]: 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min) y sedimento con ++++ de proteínas, ++++ de hemoglobina y >100 hematíes/campo (60% dismórficos). Además, destacaba una proteinuria de 3.900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y una VSG 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. El estudio inmunológico mostró: inmunoglobulinas y complemento normal, anticuerpos antinucleares con patrón homogéneo a 1/640 sin especificidad demostrada y anticuerpos antimieloperoxidasa (MPO) >600 UI/ml; los anticuerpos antiproteinasa 3, el anticuerpo antimembrana basal glomerular y el factor reumatoide fueron negativos. La ecografía urológica y la radiografía de tórax, sin hallazgos patológicos. La biopsia renal mostró 22 glomérulos, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de ellos esclerosados, 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>con proliferación extracapilar epitelial, 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semilunas fibrosas y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>con lesiones incipientes de necrosis de ovillo glomerular. Además, había infiltrado intersticial disperso moderado compuesto por linfocitos, polimorfonucleares y células plasmáticas. Las arterias no tenían lesiones significativas y se mostraron depósitos mediante inmunofluorescencia positiva focal y segmentaria para C3 (++). Ante estos hallazgos se inicia tratamiento con 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bolos de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metilprednisolona en días consecutivos, seguido de prednisona vía oral a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg, con descenso progresivo posterior y ciclofosfamida intravenosa a dosis de 1 g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/mes.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinco meses después, ante ausencia de mejoría de función renal (Cr 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y FG 43,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min) y persistencia de sedimento activo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) y de MPO positivos, se decide suspender la ciclofosfamida e iniciar tratamiento con rituximab.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 4 dosis de rituximab, la analítica fue: Cr 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, FG 63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min, Pro/Cre 2.727,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/g, sedimento (proteínas ++++, hemoglobina +++, 40-50 hematíes/campo) y MPO 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml. Por ello, se inicia tratamiento de mantenimiento con azatioprina.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nueve meses más tarde comenzó con tos y expectoración, sin mejoría tras antibioterapia. Se evidenció en radiografía de tórax una masa hiliar izquierda con diagnóstico anatomopatológico por biopsia transbronquial de carcinoma microcítico. La TAC mostró múltiples implantes tumorales pleurales, hepáticos y conglomerados adenopáticos paratraqueales y subcarinales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Ante este diagnóstico, se retira la inmunosupresión y se inicia tratamiento con carboplatino-etopósido, que no evita el empeoramiento clínico progresivo y el fallecimiento un mes después.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso presentado se suma a las evidencias previas y no muy abundantes de la presencia de ANCA como marcador paraneoplásico. El paciente, aunque con los antecedentes de tabaquismo, no mostró datos del carcinoma de pulmón al inicio de la glomerulonefritis. La presencia de títulos elevados de MPO, que se mantenían positivos a cifras considerables, junto con un sedimento urinario activo, obligó a un incremento de la inmunosupresión que incluía rituximab y, posteriormente, azatioprina. Tras ello, el paciente presentó un carcinoma de pulmón. Durante la evolución del paciente llamó la atención que los títulos de MPO fueron<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>600 U/ml al inicio de la glomerulonefritis y con el tratamiento inicial cayeron a cifras alrededor de 120 U/ml, pero siempre se mantuvieron a esos niveles, con independencia de la inmunosupresión añadida posteriormente. El método de detección de los anticuerpos es de anclaje, que incrementa la sensibilidad (50%) y mantiene una especificidad superior al 99%. A pesar de ello, el mantenimiento de los títulos de MPO en el caso clínico descrito puede reflejar un efecto paraneoplásico, puesto que los ANCA también se han descrito como autoanticuerpos paraneoplásicos tanto en tumores de órgano sólido como en neoplasias hematológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Es posible que la disregulación del sistema inmunitario causante de la vasculitis esté en la base del posterior desarrollo de una neoplasia al favorecer el escape tumoral de los mecanismos de inmunovigilancia. Por otro lado, tampoco se puede descartar que el proceso tumoral estuviese ya en marcha en un paciente de mediana edad fumador y que la destrucción celular indujese epítopos que desencadenasen la respuesta humoral productora de MPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El tratamiento con rituximab probablemente precipitó la evolución. De hecho, el paciente tenía también anticuerpos antinucleares al inicio del fallo renal, lo cual también se ha relacionado con la exposición de neoepítopos en el contexto de destrucción celular en procesos inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el presente caso refleja la importancia de tener en cuenta la asociación con el desarrollo de neoplasias en una glomerulonefritis con ANCA en la que el manejo de la inmunosupresión debe ser exquisito, especialmente en el caso de permanencia de títulos elevados de autoanticuerpos.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1976 "Ancho" => 995 "Tamanyo" => 176974 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de radiografía de tórax posteroanterior A) previa al inicio del tratamiento con rituximab y B) tras el tratamiento y al diagnóstico del carcinoma de pulmón.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AZA: azatioprina; CFM: ciclofosfamida; Cr: creatinina sérica; EyS; elemental y sedimento; FG: filtrado glomerular mediante fórmula CKD-EPI; Hb: hemoglobina; Pred: prednisona; Pro/Cre: índice proteínas/creatinina en orina.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cr mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FG ml/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pro/Cre mg/g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MPO UI/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EyS</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="9" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ingreso</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30-01-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>600 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prot++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hb++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h/cp \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MPS 500 mg ×3 iv<br>Pred. 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<br>CFM 1g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="9" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="9" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Alta hospitalaria</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>04-02-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pred. 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<br>CFM 1 g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>09-06-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.800 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">129 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prot++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hb+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h/cp \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pred. 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<br>Rituximab sem.×4<br>Suspensión CFM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27-07-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">107 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prot++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h/cp \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AZA 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<br>Pred. 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 s<br>Post. 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21-08-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">148 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prot++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hb+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h/cp \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AZA 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<br>Pred. 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>09-10-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.169 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">122 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prot++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hb+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h/cp \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AZA 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<br>Pred. 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26-02-16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">827 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">113 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prot++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hb+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h/cp \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AZA 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<br>Pred. 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h 1 mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="9" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="9" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Diagnóstico de neoplasia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12-04-16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">511 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">122 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prot+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hb++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h/cp \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AZA 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<br>Suspensión tras diagnóstico de neoplasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1524909.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de los principales hallazgos analíticos del caso y tratamiento administrado</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "An association between ANCA positive renal disease and malignancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J.D. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 15 | 8 | 23 |
| 2024 Octubre | 101 | 29 | 130 |
| 2024 Septiembre | 90 | 21 | 111 |
| 2024 Agosto | 102 | 51 | 153 |
| 2024 Julio | 100 | 25 | 125 |
| 2024 Junio | 132 | 36 | 168 |
| 2024 Mayo | 122 | 29 | 151 |
| 2024 Abril | 114 | 39 | 153 |
| 2024 Marzo | 91 | 32 | 123 |
| 2024 Febrero | 80 | 35 | 115 |
| 2024 Enero | 79 | 23 | 102 |
| 2023 Diciembre | 106 | 26 | 132 |
| 2023 Noviembre | 127 | 33 | 160 |
| 2023 Octubre | 127 | 25 | 152 |
| 2023 Septiembre | 104 | 35 | 139 |
| 2023 Agosto | 95 | 25 | 120 |
| 2023 Julio | 138 | 22 | 160 |
| 2023 Junio | 136 | 24 | 160 |
| 2023 Mayo | 108 | 32 | 140 |
| 2023 Abril | 65 | 20 | 85 |
| 2023 Marzo | 102 | 21 | 123 |
| 2023 Febrero | 89 | 22 | 111 |
| 2023 Enero | 97 | 28 | 125 |
| 2022 Diciembre | 113 | 26 | 139 |
| 2022 Noviembre | 113 | 40 | 153 |
| 2022 Octubre | 149 | 61 | 210 |
| 2022 Septiembre | 129 | 45 | 174 |
| 2022 Agosto | 86 | 57 | 143 |
| 2022 Julio | 119 | 50 | 169 |
| 2022 Junio | 122 | 59 | 181 |
| 2022 Mayo | 121 | 35 | 156 |
| 2022 Abril | 205 | 51 | 256 |
| 2022 Marzo | 156 | 49 | 205 |
| 2022 Febrero | 124 | 56 | 180 |
| 2022 Enero | 145 | 45 | 190 |
| 2021 Diciembre | 121 | 51 | 172 |
| 2021 Noviembre | 138 | 38 | 176 |
| 2021 Octubre | 128 | 41 | 169 |
| 2021 Septiembre | 95 | 46 | 141 |
| 2021 Agosto | 120 | 38 | 158 |
| 2021 Julio | 94 | 42 | 136 |
| 2021 Junio | 106 | 38 | 144 |
| 2021 Mayo | 117 | 54 | 171 |
| 2021 Abril | 212 | 55 | 267 |
| 2021 Marzo | 133 | 41 | 174 |
| 2021 Febrero | 94 | 44 | 138 |
| 2021 Enero | 72 | 30 | 102 |
| 2020 Diciembre | 72 | 30 | 102 |
| 2020 Noviembre | 88 | 23 | 111 |
| 2020 Octubre | 90 | 43 | 133 |
| 2020 Septiembre | 239 | 30 | 269 |
| 2020 Agosto | 74 | 34 | 108 |
| 2020 Julio | 75 | 21 | 96 |
| 2020 Junio | 79 | 25 | 104 |
| 2020 Mayo | 82 | 25 | 107 |
| 2020 Abril | 97 | 20 | 117 |
| 2020 Marzo | 88 | 20 | 108 |
| 2020 Febrero | 98 | 36 | 134 |
| 2020 Enero | 99 | 23 | 122 |
| 2019 Diciembre | 96 | 18 | 114 |
| 2019 Noviembre | 104 | 31 | 135 |
| 2019 Octubre | 91 | 21 | 112 |
| 2019 Septiembre | 92 | 30 | 122 |
| 2019 Agosto | 70 | 22 | 92 |
| 2019 Julio | 76 | 21 | 97 |
| 2019 Junio | 83 | 14 | 97 |
| 2019 Mayo | 90 | 32 | 122 |
| 2019 Abril | 153 | 42 | 195 |
| 2019 Marzo | 70 | 38 | 108 |
| 2019 Febrero | 44 | 25 | 69 |
| 2019 Enero | 50 | 22 | 72 |
| 2018 Diciembre | 125 | 44 | 169 |
| 2018 Noviembre | 211 | 23 | 234 |
| 2018 Octubre | 164 | 20 | 184 |
| 2018 Septiembre | 85 | 16 | 101 |
| 2018 Agosto | 61 | 11 | 72 |
| 2018 Julio | 66 | 16 | 82 |
| 2018 Junio | 76 | 16 | 92 |
| 2018 Mayo | 78 | 20 | 98 |
| 2018 Abril | 80 | 17 | 97 |
| 2018 Marzo | 109 | 20 | 129 |
| 2018 Febrero | 65 | 3 | 68 |
| 2018 Enero | 56 | 11 | 67 |
| 2017 Diciembre | 90 | 15 | 105 |
| 2017 Noviembre | 63 | 8 | 71 |
| 2017 Octubre | 107 | 17 | 124 |
| 2017 Septiembre | 49 | 5 | 54 |
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