Carta al Director
Aneurisma humeral verdadero en relación con acceso vascular en paciente trasplantado renal: a propósito de 2 casos clínicos
True brachial artery aneurism following vascular access for haemodialysis in renal trasplant patient. Two case reports
Carlota Fernández Prendes
, Ahmad Amer Zanabili Al-Sibbai, Mario González Gay, Jose Antonio Carreño Morrondo, Manuel Alonso Pérez
Autor para correspondencia
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
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Presentamos 2 casos de AAH verdaderos:</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Caso 1</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 44 años que inició hemodiálisis a los 20 años (1978) a través de una FAV radiocefálica izquierda por una glomerulonefritis rápidamente progresiva. Durante el transcurso de su enfermedad recibió 2 trasplantes renales. En 1996 se realizó una nueva FAV radiocefálica en la extremidad contralateral por trombosis de la previa. En el 2003 se detectó un AAH verdadero asintomático de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, confirmado mediante arteriografía. Se practicó resección aneurismática e interposición de la vena safena interna invertida extraída del miembro inferior izquierdo. Dos años más tarde se detectó una dilatación aneurismática de 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del injerto venoso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A), reparado mediante interposición de prótesis de PTFE. Durante el seguimiento no se detectaron otras complicaciones, siendo exitus en el 2009 por un carcinoma renal metastásico de células claras.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso 2</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 55 años, exfumador y con hipertensión arterial mal controlada, que inició hemodiálisis a los 40 años (2000) a través de una FAV radiocefálica izquierda por una nefroangioesclerosis maligna, recibiendo un trasplante renal en 2001. Como otros antecedentes, destacaba un aneurisma poplíteo en miembro inferior derecho, intervenido mediante <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> fémoro-poplíteo de vena safena invertida, que precisó amputación supracondílea por trombosis aguda del mismo. En 2007 se cerró la FAV por degeneración aneurismática venosa. En 2015 se diagnosticó un AAH verdadero asintomático de 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro mediante ecografía Doppler, confirmado mediante angiotomografía axial computarizada con contraste (angio-TC) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). Se practicó resección aneurismática e interposición de vena basílica homolateral invertida. A los 6 meses de seguimiento, el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> se mantiene permeable y sin complicaciones.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AAH se han descrito en el contexto de FAV para hemodiálisis, aunque la mayoría de estos son seudoaneurismas anastomóticos o venosos. Los aneurismas verdaderos degenerativos son muy escasos, presentando una incidencia estimada del 0,17%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los AAH verdaderos se relacionan más frecuentemente con FAV radiocefálicas (60%), seguidas de las braquiocefálicas (36%) y aparecen generalmente 7-19 años tras su creación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. A diferencia de los aneurismas aórticos, femorales y poplíteos, los AAH no parecen estar asociados con aneurismas sincrónicos en otras localizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Todo ello sugiere un origen etiopatogénico diferente al resto de aneurismas degenerativos verdaderos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito varios mecanismos que causan un aumento significativo del diámetro arterial tras la creación de una FAV; por un lado el aumento del flujo sanguíneo intraarterial genera fisuras en las fibras elásticas en la lámina interna predisponiendo a la degeneración aneurismática y, por otro lado, el incremento de la tensión ejercida sobre la pared aumenta la liberación de factores endoteliales, como el óxido nítrico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4,5</span></a>. Estos mecanismos no se previenen ni se evitan con el cierre o la trombosis de la FAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El trasplante renal se ha asociado con la progresión aneurismática arterial proximal a la FAV y el tratamiento con esteroides e inmunosupresores también se ha visto relacionado con un aumento de la incidencia de los AAH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,6,7</span></a>. Los 2 casos aquí presentados eran pacientes trasplantados renales, que recibieron tratamiento inmunosupresor durante más de 10 años y que desarrollaron el AAH a los 15 y a los 25 años tras la creación de la FAV, respectivamente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su manifestación clínica más frecuente es en forma de masa pulsátil asintomática, aunque pueden causar dolor y parestesias por compresión local. Se ha observado embolización distal en un 28-30%, el resto de presentaciones isquémicas son inusuales y la rotura es extremadamente infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,8,9</span></a>. El test diagnóstico inicial es la ecografía Doppler color, aunque la angio-TC es la técnica más comúnmente utilizada para la planificación quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su escasa frecuencia, las indicaciones terapéuticas suelen basarse en las aceptadas para los aneurismas poplíteos. En general, el tratamiento quirúrgico está indicado en AAH asintomáticos a partir de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. En aquellos entre 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se recomienda cirugía cuando presentan sintomatología compresiva o de embolización distal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El tratamiento de primera línea suele ser la resección aneurismática manteniendo la continuidad arterial mediante sutura directa si es posible. Si se requiere revascularización es preferible la utilización de injertos autólogos; en caso de no disponer de ellos, se utilizaría injertos protésicos o aloinjeros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,8–10</span></a>. En una revisión sistemática publicada en 2015, con 12 artículos seleccionables y 23 casos descritos en total, la permeabilidad media fue de 12 meses (1-38 meses) tras interposición de autoinjertos y de 6 meses (1-48 meses) tras interposición de PTFE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el seguimiento sistemático ecográfico en pacientes portadores de una FAV no está recomendado, probablemente porque no es coste-efectivo, sería razonable la realización de una exploración física de la FAV en las consultas de seguimiento o bien en las sesiones de hemodiálisis, teniendo en cuenta esta posible complicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Ante la sospecha de degeneración aneurismática de la FAV sería recomendable solicitar un control ecográfico reglado, con vistas a identificarla precozmente y evitar las posibles complicaciones tromboembólicas y/o compresivas.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1485 "Ancho" => 1447 "Tamanyo" => 208937 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Arteriografía selectiva: A) Arterial humeral con un diámetro máximo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 12 | 6 | 18 |
| 2024 Octubre | 84 | 42 | 126 |
| 2024 Septiembre | 75 | 22 | 97 |
| 2024 Agosto | 104 | 64 | 168 |
| 2024 Julio | 86 | 21 | 107 |
| 2024 Junio | 96 | 33 | 129 |
| 2024 Mayo | 105 | 26 | 131 |
| 2024 Abril | 113 | 43 | 156 |
| 2024 Marzo | 80 | 29 | 109 |
| 2024 Febrero | 85 | 25 | 110 |
| 2024 Enero | 68 | 22 | 90 |
| 2023 Diciembre | 65 | 28 | 93 |
| 2023 Noviembre | 81 | 28 | 109 |
| 2023 Octubre | 78 | 26 | 104 |
| 2023 Septiembre | 113 | 28 | 141 |
| 2023 Agosto | 70 | 29 | 99 |
| 2023 Julio | 82 | 24 | 106 |
| 2023 Junio | 103 | 21 | 124 |
| 2023 Mayo | 113 | 32 | 145 |
| 2023 Abril | 85 | 18 | 103 |
| 2023 Marzo | 87 | 26 | 113 |
| 2023 Febrero | 68 | 21 | 89 |
| 2023 Enero | 76 | 35 | 111 |
| 2022 Diciembre | 85 | 42 | 127 |
| 2022 Noviembre | 117 | 34 | 151 |
| 2022 Octubre | 91 | 53 | 144 |
| 2022 Septiembre | 68 | 41 | 109 |
| 2022 Agosto | 85 | 52 | 137 |
| 2022 Julio | 90 | 57 | 147 |
| 2022 Junio | 48 | 42 | 90 |
| 2022 Mayo | 74 | 36 | 110 |
| 2022 Abril | 102 | 60 | 162 |
| 2022 Marzo | 69 | 79 | 148 |
| 2022 Febrero | 77 | 57 | 134 |
| 2022 Enero | 87 | 43 | 130 |
| 2021 Diciembre | 87 | 48 | 135 |
| 2021 Noviembre | 93 | 45 | 138 |
| 2021 Octubre | 87 | 45 | 132 |
| 2021 Septiembre | 50 | 43 | 93 |
| 2021 Agosto | 62 | 43 | 105 |
| 2021 Julio | 43 | 36 | 79 |
| 2021 Junio | 53 | 38 | 91 |
| 2021 Mayo | 63 | 60 | 123 |
| 2021 Abril | 72 | 106 | 178 |
| 2021 Marzo | 44 | 36 | 80 |
| 2021 Febrero | 65 | 45 | 110 |
| 2021 Enero | 26 | 20 | 46 |
| 2020 Diciembre | 42 | 15 | 57 |
| 2020 Noviembre | 37 | 23 | 60 |
| 2020 Octubre | 46 | 29 | 75 |
| 2020 Septiembre | 49 | 22 | 71 |
| 2020 Agosto | 41 | 15 | 56 |
| 2020 Julio | 32 | 15 | 47 |
| 2020 Junio | 38 | 25 | 63 |
| 2020 Mayo | 48 | 13 | 61 |
| 2020 Abril | 48 | 24 | 72 |
| 2020 Marzo | 47 | 20 | 67 |
| 2020 Febrero | 33 | 21 | 54 |
| 2020 Enero | 49 | 39 | 88 |
| 2019 Diciembre | 30 | 31 | 61 |
| 2019 Noviembre | 35 | 26 | 61 |
| 2019 Octubre | 41 | 17 | 58 |
| 2019 Septiembre | 30 | 25 | 55 |
| 2019 Agosto | 28 | 19 | 47 |
| 2019 Julio | 31 | 20 | 51 |
| 2019 Junio | 29 | 30 | 59 |
| 2019 Mayo | 44 | 29 | 73 |
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| 2019 Marzo | 45 | 31 | 76 |
| 2019 Febrero | 30 | 20 | 50 |
| 2019 Enero | 32 | 20 | 52 |
| 2018 Diciembre | 151 | 65 | 216 |
| 2018 Noviembre | 324 | 23 | 347 |
| 2018 Octubre | 286 | 23 | 309 |
| 2018 Septiembre | 103 | 14 | 117 |
| 2018 Agosto | 80 | 10 | 90 |
| 2018 Julio | 70 | 22 | 92 |
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| 2018 Abril | 152 | 18 | 170 |
| 2018 Marzo | 114 | 11 | 125 |
| 2018 Febrero | 131 | 10 | 141 |
| 2018 Enero | 132 | 8 | 140 |
| 2017 Diciembre | 143 | 10 | 153 |
| 2017 Noviembre | 95 | 15 | 110 |
| 2017 Octubre | 53 | 9 | 62 |
| 2017 Septiembre | 84 | 20 | 104 |
| 2017 Agosto | 99 | 4 | 103 |
| 2017 Julio | 74 | 21 | 95 |
| 2017 Junio | 49 | 10 | 59 |
| 2017 Mayo | 59 | 13 | 72 |
| 2017 Abril | 93 | 23 | 116 |
| 2017 Marzo | 101 | 12 | 113 |
| 2017 Febrero | 61 | 18 | 79 |
| 2017 Enero | 37 | 9 | 46 |
| 2016 Diciembre | 32 | 5 | 37 |
| 2016 Noviembre | 52 | 7 | 59 |
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