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que permite la detecci&#243;n precoz de la ERC y hacer aflorar la ERC oculta en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; otras iniciativas recientes han despertado en m&#233;dicos de otras especialidades conciencia sobre la necesidad del diagn&#243;stico&#44; estratificaci&#243;n y cuidados especiales del paciente renal&#44; y se han generado documentos de consenso en los que han estado implicadas hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sociedades nacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#8211;11</span></a>&#46; La importancia creciente de la ERC como problema de salud y&#44; por tanto&#44; de la Nefrolog&#237;a como especialidad&#44; se ve tambi&#233;n reflejada en la preocupaci&#243;n por la valoraci&#243;n renal en las gu&#237;as cl&#237;nicas y publicaciones de otras especialidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;16</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto del s&#237;ndrome cardiorrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y la estrecha relaci&#243;n entre ERC y enfermedad CV&#44; existe actualmente un amplio debate sobre la relevancia cl&#237;nica de las calcificaciones CV incluso m&#225;s all&#225; del enfermo renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;18&#8211;22</span></a>&#46; De este modo&#44; la ERC ha servido de modelo y fuente de conocimiento sobre mecanismos y relevancia cl&#237;nica de la presencia y progresi&#243;n acelerada de los procesos de arteriosclerosis o calcificaciones vasculares y de sus repercusiones en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;23&#8211;27</span></a>&#46; Los conocimientos sobre esta entidad est&#225;n avanzando a tal ritmo que conviene detenerse y actualizar este tema&#44; conectando los aspectos m&#225;s b&#225;sicos con los cl&#237;nicos e intentando ser objetivos y realistas a la hora de concluir sobre las posibles estrategias para el cuidado de nuestros pacientes&#46; Por ello&#44; en esta primera parte de la revisi&#243;n describiremos brevemente los tipos de calcificaci&#243;n CV&#44; asociadas tanto a enfermedades de alto como de bajo remodelado &#243;seo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;28</span></a>&#44; y analizaremos c&#243;mo su presencia est&#225; directamente vinculada a eventos CV y a un aumento de mortalidad&#46; En la segunda parte se expondr&#225; c&#243;mo la calcificaci&#243;n CV&#44; aunque se trate de un fen&#243;meno tard&#237;o y secundario y solo se disponga de evidencias circunstanciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#44; es un factor de riesgo modificable y al que desafortunadamente podemos contribuir con iatrogenia indeseable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">ERC&#44; riesgo cardiovascular y &#171;CKD-MBD&#187;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los factores de riesgo CV tradicionales &#40;edad avanzada&#44; obesidad&#44; tabaquismo&#44; diabetes&#44; hipertensi&#243;n&#44; dislipidemia&#41;&#44; un conjunto de factores de riesgo CV <span class="elsevierStyleItalic">no tradicionales</span> pueden explicar la desproporcionada mortalidad observada en la poblaci&#243;n con ERC&#46; Entre estos &#250;ltimos&#44; una serie de trastornos modificables del metabolismo &#243;seo-mineral como alteraciones del f&#243;sforo &#40;P&#41;&#44; calcio &#40;Ca&#41;&#44; parathormona &#40;PTH&#41;&#44; vitamina D o el eje del factor de crecimiento fibrobl&#225;stico 23 &#40;FGF23&#41;&#47;klotho&#44; entre otros&#44; parecen ser cl&#237;nicamente relevantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;32</span></a>&#59; adem&#225;s&#44; existen otros factores directa o indirectamente relacionados&#58; inflamaci&#243;n&#44; estr&#233;s oxidativo o alteraciones en la v&#237;a de se&#241;alizaci&#243;n Wnt&#47;&#946;-catenina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;33&#8211;36</span></a>&#46; Con el fin de subrayar sus consecuencias sist&#233;micas y el da&#241;o org&#225;nico producido m&#225;s all&#225; del hueso&#44; la nueva denominaci&#243;n CKD-MBD &#40;acr&#243;nimo ingl&#233;s de <span class="elsevierStyleItalic">chronic kidney disease-mineral and bone disorder&#41;</span> ha sido acu&#241;ada y ampliamente aceptada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#44; aunque su traducci&#243;n al espa&#241;ol ha sido diversa y poco homog&#233;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; En este amplio concepto&#44; adem&#225;s de las anormalidades bioqu&#237;micas y &#243;seas&#44; se han incluido tambi&#233;n las calcificaciones vasculares&#44; valvulares y extraesquel&#233;ticas&#46; Estas tambi&#233;n son reconocidas desde el punto de vista fisiopatol&#243;gico en el novedoso concepto &#171;eje hueso-vaso&#187;&#44; que relaciona directamente la afectaci&#243;n &#243;sea con el sistema CV&#44; y describe el hueso como un nuevo &#243;rgano endocrino &#40;gl&#225;ndula que secreta hormonas como el FGF23&#44; esclerostina u osteocalcina&#44; entre otras&#41; y que se encuentra &#171;en el coraz&#243;n&#187; de la ERC como importante tamp&#243;n de las alteraciones &#243;seo-minerales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;47</span></a>&#46; Esta asociaci&#243;n afecta no solo al paciente con ERC&#44; sino que ha sido extendida a otras especialidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Localizaci&#243;n anat&#243;mica y tipos histol&#243;gicos de calcificaci&#243;n cardiovascular</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calcificaci&#243;n CV puede presentarse de forma muy heterog&#233;nea&#46; Se han descrito los siguientes tipos&#58; 1&#41; la ateromatosis-aterosclerosis cl&#225;sica&#44; en el contexto de cambios degenerativos de la aorta y grandes arterias el&#225;sticas&#44; y directamente vinculada a inflamaci&#243;n y dislipidemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;50</span></a>&#59; 2&#41; la calcificaci&#243;n de la media o enfermedad de Monckeberg&#44; en el contexto de engrosamiento conc&#233;ntrico de la capa media de arterias de tipo muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#59; 3&#41; la calcificaci&#243;n valvular card&#237;aca y 4&#41; la calcifilaxis o arteriopat&#237;a ur&#233;mica calcificante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;50&#8211;52</span></a>&#46; Recientemente ha sido tambi&#233;n descrita una forma singular de calcificaci&#243;n vascular limitada a la l&#225;mina el&#225;stica interna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a> y la potencial importancia de la calcificaci&#243;n mioc&#225;rdica como inductora de trastornos el&#233;ctricos-muerte s&#250;bita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las arterias hasta las m&#225;s peque&#241;as arteriolas pueden afectarse&#59; m&#225;s raramente las venas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;57&#8211;60</span></a>&#46; Como ejemplo&#44; las arterias radiales&#44; cubitales e interdigitales representan arterias solo de tipo muscular&#44; reguladoras del flujo sangu&#237;neo con una densa capa media de m&#250;sculo liso calcificable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;44&#44;58&#44;59</span></a>&#46; Las arterias il&#237;acas y femorales &#40;arterias <span class="elsevierStyleItalic">predominantemente</span> pero no exclusivamente musculares&#41; son tambi&#233;n m&#225;s susceptibles a la calcificaci&#243;n que la media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Todas ellas son valoradas en radiograf&#237;as &#40;RX&#41; simples y son utilizadas para calcular el conocido &#237;ndice de Adragao<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Por otra parte&#44; el &#237;ndice de Kauppila &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; eval&#250;a una arteria de tipo el&#225;stico &#40;aorta abdominal&#41; que ser&#237;a m&#225;s susceptible a la calcificaci&#243;n de la &#237;ntima&#44; dado que estas arterias el&#225;sticas &#40;como subclavia y car&#243;tida&#41; tienen una capa media que contiene m&#225;s fibras el&#225;sticas que c&#233;lulas musculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;44&#44;50&#44;54</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de calcificaci&#243;n arterial coronaria &#40;CAC&#41; se ha descrito en el 75&#37; de las necropsias en los sujetos de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> y en m&#225;s del 95&#37; de pacientes en di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; report&#225;ndose otros resultados de prevalencia muy variables &#40;47-98&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46; Estos dependen de la poblaci&#243;n y del territorio vascular analizado&#44; as&#237; como de la sensibilidad de las distintas t&#233;cnicas diagn&#243;sticas empleadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;65&#44;66</span></a>&#46; En este sentido&#44; G&#243;rriz et al&#46; describieron recientemente en pacientes con ERC &#40;no en di&#225;lisis&#41; que&#44; m&#225;s all&#225; de las calcificaciones coronarias ya publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#44; las calcificaciones vasculares detectadas por RX simples de manos y pelvis son un predictor s&#243;lido de supervivencia libre de hospitalizaci&#243;n&#44; mortalidad CV y mortalidad global&#44; que es incluso superior a la calcificaci&#243;n a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Esta observaci&#243;n conlleva importantes implicaciones cl&#237;nicas que comentaremos en la segunda parte de esta revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Las calcificaciones vasculares y valvulares son m&#225;s frecuentes y evolucionan m&#225;s r&#225;pidamente en la enfermedad renal cr&#243;nica&#58; patogenia e implicaciones</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calcificaci&#243;n CV no es un fen&#243;meno nuevo ni exclusivo de la ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;68</span></a>&#46; Es tambi&#233;n frecuente en pacientes diab&#233;ticos y se relaciona estrechamente con la edad&#47;envejecimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;27&#44;48</span></a>&#46; Tampoco es un factor etiol&#243;gico primario de la enfermedad arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; puesto que la calcificaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">&#237;ntima</span> constituye una parte de la historia natural de la <span class="elsevierStyleItalic">ateromatosis</span> en etapas <span class="elsevierStyleItalic">tard&#237;as</span> &#40;estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>&#41;&#44; aunque se asocia a eventos CV <span class="elsevierStyleItalic">isqu&#233;micos</span>&#46; La calcificaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">media</span>&#44; como expresi&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">arteriosclerosis</span>&#44; induce rigidez arterial y un aumento de la velocidad de la onda del pulso que contribuye al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda&#44; fibrosis&#44; disfunci&#243;n ventricular&#44; disminuci&#243;n de riego coronario durante la di&#225;stole e insuficiencia card&#237;aca&#46; El grado de calcificaci&#243;n de cada lesi&#243;n tiene una relaci&#243;n variable con la severidad de la estenosis luminal asociada y la relaci&#243;n entre el grado de calcificaci&#243;n en una lesi&#243;n individual y la probabilidad de rotura de la placa es desconocida&#46; No obstante&#44; la presencia de cualquier tipo de calcificaci&#243;n vascular se asocia claramente con la carga ateromatosa total &#40;influida por m&#250;ltiples factores como edad&#44; dislipidemia&#44; diabetes&#44; grado de ERC&#44; tiempo en di&#225;lisis&#44; etc&#46;&#41;&#44; y con eventos CV&#44; hospitalizaci&#243;n&#44; adem&#225;s de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;59&#44;69</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la opini&#243;n de los expertos no sea uniforme<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;70&#8211;75</span></a>&#44; no se ha confirmado que la calcificaci&#243;n de la &#237;ntima <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> sea un factor de riesgo para la rotura de la placa y&#44; por otra parte&#44; es bien conocido que la inflamaci&#243;n la precede y que raramente se solapan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta calcificaci&#243;n parece estar tambi&#233;n asociada de forma directa a eventos CV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a>&#44; por lo que aunque la calcificaci&#243;n sea un fen&#243;meno muy tard&#237;o y probablemente secundario a otros fen&#243;menos &#40;marcador de progresi&#243;n de una inflamaci&#243;n inicial y aterosclerosis&#41;&#44; el hecho de que esta contribuya a la estabilizaci&#243;n de la placa se ha puesto en duda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span></a>&#46; La literatura reciente revela que el estr&#233;s local del tejido podr&#237;a aumentar por la presencia de calcificaciones yuxtaluminales y las microcalcificaciones incrustadas en el casquete fibroso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a>&#46; Asimismo&#44; en pacientes con ERC la composici&#243;n de la placa de ateroma se caracteriza por un aumento de la calcificaci&#243;n y una reducci&#243;n de la cantidad de col&#225;geno que podr&#237;an condicionar inestabilidad y rotura de la placa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;84</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; al menos en los pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; se debe tener en cuenta que la causa m&#225;s importante de mortalidad no parece ser la rotura de la placa sino eventos CV no ateromatosos como la muerte s&#250;bita &#40;24&#44;5&#37; de la mortalidad total en un estudio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial de la calcificaci&#243;n vascular de la &#237;ntima vs&#46; media&#44; su importancia relativa y las consiguientes implicaciones cl&#237;nicas es un tema de amplio debate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19&#44;54&#44;55&#44;59&#44;66</span></a>&#46; Los distintos tipos de calcificaci&#243;n CV conllevan diferencias cl&#237;nicas y pron&#243;sticas ya que condicionan eventos CV de distinta naturaleza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; as&#237; como particularidades cl&#237;nicas diferentes en pacientes de la poblaci&#243;n general y en pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a de los pacientes con ERC pueden tener simult&#225;neamente <span class="elsevierStyleItalic">ambos</span> tipos de calcificaci&#243;n vascular&#44; con la potencial superposici&#243;n de procesos patol&#243;gicos y cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28&#44;50&#44;59&#44;62&#44;85</span></a>&#46; Asimismo&#44; se ha se&#241;alado que ambos tipos de calcificaci&#243;n vascular podr&#237;an ser un <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span> de enfermedad vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; y que la calcificaci&#243;n de la media podr&#237;a tener mayor valor pron&#243;stico para identificar pacientes con ERC de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calcificaci&#243;n vascular es m&#225;s prevalente y m&#225;s grave en los pacientes con ERC&#44; con una frecuencia mayor a medida que disminuye la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63&#44;86</span></a>&#46; Recientemente hemos descrito que la calcificaci&#243;n vascular&#44; valorada por RX simples&#44; ya estaba presente en el 79&#37; de los pacientes con ERC estadios 3-5 en Espa&#241;a &#40;67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 a&#241;os de edad&#44; 37&#37; diab&#233;ticos&#44; creatinina 2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; filtrado glomerular medio por MDRD de 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; incluyendo 86&#37; de pacientes con ERC estadio 3-4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; La calcificaci&#243;n vascular ya era prominente &#40;definida como &#237;ndice de Adragao<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 o &#237;ndice de Kauppila<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; en el 47&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; y ya era conocido que esta es superior en pacientes con ERC en comparaci&#243;n con un grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Como ha sido mencionado con anterioridad&#44; este curso acelerado de la calcificaci&#243;n CV est&#225; probablemente relacionado con la aterosclerosis o envejecimiento acelerados que afecta a los pacientes con ERC&#46; Es probable que esto sea debido a que m&#250;ltiples factores relacionados con la ERC en general &#40;inflamaci&#243;n&#44; alteraciones de la v&#237;a del &#243;xido n&#237;trico&#44; estr&#233;s oxidativo&#44; toxinas ur&#233;micas&#44; dialitrauma&#44; etc&#46;&#41; o con CKD-MBD en particular &#40;P&#44; Ca&#8230;&#41; pueden actuar como poderosos catalizadores de la calcificaci&#243;n CV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19&#44;21&#44;87&#8211;91</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una amplia evidencia experimental que muestra c&#243;mo varios trastornos del metabolismo mineral que forman parte del complejo CKD-MBD act&#250;an como promotores de la calcificaci&#243;n CV&#44; sobre todo relacionados con el da&#241;o vascular inducido directa o indirectamente por el P y Ca&#44; m&#225;s all&#225; de su precipitaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">pasiva</span> en la pared del vaso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">89&#44;92&#8211;95</span></a>&#46; La transformaci&#243;n de las c&#233;lulas madre mesenquimales&#44; pericitos o c&#233;lulas musculares lisas vasculares &#40;CMLV&#41; en c&#233;lulas similares a osteoblastos tambi&#233;n est&#225; bien documentada&#44; sobre todo en condiciones ur&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;92&#44;96&#44;97</span></a>&#46; Es de destacar que recientemente se han analizado arterias mamarias con calcificaci&#243;n vascular en pacientes con ERC&#44; sin encontrar ninguna evidencia de transdiferenciaci&#243;n osteog&#233;nica o apoptosis en las CMLV en estas arterias&#44; lo que indica que la patog&#233;nesis de la calcificaci&#243;n de la media tambi&#233;n difiere entre regiones arteriales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calcificaci&#243;n vascular es un proceso tambi&#233;n <span class="elsevierStyleItalic">activo</span>&#44; altamente organizado y bien regulado&#44; que comparte muchas similitudes con la formaci&#243;n y la mineralizaci&#243;n del hueso&#46; Si&#44; en 1575&#44; Falopio ya describi&#243; la degeneraci&#243;n de las arterias en hueso&#44; en lo que los m&#233;dicos de la &#233;poca llamaron &#171;osificaci&#243;n de las arterias&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#44; en 1863&#44; Virchow describi&#243; estos cambios vasculares como &#171;osificaci&#243;n&#44; no simple calcificaci&#243;n&#44; que ocurre por el mismo mecanismo por el que un osteocito forma calcio en la superficie del hueso&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">100&#44;101</span></a>&#46; Por todo ello no sorprende que en la pared vascular normal tambi&#233;n existan factores que impidan que esta se transforme en hueso&#46; De hecho&#44; no solo se han descrito <span class="elsevierStyleItalic">inhibidores</span> locales sino tambi&#233;n sist&#233;micos de calcificaci&#243;n vascular &#40;que incluyen fetuina-A&#44; &#171;matrix-Gla-protein&#187;&#44; pirofosfatos&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">102&#8211;104</span></a>&#46; En pacientes con ERC estos inhibidores estar&#237;an sobresaturados por una multitud de <span class="elsevierStyleItalic">promotores</span> que favorecen la calcificaci&#243;n y esto lo hacen induciendo fen&#243;menos inflamatorios&#44; estr&#233;s oxidativo e incluso apoptosis de las CMLV&#46; El resultado final es un desequilibrio indeseable a favor de factores procalcificantes sobre los inhibidores de la calcificaci&#243;n que favorecen una calcificaci&#243;n vascular excesiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;102</span></a>&#46; Existen otros factores que directa o indirectamente est&#225;n relacionados con el da&#241;o a la pared vascular y que favorecen la calcificaci&#243;n CV&#58; citocinas proinflamatorias&#44; especies reactivas de ox&#237;geno&#44; prote&#237;nas morfogen&#233;ticas &#243;seas&#44; toxinas ur&#233;micas&#44; micro-ARNs&#44; la modulaci&#243;n de diferentes v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n celular &#40;i&#46;e&#46; Wnt&#47;&#946;-catenina&#41;&#44; o el novedoso papel de las calciprote&#237;nas o elastolisis&#44; que dan forma a la compleja fisiopatolog&#237;a de la calcificaci&#243;n CV en la ERC&#46; Analizar con profundidad este proceso tan complejo se encuentra mucho m&#225;s all&#225; de los objetivos de este manuscrito&#44; por lo que referimos a los lectores a otras amplias revisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;24&#44;28&#44;96&#44;97&#44;105&#8211;109</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; muchos estudios han establecido varios puntos de enorme trascendencia que contribuyen a reforzar la importancia de las calcificaciones CV en los pacientes con ERC&#58; 1&#41; la calcificaci&#243;n vascular representa un indudable marcador de enfermedad sist&#233;mica vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#59; 2&#41; se ha descrito una estrecha relaci&#243;n entre la ERC y la CAC&#44; incluso en adultos <span class="elsevierStyleItalic">j&#243;venes</span> y&#44; por tanto&#44; independiente de la edad y ateromatosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#59; 3&#41; se ha establecido claramente una relaci&#243;n directa entre CAC global e individual y otras localizaciones de calcificaci&#243;n con eventos CV&#44; hospitalizaci&#243;n y supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;66&#44;110&#8211;113</span></a>&#59; 4&#41; la calcificaci&#243;n basal es el factor pron&#243;stico individual m&#225;s importante de predicci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">progresi&#243;n</span> de la calcificaci&#243;n CV en los pacientes renales y algunos pacientes sin calcificaci&#243;n basal no progresan durante el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;114</span></a>&#59; 5&#41; la progresi&#243;n de la CAC tambi&#233;n ha proporcionado informaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">pron&#243;stica</span> adicional m&#225;s all&#225; de los factores de riesgo conocidos y el grado de calcificaci&#243;n inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;66</span></a>&#59; 6&#41; la progresi&#243;n de la CAC se asocia al empeoramiento de otros marcadores de vasculopat&#237;a y miocardiopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;115</span></a> y&#44; finalmente&#44; 7&#41; se ha demostrado recientemente que el an&#225;lisis de las CAC mejor&#243; el modelo de predicci&#243;n de riesgo CV en pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Detecci&#243;n de calcificaci&#243;n vascular y gu&#237;as cl&#237;nicas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos mencionado&#44; no hay duda de que la presencia de cualquier forma de calcificaci&#243;n CV se asocia y augura resultados cl&#237;nicos adversos&#46; Sin embargo&#44; existe un amplio debate con relaci&#243;n a la disponibilidad y el significado de las diferentes t&#233;cnicas de imagen&#44; sistemas o &#237;ndices de cuantificaci&#243;n&#44; as&#237; como si es posible modificar la progresi&#243;n de la calcificaci&#243;n&#46; Por esta raz&#243;n&#44; en la publicaci&#243;n de las gu&#237;as KDIGO de pr&#225;ctica cl&#237;nica para el diagn&#243;stico&#44; evaluaci&#243;n&#44; prevenci&#243;n y tratamiento del complejo CKD-MBD del a&#241;o 2009 <span class="elsevierStyleItalic">no</span> se recomend&#243; el cribado indiscriminado a todos los pacientes con ERC &#40;decisi&#243;n por otra parte no un&#225;nime&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; La National Kidney Foundation de EE&#46;&#160;UU&#46; recomend&#243; posteriormente una postura similar a la de las KDIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46; Tambi&#233;n se <span class="elsevierStyleItalic">propuso</span> que&#44; en los pacientes con estadios 3-5D&#44; se podr&#237;a utilizar una RX lateral del <span class="elsevierStyleItalic">abdomen</span> para detectar la presencia o ausencia de calcificaciones <span class="elsevierStyleItalic">vasculares</span> y que podr&#237;a utilizarse la <span class="elsevierStyleItalic">ecocardiograf&#237;a</span> para detectar la presencia o ausencia de calcificaciones <span class="elsevierStyleItalic">valvulares</span>&#44; todas ellas alternativas razonables a los m&#233;todos m&#225;s caros basados en tomograf&#237;a computarizada &#40;recomendaci&#243;n 3&#46;3&#46;1&#44; grado de fuerza de la recomendaci&#243;n 2C&#41;&#46; Por otra parte&#44; el grupo de trabajo de las European Renal Best Practice &#40;ERBP&#41; consider&#243; justificado el cribado en pacientes <span class="elsevierStyleItalic">incidentes</span> en di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#46; Las gu&#237;as espa&#241;olas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a> consideraron justificable tambi&#233;n el cribado basal en todos los pacientes con ERC con cualquier t&#233;cnica &#40;incluyendo la ecograf&#237;a vascular&#41;&#44; sin limitarse a la propuesta RX de abdomen de las gu&#237;as internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;120</span></a>&#46; En este sentido&#44; varios estudios observacionales&#44; incluyendo el estudio de G&#243;rriz et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; han confirmado el uso de RX simples en diferentes territorios como m&#233;todo alternativo&#44; econ&#243;mico y eficaz para la detecci&#243;n de calcificaciones vasculares y la evaluaci&#243;n de riesgo en ausencia de una evaluaci&#243;n m&#225;s espec&#237;fica como la CAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;58&#44;59&#44;113&#44;121&#44;122</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; hemos subrayado la superioridad pron&#243;stica independiente de la valoraci&#243;n del &#237;ndice de Adragao<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 e incluso del &#237;ndice &#250;nico de <span class="elsevierStyleItalic">manos</span> de Adragao<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 sobre el internacionalmente recomendado &#237;ndice lumbar de Kauppila&#44; incluso en pacientes con ERC no en di&#225;lisis&#46; Del mismo modo&#44; solo el &#237;ndice de Adragao&#44; y especialmente el de las manos&#44; guardaba relaci&#243;n en este estudio con la severidad de disfunci&#243;n renal&#44; grado de hiperparatiroidismo secundario&#44; hospitalizaci&#243;n y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; aunque&#44; a diferencia de otros&#44; la calcificaci&#243;n vascular no se asoci&#243; necesariamente a un deterioro m&#225;s r&#225;pido de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Otros autores ya hab&#237;an se&#241;alado que en pacientes en di&#225;lisis la calcificaci&#243;n de las arterias digitales es mejor predictor de mortalidad que las calcificaciones de la aorta abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#46; Finalmente&#44; es importante destacar que en las gu&#237;as KDIGO 2009 tambi&#233;n se propon&#237;a que los pacientes con ERC estadios 3-5D y con calcificaci&#243;n vascular conocida deber&#237;an ser considerados en el grupo de mayor riesgo CV &#40;directriz 3&#46;3&#46;2&#59; 2A&#41;&#44; as&#237; como se afirmaba que &#171;es razonable utilizar esta informaci&#243;n para guiar el manejo del CKD-MBD&#187; &#40;gu&#237;a 3&#46;3&#46;2&#59; sin gradaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluso en las gu&#237;as KDIGO mencionadas anteriormente se afirm&#243; que una valoraci&#243;n de la calcificaci&#243;n vascular deber&#237;a garantizarse al menos en algunos pacientes&#44; incluyendo &#171;cualquier paciente en el que su m&#233;dico decida que el conocimiento de la presencia de calcificaciones vasculares pudiera influir en la toma de decisiones terap&#233;uticas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; en el comentario del ERBP sobre CKD-MBD se considera&#44; por ejemplo&#44; que los pacientes con calcificaciones vasculares &#171;deber&#237;an recibir poco o ning&#250;n Ca adicional procedente de los quelantes de f&#243;sforo&#187; a pesar de que se reconoce que hay un debate &#171;continuo y feroz dentro de la comunidad nefrol&#243;gica&#187; acerca del uso de quelantes con Ca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#44; como analizaremos en la segunda parte de esta revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En realidad&#44; la calcificaci&#243;n vascular es un componente del complejo CKD-MBD&#44; y existen m&#250;ltiples estudios experimentales&#44; epidemiol&#243;gicos y observacionales que apoyan el que la calcificaci&#243;n vascular no es solo un mero marcador sino que directamente causa morbimortalidad CV en los pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#58; an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span> de recientes estudios en pacientes en di&#225;lisis refuerzan la plausibilidad de esta hip&#243;tesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Sin embargo&#44; algunos autores opinan que no hay ninguna opci&#243;n terap&#233;utica claramente demostrada que se pueda recomendar una vez que se detecta la presencia de calcificaci&#243;n vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;118</span></a>&#46; Recientemente se han publicado los resultados de una conferencia sobre controversias basadas en las gu&#237;as KDIGO previas y que tuvo lugar en Madrid en el a&#241;o 2013&#46; El grupo se manifest&#243; un&#225;nime sobre que las calcificaciones CV deber&#237;an considerarse como gu&#237;a en el manejo del complejo CKD-MBD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#44; pero que no hab&#237;a nueva evidencia suficiente que garantizara una reformulaci&#243;n de las afirmaciones mencionadas en las gu&#237;as previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;124</span></a>&#44; aunque varios estudios posteriores podr&#237;an fortalecerlas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;125&#8211;129</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; es importante considerar que mientras los biomarcadores s&#233;ricos reflejan el riesgo a que est&#225; expuesto un individuo en el momento de la medici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#44; las im&#225;genes de las calcificaciones CV representan el resultado <span class="elsevierStyleItalic">acumulado</span> de una exposici&#243;n prolongada a uno o m&#250;ltiples factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; De este modo&#44; diferentes im&#225;genes y m&#233;todos de medici&#243;n han mostrado con frecuencia que son mejores predictores que la frecuente relaci&#243;n en forma de J&#44; J invertida o U de los marcadores serol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Es por ello por lo que se postula que las im&#225;genes podr&#237;an permitir no solo una indudable mejor estratificaci&#243;n del riesgo CV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;131</span></a>&#44; incluyendo pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;116&#44;132</span></a>&#44; sino tambi&#233;n la individualizaci&#243;n del tratamiento&#44; convirti&#233;ndose en un potencial objetivo cl&#237;nico nuevo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; No obstante se hace necesario demostrar previamente que la calcificaci&#243;n CV es un factor de riesgo modificable con la posibilidad&#44; como m&#237;nimo&#44; de disminuir su progresi&#243;n o de no agravarla &#40;si no pudiera revertirse&#41; como veremos en la segunda parte de esta revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con ERC presentan un riesgo muy elevado de enfermedad CV y muerte prematuras&#59; por ello&#44; deber&#237;amos ofrecerles la oportunidad de contar con la mejor prevenci&#243;n y tratamiento posibles&#46; En este contexto&#44; hemos demostrado c&#243;mo la presencia de calcificaciones CV&#44; una caracter&#237;stica destacada del complejo CKD-MBD&#44; est&#225; directamente asociada a eventos CV y a un aumento de la mortalidad de estos pacientes&#46; Justificamos que deber&#237;a formar parte de nuestros protocolos y futuros estudios cl&#237;nicos&#44; ya que se trata de una caracter&#237;stica destacada del complejo CKD-MBD&#44; es un predictor superior de evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; es un factor de riesgo modificable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; y puede ser utilizado por el nefr&#243;logo en su toma de decisiones terap&#233;uticas&#44; incluso de modo precoz en la evoluci&#243;n de su ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;29&#44;59&#44;132&#8211;134</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiaci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n de este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Jordi Bover ha recibido honorarios por conferencias de Abbvie&#44; Amgen&#44; Genzyme y Shire&#44; as&#237; como por consultor&#237;as de Abbvie&#44; Amgen&#44; Vifor&#47;Fresenius-Pharma&#44; Chugai&#44; Medice y Genzyme&#47;Sanofi&#46; El Dr&#46; Jos&#233; Luis G&#243;rriz ha recibido honorarios por conferencias y becas de Abbvie&#46; El Dr&#46; Pablo Ure&#241;a ha recibido honorarios por conferencias o consultor&#237;as de Amgen&#44; Abbvie&#44; Genzyme-Sanofi&#44; Medice&#44; Hemotech y Fresenius&#46; La Dra&#46; Mar&#237;a Jes&#250;s Lloret ha recibido honorarios por conferencias de Sanofi y Abbvie&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Agradecimientos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Jordi Bover pertenece a la Red Nacional RedinRen &#40;RD06&#47;0016&#47;0001 y RD12&#47;0021&#47;0033&#41;&#44; la Red de Biobancos Nacional Espa&#241;ola &#40;RD09&#47;0076&#47;00064&#41; y al Grupo Catal&#225;n de Investigaci&#243;n AGAUR &#40;2009 SGR-1116&#41;&#46; El Dr&#46; Jordi Bover colabora con la Fundaci&#243;n I&#241;igo &#193;lvarez de Toledo &#40;FRIAT&#41;&#46; Queremos agradecer tambi&#233;n al Sr&#46; Ricardo Pellejero por su importante labor de asistencia bibliogr&#225;fica&#46;</p></span></span>"
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