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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al desarrollo de nuevas pautas inmunosupresoras en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; la incidencia de rechazo agudo ha disminuido considerablemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La supervivencia del injerto a corto plazo tambi&#233;n ha mejorado&#44; pasando de una probabilidad de p&#233;rdida del injerto por cualquier causa durante el primer a&#241;o postrasplante renal del 9&#44;1&#37; en el a&#241;o 2000 al 7&#44;7&#37; en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Este beneficio&#44; sin embargo&#44; no se refleja en una mejor&#237;a significativa de la supervivencia del injerto a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesaria la b&#250;squeda de estrategias que permitan mejorar la supervivencia a largo plazo de los injertos renales&#46; Resulta esencial el estudio de las causas y de los mecanismos involucrados en la p&#233;rdida del injerto y la identificaci&#243;n de mejores marcadores pron&#243;sticos de p&#233;rdida del injerto que los utilizados cl&#225;sicamente&#44; como el filtrado glomerular estimado o la proteinuria&#46; De hecho&#44; aunque algunos estudios han relacionado un peor filtrado glomerular estimado al a&#241;o del trasplante con una mayor tasa de fallo del injerto a largo plazo&#44; su capacidad predictiva de p&#233;rdida del injerto resulta limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46; La proteinuria es tambi&#233;n un marcador de funci&#243;n renal con valor actual y predictivo&#44; sin embargo&#44; su medici&#243;n se puede ver afectada por muchos factores como las infecciones&#44; la presencia de enfermedades intercurrentes&#44; etc&#46; y en muchas ocasiones su aparici&#243;n refleja un da&#241;o renal ya establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia renal &#40;BR&#41; aporta informaci&#243;n muy valiosa en t&#233;rminos de evaluaci&#243;n diagn&#243;stica y pron&#243;stica&#44; tal y como reflejan estudios previos basados en su mayor&#237;a en BR de protocolo&#44; que permitieron identificar diferentes lesiones o patrones histol&#243;gicos que se asocian con peor supervivencia del injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;14</span></a>&#46; En esta l&#237;nea&#44; la clasificaci&#243;n de Banff y sus actualizaciones a partir de los avances en el conocimiento de los mecanismos fisiopatol&#243;gicos involucrados en el da&#241;o del injerto renal permiten catalogar con un idioma universal lesiones que previamente no ten&#237;an un valor diagn&#243;stico ni pron&#243;stico claro&#44; por lo que se ha convertido en una herramienta fundamental para la evaluaci&#243;n de las biopsias de los injertos renales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;23</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; existen pocos datos extra&#237;dos de estudios basados en biopsias por indicaci&#243;n&#44; que se han centrado principalmente en establecer una clara relaci&#243;n entre el diagn&#243;stico de rechazo mediado por c&#233;lulas T<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a> o mediado por anticuerpos con una peor evoluci&#243;n del injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#44; sin datos&#44; por tanto&#44; del valor pron&#243;stico del resto de los patrones histol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio fue analizar las BR realizadas por indicaci&#243;n en una cohorte de pacientes trasplantados renales&#44; reclasificarlas seg&#250;n la reciente clasificaci&#243;n de Banff&#160;2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y establecer el valor pron&#243;stico en la supervivencia del injerto seg&#250;n las distintas categor&#237;as diagn&#243;sticas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio retrospectivo basado en los hallazgos de 495 BR de trasplante&#44; realizadas por indicaci&#243;n cl&#237;nica &#40;deterioro de funci&#243;n renal&#44; proteinuria o microhematuria&#41; en 322 pacientes&#44; en el Hospital del Mar &#40;Barcelona&#44; Espa&#241;a&#41; entre 1990 y 2014&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los informes histopatol&#243;gicos de dichas biopsias fueron revisados por 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>autores del trabajo &#40;DRP y MJPS&#41;&#44; que reclasificaron los hallazgos histol&#243;gicos de acuerdo con las categor&#237;as de la clasificaci&#243;n de Banff&#160;2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#58; categor&#237;a 1&#58; BR normal&#44; categor&#237;a 2&#58; cambios mediados por anticuerpos&#44; categor&#237;a 3&#58; cambios <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span>&#44; categor&#237;a 4&#58; rechazo mediado por c&#233;lulas T&#44; categor&#237;a 5&#58; fibrosis intersticial y atrofia tubular &#40;FIAT&#41; y categor&#237;a 6&#58; otros &#40;cambios no considerados como secundarios a rechazo&#41;&#46; En los informes histopatol&#243;gicos que conten&#237;an informaci&#243;n insuficiente para permitir su reclasificaci&#243;n en alguna de las categor&#237;as anteriormente descritas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37&#41;&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pat&#243;logos&#40;JG e ISG&#41; revaloraron las muestras de tejido disponibles y realizaron las t&#233;cnicas histol&#243;gicas necesarias para precisar el diagn&#243;stico &#40;fundamentalmente tinci&#243;n frente a C4d&#41;&#46; En el caso de los informes que conten&#237;an datos compatibles con varias categor&#237;as&#44; se tuvieron en cuenta los hallazgos histol&#243;gicos predominantes y con mayor peso pron&#243;stico&#44; con el fin de asignar una &#250;nica categor&#237;a a cada biopsia&#59; por tanto&#44; los diagn&#243;sticos fueron excluyentes&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; con el fin de categorizar aquellos diagn&#243;sticos potencialmente asociados con mejor o peor pron&#243;stico renal&#44; se dividieron los diagn&#243;sticos histol&#243;gicos en 2 grupos&#58; 1&#41; histolog&#237;a favorable&#58; que inclu&#237;a muestras con diagn&#243;sticos de normal o con m&#237;nimos cambios&#44; necrosis tubular aguda &#40;NTA&#41; o FIAT leve&#59; 2&#41; histolog&#237;a desfavorable&#58; que inclu&#237;a casos con diagn&#243;sticos compatibles con rechazo cr&#243;nico mediado por anticuerpos &#40;muestras con glomerulopat&#237;a del trasplante &#40;cg &#62;0&#41;&#160;&#177;&#160;tinci&#243;n positiva &#40;focal o difusa&#41; de C4d en capilares peritubulares&#160;&#177;&#160;multilaminaci&#243;n de la membrana basal de los capilares peritubulares&#160;&#177;&#160;fibrosis intimal de nueva aparici&#243;n sin otra causa atribuible&#41; o FIAT moderada-severa&#46; Esta divisi&#243;n se realiz&#243; con base en estudios previos que han relacionado dichos patrones histol&#243;gicos con peor evoluci&#243;n de los injertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; seguimiento de los pacientes desde el momento de la BR hasta la p&#233;rdida del injerto &#40;definida como vuelta a di&#225;lisis o retrasplante&#41; o muerte del paciente&#46; El estudio estad&#237;stico incluy&#243; an&#225;lisis de supervivencia mediante curvas de Kaplan-Meier&#44; aplicando el test de log-rank&#46; Para el c&#225;lculo de riesgo de p&#233;rdida se aplic&#243; el an&#225;lisis de regresi&#243;n de Cox&#46; Se consider&#243; la obtenci&#243;n de una p&#160;&#60;&#160;0&#44;05 como nivel de significaci&#243;n y el 95&#37; como intervalo de confianza&#46; Para los c&#225;lculos estad&#237;sticos&#44; se utiliz&#243; el paquete inform&#225;tico SPSS versi&#243;n 20&#46;0&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron en el an&#225;lisis 495 BR provenientes de 322 pacientes&#44; el 62&#44;7&#37; de ellos varones&#44; con una edad media en el momento del trasplante renal &#40;TR&#41; de 47&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;8 a&#241;os&#46; La mediana de tiempo desde el TR hasta la BR fue de 12 meses &#91;RIQ 1-51&#44;5&#93;&#46; La mediana de seguimiento desde el momento de la BR fue de 21 meses &#91;RIQ 7-65&#93;&#46; Reclasificamos los diagn&#243;sticos histol&#243;gicos de acuerdo con las categor&#237;as de la clasificaci&#243;n de Banff&#160;2013&#46; En 28 BR &#40;5&#44;7&#37;&#41; los resultados no permit&#237;an un diagn&#243;stico concluyente&#46; De las 467 restantes&#44; 51 &#40;10&#44;9&#37;&#41; se clasificaron como normales &#40;categor&#237;a 1&#41;&#44; 97 &#40;20&#44;8&#37;&#41; como cambios mediados por anticuerpos &#40;categor&#237;a 2&#41;&#44; 29 &#40;6&#44;2&#37;&#41; como cambios &#40;categor&#237;a 3&#41;&#44; 43 &#40;9&#44;2&#37;&#41; como rechazo mediado por c&#233;lulas T &#40;categor&#237;a 4&#41;&#44; 116 &#40;24&#44;8&#37;&#41; como FIAT &#40;categor&#237;a 5&#41; y 131 &#40;28&#44;1&#37;&#41; con otros diagn&#243;sticos &#40;categor&#237;a 6&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las biopsias incluidas en la categor&#237;a 5 &#40;FIAT&#41;&#44; 63 &#40;54&#44;4&#37;&#41; fueron gradadas como FIAT leve&#44; 30 &#40;25&#44;8&#37;&#41; FIAT moderada y 23 &#40;19&#44;8&#37;&#41; como FIAT severa&#46; Dentro de la categor&#237;a 6 u otros diagn&#243;sticos&#44; los diagn&#243;sticos histol&#243;gicos m&#225;s frecuentes fueron NTA en 53 casos &#40;40&#44;5&#37;&#41;&#44; seguida de la recidiva de enfermedad glomerular de base en 24 &#40;18&#44;3&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizamos los diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes con respecto al tiempo postrasplante&#44; con una mayor proporci&#243;n de biopsias clasificadas dentro de las categor&#237;as 1&#44; 3&#44; 4 y 6 en los primeros a&#241;os tras el trasplante&#44; y con un descenso posterior y un aumento del porcentaje de las clasificadas dentro de las categor&#237;as 2 y 5 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; a medida que avanza el tiempo postrasplante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia del injerto &#40;muerte censurada&#41; a 21 meses tras la BR&#44; seg&#250;n la categor&#237;a Banff&#160;2013 en la que fue clasificada esta BR&#44; result&#243;&#58; 70&#37; para la categor&#237;a 1&#59; 45&#37; para la categor&#237;a 2&#59; 69&#37; para la categor&#237;a 3&#59; 56&#37; para la categor&#237;a 4&#44; 51&#37; para la categor&#237;a 5 y 50&#37; para la categor&#237;a 6 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de p&#233;rdida del injerto seg&#250;n categor&#237;as &#40;considerando la categor&#237;a 1 como referencia&#41; fue mayor en la categor&#237;a 2 &#40;HR 4&#44;29&#59; IC 95&#37;&#58; 2&#44;39-7&#44;73&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y en la categor&#237;a 5 &#40;HR 2&#44;4&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;36-4&#44;27&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#44; sin que fuera significativo el impacto del rechazo mediado por c&#233;lulas T en la supervivencia del injerto &#40;HR 0&#44;98&#58; IC 95&#37;&#58; 0&#44;90-3&#44;19&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;98&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo a lo previamente descrito como diagn&#243;sticos histol&#243;gicos con mayor validez pron&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; 276 BR se subclasificaron como con histolog&#237;a favorable &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>152&#41; o desfavorable &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>124&#41;&#46; Se objetiv&#243; una mejor supervivencia de los injertos con biopsia en la categor&#237;a con histolog&#237;a favorable al compararlos con aquellos con histolog&#237;a desfavorable &#40;35 vs&#46; 20&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; y se observ&#243; que el riesgo de p&#233;rdida del injerto se duplica en el caso de histolog&#237;a desfavorable &#40;HR 2&#44;2&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;51-3&#44;14&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio&#44; analizamos los resultados de una serie amplia de BR realizadas por indicaci&#243;n&#44; las reclasificamos seg&#250;n los criterios de la clasificaci&#243;n de Banff&#160;2013 y establecimos el pron&#243;stico en cuanto a supervivencia renal seg&#250;n cada categor&#237;a diagn&#243;stica&#46; Los hallazgos compatibles con rechazo mediado por anticuerpos o FIAT moderada-severa confieren el mayor riesgo de p&#233;rdida del injerto&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la primera reuni&#243;n de pat&#243;logos y nefr&#243;logos celebrada en Banff en 1991 fue definir y clasificar los hallazgos histopatol&#243;gicos encontrados en las BR de trasplante&#46; Hasta ese momento&#44; el &#250;nico diagn&#243;stico que ten&#237;a relevancia y tratamiento era el de rechazo agudo&#46; En las sucesivas reuniones posteriores&#44; se han actualizado las categor&#237;as diagn&#243;sticas&#44; adapt&#225;ndolas al avance en el conocimiento de la fisiopatolog&#237;a de la p&#233;rdida del injerto y definiendo mejor el da&#241;o mediado por anticuerpos&#46; La correcta clasificaci&#243;n de diagn&#243;sticos histopatol&#243;gicos podr&#237;a poner de manifiesto entidades cl&#237;nicas previamente infradiagnosticadas o no bien definidas&#46; En el presente estudio&#44; la reclasificaci&#243;n seg&#250;n Banff&#160;2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> permiti&#243; obtener un diagn&#243;stico histol&#243;gico espec&#237;fico en el 95&#37; de las biopsias&#44; lo que traduce el alto rendimiento diagn&#243;stico que tienen las BR realizadas por indicaci&#243;n&#46; La categor&#237;a m&#225;s frecuente encontrada fue la correspondiente a &#171;otros diagn&#243;sticos&#187; &#40;28&#37;&#41; y dentro de esta&#44; los diagn&#243;sticos de NTA y la recidiva de la enfermedad glomerular de base&#46; La siguiente categor&#237;a en frecuencia fue FIAT &#40;24&#44;8&#37;&#41;&#44; catalogada como leve en el 50&#37; de los nuestros casos&#46; Estudios previos realizados en biopsias por indicaci&#243;n muestran resultados heterog&#233;neos con respecto a los diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes&#46; Sellares et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; en un estudio multic&#233;ntrico donde evaluaron de forma prospectiva una cohorte de 315 receptores de TR a los que se les hab&#237;a realizado BR por disfunci&#243;n del injerto &#40;412 biopsias&#41; con el fin de identificar las p&#233;rdidas e intentar adjudicar una causa a cada una de ellas&#44; describen que la categor&#237;a m&#225;s frecuente encontrada fue la de BR normal o sin grandes anormalidades con un 29&#37;&#44; seguida de los cambios mediados por anticuerpos con un 18&#37;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La categor&#237;a m&#225;s frecuente encontrada fue la de BR normal o sin grandes anormalidades con un 29&#37;&#44; seguida de los cambios mediados por anticuerpos con un 18&#37;&#46; Sis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> evaluaron 234 biopsias de 173 pacientes TR realizadas tras una media de 16 meses postrasplante&#44; utilizando los criterios de la clasificaci&#243;n de Banff de 2007&#44; y encontraron como diagn&#243;stico m&#225;s frecuente el de rechazo mediado por c&#233;lulas T &#40;19&#37;&#41;&#44; seguido de &#171;otros diagn&#243;sticos&#187; &#40;17&#37;&#41;&#46; En este estudio&#44; los diagn&#243;sticos de FIAT y rechazo mediado por anticuerpos C4d positivo representaron solo un 5 y 7&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; atendiendo a nuestros datos&#44; el an&#225;lisis global de las frecuencias de los diferentes diagn&#243;sticos no aportar&#237;a informaci&#243;n de valor pron&#243;stico&#44; ya que&#44; como podemos observar tanto en este estudio como en otros&#44; los diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes var&#237;an sustancialmente dependiendo del tiempo postrasplante&#46; En nuestra cohorte&#44; observamos que categor&#237;as como biopsia &#171;normal&#187;&#44; NTA y cambios mediados por c&#233;lulas T se detectaron con mayor frecuencia en las BR realizadas durante el primer a&#241;o postrasplante&#46; Se encontraron cambios mediados por c&#233;lulas T en un 15&#37; de las biopsias realizadas durante los primeros 6 meses&#44; mientras que&#44; en biopsias realizadas despu&#233;s de 5 a&#241;os del trasplante&#44; este diagn&#243;stico solo represent&#243; un 2&#44;5&#37;&#46; Por otro lado&#44; los diagn&#243;sticos como da&#241;o mediado por anticuerpos y da&#241;o cr&#243;nico por diferentes causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> &#40;representado por la FIAT&#41;&#44; se encontraron con mayor frecuencia en biopsias m&#225;s tard&#237;as&#46; En el caso del da&#241;o mediado por anticuerpos&#44; pasaron de un 17&#44;2&#37; en BR realizadas antes del 6&#46;&#176; mes a un 46&#37; en biopsias realizadas entre el 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> y 5&#46;&#176; a&#241;o postrasplante&#46; En el caso de FIAT se pasa de un 6&#44;6&#37; en biopsias tempranas a un 36&#37; en biopsias con m&#225;s de 5 a&#241;os&#46; Sellares et al&#46; describieron resultados similares&#44; y reportaron un claro aumento en la frecuencia de diagn&#243;stico histol&#243;gico de rechazo mediado por anticuerpos en relaci&#243;n con el tiempo postrasplante y un descenso en la frecuencia de rechazo mediado por c&#233;lulas T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar el pron&#243;stico del injerto seg&#250;n la categor&#237;a diagn&#243;stica asignada de Banff&#160;13&#44; observamos que el riesgo de p&#233;rdida del injerto se multiplica por 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en los trasplantes con BR compatibles con rechazo mediado por anticuerpos&#44; tal y como ya se ha descrito previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;26&#8211;28&#44;32</span></a>&#46; El otro patr&#243;n histol&#243;gico que se relacion&#243; con una peor supervivencia fue el de FIAT moderada-severa&#44; que no corresponde a un diagn&#243;stico espec&#237;fico sino a una descripci&#243;n histol&#243;gica sin peso de especificidad&#44; por lo que caracterizar adecuadamente al paciente con FIAT es necesario para obtener mejor informaci&#243;n desde el punto de vista diagn&#243;stico y pron&#243;stico&#46; De acuerdo con esto&#44; El- Zhogbi et al&#46; encontraron que un 30&#44;7&#37; de las biopsias de ri&#241;ones con p&#233;rdida del injerto ten&#237;an un diagn&#243;stico de FIAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Un 80&#44;9&#37; de estos diagn&#243;sticos gen&#233;ricos de FIAT pudieron ser atribuidos a una causa espec&#237;fica al revaluar las BR&#44; como nefropat&#237;a por poliomavirus BK&#44; rechazo mediados por anticuerpos o episodios m&#250;ltiples de rechazo celular agudo&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el rechazo agudo ha sido cl&#225;sicamente relacionado con una peor supervivencia del injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; en nuestra cohorte de trasplantados renales el rechazo mediado por c&#233;lulas T y el diagn&#243;stico de cambios <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> no tiene impacto significativo en el pron&#243;stico del injerto renal&#44; lo que indica que el peso atribuido cl&#225;sicamente a esta entidad con respecto a su impacto en la supervivencia del injerto podr&#237;a recaer en el rechazo mediado por anticuerpos&#46; Si excluimos el rechazo agudo celular y el mediado por anticuerpos del an&#225;lisis de supervivencia y agrupamos el rechazo cr&#243;nico mediado por anticuerpos as&#237; como la presencia de FIAT moderada-severa &#40;histolog&#237;a desfavorable&#41; y lo enfrentamos al de una histolog&#237;a favorable&#44; el riesgo de p&#233;rdida del injerto es el doble&#44; por lo que estas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>entidades se postulan como las de mayor peso espec&#237;fico a la hora de pronosticar la supervivencia a largo plazo del injerto&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n de nuestro estudio es el car&#225;cter retrospectivo del an&#225;lisis de las biopsias&#44; que dificulta tener la informaci&#243;n completa para determinar si los hallazgos obtenidos en la BR fueron la causa directa de la p&#233;rdida del injerto&#44; por lo que no podemos establecer una relaci&#243;n causal&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la BR por indicaci&#243;n sigue siendo la herramienta diagn&#243;stica fundamental para el estudio de la disfunci&#243;n del injerto&#46; No hemos encontrado estudios publicados que analicen el valor pron&#243;stico seg&#250;n las distintas categor&#237;as de Banff&#160;2013&#46; Nuestro estudio aporta informaci&#243;n relevante sobre el peso espec&#237;fico en la supervivencia del injerto de estas categor&#237;as&#44; en una cohorte amplia de trasplantados renales con un tiempo de seguimiento adecuado&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la clasificaci&#243;n de Banff de 2013 permite reasignar diagn&#243;sticos espec&#237;ficos a biopsias previamente no catalogables&#44; estableciendo en nuestra serie el mayor porcentaje en la categor&#237;a &#171;otros diagn&#243;sticos&#187;&#44; seguido de la categor&#237;a FIAT y de la categor&#237;a da&#241;o mediado por anticuerpos&#46; Estas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#250;ltimas emergen como los diagn&#243;sticos con mayor impacto negativo en la supervivencia del injerto&#46; Adem&#225;s&#44; detectamos un n&#250;mero muy significativo de biopsias con da&#241;o cr&#243;nico avanzado&#44; representado en forma de FIAT sin poder atribuir una causa etiol&#243;gica&#46; Esto probablemente traduzca las deficiencias de utilizar solo la histolog&#237;a en el an&#225;lisis de las causas de da&#241;o del injerto&#44; as&#237; como la limitaci&#243;n de las biopsias por indicaci&#243;n para detectar de forma m&#225;s precoz fen&#243;menos que conducen a da&#241;o cr&#243;nico y a menor supervivencia del injerto&#46; Las estrategias utilizadas para el estudio del da&#241;o renal y la vigilancia del injerto deben combinar variables cl&#237;nicas&#44; anal&#237;ticas&#44; histol&#243;gicas y nuevas t&#233;cnicas que permitan detectar las causas lesivas para el trasplante de forma m&#225;s espec&#237;fica y precoz&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Autor&#237;a&#47;colaboradores</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres primeros autores han contribuido igualmente en el desarrollo del estudio y en la redacci&#243;n del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de biopsias renales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">495 &#40;322 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diagn&#243;stico seg&#250;n Banff&#160;2013 &#40;n&#44; &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">467 &#40;94&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo var&#243;n &#40;n&#44; &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">300 &#40;60&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad en a&#241;os &#40;media&#44; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo en meses TR-BR &#40;mediana&#44; RIQ&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#91;1-51&#44;5&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Seguimiento en meses post-BR &#40;mediana&#44; RIQ&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 &#91;7-65&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;a Banff 2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Normal &#40;categor&#237;a 1&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51 &#40;10&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cambios mediados por anticuerpos &#40;categor&#237;a 2&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">97 &#40;20&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cambios borderline &#40;categor&#237;a 3&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29 &#40;6&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Rechazo mediado por c&#233;lulas T &#40;categor&#237;a 4&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43 &#40;9&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">FIAT &#40;categor&#237;a 5&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">116 &#40;24&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">63 &#40;54&#44;4&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">30 &#40;25&#44;8&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">23 &#40;19&#44;8&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Otros diagn&#243;sticos &#40;categor&#237;a 6&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">131 &#40;28&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">53 &#40;40&#44;5&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Recidiva de enfermedad glomerular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">24 &#40;18&#44;3&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;as diagn&#243;sticas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">&#60;6 meses</span> n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>197 &#40;42&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">6-12 meses</span> n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44 &#40;9&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">1-3 a&#241;os</span> n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>107 &#40;22&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">3-5 a&#241;os</span> n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41 &#40;8&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">&#62; 5 a&#241;os</span> n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>78 &#40;16&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Biopsia normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27 &#40;13&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;18&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;11&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;2&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cambios mediados por anticuerpos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34 &#40;17&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;13&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19 &#40;17&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;19&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30 &#40;38&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cambios <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21 &#40;10&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;6&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;1&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rechazo mediado por c&#233;lulas T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30 &#40;15&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;6&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;4&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;7&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;2&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FIAT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13 &#40;6&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13 &#40;29&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42 &#40;39&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;48&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;35&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72 &#40;36&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11 &#40;25&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36 &#40;23&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;21&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;17&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC &#40;95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&#58; Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&#58; Cambios mediados por anticuerpos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;39-7&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&#58; Cambios <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;53-2&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;638&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&#58; Rechazo mediado por c&#233;lulas T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;90-3&#44;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&#58; FIAT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;36-4&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&#58; Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;16-3&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Supervivencia del injerto renal según la categoría de Banff 2013 en biopsia por indicación
Renal graft survival according to Banff 2013 classification in indication biopsies
Carlos Arias-Cabralesa, Dolores Redondo-Pachóna, María José Pérez-Sáeza, Javier Gimenob, Ignacio Sánchez-Güerrib, Sheila Bermejoa, Adriana Sierraa, Carla Burballaa, Marisa Mira, Marta Crespoa, Julio Pascuala,
Autor para correspondencia
julpascual@gmail.com

Autor para correspondencia.
a Servicio de Nefrología, Hospital del Mar, Barcelona, España
b Anatomía Patológica, Hospital del Mar, Barcelona, España
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Resulta esencial el estudio de las causas y de los mecanismos involucrados en la p&#233;rdida del injerto y la identificaci&#243;n de mejores marcadores pron&#243;sticos de p&#233;rdida del injerto que los utilizados cl&#225;sicamente&#44; como el filtrado glomerular estimado o la proteinuria&#46; De hecho&#44; aunque algunos estudios han relacionado un peor filtrado glomerular estimado al a&#241;o del trasplante con una mayor tasa de fallo del injerto a largo plazo&#44; su capacidad predictiva de p&#233;rdida del injerto resulta limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46; La proteinuria es tambi&#233;n un marcador de funci&#243;n renal con valor actual y predictivo&#44; sin embargo&#44; su medici&#243;n se puede ver afectada por muchos factores como las infecciones&#44; la presencia de enfermedades intercurrentes&#44; etc&#46; y en muchas ocasiones su aparici&#243;n refleja un da&#241;o renal ya establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia renal &#40;BR&#41; aporta informaci&#243;n muy valiosa en t&#233;rminos de evaluaci&#243;n diagn&#243;stica y pron&#243;stica&#44; tal y como reflejan estudios previos basados en su mayor&#237;a en BR de protocolo&#44; que permitieron identificar diferentes lesiones o patrones histol&#243;gicos que se asocian con peor supervivencia del injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;14</span></a>&#46; En esta l&#237;nea&#44; la clasificaci&#243;n de Banff y sus actualizaciones a partir de los avances en el conocimiento de los mecanismos fisiopatol&#243;gicos involucrados en el da&#241;o del injerto renal permiten catalogar con un idioma universal lesiones que previamente no ten&#237;an un valor diagn&#243;stico ni pron&#243;stico claro&#44; por lo que se ha convertido en una herramienta fundamental para la evaluaci&#243;n de las biopsias de los injertos renales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;23</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; existen pocos datos extra&#237;dos de estudios basados en biopsias por indicaci&#243;n&#44; que se han centrado principalmente en establecer una clara relaci&#243;n entre el diagn&#243;stico de rechazo mediado por c&#233;lulas T<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a> o mediado por anticuerpos con una peor evoluci&#243;n del injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#44; sin datos&#44; por tanto&#44; del valor pron&#243;stico del resto de los patrones histol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio fue analizar las BR realizadas por indicaci&#243;n en una cohorte de pacientes trasplantados renales&#44; reclasificarlas seg&#250;n la reciente clasificaci&#243;n de Banff&#160;2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y establecer el valor pron&#243;stico en la supervivencia del injerto seg&#250;n las distintas categor&#237;as diagn&#243;sticas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio retrospectivo basado en los hallazgos de 495 BR de trasplante&#44; realizadas por indicaci&#243;n cl&#237;nica &#40;deterioro de funci&#243;n renal&#44; proteinuria o microhematuria&#41; en 322 pacientes&#44; en el Hospital del Mar &#40;Barcelona&#44; Espa&#241;a&#41; entre 1990 y 2014&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los informes histopatol&#243;gicos de dichas biopsias fueron revisados por 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>autores del trabajo &#40;DRP y MJPS&#41;&#44; que reclasificaron los hallazgos histol&#243;gicos de acuerdo con las categor&#237;as de la clasificaci&#243;n de Banff&#160;2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#58; categor&#237;a 1&#58; BR normal&#44; categor&#237;a 2&#58; cambios mediados por anticuerpos&#44; categor&#237;a 3&#58; cambios <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span>&#44; categor&#237;a 4&#58; rechazo mediado por c&#233;lulas T&#44; categor&#237;a 5&#58; fibrosis intersticial y atrofia tubular &#40;FIAT&#41; y categor&#237;a 6&#58; otros &#40;cambios no considerados como secundarios a rechazo&#41;&#46; En los informes histopatol&#243;gicos que conten&#237;an informaci&#243;n insuficiente para permitir su reclasificaci&#243;n en alguna de las categor&#237;as anteriormente descritas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37&#41;&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pat&#243;logos&#40;JG e ISG&#41; revaloraron las muestras de tejido disponibles y realizaron las t&#233;cnicas histol&#243;gicas necesarias para precisar el diagn&#243;stico &#40;fundamentalmente tinci&#243;n frente a C4d&#41;&#46; En el caso de los informes que conten&#237;an datos compatibles con varias categor&#237;as&#44; se tuvieron en cuenta los hallazgos histol&#243;gicos predominantes y con mayor peso pron&#243;stico&#44; con el fin de asignar una &#250;nica categor&#237;a a cada biopsia&#59; por tanto&#44; los diagn&#243;sticos fueron excluyentes&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; con el fin de categorizar aquellos diagn&#243;sticos potencialmente asociados con mejor o peor pron&#243;stico renal&#44; se dividieron los diagn&#243;sticos histol&#243;gicos en 2 grupos&#58; 1&#41; histolog&#237;a favorable&#58; que inclu&#237;a muestras con diagn&#243;sticos de normal o con m&#237;nimos cambios&#44; necrosis tubular aguda &#40;NTA&#41; o FIAT leve&#59; 2&#41; histolog&#237;a desfavorable&#58; que inclu&#237;a casos con diagn&#243;sticos compatibles con rechazo cr&#243;nico mediado por anticuerpos &#40;muestras con glomerulopat&#237;a del trasplante &#40;cg &#62;0&#41;&#160;&#177;&#160;tinci&#243;n positiva &#40;focal o difusa&#41; de C4d en capilares peritubulares&#160;&#177;&#160;multilaminaci&#243;n de la membrana basal de los capilares peritubulares&#160;&#177;&#160;fibrosis intimal de nueva aparici&#243;n sin otra causa atribuible&#41; o FIAT moderada-severa&#46; Esta divisi&#243;n se realiz&#243; con base en estudios previos que han relacionado dichos patrones histol&#243;gicos con peor evoluci&#243;n de los injertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; seguimiento de los pacientes desde el momento de la BR hasta la p&#233;rdida del injerto &#40;definida como vuelta a di&#225;lisis o retrasplante&#41; o muerte del paciente&#46; El estudio estad&#237;stico incluy&#243; an&#225;lisis de supervivencia mediante curvas de Kaplan-Meier&#44; aplicando el test de log-rank&#46; Para el c&#225;lculo de riesgo de p&#233;rdida se aplic&#243; el an&#225;lisis de regresi&#243;n de Cox&#46; Se consider&#243; la obtenci&#243;n de una p&#160;&#60;&#160;0&#44;05 como nivel de significaci&#243;n y el 95&#37; como intervalo de confianza&#46; Para los c&#225;lculos estad&#237;sticos&#44; se utiliz&#243; el paquete inform&#225;tico SPSS versi&#243;n 20&#46;0&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron en el an&#225;lisis 495 BR provenientes de 322 pacientes&#44; el 62&#44;7&#37; de ellos varones&#44; con una edad media en el momento del trasplante renal &#40;TR&#41; de 47&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;8 a&#241;os&#46; La mediana de tiempo desde el TR hasta la BR fue de 12 meses &#91;RIQ 1-51&#44;5&#93;&#46; La mediana de seguimiento desde el momento de la BR fue de 21 meses &#91;RIQ 7-65&#93;&#46; Reclasificamos los diagn&#243;sticos histol&#243;gicos de acuerdo con las categor&#237;as de la clasificaci&#243;n de Banff&#160;2013&#46; En 28 BR &#40;5&#44;7&#37;&#41; los resultados no permit&#237;an un diagn&#243;stico concluyente&#46; De las 467 restantes&#44; 51 &#40;10&#44;9&#37;&#41; se clasificaron como normales &#40;categor&#237;a 1&#41;&#44; 97 &#40;20&#44;8&#37;&#41; como cambios mediados por anticuerpos &#40;categor&#237;a 2&#41;&#44; 29 &#40;6&#44;2&#37;&#41; como cambios &#40;categor&#237;a 3&#41;&#44; 43 &#40;9&#44;2&#37;&#41; como rechazo mediado por c&#233;lulas T &#40;categor&#237;a 4&#41;&#44; 116 &#40;24&#44;8&#37;&#41; como FIAT &#40;categor&#237;a 5&#41; y 131 &#40;28&#44;1&#37;&#41; con otros diagn&#243;sticos &#40;categor&#237;a 6&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las biopsias incluidas en la categor&#237;a 5 &#40;FIAT&#41;&#44; 63 &#40;54&#44;4&#37;&#41; fueron gradadas como FIAT leve&#44; 30 &#40;25&#44;8&#37;&#41; FIAT moderada y 23 &#40;19&#44;8&#37;&#41; como FIAT severa&#46; Dentro de la categor&#237;a 6 u otros diagn&#243;sticos&#44; los diagn&#243;sticos histol&#243;gicos m&#225;s frecuentes fueron NTA en 53 casos &#40;40&#44;5&#37;&#41;&#44; seguida de la recidiva de enfermedad glomerular de base en 24 &#40;18&#44;3&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizamos los diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes con respecto al tiempo postrasplante&#44; con una mayor proporci&#243;n de biopsias clasificadas dentro de las categor&#237;as 1&#44; 3&#44; 4 y 6 en los primeros a&#241;os tras el trasplante&#44; y con un descenso posterior y un aumento del porcentaje de las clasificadas dentro de las categor&#237;as 2 y 5 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; a medida que avanza el tiempo postrasplante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia del injerto &#40;muerte censurada&#41; a 21 meses tras la BR&#44; seg&#250;n la categor&#237;a Banff&#160;2013 en la que fue clasificada esta BR&#44; result&#243;&#58; 70&#37; para la categor&#237;a 1&#59; 45&#37; para la categor&#237;a 2&#59; 69&#37; para la categor&#237;a 3&#59; 56&#37; para la categor&#237;a 4&#44; 51&#37; para la categor&#237;a 5 y 50&#37; para la categor&#237;a 6 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de p&#233;rdida del injerto seg&#250;n categor&#237;as &#40;considerando la categor&#237;a 1 como referencia&#41; fue mayor en la categor&#237;a 2 &#40;HR 4&#44;29&#59; IC 95&#37;&#58; 2&#44;39-7&#44;73&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y en la categor&#237;a 5 &#40;HR 2&#44;4&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;36-4&#44;27&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#44; sin que fuera significativo el impacto del rechazo mediado por c&#233;lulas T en la supervivencia del injerto &#40;HR 0&#44;98&#58; IC 95&#37;&#58; 0&#44;90-3&#44;19&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;98&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo a lo previamente descrito como diagn&#243;sticos histol&#243;gicos con mayor validez pron&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; 276 BR se subclasificaron como con histolog&#237;a favorable &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>152&#41; o desfavorable &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>124&#41;&#46; Se objetiv&#243; una mejor supervivencia de los injertos con biopsia en la categor&#237;a con histolog&#237;a favorable al compararlos con aquellos con histolog&#237;a desfavorable &#40;35 vs&#46; 20&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; y se observ&#243; que el riesgo de p&#233;rdida del injerto se duplica en el caso de histolog&#237;a desfavorable &#40;HR 2&#44;2&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;51-3&#44;14&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio&#44; analizamos los resultados de una serie amplia de BR realizadas por indicaci&#243;n&#44; las reclasificamos seg&#250;n los criterios de la clasificaci&#243;n de Banff&#160;2013 y establecimos el pron&#243;stico en cuanto a supervivencia renal seg&#250;n cada categor&#237;a diagn&#243;stica&#46; Los hallazgos compatibles con rechazo mediado por anticuerpos o FIAT moderada-severa confieren el mayor riesgo de p&#233;rdida del injerto&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la primera reuni&#243;n de pat&#243;logos y nefr&#243;logos celebrada en Banff en 1991 fue definir y clasificar los hallazgos histopatol&#243;gicos encontrados en las BR de trasplante&#46; Hasta ese momento&#44; el &#250;nico diagn&#243;stico que ten&#237;a relevancia y tratamiento era el de rechazo agudo&#46; En las sucesivas reuniones posteriores&#44; se han actualizado las categor&#237;as diagn&#243;sticas&#44; adapt&#225;ndolas al avance en el conocimiento de la fisiopatolog&#237;a de la p&#233;rdida del injerto y definiendo mejor el da&#241;o mediado por anticuerpos&#46; La correcta clasificaci&#243;n de diagn&#243;sticos histopatol&#243;gicos podr&#237;a poner de manifiesto entidades cl&#237;nicas previamente infradiagnosticadas o no bien definidas&#46; En el presente estudio&#44; la reclasificaci&#243;n seg&#250;n Banff&#160;2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> permiti&#243; obtener un diagn&#243;stico histol&#243;gico espec&#237;fico en el 95&#37; de las biopsias&#44; lo que traduce el alto rendimiento diagn&#243;stico que tienen las BR realizadas por indicaci&#243;n&#46; La categor&#237;a m&#225;s frecuente encontrada fue la correspondiente a &#171;otros diagn&#243;sticos&#187; &#40;28&#37;&#41; y dentro de esta&#44; los diagn&#243;sticos de NTA y la recidiva de la enfermedad glomerular de base&#46; La siguiente categor&#237;a en frecuencia fue FIAT &#40;24&#44;8&#37;&#41;&#44; catalogada como leve en el 50&#37; de los nuestros casos&#46; Estudios previos realizados en biopsias por indicaci&#243;n muestran resultados heterog&#233;neos con respecto a los diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes&#46; Sellares et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; en un estudio multic&#233;ntrico donde evaluaron de forma prospectiva una cohorte de 315 receptores de TR a los que se les hab&#237;a realizado BR por disfunci&#243;n del injerto &#40;412 biopsias&#41; con el fin de identificar las p&#233;rdidas e intentar adjudicar una causa a cada una de ellas&#44; describen que la categor&#237;a m&#225;s frecuente encontrada fue la de BR normal o sin grandes anormalidades con un 29&#37;&#44; seguida de los cambios mediados por anticuerpos con un 18&#37;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La categor&#237;a m&#225;s frecuente encontrada fue la de BR normal o sin grandes anormalidades con un 29&#37;&#44; seguida de los cambios mediados por anticuerpos con un 18&#37;&#46; Sis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> evaluaron 234 biopsias de 173 pacientes TR realizadas tras una media de 16 meses postrasplante&#44; utilizando los criterios de la clasificaci&#243;n de Banff de 2007&#44; y encontraron como diagn&#243;stico m&#225;s frecuente el de rechazo mediado por c&#233;lulas T &#40;19&#37;&#41;&#44; seguido de &#171;otros diagn&#243;sticos&#187; &#40;17&#37;&#41;&#46; En este estudio&#44; los diagn&#243;sticos de FIAT y rechazo mediado por anticuerpos C4d positivo representaron solo un 5 y 7&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; atendiendo a nuestros datos&#44; el an&#225;lisis global de las frecuencias de los diferentes diagn&#243;sticos no aportar&#237;a informaci&#243;n de valor pron&#243;stico&#44; ya que&#44; como podemos observar tanto en este estudio como en otros&#44; los diagn&#243;sticos m&#225;s frecuentes var&#237;an sustancialmente dependiendo del tiempo postrasplante&#46; En nuestra cohorte&#44; observamos que categor&#237;as como biopsia &#171;normal&#187;&#44; NTA y cambios mediados por c&#233;lulas T se detectaron con mayor frecuencia en las BR realizadas durante el primer a&#241;o postrasplante&#46; Se encontraron cambios mediados por c&#233;lulas T en un 15&#37; de las biopsias realizadas durante los primeros 6 meses&#44; mientras que&#44; en biopsias realizadas despu&#233;s de 5 a&#241;os del trasplante&#44; este diagn&#243;stico solo represent&#243; un 2&#44;5&#37;&#46; Por otro lado&#44; los diagn&#243;sticos como da&#241;o mediado por anticuerpos y da&#241;o cr&#243;nico por diferentes causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> &#40;representado por la FIAT&#41;&#44; se encontraron con mayor frecuencia en biopsias m&#225;s tard&#237;as&#46; En el caso del da&#241;o mediado por anticuerpos&#44; pasaron de un 17&#44;2&#37; en BR realizadas antes del 6&#46;&#176; mes a un 46&#37; en biopsias realizadas entre el 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> y 5&#46;&#176; a&#241;o postrasplante&#46; En el caso de FIAT se pasa de un 6&#44;6&#37; en biopsias tempranas a un 36&#37; en biopsias con m&#225;s de 5 a&#241;os&#46; Sellares et al&#46; describieron resultados similares&#44; y reportaron un claro aumento en la frecuencia de diagn&#243;stico histol&#243;gico de rechazo mediado por anticuerpos en relaci&#243;n con el tiempo postrasplante y un descenso en la frecuencia de rechazo mediado por c&#233;lulas T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar el pron&#243;stico del injerto seg&#250;n la categor&#237;a diagn&#243;stica asignada de Banff&#160;13&#44; observamos que el riesgo de p&#233;rdida del injerto se multiplica por 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en los trasplantes con BR compatibles con rechazo mediado por anticuerpos&#44; tal y como ya se ha descrito previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;26&#8211;28&#44;32</span></a>&#46; El otro patr&#243;n histol&#243;gico que se relacion&#243; con una peor supervivencia fue el de FIAT moderada-severa&#44; que no corresponde a un diagn&#243;stico espec&#237;fico sino a una descripci&#243;n histol&#243;gica sin peso de especificidad&#44; por lo que caracterizar adecuadamente al paciente con FIAT es necesario para obtener mejor informaci&#243;n desde el punto de vista diagn&#243;stico y pron&#243;stico&#46; De acuerdo con esto&#44; El- Zhogbi et al&#46; encontraron que un 30&#44;7&#37; de las biopsias de ri&#241;ones con p&#233;rdida del injerto ten&#237;an un diagn&#243;stico de FIAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Un 80&#44;9&#37; de estos diagn&#243;sticos gen&#233;ricos de FIAT pudieron ser atribuidos a una causa espec&#237;fica al revaluar las BR&#44; como nefropat&#237;a por poliomavirus BK&#44; rechazo mediados por anticuerpos o episodios m&#250;ltiples de rechazo celular agudo&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el rechazo agudo ha sido cl&#225;sicamente relacionado con una peor supervivencia del injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; en nuestra cohorte de trasplantados renales el rechazo mediado por c&#233;lulas T y el diagn&#243;stico de cambios <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> no tiene impacto significativo en el pron&#243;stico del injerto renal&#44; lo que indica que el peso atribuido cl&#225;sicamente a esta entidad con respecto a su impacto en la supervivencia del injerto podr&#237;a recaer en el rechazo mediado por anticuerpos&#46; Si excluimos el rechazo agudo celular y el mediado por anticuerpos del an&#225;lisis de supervivencia y agrupamos el rechazo cr&#243;nico mediado por anticuerpos as&#237; como la presencia de FIAT moderada-severa &#40;histolog&#237;a desfavorable&#41; y lo enfrentamos al de una histolog&#237;a favorable&#44; el riesgo de p&#233;rdida del injerto es el doble&#44; por lo que estas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>entidades se postulan como las de mayor peso espec&#237;fico a la hora de pronosticar la supervivencia a largo plazo del injerto&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n de nuestro estudio es el car&#225;cter retrospectivo del an&#225;lisis de las biopsias&#44; que dificulta tener la informaci&#243;n completa para determinar si los hallazgos obtenidos en la BR fueron la causa directa de la p&#233;rdida del injerto&#44; por lo que no podemos establecer una relaci&#243;n causal&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la BR por indicaci&#243;n sigue siendo la herramienta diagn&#243;stica fundamental para el estudio de la disfunci&#243;n del injerto&#46; No hemos encontrado estudios publicados que analicen el valor pron&#243;stico seg&#250;n las distintas categor&#237;as de Banff&#160;2013&#46; Nuestro estudio aporta informaci&#243;n relevante sobre el peso espec&#237;fico en la supervivencia del injerto de estas categor&#237;as&#44; en una cohorte amplia de trasplantados renales con un tiempo de seguimiento adecuado&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la clasificaci&#243;n de Banff de 2013 permite reasignar diagn&#243;sticos espec&#237;ficos a biopsias previamente no catalogables&#44; estableciendo en nuestra serie el mayor porcentaje en la categor&#237;a &#171;otros diagn&#243;sticos&#187;&#44; seguido de la categor&#237;a FIAT y de la categor&#237;a da&#241;o mediado por anticuerpos&#46; Estas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#250;ltimas emergen como los diagn&#243;sticos con mayor impacto negativo en la supervivencia del injerto&#46; Adem&#225;s&#44; detectamos un n&#250;mero muy significativo de biopsias con da&#241;o cr&#243;nico avanzado&#44; representado en forma de FIAT sin poder atribuir una causa etiol&#243;gica&#46; Esto probablemente traduzca las deficiencias de utilizar solo la histolog&#237;a en el an&#225;lisis de las causas de da&#241;o del injerto&#44; as&#237; como la limitaci&#243;n de las biopsias por indicaci&#243;n para detectar de forma m&#225;s precoz fen&#243;menos que conducen a da&#241;o cr&#243;nico y a menor supervivencia del injerto&#46; Las estrategias utilizadas para el estudio del da&#241;o renal y la vigilancia del injerto deben combinar variables cl&#237;nicas&#44; anal&#237;ticas&#44; histol&#243;gicas y nuevas t&#233;cnicas que permitan detectar las causas lesivas para el trasplante de forma m&#225;s espec&#237;fica y precoz&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Autor&#237;a&#47;colaboradores</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres primeros autores han contribuido igualmente en el desarrollo del estudio y en la redacci&#243;n del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de biopsias renales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">495 &#40;322 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diagn&#243;stico seg&#250;n Banff&#160;2013 &#40;n&#44; &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">467 &#40;94&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo var&#243;n &#40;n&#44; &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">300 &#40;60&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad en a&#241;os &#40;media&#44; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo en meses TR-BR &#40;mediana&#44; RIQ&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#91;1-51&#44;5&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Seguimiento en meses post-BR &#40;mediana&#44; RIQ&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 &#91;7-65&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;a Banff 2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Normal &#40;categor&#237;a 1&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51 &#40;10&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cambios mediados por anticuerpos &#40;categor&#237;a 2&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">97 &#40;20&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cambios borderline &#40;categor&#237;a 3&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29 &#40;6&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Rechazo mediado por c&#233;lulas T &#40;categor&#237;a 4&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43 &#40;9&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">FIAT &#40;categor&#237;a 5&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">116 &#40;24&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">63 &#40;54&#44;4&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">30 &#40;25&#44;8&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">23 &#40;19&#44;8&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Otros diagn&#243;sticos &#40;categor&#237;a 6&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">131 &#40;28&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">53 &#40;40&#44;5&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Recidiva de enfermedad glomerular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">24 &#40;18&#44;3&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;as diagn&#243;sticas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">&#60;6 meses</span> n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>197 &#40;42&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">6-12 meses</span> n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44 &#40;9&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">1-3 a&#241;os</span> n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>107 &#40;22&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">3-5 a&#241;os</span> n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41 &#40;8&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">&#62; 5 a&#241;os</span> n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>78 &#40;16&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Biopsia normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27 &#40;13&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;18&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;11&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;2&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cambios mediados por anticuerpos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34 &#40;17&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;13&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19 &#40;17&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;19&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30 &#40;38&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cambios <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21 &#40;10&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;6&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;1&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rechazo mediado por c&#233;lulas T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30 &#40;15&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;6&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;4&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;7&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;2&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FIAT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13 &#40;6&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13 &#40;29&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42 &#40;39&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;48&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;35&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72 &#40;36&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11 &#40;25&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36 &#40;23&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;21&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;17&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC &#40;95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&#58; Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&#58; Cambios mediados por anticuerpos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;39-7&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&#58; Cambios <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;53-2&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;638&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&#58; Rechazo mediado por c&#233;lulas T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;90-3&#44;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&#58; FIAT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;36-4&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&#58; Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;16-3&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2018 Diciembre 217 43 260
2018 Noviembre 327 26 353
2018 Octubre 344 24 368
2018 Septiembre 214 19 233
2018 Agosto 179 13 192
2018 Julio 87 12 99
2018 Junio 125 14 139
2018 Mayo 178 13 191
2018 Abril 187 16 203
2018 Marzo 252 12 264
2018 Febrero 324 11 335
2018 Enero 375 14 389
2017 Diciembre 314 12 326
2017 Noviembre 216 14 230
2017 Octubre 99 5 104
2017 Septiembre 145 11 156
2017 Agosto 276 23 299
2017 Julio 489 56 545
2017 Junio 671 35 706
2017 Mayo 621 32 653
2017 Abril 588 33 621
2017 Marzo 614 49 663
2017 Febrero 523 41 564
2017 Enero 591 29 620
2016 Diciembre 513 20 533
2016 Noviembre 262 24 286
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