Carta al Director
Retinopatía necrosante herpética en trasplantado renal con mofetil micofenolato
Necrotizing herpetic retinopathy in kidney-transplanted patients on mycophenolate mofetil
Manuel Morión Grandea, M. Adoración Martín-Gómezb,
, Aurora Quereda Castañedaa, Verónica López Jiménezc, Teresa Cabezas Fernándezd
Autor para correspondencia
a Servicio de Oftalmología, Hospital de Poniente, El Ejido, Almería, España
b Unidad de Nefrología, Hospital de Poniente, El Ejido, Almería, España
c Unidad de Trasplante Renal, Servicio de Nefrología, Hospital Regional de Málaga, Málaga, España
d Unidad de Microbiología, Hospital de Poniente, El Ejido, Almería, España
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El examen oftalmológico y funduscópico revela una retinitis de dicho ojo con una agudeza visual (AV) de 20/100 y una presión intraocular 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con normalidad del contralateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1</a>A y B). La PCR y serología viral sanguínea (IgG e IgM), entonces para virus varicela-zóster (VVZ) resultó negativa (ya negativa pre-trasplante), obteniéndose muestra de humor acuoso de la cámara anterior para análisis de ADN viral, y pautándose aciclovir intravenoso (el paciente rehusó tratamiento intravítreo inmediato). La evolución fue satisfactoria, con una rápida mejoría a los 11 días (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), comenzando la regresión completa de las lesiones. La PCR de humor acuoso confirmó infección por VVZ, resultando negativo para el resto. Se realizó fotocoagulación de 360° de la retina, manteniendo aciclovir oral, y es alta tras 20 días de ingreso con 20/32 de AV. Doce semanas más tarde, presenta desprendimiento de retina regmatógeno, que a pesar de una exitosa replicación mediante vitrectomía vía <span class="elsevierStyleItalic">pars plana</span> con cerclaje escleral y aceite de silicona, no permitió alcanzar más de 20/200. Tres años después, presenta una AV de percepción de luz y desprendimiento de retina inferior residual.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de VVZ en la población general aumenta con la edad a partir de los 50 años, aunque la varicela diseminada es una presentación rara aún en pacientes inmunodeprimidos y, cuando ocurre, suele ser durante los primeros años tras el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Este paciente presentó el cuadro clínico tras 9 años de trasplante, con dosis mínimas de inmunosupresión y sin corticoterapia. Su estado serológico pre-trasplante era negativo, por lo que se consideraría una infección primaria por varicela-zóster, pero persistía negativa tras 9 meses del episodio cutáneo, lo cual puede explicarse por la anergia que confiere la inmunosupresión. Hasta el momento, no está indicada la profilaxis peritrasplante con aciclovir en los casos seronegativos, pero ya la vacunación para el VVZ en pacientes en lista de espera, que se lleva realizando en nuestro centro desde 2010, puede reducir la incidencia de esta infección.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, la pausa de tiempo entre la clínica cutánea y el comienzo de la retinopatía indica la latencia del virus en los cuerpos neuronales. La infección primaria por el VVZ ocurre típicamente en la infancia, infectando las células epidérmicas y causando la característica erupción cutánea. Posteriormente, infecta terminales nerviosas sensitivas del tejido mucocutáneo, alcanzando a través de los axones las raíces dorsales sensitivas de los ganglios raquídeos, donde quedará latente en los cuerpos neuronales. Su reactivación cursa con nuevos viriones en las neuronas sensitivas que migran de nuevo a través de los axones hasta la epidermis (dolor neuropático y erupción cutánea en dermatoma). Se sabe que la inmunodepresión celular desempeña un papel importante en dicha reactivación, de forma que estas personas presentarán VVZ con más frecuencia, con una prevalencia entre el 3-14%.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debería así mismo considerarse revisiones oftalmológicas rutinarias en estos pacientes con infecciones virales oportunistas. Las complicaciones retinianas son raras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, y entre su etiología más frecuente se incluye la necrosis retiniana aguda (NRA), la externa progresiva, retinitis por citomegalovirus (CMV) y toxoplasmosis. Las retinopatías necrotizantes herpéticas son causadas por el VVZ, virus herpes simple I y II, CMV y raras veces por el virus de Epstein-Barr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Su presentación más común es la disminución de visión, dolor y fotofobia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En la exploración son típicos los parches periféricos multifocales de color blanco-amarillento que tienden a coalescer en áreas difusas de necrosis retiniana periférica de grosor completo. Otros signos de inflamación ocular como vitritis, vasculitis, edema del disco óptico, precipitados queráticos y sinequias posteriores podrían acompañarlos. La NRA es una urgencia oftalmológica en la que el tratamiento antiviral debe iniciarse precozmente, ya que conduce a la ceguera por cicatrización retiniana, desprendimiento de retina o atrofia del nervio óptico. Además, un tercio de los pacientes desarrollan bilateralidad dentro del primer mes de la presentación.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha relacionado el papel del MMF en el desarrollo del VVZ en la población trasplantada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. La fisiopatogenia atribuida es la concesión viral de la timidina quinasa, que sustituye a la inosina monofosfato deshidrogenasa inhibida por el micofenolato, permitiéndole a la célula seguir con su ciclo vital. Sin embargo, no queda claro su expresa implicación en esta enfermedad al compararlo con otros inmunosupresores en EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Por otro lado, se ha atribuido a MMF cierto papel de potenciador en la actividad antiviral del aciclovir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Con todo ello, no queda claro el posible rol del MMF en este tipo de infecciones virales ni en este paciente, más aun teniendo en cuenta las dosis en ese momento. La práctica clínica lleva a pensar que, una vez presentada la enfermedad diseminada, lo lógico es reducir la carga inmunosupresora, dada la elevada morbimortalidad de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 586 "Ancho" => 1599 "Tamanyo" => 84353 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Reacción inflamatoria en cámara anterior con precipitados retroqueráticos finos, además de discreta inyección ciliar y una densa catarata grado 5 de la clasificación LOCS II. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2024 Octubre | 54 | 32 | 86 |
| 2024 Septiembre | 54 | 25 | 79 |
| 2024 Agosto | 71 | 54 | 125 |
| 2024 Julio | 60 | 25 | 85 |
| 2024 Junio | 49 | 40 | 89 |
| 2024 Mayo | 57 | 40 | 97 |
| 2024 Abril | 60 | 39 | 99 |
| 2024 Marzo | 49 | 38 | 87 |
| 2024 Febrero | 42 | 37 | 79 |
| 2024 Enero | 39 | 26 | 65 |
| 2023 Diciembre | 43 | 25 | 68 |
| 2023 Noviembre | 54 | 46 | 100 |
| 2023 Octubre | 46 | 34 | 80 |
| 2023 Septiembre | 45 | 26 | 71 |
| 2023 Agosto | 30 | 20 | 50 |
| 2023 Julio | 56 | 32 | 88 |
| 2023 Junio | 53 | 26 | 79 |
| 2023 Mayo | 42 | 33 | 75 |
| 2023 Abril | 38 | 25 | 63 |
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| 2023 Febrero | 52 | 29 | 81 |
| 2023 Enero | 42 | 22 | 64 |
| 2022 Diciembre | 48 | 30 | 78 |
| 2022 Noviembre | 53 | 35 | 88 |
| 2022 Octubre | 69 | 52 | 121 |
| 2022 Septiembre | 61 | 32 | 93 |
| 2022 Agosto | 63 | 46 | 109 |
| 2022 Julio | 67 | 44 | 111 |
| 2022 Junio | 81 | 34 | 115 |
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| 2022 Marzo | 111 | 49 | 160 |
| 2022 Febrero | 105 | 53 | 158 |
| 2022 Enero | 73 | 34 | 107 |
| 2021 Diciembre | 84 | 46 | 130 |
| 2021 Noviembre | 101 | 35 | 136 |
| 2021 Octubre | 53 | 49 | 102 |
| 2021 Septiembre | 58 | 36 | 94 |
| 2021 Agosto | 61 | 35 | 96 |
| 2021 Julio | 53 | 28 | 81 |
| 2021 Junio | 46 | 19 | 65 |
| 2021 Mayo | 48 | 35 | 83 |
| 2021 Abril | 85 | 102 | 187 |
| 2021 Marzo | 97 | 46 | 143 |
| 2021 Febrero | 41 | 26 | 67 |
| 2021 Enero | 49 | 30 | 79 |
| 2020 Diciembre | 34 | 25 | 59 |
| 2020 Noviembre | 27 | 26 | 53 |
| 2020 Octubre | 38 | 24 | 62 |
| 2020 Septiembre | 49 | 24 | 73 |
| 2020 Agosto | 47 | 16 | 63 |
| 2020 Julio | 49 | 16 | 65 |
| 2020 Junio | 32 | 20 | 52 |
| 2020 Mayo | 66 | 14 | 80 |
| 2020 Abril | 38 | 21 | 59 |
| 2020 Marzo | 37 | 16 | 53 |
| 2020 Febrero | 34 | 19 | 53 |
| 2020 Enero | 45 | 21 | 66 |
| 2019 Diciembre | 44 | 24 | 68 |
| 2019 Noviembre | 35 | 17 | 52 |
| 2019 Octubre | 26 | 18 | 44 |
| 2019 Septiembre | 26 | 11 | 37 |
| 2019 Agosto | 27 | 17 | 44 |
| 2019 Julio | 38 | 20 | 58 |
| 2019 Junio | 55 | 24 | 79 |
| 2019 Mayo | 30 | 18 | 48 |
| 2019 Abril | 54 | 46 | 100 |
| 2019 Marzo | 49 | 27 | 76 |
| 2019 Febrero | 34 | 22 | 56 |
| 2019 Enero | 34 | 22 | 56 |
| 2018 Diciembre | 143 | 45 | 188 |
| 2018 Noviembre | 176 | 12 | 188 |
| 2018 Octubre | 152 | 19 | 171 |
| 2018 Septiembre | 84 | 9 | 93 |
| 2018 Agosto | 59 | 10 | 69 |
| 2018 Julio | 55 | 13 | 68 |
| 2018 Junio | 65 | 11 | 76 |
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| 2018 Febrero | 98 | 8 | 106 |
| 2018 Enero | 144 | 10 | 154 |
| 2017 Diciembre | 129 | 12 | 141 |
| 2017 Noviembre | 68 | 12 | 80 |
| 2017 Octubre | 42 | 6 | 48 |
| 2017 Septiembre | 63 | 14 | 77 |
| 2017 Agosto | 74 | 7 | 81 |
| 2017 Julio | 90 | 15 | 105 |
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| 2017 Marzo | 41 | 21 | 62 |
| 2017 Febrero | 37 | 5 | 42 |
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| 2016 Noviembre | 105 | 25 | 130 |
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| 2016 Septiembre | 150 | 17 | 167 |
| 2016 Agosto | 23 | 0 | 23 |
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