Recomendaciones y sugerencias a 4 preguntas clave en nefropatía lúpica: Extracto de la guía de práctica clínica 2015

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The choice of immunosuppressive agents should be adapted to the activity and chronicity indices of biopsy, clinical parameters at presentation, ethnicity and involvement of organs different from kidney. Abbreviations: ARF: acute renal failure. MF: mycophenolate. Tac: tacrolimus. P: prednisone. ELNT: Eurolupus Nephritis Trial. NIH: National Institute of Health." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "María Adoración Martín-Gómez, Francisco Rivera Hernández, Miguel Ángel Frutos Sanz, María M. Trujillo-martín" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "María Adoración" "apellidos" => "Martín-Gómez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Francisco" "apellidos" => "Rivera Hernández" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Miguel Ángel" "apellidos" => "Frutos Sanz" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "María M." 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No obstante, aún queda un número considerable de episodios resistentes y recidivantes, así como situaciones muy preocupantes, como el deterioro agudo o subagudo de la función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">2</a>. Además, el carácter multiorgánico del LES hace que los nefrólogos debamos ampliar nuestro conocimiento a las manifestaciones extrarrenales.Recientemente se ha elaborado una guía de práctica clínica (GPC) en la que participan especialistas involucrados en el tratamiento del LES, así como pacientes afectos, financiada por el Ministerio de Sanidad dentro del programa de GPC en el SNS. En este editorial se resumen aspectos novedosos en áreas de incertidumbre relacionados con la nefritis lúpica y manifestaciones extrarrenales en las que los nefrólogos pueden verse implicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">3</a>.La metodología para elaborar esta GPC en pacientes con LES se detalla en la publicación original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">3</a>. En síntesis, el grupo de trabajo llevó a cabo un proceso de identificación de preguntas clínicas que requerían respuesta con la mayor evidencia científica posible, para elaborar las recomendaciones pertinentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Además, se añadieron las aportaciones más relevantes de una consulta Delphi a las personas afectadas de LES en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">3</a>. Cada una de las preguntas clínicas seleccionadas fueron reformuladas de acuerdo con la estrategia Paciente, Intervención, Comparación, Outcome (PICO), las GPC identificadas se evaluaron con el instrumento AGREE II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">3</a>, y las revisiones sistemáticas y los estudios individuales siguiendo los criterios del SIGN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">3</a>, así como los niveles de evidencia y fuerza de las recomendaciones. Para los aspectos prácticos importantes sin evidencias científicas disponibles, se formularon recomendaciones de buena práctica clínica (√), acordados por consenso. El grupo de expertos estuvo formado por 13 profesionales de distintas especialidades involucradas en el manejo del LES (Reumatología, Medicina Interna, Hematología, Dermatología, Inmunología, Nefrología, Ginecología, Neurología, Enfermería y Farmacia Hospitalaria).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Pregunta n.° 1. ¿Qué dosis de corticoides serían más adecuadas en el tratamiento de inducción? ¿En qué condiciones el micofenolato (MF) aportaría ventajas sobre otros fármacos?Resumen de la evidencia:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-La pulsoterapia con metilprednisolona a dosis de 0,5-0,75g/día en 3 tandas tiene una eficacia similar a las dosis más altas y con menores efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">4</a>. Evidencia científica (EC): 3.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Dosis iniciales de prednisona no superiores a 30mg/día, combinadas con hidroxicloroquina, inmunosupresores o pulsos de metilprednisolona, obtienen tasas de respuesta al menos similares a regímenes con dosis superiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">5,6</a>. EC: 1−/2+.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-La dosis acumulada y el número de semanas con dosis de prednisona >5mg/día se asocian a mayor toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">6</a>. EC: 2+.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Los efectos adversos de la ciclofosfamida (CF) han condicionado la búsqueda de menores dosis y de fármacos alternativos que, al menos, la igualaran en eficacia. Una dosis acumulada de más de 8g de CF aumenta el riesgo de insuficiencia ovárica. A mayor edad, la dosis de seguridad se reduce a unos 5g aproximadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">7</a>. EC: 2+.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Para hispanos/latinoamericanos y afroamericanos, el MF ofrece ventajas en eficacia sobre la CF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">8</a>. EC 1+. En inducción, la dosis de MF mofetil (MFM) más utilizada en estudios de calidad es 2g/día para las nefritis leves-moderadas en Europa y de 3g/día para las más graves en Norteamérica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">9,10</a>. EC: 2+.</li></ul>Recomendaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Se sugiere pulsoterapia con metilprednisolona en los casos más graves, con síndrome nefrótico o insuficiencia renal, y como ahorrador de prednisona oral. Grado de recomendación (GR): √.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Se sugiere comenzar con dosis de prednisona oral no mayor de 30mg/día. GR: C.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-El ritmo descendente de prednisona debe ser rápido hasta dosis ≤5mg/día; se recomienda que se hayan alcanzado los 5mg/día alrededor de los 3 meses y nunca después de los 6. GR: C.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-En mujeres mayores de 30 años o con riesgo de insuficiencia ovárica, se sugiere usar dosis mínima de CF (pauta ELNT) o elegir MF tanto en inducción como en mantenimiento. GR: C.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-En mujeres en edad fértil que hayan recibido CF y hayan alcanzado una dosis acumulada mayor de 8 g (o 5 g si es mayor de 30 años), se sugiere MF de primera elección en inducción y mantenimiento (o azatioprina) en episodios sucesivos. GR: C.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Se sugiere CF en lugar de MF si existe sospecha de incumplimiento terapéutico. GR: √.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-En pacientes hispanos procedentes de Latinoamérica o afroamericanos, se sugiere la administración de MF. GR: C.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-La dosis recomendada para MFM en inducción es de 2-3g/día o dosis equivalente de MF sódico. GR: B.</li></ul>Pregunta n.° 2: ¿Cuál debería ser el tratamiento de inducción de NL con insuficiencia renal aguda (IRA)?Resumen de la evidencia:En general, se ha considerado IRA al incremento de creatinina sérica mayor de 1,5 veces respecto a la basal en menos de 7 días, o incremento de 0,3mg/dl en menos de 48 h con o sin oliguria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">11</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-La incidencia de IRA es probablemente baja, pero desconocida o indeterminada, ya que la mayoría de los grandes estudios excluyen a este tipo de pacientes, quedando solo casos, series de casos y cohortes retrospectivas. De su existencia se infiere peor pronóstico en supervivencia renal a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">11,12</a>. EC: 2+.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Las causas más habituales de IRA, además de las tradicionales de la población general, son: proliferación extracapilar, vasculitis necrosante ANCA+, microangiopatía trombótica y nefritis tubulointersticial aguda. Los autores que han descrito la presencia de ANCA positivos en NL asociadas a semilunas o lesiones necrosantes han usado prednisolona y CF en inducción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">13</a>. EC: 2+.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-En pacientes con IRA leve-moderada (GRF<60ml/min/1,73m2), MFM ha demostrado ser tan eficaz como en los pacientes con GFR normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">14,15</a>. EC: 2+.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-En un estudio post hoc de ensayo clínico controlado (ECC), pacientes con GRF<30ml/min responden de forma favorable y sin diferencias a MFM y CF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">16</a>. EC 2+.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-El tratamiento con CF fue eficaz en pacientes con GFR entre 25-80ml/min/1,73m2, aunque a medio plazo la recuperación de la función renal fue limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">17</a>. EC: 1+.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-La pulsoterapia esteroidea se ha utilizado en casos graves de NL con IRA. Dosis de 500mg durante 3 días pueden ser suficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">18</a>. EC: 3.</li></ul>Recomendaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">-Se sugiere usar CF o MFM como inmunosupresor de inducción tanto en casos de IRA leve-moderada (GFR>30ml/min/1,73m2) como grave (GFR<30ml/min/1,73m2). GR: C.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">-Se sugiere el tratamiento con pulsoterapia esteroidea en todos los casos de NL con IRA, salvo que exista contraindicación. 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EC 1++/1+/2+.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">-En las NL proliferativas, la aparición de un brote renal condiciona peor supervivencia renal y del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">22</a>. El tipo nefrítico se asocia con peor supervivencia renal que el nefrótico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">19,23–25</a>. Sin embargo, en la clase membranosa, el brote renal no parece influir tanto en la supervivencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">25</a>. EC: 2+.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">-Ampliar la duración del tratamiento de mantenimiento hasta 30 meses reduce el riesgo precoz de recaídas y aumenta la supervivencia renal y del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">20,26</a>. No obstante, no existen ECC que comparen directamente mayor o menor tiempo de tratamiento usando el mismo régimen terapéutico. EC: 1+/2+.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">-La actividad lúpica renal suele ser mínima en estadios avanzados de insuficiencia renal crónica de más de 12-24 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">22</a>. EC: 3.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">-El tratamiento con hidroxicloroquina ayuda a mantener la remisión de la NL y retarda la progresión de insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">27</a>. EC: 2+.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">-En pacientes en remisión prolongada y sin factores de riesgo de recidiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), parece justificado plantearse la retirada del tratamiento de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">21,28</a>. 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Un seguimiento estrecho durante los primeros 5 años que permita la detección y el tratamiento precoz de los brotes condiciona mejor supervivencia renal a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">23,31</a>. EC: 2+.</li></ul>Recomendaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">-Se recomienda el tratamiento de mantenimiento para todos los pacientes que hayan alcanzado al menos una respuesta parcial en inducción. GR: A.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">-Se recomienda prolongar este tratamiento de mantenimiento durante 2-3 años mínimo. GR: B.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">-Se sugiere prolongar el tratamiento de mantenimiento al menos durante 5 años, en pacientes con frecuentes recidivas sin causa justificable o con factores de riesgo para recidiva renal. GR: √.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">-Se sugiere que, en los casos en los que se plantee la retirada total del tratamiento inmunosupresor de mantenimiento, no se haga antes de un periodo de quiescencia clínico-analítica mínimo de 12 meses. GR: C.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">-Se sugiere que la suspensión total del tratamiento inmunosupresor de mantenimiento sea realizada de forma lenta y progresiva. GR: C.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">-Se sugiere mantener el tratamiento con hidroxicloroquina a largo plazo, siempre que no existan contraindicaciones o efectos secundarios. GR: C.</li></ul>Pregunta n.° 4. ¿Qué circunstancias definen una pauta terapéutica como ineficaz o una situación como refractaria? ¿Cómo manejarla?Resumen de la evidencia:No existe una definición estándar de refractariedad. Sin embargo, considerando el significado pronóstico adverso de no conseguir a los 6 meses una reducción de la proteinuria basal de más del 50% o una proteinuria total por debajo de 1g/24h, se ha propuesto la ausencia de remisión al menos parcial tras 6 meses de tratamiento como el criterio principal de ineficacia. Se define, por tanto, como la ausencia de remisión al menos parcial tras 6 meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">32,33</a>. EC: 4.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">-Una de las primeras razones que hay que descartar antes de considerar un tratamiento como ineficaz es el incumplimiento terapéutico. Este riesgo debe ser comentado con los pacientes en las primeras visitas y, si se sospecha, puede ser una de la razones para realizar niveles de fármacos o para elegir en clases proliferativas, pautas de inducción con pulsos de CF intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">33,34</a>. EC 4.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">-En pacientes refractarios a pautas inmunosupresoras estándares (CF o MMF), se ha utilizado tacrolimus en monoterapia con éxito y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">35</a>. También en combinación con MFM, en un enfoque multidiana que permite incrementar la inmunosupresión global con menores dosis individuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">36,37</a>. EC: 2−.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">-En pacientes refractarios a pautas inmunosupresoras estándares se ha utilizado con éxito rituximab como medicamento de rescate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">38,39</a>. EC: 2+.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">-Las diferentes GPC de consenso EULAR/ERAEDTA, eGEAS-SEMI/SEN y ACR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">32,40,41</a> recomiendan, en casos de NL refractaria sin respuesta satisfactoria al cambio de tratamiento de primera línea (CFM y MFM), utilizar rituximab, anticalcineurínicos, inmunoglobulinas o combinaciones de fármacos. EC: 2++ GPC.</li></ul>Recomendaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">-Se sugiere considerar como refractarios a aquellos pacientes que no alcancen la remisión al menos parcial tras 6 meses de tratamiento. GR: D.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">-Se sugiere como primera medida en NL refractaria asegurar un correcto cumplimiento terapéutico y verificar que las lesiones renales son reversibles. GR: D.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">-Se sugiere el cambio al otro fármaco de primera línea (MF o CF) en la NL refractaria a CF o MF. GR: D.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">-Se sugiere utilizar rituximab, anticalcineurínicos o combinaciones de fármacos en casos de no respuesta satisfactoria al cambio de tratamiento de primera línea (CF y MF). GR: D.</li></ul>Anexo:Jaime Calvo Alen (Servicio de Reumatología, Hospital Sierrallana, Cantabria, España), María M. Trujillo-Martín (Fundación Canaria de INvestigación Sanitaria, La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, España; Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas, Madrid, España), Iñigo Rúa-Figueroa Fernández de Larrinoa (Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Gran Canarias Dr.Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, espala), Guillermo Ruíz-Irastorza (Unidad de Investigación de Enfermedades Autoinmunes, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, Vizcaya, España), Jose María Pego-Reinosa (Servicio de Reumatología Hospital Meoxoeiro, Vigo, España), Jose Maria Sabio Sanchez (Servicio de Medicina Interna, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, España), Pedro Serrano-Aguilar (Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas, Madrid, España; Servicio de Evaluación Planificación, Servicio Canario de Salud, Santa Cruz de Tenerife, España), Isidro Jarque Ramos (Servicio de Hematología, Hospital Universitario y Politécnico La F,e, Valencia), M.Teresa Martínez Ibáñez (Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria, Gran Canaria, España), Pritti M. Melwani (Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, España), Noemí Martínez López de Castro (Servicio de Farmacia Hospitalaria, Hospital Meixoeiro, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, España), M.José Cuadrado Lozano (Servicio de Reumatología, Saint Thomas Hospital, Londres), Silvia García Díaz (Servicio de Reumatología, Hospital Moisés Broggi, Barcelona, España), Inmaculada Alarcón Torres (Servicio de Analisis Clínicos, Sección de Autoinmunidad, Hospital Universitario de Gran Canarias Dr.Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España), Pilar Pazos Casal (Federación Española de Lupus, Galicia, España), Tasmania m del Pino-Sedeño (Fundaci¿n Canaria para el Avance de la Biomedicina y la Biotecnología, Islas Canarias, España)." 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Editorial

Recomendaciones y sugerencias a 4 preguntas clave en nefropatía lúpica: Extracto de la guía de práctica clínica 2015

Hot topics in lupus nephropathy: Responses from a new 2015 Spanish guideline

María Adoración Martín-Gómeza,

Autor para correspondencia

doritamg@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Francisco Rivera Hernándezb, Miguel Ángel Frutos Sanzc, María M. Trujillo-martínd, en nombre del Grupo Elaborador de la GPC-LES ☆

a Unidad de Nefrología, Hospital de Poniente, El Ejido, Almería, España

b Servicio de Nefrología, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España

c Servicio de Nefrología, Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España

d Servicio de Evaluación y Planificación, Dirección del Servicio Canario de la Salud, Fundación Canaria de Investigación Sanitaria (FUNCANIS), Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas (REDISSEC)

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en la que participan especialistas involucrados en el tratamiento del LES&#44; as&#237; como pacientes afectos&#44; financiada por el Ministerio de Sanidad dentro del programa de GPC en el SNS&#46; En este editorial se resumen aspectos novedosos en &#225;reas de incertidumbre relacionados con la nefritis l&#250;pica y manifestaciones extrarrenales en las que los nefr&#243;logos pueden verse implicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a para elaborar esta GPC en pacientes con LES se detalla en la publicaci&#243;n original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En s&#237;ntesis&#44; el grupo de trabajo llev&#243; a cabo un proceso de identificaci&#243;n de preguntas cl&#237;nicas que requer&#237;an respuesta con la mayor evidencia cient&#237;fica posible&#44; para elaborar las recomendaciones pertinentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se a&#241;adieron las aportaciones m&#225;s relevantes de una consulta Delphi a las personas afectadas de LES en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Cada una de las preguntas cl&#237;nicas seleccionadas fueron reformuladas de acuerdo con la estrategia Paciente&#44; Intervenci&#243;n&#44; Comparaci&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Outcome</span> &#40;PICO<span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&#44; las GPC identificadas se evaluaron con el instrumento AGREE II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; y las revisiones sistem&#225;ticas y los estudios individuales siguiendo los criterios del SIGN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; as&#237; como los niveles de evidencia y fuerza de las recomendaciones&#46; Para los aspectos pr&#225;cticos importantes sin evidencias cient&#237;ficas disponibles&#44; se formularon recomendaciones de buena pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;&#8730;&#41;&#44; acordados por consenso&#46; El grupo de expertos estuvo formado por 13 profesionales de distintas especialidades involucradas en el manejo del LES &#40;Reumatolog&#237;a&#44; Medicina Interna&#44; Hematolog&#237;a&#44; Dermatolog&#237;a&#44; Inmunolog&#237;a&#44; Nefrolog&#237;a&#44; Ginecolog&#237;a&#44; Neurolog&#237;a&#44; Enfermer&#237;a y Farmacia Hospitalaria&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Pregunta n&#46;&#176; 1&#46;</span> &#191;Qu&#233; dosis de corticoides ser&#237;an m&#225;s adecuadas en el tratamiento de inducci&#243;n&#63; &#191;En qu&#233; condiciones el micofenolato &#40;MF&#41; aportar&#237;a ventajas sobre otros f&#225;rmacos&#63;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resumen de la evidencia&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pulsoterapia con metilprednisolona a dosis de 0&#44;5-0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a en 3 tandas tiene una eficacia similar a las dosis m&#225;s altas y con menores efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Evidencia cient&#237;fica &#40;EC&#41;&#58; 3&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis iniciales de prednisona no superiores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; combinadas con hidroxicloroquina&#44; inmunosupresores o pulsos de metilprednisolona&#44; obtienen tasas de respuesta al menos similares a reg&#237;menes con dosis superiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; EC&#58; 1&#8722;&#47;2&#43;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis acumulada y el n&#250;mero de semanas con dosis de prednisona &#62;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a se asocian a mayor toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; EC&#58; 2&#43;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos de la ciclofosfamida &#40;CF&#41; han condicionado la b&#250;squeda de menores dosis y de f&#225;rmacos alternativos que&#44; al menos&#44; la igualaran en eficacia&#46; Una dosis acumulada de m&#225;s de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de CF aumenta el riesgo de insuficiencia ov&#225;rica&#46; A mayor edad&#44; la dosis de seguridad se reduce a unos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g aproximadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; EC&#58; 2&#43;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para hispanos&#47;latinoamericanos y afroamericanos&#44; el MF ofrece ventajas en eficacia sobre la CF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; EC 1&#43;&#46; En inducci&#243;n&#44; la dosis de MF mofetil &#40;MFM&#41; m&#225;s utilizada en estudios de calidad es 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a para las nefritis leves-moderadas en Europa y de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a para las m&#225;s graves en Norteam&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; EC&#58; 2&#43;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere pulsoterapia con metilprednisolona en los casos m&#225;s graves&#44; con s&#237;ndrome nefr&#243;tico o insuficiencia renal&#44; y como ahorrador de prednisona oral&#46; Grado de recomendaci&#243;n &#40;GR&#41;&#58; &#8730;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere comenzar con dosis de prednisona oral no mayor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; GR&#58; C&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ritmo descendente de prednisona debe ser r&#225;pido hasta dosis &#8804;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#59; se recomienda que se hayan alcanzado los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a alrededor de los 3 meses y nunca despu&#233;s de los 6&#46; GR&#58; C&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres mayores de 30 a&#241;os o con riesgo de insuficiencia ov&#225;rica&#44; se sugiere usar dosis m&#237;nima de CF &#40;pauta ELNT&#41; o elegir MF tanto en inducci&#243;n como en mantenimiento&#46; GR&#58; C&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres en edad f&#233;rtil que hayan recibido CF y hayan alcanzado una dosis acumulada mayor de 8 g &#40;o 5 g si es mayor de 30 a&#241;os&#41;&#44; se sugiere MF de primera elecci&#243;n en inducci&#243;n y mantenimiento &#40;o azatioprina&#41; en episodios sucesivos&#46; GR&#58; C&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere CF en lugar de MF si existe sospecha de incumplimiento terap&#233;utico&#46; GR&#58; &#8730;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes hispanos procedentes de Latinoam&#233;rica o afroamericanos&#44; se sugiere la administraci&#243;n de MF&#46; GR&#58; C&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis recomendada para MFM en inducci&#243;n es de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a o dosis equivalente de MF s&#243;dico&#46; 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pero desconocida o indeterminada&#44; ya que la mayor&#237;a de los grandes estudios excluyen a este tipo de pacientes&#44; quedando solo casos&#44; series de casos y cohortes retrospectivas&#46; De su existencia se infiere peor pron&#243;stico en supervivencia renal a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; EC&#58; 2&#43;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas m&#225;s habituales de IRA&#44; adem&#225;s de las tradicionales de la poblaci&#243;n general&#44; son&#58; proliferaci&#243;n extracapilar&#44; vasculitis necrosante ANCA&#43;&#44; microangiopat&#237;a tromb&#243;tica y nefritis tubulointersticial aguda&#46; Los autores que han descrito la presencia de ANCA positivos en NL asociadas a semilunas o lesiones necrosantes han usado prednisolona y CF en inducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; EC&#58; 2&#43;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con IRA leve-moderada &#40;GRF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; MFM ha demostrado ser tan eficaz como en los pacientes con GFR normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; EC&#58; 2&#43;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> de ensayo cl&#237;nico controlado &#40;ECC&#41;&#44; pacientes con GRF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min responden de forma favorable y sin diferencias a MFM y CF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; EC 2&#43;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con CF fue eficaz en pacientes con GFR entre 25-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; aunque a medio plazo la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal fue limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; EC&#58; 1&#43;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pulsoterapia esteroidea se ha utilizado en casos graves de NL con IRA&#46; Dosis de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante 3 d&#237;as pueden ser suficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; EC&#58; 3&#46;</p></li></ul></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere usar CF o MFM como inmunosupresor de inducci&#243;n tanto en casos de IRA leve-moderada &#40;GFR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; como grave &#40;GFR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; GR&#58; C&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere el tratamiento con pulsoterapia esteroidea en todos los casos de NL con IRA&#44; salvo que exista contraindicaci&#243;n&#46; GR&#58; &#8730;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere el tratamiento con CF de inducci&#243;n en pacientes con NL e IRA con lesiones de vasculitis&#47;gomerulonefritis necrosante&#44; en caso de que los anticuerpos ANCA sean positivos&#46; GR&#58; D&#46;</p></li></ul></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Pregunta n&#46;&#176; 3&#46;</span> &#191;Cu&#225;ndo se podr&#237;a suspender el tratamiento de mantenimiento&#63;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resumen de la evidencia&#58;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de brote renal en NL a pesar del tratamiento inmunosupresor es elevada&#44; variando desde un 12 hasta un 45&#37; en los primeros 2-5 a&#241;os en los ECC y de cohortes en los que la duraci&#243;n m&#237;nima de la terapia fue de 24-36 meses&#46; A partir de los 5 a&#241;os&#44; la aparici&#243;n de un brote renal ser&#237;a progresivamente menor&#44; y excepcional a partir de los 10 a&#241;os de remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;22</span></a>&#46; EC 1&#43;&#43;&#47;1&#43;&#47;2&#43;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las NL proliferativas&#44; la aparici&#243;n de un brote renal condiciona peor supervivencia renal y del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El tipo nefr&#237;tico se asocia con peor supervivencia renal que el nefr&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;23&#8211;25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la clase membranosa&#44; el brote renal no parece influir tanto en la supervivencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; EC&#58; 2&#43;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ampliar la duraci&#243;n del tratamiento de mantenimiento hasta 30 meses reduce el riesgo precoz de reca&#237;das y aumenta la supervivencia renal y del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;26</span></a>&#46; No obstante&#44; no existen ECC que comparen directamente mayor o menor tiempo de tratamiento usando el mismo r&#233;gimen terap&#233;utico&#46; EC&#58; 1&#43;&#47;2&#43;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad l&#250;pica renal suele ser m&#237;nima en estadios avanzados de insuficiencia renal cr&#243;nica de m&#225;s de 12-24 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; EC&#58; 3&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con hidroxicloroquina ayuda a mantener la remisi&#243;n de la NL y retarda la progresi&#243;n de insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; EC&#58; 2&#43;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes en remisi&#243;n prolongada y sin factores de riesgo de recidiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; parece justificado plantearse la retirada del tratamiento de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;28</span></a>&#46; EC&#58; 2&#43;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes de alto riesgo de presentar reca&#237;da &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; se plantea prolongar el tratamiento durante m&#225;s de 5 a&#241;os o incluso de forma indefinida&#44; a menos que haya contraindicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; EC&#58; 4&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de plantear la retirada del tratamiento&#44; parece justificado completar un m&#237;nimo de 12 meses de quiescencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;28&#44;30</span></a>&#46; EC&#58; 2&#43;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La suspensi&#243;n definitiva de la terapia ha de hacerse muy lentamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;30</span></a>&#46; Un seguimiento estrecho durante los primeros 5 a&#241;os que permita la detecci&#243;n y el tratamiento precoz de los brotes condiciona mejor supervivencia renal a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;31</span></a>&#46; EC&#58; 2&#43;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el tratamiento de mantenimiento para todos los pacientes que hayan alcanzado al menos una respuesta parcial en inducci&#243;n&#46; GR&#58; A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda prolongar este tratamiento de mantenimiento durante 2-3 a&#241;os m&#237;nimo&#46; GR&#58; B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere prolongar el tratamiento de mantenimiento al menos durante 5 a&#241;os&#44; en pacientes con frecuentes recidivas sin causa justificable o con factores de riesgo para recidiva renal&#46; GR&#58; &#8730;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que&#44; en los casos en los que se plantee la retirada total del tratamiento inmunosupresor de mantenimiento&#44; no se haga antes de un periodo de quiescencia cl&#237;nico-anal&#237;tica m&#237;nimo de 12 meses&#46; GR&#58; C&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que la suspensi&#243;n total del tratamiento inmunosupresor de mantenimiento sea realizada de forma lenta y progresiva&#46; GR&#58; C&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere mantener el tratamiento con hidroxicloroquina a largo plazo&#44; siempre que no existan contraindicaciones o efectos secundarios&#46; GR&#58; C&#46;</p></li></ul></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Pregunta n&#46;&#176; 4&#46;</span> &#191;Qu&#233; circunstancias definen una pauta terap&#233;utica como ineficaz o una situaci&#243;n como refractaria&#63; &#191;C&#243;mo manejarla&#63;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resumen de la evidencia&#58;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una definici&#243;n est&#225;ndar de refractariedad&#46; Sin embargo&#44; considerando el significado pron&#243;stico adverso de no conseguir a los 6 meses una reducci&#243;n de la proteinuria basal de m&#225;s del 50&#37; o una proteinuria total por debajo de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; se ha propuesto la ausencia de remisi&#243;n al menos parcial tras 6 meses de tratamiento como el criterio principal de ineficacia&#46; Se define&#44; por tanto&#44; como la ausencia de remisi&#243;n al menos parcial tras 6 meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; EC&#58; 4&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las primeras razones que hay que descartar antes de considerar un tratamiento como ineficaz es el incumplimiento terap&#233;utico&#46; Este riesgo debe ser comentado con los pacientes en las primeras visitas y&#44; si se sospecha&#44; puede ser una de la razones para realizar niveles de f&#225;rmacos o para elegir en clases proliferativas&#44; pautas de inducci&#243;n con pulsos de CF intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; EC 4&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes refractarios a pautas inmunosupresoras est&#225;ndares &#40;CF o MMF&#41;&#44; se ha utilizado tacrolimus en monoterapia con &#233;xito y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Tambi&#233;n en combinaci&#243;n con MFM&#44; en un enfoque multidiana que permite incrementar la inmunosupresi&#243;n global con menores dosis individuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; EC&#58; 2&#8722;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes refractarios a pautas inmunosupresoras est&#225;ndares se ha utilizado con &#233;xito rituximab como medicamento de rescate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; EC&#58; 2&#43;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferentes GPC de consenso EULAR&#47;ERAEDTA&#44; eGEAS-SEMI&#47;SEN y ACR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;40&#44;41</span></a> recomiendan&#44; en casos de NL refractaria sin respuesta satisfactoria al cambio de tratamiento de primera l&#237;nea &#40;CFM y MFM&#41;&#44; utilizar rituximab&#44; anticalcineur&#237;nicos&#44; inmunoglobulinas o combinaciones de f&#225;rmacos&#46; EC&#58; 2&#43;&#43; GPC&#46;</p></li></ul></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaciones&#58;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere considerar como refractarios a aquellos pacientes que no alcancen la remisi&#243;n al menos parcial tras 6 meses de tratamiento&#46; GR&#58; D&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere como primera medida en NL refractaria asegurar un correcto cumplimiento terap&#233;utico y verificar que las lesiones renales son reversibles&#46; GR&#58; D&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere el cambio al otro f&#225;rmaco de primera l&#237;nea &#40;MF o CF&#41; en la NL refractaria a CF o MF&#46; GR&#58; D&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere utilizar rituximab&#44; anticalcineur&#237;nicos o combinaciones de f&#225;rmacos en casos de no respuesta satisfactoria al cambio de tratamiento de primera l&#237;nea &#40;CF y MF&#41;&#46; GR&#58; D&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Anexo&#58;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jaime Calvo Alen &#40;Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital Sierrallana&#44; Cantabria&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Mar&#237;a M&#46; Trujillo-Mart&#237;n &#40;Fundaci&#243;n Canaria de INvestigaci&#243;n Sanitaria&#44; La Laguna&#44; Santa Cruz de Tenerife&#44; Espa&#241;a&#59; Red de Investigaci&#243;n en Servicios de Salud en Enfermedades Cr&#243;nicas&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; I&#241;igo R&#250;a-Figueroa Fern&#225;ndez de Larrinoa &#40;Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital Universitario Gran Canarias Dr&#46;Negr&#237;n&#44; Las Palmas de Gran Canaria&#44; espala&#41;&#44; Guillermo Ru&#237;z-Irastorza &#40;Unidad de Investigaci&#243;n de Enfermedades Autoinmunes&#44; Servicio de Medicina Interna&#44; Hospital Universitario de Cruces&#44; Barakaldo&#44; Vizcaya&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Jose Mar&#237;a Pego-Reinosa &#40;Servicio de Reumatolog&#237;a Hospital Meoxoeiro&#44; Vigo&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Jose Maria Sabio Sanchez &#40;Servicio de Medicina Interna&#44; Hospital Virgen de las Nieves&#44; Granada&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Pedro Serrano-Aguilar &#40;Red de Investigaci&#243;n en Servicios de Salud en Enfermedades Cr&#243;nicas&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#59; Servicio de Evaluaci&#243;n Planificaci&#243;n&#44; Servicio Canario de Salud&#44; Santa Cruz de Tenerife&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Isidro Jarque Ramos &#40;Servicio de Hematolog&#237;a&#44; Hospital Universitario y Polit&#233;cnico La F&#44;e&#44; Valencia&#41;&#44; M&#46;Teresa Mart&#237;nez Ib&#225;&#241;ez &#40;Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria&#44; Gran Canaria&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Pritti M&#46; Melwani &#40;Servicio de Dermatolog&#237;a&#44; Hospital Universitario Insular de Gran Canaria&#44; Las Palmas de Gran Canaria&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Noem&#237; Mart&#237;nez L&#243;pez de Castro &#40;Servicio de Farmacia Hospitalaria&#44; Hospital Meixoeiro&#44; Complejo Hospitalario Universitario de Vigo&#44; Vigo&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; M&#46;Jos&#233; Cuadrado Lozano &#40;Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Saint Thomas Hospital&#44; Londres&#41;&#44; Silvia Garc&#237;a D&#237;az &#40;Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital Mois&#233;s Broggi&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Inmaculada Alarc&#243;n Torres &#40;Servicio de Analisis Cl&#237;nicos&#44; Secci&#243;n de Autoinmunidad&#44; Hospital Universitario de Gran Canarias Dr&#46;Negr&#237;n&#44; Las Palmas de Gran Canaria&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Pilar Pazos Casal &#40;Federaci&#243;n Espa&#241;ola de Lupus&#44; Galicia&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; Tasmania m del Pino-Sede&#241;o &#40;Fundaci¿n Canaria para el Avance de la Biomedicina y la Biotecnolog&#237;a&#44; Islas Canarias&#44; Espa&#241;a&#41;&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Etnia afroamericana&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Persistencia de niveles alterados de C4&#44; C3 y anti-ADN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Cariorrexis o proliferaci&#243;n extracapilar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- &#205;ndice de actividad &#62;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Clase IV ISN&#47;RPS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Haber presentado alg&#250;n brote previamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Retraso en el inicio del tratamiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Retraso en alcanzar la respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">- Respuesta parcial frente a respuesta completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02116995
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.nefro.2016.01.013

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	14	11	25
2024 Octubre	100	41	141
2024 Septiembre	72	27	99
2024 Agosto	103	51	154
2024 Julio	93	29	122
2024 Junio	100	39	139
2024 Mayo	92	34	126
2024 Abril	126	44	170
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2023 Noviembre	83	36	119
2023 Octubre	98	31	129
2023 Septiembre	82	37	119
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2023 Enero	75	34	109
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2021 Mayo	134	71	205
2021 Abril	301	107	408
2021 Marzo	204	43	247
2021 Febrero	140	46	186
2021 Enero	113	29	142
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2020 Noviembre	97	31	128
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2018 Agosto	124	14	138
2018 Julio	87	11	98
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2017 Marzo	268	15	283
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2017 Enero	216	10	226
2016 Diciembre	211	20	231
2016 Noviembre	269	41	310
2016 Octubre	358	55	413
2016 Septiembre	1047	135	1182
2016 Agosto	1316	184	1500
2016 Julio	651	101	752
2016 Junio	196	0	196

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