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asign&#243; la m&#225;s alta prioridad de investigaci&#243;n para el descubrimiento y la estandarizaci&#243;n de nuevos biomarcadores de LRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LRA en los pacientes cr&#237;ticos es un factor de riesgo independiente que aumenta la morbilidad y la mortalidad a corto y a largo plazo&#44; con un tremendo impacto econ&#243;mico en t&#233;rminos de costos de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La LRA representa tambi&#233;n una puerta de entrada a la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Es destacable que&#44; despu&#233;s de un episodio de LRA&#44; 7&#44;8 de cada 100 pacientes&#47;a&#241;o desarrollan ERC y 4&#44;9 por cada 100 pacientes&#47;a&#241;o derivar&#225;n en insuficiencia renal cr&#243;nica terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han proliferado numerosas estrategias preventivas o curativas para la LRA&#44; las cuales han sido o bien ineficaces o bien insuficientemente validadas para ser rutinariamente recomendadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor de riesgo m&#225;s importante para la LRA es la ERC preexistente&#44; que aumenta el riesgo de esta hasta 10 veces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos procesos&#44; como la disfunci&#243;n endotelial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; la remodelaci&#243;n mioc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; los factores epigen&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y el incremento del estr&#233;s oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; son los factores que podr&#237;an explicar el elevado riesgo de morbimortalidad que persiste mucho despu&#233;s del episodio de LRA&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las razones que puede explicar este fracaso en la evoluci&#243;n de los pacientes es el reconocimiento tard&#237;o e inevitable de lesi&#243;n renal que conduce a intervenciones tard&#237;as&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tenemos que tener en cuenta que el diagn&#243;stico de LRA se basa en marcadores indirectos de da&#241;o renal&#44; poco sensibles y espec&#237;ficos&#44; en detrimento de la llamada &#171;ventana terap&#233;utica&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dicho contexto las limitaciones de la creatinina s&#233;rica &#40;sCr&#41; son varias&#58; la sCr entra en juego como un marcador funcional cuando m&#225;s del 50&#37; de la tasa de filtrado glomerular se ha perdido y solo es &#250;til despu&#233;s de que se haya alcanzado un estado estacionario&#46; Este &#250;ltimo puede diferirse en el tiempo&#44; a veces hasta 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; especialmente en los pacientes internados en las unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la excreci&#243;n de la creatinina no depende de la carga filtrada exclusivamente por los glom&#233;rulos&#44; sino tambi&#233;n de la secretada por los t&#250;bulos renales&#44; que en condiciones normales var&#237;a del 5 al 20&#37; de la excreci&#243;n total&#44; y podr&#237;a elevarse hasta el 50&#37; como mecanismo compensador cuando la tasa de filtraci&#243;n glomerular &#40;TFG&#41; disminuye<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; si incluso genuinamente existiese una ca&#237;da de la TFG&#44; la sCr podr&#237;a no elevarse o elevarse tard&#237;amente&#44; como consecuencia del reclutamiento de la reserva funcional renal&#44; o bien esta podr&#237;a estar &#171;diluida&#187; como consecuencia de un profuso balance positivo&#44; un evento frecuente de observar luego de las maniobras de reanimaci&#243;n&#44; en especial en los pacientes internados en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la TFG estimada parece sobreestimar la funci&#243;n renal en los pacientes ingresados en la UCI durante m&#225;s tiempo&#44; situaci&#243;n que est&#225; muy bien demostrada en un an&#225;lisis secundario del estudio EPANIC&#44; en el que participaron 757 pacientes y en el cual se demostr&#243; que una reducci&#243;n en la producci&#243;n de sCr se correlacionaba positivamente con la duraci&#243;n de la estancia en la UCI&#44; probablemente debido a la p&#233;rdida de masa muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El otro par&#225;metro est&#225; representado por la oliguria&#44; que no es sensible ni espec&#237;fica&#44; ya que podr&#237;a producirse como consecuencia de una lesi&#243;n renal&#44; pero tambi&#233;n puede reflejar una respuesta fisiol&#243;gica adaptativa tanto a la deshidrataci&#243;n intracelular como a la hipovolemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En esta l&#237;nea&#44; solo una peque&#241;a proporci&#243;n de los pacientes olig&#250;ricos en la UCI presentan de hecho una sostenida ca&#237;da de la TFG que se ve reflejada en un aumento de la sCr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; Mandelbaum et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> demostraron que solo los episodios de oliguria pronunciados &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h&#41; o prolongados &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; se asociaban con la necesidad de iniciar terapia de reemplazo renal &#40;TRR&#41; o con un aumento de la mortalidad hospitalaria&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los biomarcadores m&#225;s recientes prometen identificar precozmente a los pacientes con riesgo de LRA&#44; diagnosticar la LRA antes que las pruebas convencionales&#44; indicar la necesidad de iniciar TRR y pronosticar el riesgo de progresi&#243;n a ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18-19</span></a>&#46; El objetivo es que con este enfoque y las intervenciones m&#225;s oportunas puedan mejorarse los resultados de los pacientes con LRA&#46; La disponibilidad de estos nuevos biomarcadores y la evaluaci&#243;n de las combinaciones simult&#225;neas de biomarcadores funcionales y de da&#241;o tisular pueden ayudar a estratificar a los pacientes en 4 subgrupos&#58; ning&#250;n cambio en los biomarcadores&#44; solo cambios en los biomarcadores funcionales&#44; solo cambios en los biomarcadores de da&#241;o&#44; o cambios en los 2 biomarcadores funcionales y de da&#241;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta nueva forma de abordaje permite la identificaci&#243;n de una nueva categor&#237;a de pacientes con LRA&#44; llamada &#171;LRA subcl&#237;nica&#187; y representada por un aumento de los marcadores de da&#241;o sin una p&#233;rdida simult&#225;nea de la funci&#243;n renal&#46; Sobre la base de este nuevo marco conceptual se ha recomendado una modificaci&#243;n de los criterios KDIGO para incorporar el uso de marcadores de da&#241;o renal&#44; adem&#225;s de la sCr&#44; la TFG y la diuresis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este nuevo enfoque ha sido reconocido e incorporado recientemente en las definiciones de LRA de las gu&#237;as de pr&#225;ctica regionales de Australia y Nueva Zelanda&#44; sin aclarar qu&#233; tipo de biomarcador a utilizar ni el valor de corte del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos biomarcadores de LRA var&#237;an en su origen&#44; en su funci&#243;n&#44; en su distribuci&#243;n y en el momento de su liberaci&#243;n despu&#233;s de la lesi&#243;n renal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de la evidencia se ha centrado en el <span class="elsevierStyleItalic">neutrophil gelatinase-associated lipocalin</span> &#40;NGAL&#41;&#44; ya sea urinario o plasm&#225;tico&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">kidney injury molecule</span> &#40;KIM-1&#41;&#44; la interleucina 18 &#40;IL-18&#41;&#44; la N-acetil-D-glucosaminidasa &#40;NAG&#41;&#44; la cistatina c &#40;Cys-C&#41;&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">tissue inhibitor of metalloproteinases</span> &#40;TIMP-2&#41; y el <span class="elsevierStyleItalic">insulin-like growth factor-binding protein 7</span> &#40;IGFBP-7&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En poblaciones homog&#233;neas representadas por los pacientes sometidos a cirug&#237;a de bypass cardiopulmonar&#44; los biomarcadores como el NGAL&#44; la KIM-1&#44; la Cys-C y la IL-18 aparecen como una alternativa atractiva para detectar LRA antes de que se produzcan cambios en la sCr<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">23-27</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en poblaciones heterog&#233;neas con diversas patolog&#237;as&#44; como las presentes en los pacientes en UCI o en el servicio de emergencias&#44; el desempe&#241;o individual de estos biomarcadores es marcadamente menor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;28</span></a>&#46; El rendimiento de la mayor&#237;a de los biomarcadores es variable y depende de la patolog&#237;a que afecta al paciente&#44; la causa de LRA&#44; el entorno cl&#237;nico&#44; las comorbilidades asociadas y el momento de las mediciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos biomarcadores&#44; como por ejemplo el NGAL&#44; reflejan el nivel de gravedad de la enfermedad desencadenante en forma generalizada&#44; en lugar de ser espec&#237;fica para la lesi&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">29-31</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">NGAL</span> es una prote&#237;na asociada a la gelatinasa de neutr&#243;filos humanos que existe como un mon&#243;mero de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa&#44; como un homod&#237;mero de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa y como un conjugado de gelatinasa con una conformaci&#243;n heterodim&#233;rica 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Las formas monom&#233;ricas y heterodim&#233;ricas son principalmente producidas por las c&#233;lulas epiteliales tubulares&#44; mientras que la forma homodim&#233;rica se produce principalmente en los neutr&#243;filos activados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; El NGAL circulante se filtra a trav&#233;s de la barrera glomerular y se reabsorbe completamente por endocitosis mediada por megalina a nivel de las c&#233;lulas tubulares proximales normales&#46; Existen kits comerciales para calcular el uNGAL &#40;NGAL urinario&#41; o bien el pNGAL &#40;NGAL plasm&#225;tico&#41;&#46; En condiciones estables&#44; las concentraciones de plasma y orina son de alrededor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46; El marcador se eleva a las 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de producido el da&#241;o renal&#46; Al NGAL se lo ha asociado con un probable efecto protector renal&#44; dado que este es liberado por segmentos de la nefrona donde pueden formar un complejo con sider&#243;foros que se unen al hierro&#44; quelando el hierro liberado por los t&#250;bulos renales da&#241;ados y previniendo la formaci&#243;n de radicales hidroxilo y aniones super&#243;xido&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de NGAL se elevan tambi&#233;n en modelos experimentales de sepsis y de inflamaci&#243;n sist&#233;mica&#44; lo que sugiere que su liberaci&#243;n en el sistema urinario es una importante respuesta del ri&#241;&#243;n a la infecci&#243;n sist&#233;mica y a la infecci&#243;n urogenital local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Esto ha sido considerado una limitaci&#243;n importante para el uso del NGAL&#44; especialmente en cuanto a su rendimiento diagn&#243;stico durante la LRA s&#233;ptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">cistatina C</span> es una prote&#237;na de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa producida por todas las c&#233;lulas nucleadas que se libera al plasma a velocidad constante&#44; independientemente del sexo&#44; la raza&#44; la masa muscular y el nivel de hidrataci&#243;n&#46; Circula en plasma sin uni&#243;n a prote&#237;nas&#44; es filtrada libremente por el glom&#233;rulo y es totalmente reabsorbida por endocitosis mediada por megalina a nivel de las c&#233;lulas tubulares proximales&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diabetes&#44; las grandes dosis de corticosteroides&#44; la hipertrigliceridemia&#44; la hiperbilirrubinemia o el factor reumatoide pueden afectar el an&#225;lisis de la Cys-C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; No es secretada por las c&#233;lulas tubulares y no es detectable en la orina de sujetos sanos&#46; En consecuencia&#44; el aumento de los valores urinarios de Cys-C durante la LRA refleja la disminuci&#243;n de la reabsorci&#243;n a nivel de los t&#250;bulos proximales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La uCys-C &#40;orina&#41; aparece como un marcador m&#225;s precoz y sensible de LRA comparado con la pCys-C &#40;plasm&#225;tica&#41;&#46; Sin embargo&#44; la concentraci&#243;n de la pCys-C se correlaciona principalmente con la TFG&#44; incluso en un rango en el que la sCr no es capaz de detectar cambios tempranos en la TFG &#40;60-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&#46; Aparece en orina 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del da&#241;o renal&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">KIM-1</span> representa una glucoprote&#237;na de membrana celular tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> cuyos niveles de ARNm aumentan m&#225;s que cualquier otro gen despu&#233;s de la lesi&#243;n renal&#44; el ectodominio soluble de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa forma parte de los complejos de metaloproteinasas dependientes y se libera en el t&#250;bulo por las c&#233;lulas epiteliales&#44; lo que la hace f&#225;cilmente detectable en orina&#46; Durante la lesi&#243;n renal&#44; la KIM-1 puede facilitar la remodelaci&#243;n del epitelio lesionado&#46; Aparece de 12 a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la lesi&#243;n renal&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">IL-18</span> es una citoquina proinflamatoria de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa producida principalmente por los neutr&#243;filos activados&#44; c&#233;lulas mononucleares&#44; macr&#243;fagos y c&#233;lulas no inmunes&#44; incluyendo las c&#233;lulas del t&#250;bulo proximal&#46; Es un importante mediador de la LRA isqu&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Puede encontrarse en orina y plasma&#46; Aparece a las 6-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del da&#241;o renal&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">NAG</span> es una prote&#237;na de gran tama&#241;o &#40;alrededor de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa&#41; que se origina en los lisosomas de las c&#233;lulas del t&#250;bulo proximal&#46; Su alto peso molecular impide la filtraci&#243;n glomerular y&#44; por lo tanto&#44; es poco probable que altos niveles urinarios procedan de una fuente no renal&#46; La NAG se correlaciona con la evidencia histol&#243;gica de da&#241;o del t&#250;bulo proximal renal&#46; La NAG urinaria al ingreso en la UCI se correlaciona bien con los resultados en pacientes cr&#237;ticamente enfermos&#46; Sin embargo&#44; desde la NAG urinaria se ha demostrado que es un marcador sensible de lesi&#243;n tubular&#44; y su especificidad puede reducirse por un umbral bajo para la liberaci&#243;n de la enzima tubular&#46; Valores falsos positivos se han reportado durante la diabetes&#44; la artritis reumatoide y el hipertiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Estos aumentan en orina 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del da&#241;o renal&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tal sentido&#44; recientemente la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; aprob&#243; la comercializaci&#243;n del Nephrocheck Test y Astute 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Meter &#40;Astute Medical Inc&#46;&#44; San Diego&#44; CA&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#44; una prueba r&#225;pida que mide en forma cuantitativa los biomarcadores de detenci&#243;n del ciclo celular TIMP-2 y IGFBP-7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; los cuales bloquean el efecto de cyclD-CDK4 y CyclE-CDK2 en la promoci&#243;n del ciclo celular&#44; convirti&#233;ndose en marcadores ideales de la detenci&#243;n del ciclo celular G1&#46; El medidor Astute<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140 multiplica autom&#225;ticamente las concentraciones de los 2 biomarcadores juntos y divide este producto por 1&#46;000&#44; reportando un &#250;nico resultado de la prueba con unidades en &#40;nanogramos&#47;mililitro&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;1&#46;000&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; despu&#233;s de una lesi&#243;n aguda el ri&#241;&#243;n suele activar la divisi&#243;n celular y la proliferaci&#243;n celular con el objetivo de repoblar el epitelio tubular denudado&#46; La detenci&#243;n temprana del ciclo celular en G0&#47;G1 podr&#237;a proteger al ri&#241;&#243;n de un da&#241;o mayor&#44; bloqueando el da&#241;o en el ADN y la activaci&#243;n de la caspasa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#47;7&#44; limitando de esta forma la extensi&#243;n de los da&#241;os y evitando un proceso potencialmente peligroso de mala adaptaci&#243;n generado por una mala reparaci&#243;n&#46; Estos fen&#243;menos se producen 24 a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del aumento de la sCr debido a una ca&#237;da significativa en la TFG&#44; y la precocidad de la detecci&#243;n podr&#237;a facilitar sin lugar a dudas nuevas estrategias terap&#233;uticas y de protecci&#243;n&#44; como sugieren las directivas KDIGO m&#225;s recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de estos 2 biomarcadores parece ser altamente predictiva de los pacientes que desarrollar&#225;n LRA moderada a severa en las pr&#243;ximas 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; El desempe&#241;o de estos marcadores comparados con otros tiene un &#225;rea bajo la curva &#40;AUC&#41; con un &#237;ndice de confiabilidad &#40;IC&#41; del 95&#37; superior a 0&#44;8&#44; especialmente cuando se combinan&#46; La aplicaci&#243;n del MAKE30 &#40;que predice eventos renales adversos dentro de los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; como la muerte&#44; la necesidad de TRR o la duplicaci&#243;n de la sCr&#41; aumenta sustancialmente con el uso de TIMP-2&#47;IGFBP-7 cuando los valores son &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3 &#40;ng&#47;ml&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;1&#46;000 y se duplicaron con valores &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;0 &#40;ng&#47;ml&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;1&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">36-37</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio internacional multic&#233;ntrico Sapphire&#44; realizado en 728 pacientes cr&#237;ticos&#44; mostr&#243; que la elevaci&#243;n de la combinaci&#243;n de estos biomarcadores era espec&#237;fica de LRA &#40;es decir&#44; no es causada por otras comorbilidades como la sepsis o la ERC&#41; y proporcionaba una fuerte se&#241;al como &#171;alarma renal&#187; para identificar los pacientes que est&#225;n en riesgo inminente de desarrollar LRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">36-37</span></a>&#46; Estos biomarcadores urinarios se cree que se elevan en respuesta al estr&#233;s de las c&#233;lulas del t&#250;bulo renal o a la lesi&#243;n temprana asociada con los tipos de exposiciones conocidas que causan LRA&#46; El valor cl&#237;nico primario de corte &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3 &#40;ng&#47;ml&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;1&#46;000 para la combinaci&#243;n de los 2 biomarcadores deriva de los datos del estudio Sapphire&#44; el cual se verific&#243; en el estudio Opal&#44; sobre una cohorte de 153 pacientes cr&#237;ticamente enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este punto de corte fue seleccionado por su alta sensibilidad &#40;92&#37;&#41; para detectar LRA moderada a severa en las subsiguientes 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; con la intenci&#243;n de ser utilizados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de rutina para identificar a los pacientes con alto riesgo de LRA e instituir las estrategias de manejo recomendadas por la gu&#237;as KDIGO para los pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado se busc&#243; un segundo punto de corte con alta especificidad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;0 &#40;ng&#47;ml&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;1&#46;000 con el fin de identificar al subgrupo de pacientes que est&#225;n con mayor riesgo de LRA y que&#44; por lo tanto&#44; podr&#237;an beneficiarse de intervenciones m&#225;s agresivas&#46; Estos puntos de corte entre 0&#44;3 y 2&#44;0 &#40;ng&#47;ml&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;1&#46;000 fueron posteriormente validados en un estudio que involucr&#243; 23 centros y 408 pacientes cr&#237;ticamente enfermos en Estados Unidos &#40;estudio Topaz&#41; y cuyo objetivo primario fue la identificaci&#243;n de pacientes con LRA moderada a grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las propiedades m&#225;s destacadas de estos biomarcadores urinarios&#44; y por las cuales fueron seleccionados entre m&#225;s de 300 biomarcadores&#44; incluyen&#44; por un lado&#44; un excelente rendimiento&#44; y por otro lado&#44; el hecho de haber podido ser validados&#44; como ya se mencion&#243;&#44; en poblaciones heterog&#233;neas con diversas patolog&#237;as &#40;sepsis&#44; shock&#44; cirug&#237;a mayor y trauma&#41; en 3 cohortes diferentes de pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; recientes publicaciones destacan la habilidad de estos biomarcadores en el entorno de la UCI para identificar a los pacientes con LRA que tienen mayor riesgo de mortalidad o requerimiento de TRR en los pr&#243;ximos 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de los biomarcadores entre s&#237; o con otros datos cl&#237;nicos representa una forma atractiva para refinar la capacidad diagn&#243;stica actual&#46; A pesar de los grandes avances en este campo&#44; cabe destacar que existen diferentes problemas metodol&#243;gicos en la investigaci&#243;n sobre los biomarcadores de LRA&#44; entre ellos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rendimiento de los nuevos biomarcadores se juzg&#243; por comparaci&#243;n con la sCr y oliguria ante la falta de un &#171;patr&#243;n oro&#187; en el actual diagn&#243;stico de LRA&#44; 2 marcadores que&#44; como ya se mencion&#243;&#44; se ven afectados por factores externos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios var&#237;an en los puntos de corte elegidos para establecer umbrales para eventos predictivos positivos y negativos relacionados con LRA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe incertidumbre sobre el m&#233;todo de laboratorio exacto&#44; la plataforma de ensayo y las condiciones de muestreo&#44; y sobre si los niveles de biomarcadores deben ser normalizados respecto a la creatinina urinaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como la creatinina&#44; varios biomarcadores novedosos de LRA son en s&#237; mismos no espec&#237;ficos de patolog&#237;as renales y pueden estar influidos por condiciones com&#243;rbidas comunes&#44; como la sepsis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los biomarcadores demuestran un patr&#243;n din&#225;mico reflejo de los eventos moleculares y celulares que se producen durante la fase cl&#237;nica o subcl&#237;nica de LRA&#46; Por tanto&#44; es probable que un panel de diferentes biomarcadores y mediciones m&#250;ltiples combinadas sea superior a una sola prueba&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Biomarcadores&#58; paradigma</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto general es que al menos una parte del tejido renal puede salvaguardarse con la detecci&#243;n e intervenci&#243;n temprana de la LRA&#46; Esto puede ser especialmente cierto en las primeras etapas de la lesi&#243;n&#44; lo que evitar&#237;a mayores da&#241;os y preservaci&#243;n de la reserva funcional renal&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Peque&#241;os aumentos en la sCr son necesarios para alcanzar el estadio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> de LRA seg&#250;n las normas KDIGO y reflejan una profunda y prolongada disminuci&#243;n de la TFG&#46; Existe&#44; por lo tanto&#44; la necesidad de contar con biomarcadores de LRA que detecten r&#225;pidamente cambios que permitan la identificaci&#243;n de lesiones renales subcl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n precoz de tales pacientes permitir&#237;a la estratificaci&#243;n de riesgo de acuerdo a los biomarcadores elevados o a una combinaci&#243;n de ellos que podr&#237;a en &#250;ltima instancia ayudar en la validaci&#243;n de estrategias preventivas y futuras terapias&#46; M&#225;s all&#225; de un diagn&#243;stico precoz y de la estratificaci&#243;n de riesgo&#44; los biomarcadores han mejorado nuestra comprensi&#243;n de los mecanismos fisiopatol&#243;gicos asociados con LRA&#46; Ellos han ayudado a desafiar la hasta ahora obsoleta dicotom&#237;a entre la llamada &#171;LRA prerrenal&#187; y &#171;LRA renal&#187; &#40;mal llamada &#171;necrosis tubular aguda&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Los pacientes identificados formalmente como &#171;LRA prerrenal&#187; o &#171;LRA transitoria&#187; y&#47;o con &#171;baja excreci&#243;n urinaria de sodio&#187; tambi&#233;n tienen evidencia de lesi&#243;n tubular o da&#241;o&#44; por lo que la definici&#243;n actual ha quedado obsoleta&#44; sobre todo a nivel subcelular y molecular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este cambio en nuestra visi&#243;n global del mecanismo fisiopatol&#243;gico de la LRA sin duda en un futuro muy pr&#243;ximo nos ayudar&#225; en el dise&#241;o terap&#233;utico de estrategias alternativas y en centrarse en pacientes con m&#225;s probabilidades de beneficiarse de estas estrategias con un enfoque individualizado impulsado por los biomarcadores&#44; un diagn&#243;stico y tratamiento a medida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">40-41</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la evaluaci&#243;n del pron&#243;stico renal &#8212;y puntualmente la recuperaci&#243;n renal despu&#233;s de la LRA&#8212; son temas que han surgido recientemente con implicancias directas para todos los sistemas de salud&#44; pues el objetivo se centrar&#237;a en evitar la evoluci&#243;n a ERC&#44; ya sea mediante la reducci&#243;n del nivel de la lesi&#243;n o facilitando la curaci&#243;n y la recuperaci&#243;n del par&#233;nquima renal da&#241;ado y de los factores de riesgo cl&#237;nicos presentes&#46; La lesi&#243;n&#44; sin embargo&#44; reduce la masa renal funcionante y la reserva funcional&#46; Este proceso puede ser la puerta de entrada a la ERC&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La validaci&#243;n de los biomarcadores es insuficiente para recomendar su uso cl&#237;nico hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;16&#44;17&#44;42</span></a>&#44; e incluso algunos resultados han sido decepcionantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;43</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las razones&#44; para explicar esto estar&#237;a en la elecci&#243;n equivocada de los pacientes a estudiar&#44; dado que la proporci&#243;n de pacientes de la UCI que pueden requerir el uso de estos biomarcadores es a&#250;n desconocido&#46; La prevalencia de acuerdo con la poblaci&#243;n de inter&#233;s podr&#237;a te&#243;ricamente influir en el rendimiento diagn&#243;stico de la pruebas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; as&#237; como su relevancia cl&#237;nica junto a la cama del paciente&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los esfuerzos futuros en este campo probablemente deber&#237;an concentrarse en la evaluaci&#243;n de los mejores biomarcadores actuales en grupos bien definidos con alta probabilidad pretest de LRA y en contextos en los cuales los biomarcadores pueden alterar la toma de decisiones cl&#237;nicas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Biomarcadores&#58; evidencia</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es atractivo identificar a los pacientes con alto riesgo de LRA&#44; especialmente si esto proporciona una oportunidad para intervenir y evitar que esta se desarrolle&#46; En el caso puntual de la LRA&#44; las estrategias preventivas recomendadas actualmente incluyen la optimizaci&#243;n del status hemodin&#225;mico&#44; el status volum&#233;trico y evitar f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos&#44; medios de contraste y&#47;o almidones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se podr&#237;a argumentar f&#225;cilmente que esto debe hacerse en cualquier paciente cr&#237;tico&#44; independientemente de si est&#225; o no en alto riesgo de desarrollar LRA&#44; y que por lo tanto la informaci&#243;n que nos puede otorgar un biomarcador es redundante&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Idealmente&#44; una prueba para identificar a los pacientes de alto riesgo debe ser lo m&#225;s fiable posible para evitar resultados falsos negativos y falsos positivos&#46; Transpolando la experiencia de otras &#225;reas cl&#237;nicas&#44; se evidenci&#243; que el uso no seleccionado de biomarcadores como el ant&#237;geno prost&#225;tico espec&#237;fico &#40;PSA&#41; o del d&#237;mero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D en una poblaci&#243;n no seleccionada produce un alto n&#250;mero de resultados falsos positivos y potencialmente puede conducir a intervenciones da&#241;inas e innecesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; El rendimiento de la mayor&#237;a de los biomarcadores para LRA es mejor en los grupos de pacientes seleccionados con alto riesgo de LRA&#46; Por ejemplo&#44; el IGFBP-7 y el TIMP-2 que fueron evaluados y validados para su uso por la FDA en pacientes en estado cr&#237;tico en las unidades UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;39</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">&#191;Pueden los nuevos biomarcadores diagnosticar lesi&#243;n renal aguda precozmente antes que las pruebas tradicionales&#63;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios biomarcadores han demostrado indicar el inicio de LRA antes que se den aumentos de la sCr &#40;LRA subcl&#237;nica&#41;&#46; Los resultados son m&#225;s resonantes en cohortes pedi&#225;tricas sin comorbilidades que sufren de una enfermedad con un inicio definido de LRA&#44; como por ejemplo en los ni&#241;os despu&#233;s de una cirug&#237;a card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En las poblaciones m&#225;s heterog&#233;neas&#44; donde no se conoce la aparici&#243;n de la lesi&#243;n renal &#40;es decir&#44; pacientes con shock s&#233;ptico&#41;&#44; el rendimiento de algunos biomarcadores para detectar precozmente LRA era equivalente a la evaluaci&#243;n cl&#237;nica y a las mediciones de laboratorio est&#225;ndar y no fue significativamente mejor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general se supone que un diagn&#243;stico m&#225;s precoz de LRA se traducir&#237;a directamente en un TRR m&#225;s temprano y un mejor resultado para el paciente&#46; Desafortunadamente&#44; en la actualidad no hay evidencia de que esto realmente ocurra&#44; dado que no existe un tratamiento espec&#237;fico para LRA&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">&#191;Pueden los nuevos biomarcadores de lesi&#243;n renal aguda identificar a los pacientes que necesitan terapia de reemplazo renal&#63;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Predecir si los pacientes progresar&#225;n a la necesidad de TRR nos enfrenta a un conflicto similar a predecir qui&#233;n desarrollar&#225; LRA&#46; Hasta la fecha&#44; no hay intervenciones m&#225;s all&#225; del tratamiento de la enfermedad subyacente&#44; la atenci&#243;n al detalle y la buena atenci&#243;n m&#233;dica que impiden la progresi&#243;n de LRA o inducen la recuperaci&#243;n&#46; Aunque pueda parecer atractivo para saber qu&#233; paciente tendr&#225; TRR&#44; es poco probable que este conocimiento cambie la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; sobre todo porque no hay evidencias de que a partir de TRR precoz sea m&#225;s beneficioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Sin embargo&#44; saber si un paciente con TRR ha recuperado la funci&#243;n renal puede ser muy &#250;til&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">La utilizaci&#243;n de los nuevos biomarcadores de lesi&#243;n renal aguda &#191;mejora la evoluci&#243;n de los pacientes&#63;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha demostrado la eficacia de una intervenci&#243;n espec&#237;fica basada en el aumento de los biomarcadores&#46; El &#250;nico estudio de intervenci&#243;n a trav&#233;s de biomarcadores para guiar el tratamiento fue negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; la afirmaci&#243;n de que el empleo de biomarcadores beneficia a los pacientes y mejora el resultado sigue sin comprobarse&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">&#191;Cu&#225;ndo se deben medir los biomarcadores de lesi&#243;n renal aguda&#63;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las dificultades ha sido identificar qu&#233; pacientes se beneficiar&#237;an m&#225;s con el uso de los biomarcadores en situaciones en las que el resultado ya parece predecible&#44; basados en par&#225;metros est&#225;ndares&#44; como el diagn&#243;stico cl&#237;nico y la oliguria&#46; Claramente en esta situaci&#243;n&#44; hay poco beneficio adicional&#44; del mismo modo que una aplicaci&#243;n en pacientes con bajo riesgo de LRA&#44; lo cual genera una utilizaci&#243;n in&#250;til de los mismos&#44; con un innecesario aumento en los costos de atenci&#243;n de salud&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusi&#243;n</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sugerido que la LRA deber&#237;a llamarse &#171;ataque renal&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; con el fin de establecer una analog&#237;a con el ataque al coraz&#243;n&#44; y que una &#171;troponina renal&#187; podr&#237;a ser utilizada para detectar LRA en forma precoz&#44; como en el infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41;&#46; Probablemente&#44; la analog&#237;a entre las 2 condiciones se desmoronan cuando son consideradas las intervenciones potenciales&#46; El IAM tiene tratamientos espec&#237;ficos&#46; Ahora bien&#44; incluso si un biomarcador fiable mostrara LRA precozmente&#44; no habr&#237;a actualmente tratamientos espec&#237;ficos que se pudieran ofrecer para el tratamiento de la isquemia tubular o la nefropat&#237;a s&#233;ptica&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien los resultados con respecto a la capacidad de los biomarcadores para mejorar el valor predictivo de LRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">47-50</span></a> son contradictorios y todav&#237;a no han hecho la transici&#243;n a la rutina cl&#237;nica&#44; hay que destacar las recientes publicaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">Acute Dialysis Quality Initiative</span> &#40;ADQI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; que promueven la b&#250;squeda de la identificaci&#243;n precoz de da&#241;o o riesgo de LRA especialmente en aquellos pacientes en los que la sCr es negativa y los biomarcadores son positivos&#59; la promoci&#243;n se sustenta en el potencial que tienen estos &#250;ltimos para transformar la forma de diagn&#243;stico y el tratamiento de LRA&#46; No obstante&#44; estas mismas recomendaciones&#44; junto a las gu&#237;as KDIGO de LRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; afirman claramente que hasta el momento la sCr y la diuresis representan los mejores marcadores con aplicabilidad cl&#237;nica de LRA para ser utilizados en el diagn&#243;stico y seguimiento&#46; De esta manera creemos que la &#171;polarizaci&#243;n de la creencia&#187; debe estar orientada a la evidencia&#44; sustentada en el desarrollo de nuevos paradigmas y el uso de los nuevos biomarcadores en la LRA&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Frases clave</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n renal aguda &#40;LRA&#41; en los pacientes cr&#237;ticos es un factor de riesgo independiente que aumenta la morbilidad y la mortalidad a corto y a largo plazo&#44; con un tremendo impacto econ&#243;mico en t&#233;rminos de costos de salud&#46; La LRA representa tambi&#233;n una puerta de entrada a la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de LRA se basa en marcadores indirectos de da&#241;o renal &#40;sCr y diuresis&#41;&#44; los cuales son pocos sensibles y espec&#237;ficos&#44; en detrimento de la llamada &#171;ventana terap&#233;utica&#187;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos biomarcadores de LRA prometen identificar precozmente a los pacientes con riesgo de LRA&#44; diagnosticar la LRA antes que las pruebas convencionales&#44; indicar la necesidad de iniciar TRR y pronosticar el riesgo de progresi&#243;n a ERC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ADQI propone 4 combinaciones posibles entre los biomarcadores funcionales y de da&#241;o tisular&#58; ning&#250;n cambio en los biomarcadores&#44; solo cambios en los biomarcadores funcionales&#44; solo cambios en los biomarcadores de da&#241;o&#44; o cambios en los 2 biomarcadores&#44; funcionales y de da&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FDA aprob&#243; para utilizaci&#243;n en una poblaci&#243;n heterog&#233;nea como la de la UCI los biomarcadores de detenci&#243;n del ciclo celular TIMP-2 e IGFBP-7&#44; los cuales parecen ser altamente predictores del desarrollo LRA moderada a severa en las subsiguientes 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los esfuerzos futuros en este campo probablemente deber&#237;an concentrarse en la evaluaci&#243;n de los mejores biomarcadores actuales en grupos bien definidos con alta probabilidad pretest de LRA y en contextos en los cuales los biomarcadores pueden alterar la toma de decisiones cl&#237;nicas&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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