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el Instituto Salvadore&#241;o del Seguro Social &#40;ISSS&#41; atiende a quienes tienen empleo permanente y a sus familiares&#44; el Comando de Sanidad Militar &#40;COSAM&#41; cubre a los militares&#44; el Instituto Salvadore&#241;o de Bienestar Magisterial a los profesores p&#250;blicos&#44; existen servicios privados para quienes pueden costearlos y&#44; por &#250;ltimo&#44; el Ministerio de Salud &#40;MINSAL&#41; provee de servicios gratuitos a quienes no tienen acceso a las anteriores alternativas&#46; En el a&#241;o 2013 los servicios de tratamiento sustitutivo renal &#40;TSR&#41; m&#225;s cercanos al Bajo Lempa se encontraban en la ciudad de San Miguel y en la capital&#44; San Salvador&#44; a 75 y 90 km de distancia&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Fondo Social de Emergencia para la Salud &#40;FSES&#41; del cant&#243;n Tierra Blanca en Usulut&#225;n surgi&#243; en 1994 como una iniciativa de autogesti&#243;n comunitaria&#44; un fondo solidario para ayudar a mejorar la salud de los habitantes del cant&#243;n y de las comunidades aleda&#241;as en la regi&#243;n del Bajo Lempa&#44; en respuesta al poco acceso a servicios de salud&#46; Cientos de familias colaboran activamente con el fondo&#44; que se multiplica gracias a contribuciones altruistas&#46; Aunque con limitados recursos&#44; el FSES lucha por el derecho a la salud&#44; visita a los enfermos&#44; facilita transporte para pacientes&#44; promueve el rescate de la autoestima y de la dignidad&#44; brinda educaci&#243;n y promoci&#243;n de la salud y colabora con el MINSAL&#44; con organizaciones no gubernamentales y con cooperantes y programas nacionales e internacionales realizando campa&#241;as de donaci&#243;n de sangre y de mamograf&#237;as&#44; as&#237; como facilitando coordinaci&#243;n para cirug&#237;as oftalmol&#243;gicas&#44; entre otros&#46; Seg&#250;n el censo propio del a&#241;o 2013&#44; las 42 comunidades del &#225;rea de influencia del FSES tienen 4&#46;795 hogares con una poblaci&#243;n de 19&#46;223 habitantes&#44; 9&#46;890 &#40;51&#44;5&#37;&#41; mujeres y 9&#46;333 &#40;48&#44;5&#37;&#41; varones&#46; La edad promedio es de 26&#44;7 &#177; 20 a&#241;os y 7&#46;728 &#40;40&#44;2&#37;&#41; son menores de 18 a&#241;os&#46; La ocupaci&#243;n m&#225;s com&#250;n es la agricultura &#40;ma&#237;z&#44; frijol&#44; verduras&#44; ca&#241;a de az&#250;car&#44; etc&#46;&#41;&#44; sustento del 79&#37; de los hogares&#46; Tambi&#233;n es frecuente el comercio&#44; la pesca&#44; el cultivo de camarones y la extracci&#243;n de sal&#46; Menos del 5&#37; tiene acceso al ISSS pues mayormente los varones se dedican a la agricultura y las mujeres a oficios dom&#233;sticos&#46; Finalmente&#44; muchos de los habitantes son repoblados de otras regiones y repatriados de Nicaragua y Panam&#225; que fueron reubicados despu&#233;s de la finalizaci&#243;n de la guerra civil en 1992&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FSES comenz&#243; a atender la epidemia de ERC en la regi&#243;n en 2001 y ha participado previamente en estudios de investigaci&#243;n sobre la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; En 2003 se realizaron algunas biopsias renales a pacientes con NeM y las muestras fueron enviadas a la Fundaci&#243;n Puigvert en Barcelona&#44; Espa&#241;a&#44; describiendo lesi&#243;n tubulointersticial con glomeruloesclerosis&#44; un hallazgo que fue confirmado posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Desde 2004 el FSES realiza jornadas de detecci&#243;n precoz de ERC en las comunidades&#44; mantiene un programa de atenci&#243;n al paciente renal&#44; y lleva un registro de estos pacientes&#46; Hasta 2013 se hab&#237;an realizado 5&#46;371 anal&#237;ticas de creatinina s&#233;rica a 3&#46;896 habitantes&#44; diagnosticando 1&#46;043 casos de ERC&#44; mayormente en estadios tempranos&#46; Debido a que el pa&#237;s no cuenta con registros de pacientes renales&#44; el impacto real de la epidemia en esta regi&#243;n se desconoce&#44; por lo que en este estudio presentamos los resultados de los primeros 10 a&#241;os del registro de pacientes con ERC estadio 5 o terminal &#40;ERCT&#41; del FSES&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo fue reportar la cantidad anual de casos nuevos de ERCT&#44; sus caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y antecedentes m&#233;dicos b&#225;sicos&#44; el tipo de TSR que recib&#237;an&#44; as&#237; como los fallecimientos de estos pacientes en esta poblaci&#243;n &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#46;223&#41; desde el 1 de enero del 2004 hasta el 31 de diciembre del 2013&#46; Definimos incidencia de ERCT como la necesidad de TSR mediante di&#225;lisis o trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; indicada por un nefr&#243;logo o por cualquiera de los prestadores de servicios de salud descritos&#46; Registramos como fallecimiento a todo paciente con diagn&#243;stico de ERCT que muriera por cualquier causa despu&#233;s de hab&#233;rsele indicado la necesidad de di&#225;lisis o de haberla iniciado&#46; Las causas directas de muerte no fueron recogidas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El registro es comunitario y se realiz&#243; en el momento de la incidencia para quienes se encontraban en control m&#233;dico en el FSES o en el momento del fallecimiento para los dem&#225;s&#46; Los datos fueron aportados por los pobladores&#44; recogidos por los colaboradores del FSES y recopilados en tablas de Excel en las oficinas del Centro Monse&#241;or Oscar Arnulfo Romero en Tierra Blanca&#46; Los casos dudosos fueron visitados y verificados en su domicilio&#46; Registramos tambi&#233;n datos demogr&#225;ficos y antecedentes m&#233;dicos b&#225;sicos como edad&#44; sexo&#44; ocupaci&#243;n y diagn&#243;stico previo de diabetes o de hipertensi&#243;n arterial&#46; Si el paciente recibi&#243; TSR&#44; registramos la modalidad&#44; el lugar y el prestador que brind&#243; la atenci&#243;n&#46; Para los fallecimientos registramos la fecha y el lugar de la defunci&#243;n&#46; Reportamos adem&#225;s la prevalencia de pacientes recibiendo TSR al 31 de diciembre del 2013 y la modalidad en la que se encontraban&#46; Los resultados se expresan en medias &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar o en porcentajes&#44; seg&#250;n el caso&#46; La incidencia de ERCT y la prevalencia en TSR se reportan en tasa por mill&#243;n de poblaci&#243;n &#40;pmp&#41; y la mortalidad en tasa por 100&#46;000 habitantes &#40;pop&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante estos 10 a&#241;os registramos 271 casos nuevos de ERCT&#58; 30 &#40;11&#37;&#41; mujeres y 241 &#40;89&#37;&#41; varones&#44; en promedio 27&#44;1 &#177; 2&#44;4 casos nuevos por a&#241;o&#46; Registramos la edad de 264 &#40;97&#44;4&#37;&#41; de ellos&#58; su edad promedio fue 55&#44;6 &#177; 15&#44;5 a&#241;os&#46; Cuatro &#40;1&#44;5&#37;&#41; eran menores de 18 a&#241;os&#46; La tasa de incidencia de ERCT anual promedio de los 10 a&#241;os fue 1&#46;409&#44;8 pmp&#46; Las tasas de incidencia anual se reportan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registramos antecedentes laborales de 196 &#40;72&#44;3&#37;&#41; de ellos&#44; encontrando que el 75&#44;5&#37; trabajaba o hab&#237;a trabajado en labores agr&#237;colas&#46; Para varones solamente&#44; el 84&#44;7&#37; de ellos hab&#237;an sido agricultores&#46; Registramos antecedentes m&#233;dicos b&#225;sicos de 165 &#40;60&#44;9&#37;&#41; de ellos&#44; de los cuales 18&#44;2&#37; eran diab&#233;ticos y 29&#44;7&#37; hipertensos&#46; Un 66&#37; de los casos no ten&#237;a antecedente de diabetes ni de hipertensi&#243;n&#46; De estos pacientes sin antecedente conocido de diabetes ni hipertensi&#243;n&#44; el 97&#37; eran varones y el 76&#37;&#44; agricultores&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 271 pacientes con ERCT&#44; 94 &#40;34&#44;7&#37;&#41; recibieron alguna modalidad de TSR y 177 &#40;65&#44;3&#37;&#41; no pudieron o no quisieron recibirlo&#46; La edad promedio de quienes recibieron TSR fue 51&#44;9 &#177; 14&#44;2 a&#241;os&#44; 8 &#40;8&#44;5&#37;&#41; eran mujeres y 86 &#40;91&#44;5&#37;&#41; varones&#46; Al a&#241;o de haber iniciado TSR&#44; 41 &#40;43&#44;6&#37;&#41; de los 94 pacientes continuaban con vida&#46; La modalidad de TSR recibida&#44; el prestador de servicios donde fueron atendidos y la sobrevida al a&#241;o de iniciado el TSR se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fallecieron 246 &#40;90&#44;8&#37;&#41; de los 271 pacientes&#58; 26 &#40;10&#44;6&#37;&#41; mujeres y 220 &#40;89&#44;4&#37;&#41; varones&#44; en promedio 24&#44;6 &#177; 4 muertes por a&#241;o&#46; La edad promedio de los fallecidos fue 56&#44;1 &#177; 15&#44;6 a&#241;os&#46; Las tasas de mortalidad anual se reportan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; La tasa de mortalidad anual promedio de los 10 a&#241;os fue 128<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#46;000 pop&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> detalla las tasas de mortalidad por sexo y para adultos y menores de 18 a&#241;os&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 246 fallecidos&#44; 227 &#40;92&#44;3&#37;&#41; murieron en sus casas&#44; 12 &#40;4&#44;9&#37;&#41; en hospitales del MINSAL&#44; uno mientras era trasportado hacia un hospital&#44; uno en una cl&#237;nica privada&#44; uno en una cl&#237;nica del ISSS y de 4 no se pudo obtener informaci&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al 31 de diciembre del 2013 se encontraban con vida 25 de estos pacientes en alguna modalidad de TSR&#58; 4 &#40;16&#37;&#41; mujeres y 21 &#40;84&#37;&#41; varones&#44; con edad promedio 51 &#177; 12&#44;9 a&#241;os&#44; para una tasa de prevalencia de pacientes en TSR de 1&#46;300&#44;5 pmp&#46; Los pacientes que continuaban con vida en TSR en el 2013 son&#58; 5 pacientes que recibieron trasplante renal en el ISSS entre los a&#241;os 2006 y 2008&#59; 14 pacientes en hemodi&#225;lisis parcial &#40;uno en el MINSAL&#44; 2 en el ISSS y 11 en servicios privados&#41;&#44; y 6 pacientes en di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; en el MINSAL&#44; de los cuales 3 hab&#237;an iniciado DP intermitente &#40;DPI&#41; con cat&#233;ter r&#237;gido recientemente y los otros 3 hab&#237;an logrado pasar de DPI con cat&#233;ter r&#237;gido a DP continua ambulatoria &#40;DPCA&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro conocimiento&#44; este es el primer estudio sobre incidencia&#44; mortalidad y prevalencia de pacientes con ERC estadio 5 o ERCT realizado espec&#237;ficamente en una regi&#243;n epid&#233;mica de NeM&#46; Sin embargo&#44; las caracter&#237;sticas que observamos son muy similares a las reportadas previamente por otros estudios en esta misma regi&#243;n&#44; aunque en pacientes con cualquier estadio de ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; La enfermedad es m&#225;s frecuente en varones &#40;9&#58;1&#41; adultos en edad productiva &#40;55 a&#241;os&#41;&#44; muchos son agricultores &#40;75&#44;5&#37;&#41; y solo un tercio ten&#237;a diagn&#243;stico previo de diabetes o de hipertensi&#243;n&#44; causas cl&#225;sicas que pudieran explicar el da&#241;o renal&#46; Esto puede deberse a la presencia de la epidemia de NeM en la regi&#243;n&#44; que afecta mayormente a varones adultos agricultores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5&#44;9&#44;10</span></a>&#44; al poco acceso a diagn&#243;stico y al control de las causas cl&#225;sicas de ERCT&#44; o a ambas razones&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las elevadas tasas de incidencia anual de ERCT que registramos sostenidamente en esta poblaci&#243;n del Bajo Lempa durante estos 10 a&#241;os &#40;promedio 1&#46;409&#44;8 pmp&#41; son 7 veces superiores a la tasa promedio latinoamericana de pacientes incidentes en TSR &#40;190&#44;8 pmp&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; A pesar de la pobreza de la regi&#243;n y del poco acceso a TSR&#44; la prevalencia de pacientes en TSR al 31 de diciembre del 2013 &#40;1&#46;300&#44;5 pmp&#41; tambi&#233;n es m&#225;s alta que la de Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> y casi duplica el promedio latinoamericano &#40;660&#44;3 pmp&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Este exceso de pacientes pudiera deberse tambi&#233;n a las razones anteriormente mencionadas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 271 pacientes incidentes&#44; solamente 35 &#40;12&#44;8&#37;&#41; accedieron inicialmente a TSR moderno en el ISSS o en los servicios privados&#58; la mayor carga de pacientes recay&#243; sobre el MINSAL&#44; donde se les ofrece inicialmente DPI con cat&#233;ter r&#237;gido y no se dispone de un programa de trasplante para adultos&#46; En a&#241;os recientes el MINSAL ha mejorado la cantidad y la calidad de sus servicios de TSR y 5 de estos pacientes se beneficiaron en alg&#250;n momento con la reciente introducci&#243;n de la DPCA en el Hospital de San Miguel&#44; pero las tasas de mortalidad anual no han variado y son en promedio &#40;128<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#46;000 pop&#41; 10 veces superiores a las reportadas por los dem&#225;s pa&#237;ses de Am&#233;rica que&#44; con excepci&#243;n de la vecina Nicaragua&#44; tambi&#233;n afectada por la epidemia de NeM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#44; por lo general no sobrepasan los 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#46;000 pop<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Notablemente&#44; la tasa de mortalidad anual promedio para varones adultos solamente &#40;387<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#46;000 pop&#41; es 30 veces superior a dicha cifra&#46; El mundo tiene que comenzar a prestar atenci&#243;n a esta masacre silenciosa que ha permanecido oculta por d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; oscurecida por la pobreza de las regiones afectadas y por la falta de registros&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los determinantes sociales de la salud&#44; particularmente el sexo&#44; la pobreza y la falta de informaci&#243;n&#44; desempe&#241;an un papel importante en la alta mortalidad de estos pacientes&#46; Con relaci&#243;n al sexo pues ya previamente hab&#237;amos comentado que en esta regi&#243;n existe una curiosa discriminaci&#243;n de g&#233;nero inversa hacia los varones en cuanto al acceso a los servicios de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; posiblemente obligada por la priorizaci&#243;n de los escasos recursos hacia la atenci&#243;n de las mujeres y los ni&#241;os&#44; mientras que la epidemia de NeM afecta principalmente a los varones adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;7&#44;9&#44;10</span></a>&#46; Efectivamente&#44; al desglosar por edad y sexo la incidencia&#44; la prevalencia y la mortalidad&#44; resulta claro que estas no se encuentran elevadas ni para las mujeres ni para los ni&#241;os&#58; el marcado incremento en todas las tasas est&#225; empujado por un exceso de pacientes varones adultos&#46; En cuanto a la pobreza y la falta de informaci&#243;n pues 2 terceras partes de los pacientes &#40;65&#44;3&#37;&#41; o no pudieron o no quisieron recibir TSR&#46; Al indagar a los pacientes y sus familiares sobre los motivos por los cuales no buscaron o rechazaron el TSR&#44; las respuestas m&#225;s comunes fueron que no cuentan con los recursos econ&#243;micos para costear el transporte hacia los centros de atenci&#243;n y que&#44; basados en experiencias previas de familiares y vecinos&#44; consideran que de cualquier manera la enfermedad es mortal pues &#171;la di&#225;lisis &#40;peritoneal con cat&#233;ter r&#237;gido&#41; los mata m&#225;s r&#225;pido&#187;&#46; Por esta raz&#243;n&#44; muchos de los habitantes son renuentes a revisar su creatinina s&#233;rica y prefieren no saber siquiera si presentan estadios tempranos de ERC&#46; Esto complica la detecci&#243;n temprana y el control nefrol&#243;gico oportuno&#46; Por otra parte&#44; los pocos pacientes que ten&#237;an empleo permanente y&#44; por tanto&#44; acceso al ISSS o capacidad econ&#243;mica para sufragar servicios privados&#44; s&#237; pudieron acceder a trasplante o a t&#233;cnicas modernas de di&#225;lisis&#44; obteniendo una mejor sobrevida&#58; todos los trasplantados y m&#225;s de la mitad de los pacientes que recibieron hemodi&#225;lisis continuaban con vida presentes en la prevalencia en TSR al 31 de diciembre de 2013&#46; En cambio&#44; los m&#225;s pobres&#44; habitualmente los jornaleros agr&#237;colas que no tienen acceso al ISSS ni a los servicios privados&#44; fallecieron sin recibir ning&#250;n TSR &#40;65&#44;3&#37;&#41; o buscaron asistencia gratuita en el MINSAL &#40;21&#44;4&#37;&#41;&#44; donde la incidencia pr&#225;cticamente fue igual a mortalidad para casi todos los que accedieron a DPI con cat&#233;ter r&#237;gido&#44; independientemente de la causa de su ERCT&#44; cl&#225;sica &#40;diabetes&#44; hipertensi&#243;n&#41; o no &#40;NeM&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar que debido a estos determinantes sociales el MINSAL atiende mayormente a jornaleros agr&#237;colas y no a los dem&#225;s pacientes que se dedican a otras ocupaciones y que por tanto buscan atenci&#243;n en el ISSS o en los servicios privados&#46; Adem&#225;s&#44; casi todos los pacientes &#40;92&#44;3&#37;&#41; fallecieron en sus casas y por ende no fueron registrados por los sistemas de vigilancia hospitalarios del MINSAL&#46; Por estos motivos&#44; los datos oficiales podr&#237;an estar subestimando la verdadera extensi&#243;n de la epidemia y presentando una preferencia hacia la ocupaci&#243;n agr&#237;cola&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante m&#225;s de una d&#233;cada el FSES ha realizado esfuerzos comunitarios y en a&#241;os recientes el MINSAL ha implementado acciones para atender la epidemia pero todav&#237;a no son suficientes&#46; Ante el poco acceso al TSR se vuelve m&#225;s importante la prevenci&#243;n y la detecci&#243;n precoz&#46; Es necesario llevar informaci&#243;n&#44; un mensaje de esperanza para que la poblaci&#243;n no tenga miedo de revisarse en estadios iniciales asintom&#225;ticos a fin de que puedan acceder tempranamente a programas de nefroprotecci&#243;n&#44; pero tambi&#233;n necesitamos mejorar y acercar las opciones de TSR para que quienes no pudieron ser diagnosticados a tiempo puedan gozar de una mejor sobrevida&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Limitantes</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocemos que este registro comunitario es b&#225;sico y posiblemente no haya cubierto todos los fallecimientos&#46; Adem&#225;s&#44; debido a que no se cuenta con censos previos&#44; es muy posible que se est&#233; sobreestimando la poblaci&#243;n para el c&#225;lculo de las tasas y que estas sean discretamente superiores a lo reportando&#46; Tambi&#233;n debemos hacer notar que&#44; al no contar con antecedentes de un tercio de los pacientes&#44; las caracter&#237;sticas descritas podr&#237;an variar&#44; por lo que deben interpretarse con cautela&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lugar donde recibieron TSR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes &#40;N&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modalidad inicial de TSR recibida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cambiaron a otra modalidad de TSR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Con vida a un a&#241;o de haber iniciado TSR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MINSAL Hospital de Ni&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DP programada &#40;cat&#233;ter blando&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 a HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MINSAL hospitales de adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DP intermitente &#40;cat&#233;ter r&#237;gido&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 a HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> y 5 a DPCA<br>Uno a servicios privados a HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ISSS hospitales de adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DP intermitente &#40;cat&#233;ter blando&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 a TR y 2 a HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Servicios privados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">COSAM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Muertes &#40;10 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n 2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa de mortalidad anual promedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Todos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">246&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&#46;223&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">128&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hombres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mayores de 18 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">242&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#46;495&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hombres<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">216&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Incidencia, mortalidad y prevalencia de enfermedad renal crónica terminal en la región del Bajo Lempa, El Salvador: 10 años de registro comunitario
Incidence, mortality, and prevalence of end-stage chronic renal disease in the Bajo Lempa region of El Salvador: A ten-year community registry
Ramón García-Trabaninoa,b,
Autor para correspondencia
rgt@anhaes.org

Autor para correspondencia.
, Carolina Hernándezb,c, Adrián Rosab,d, Jesús Domínguez Alonsob,e, en nombre del Fondo Social de Emergencia para la Salud (FSES) del cantón Tierra Blanca, departamento de Usulután, El Salvador
a Comité científico, Departamento de Investigación, Hospital Nacional Rosales, San Salvador, El Salvador
b Fondo Social de Emergencia para la Salud, Cantón Tierra Blanca, Usulután, El Salvador
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el Instituto Salvadore&#241;o del Seguro Social &#40;ISSS&#41; atiende a quienes tienen empleo permanente y a sus familiares&#44; el Comando de Sanidad Militar &#40;COSAM&#41; cubre a los militares&#44; el Instituto Salvadore&#241;o de Bienestar Magisterial a los profesores p&#250;blicos&#44; existen servicios privados para quienes pueden costearlos y&#44; por &#250;ltimo&#44; el Ministerio de Salud &#40;MINSAL&#41; provee de servicios gratuitos a quienes no tienen acceso a las anteriores alternativas&#46; En el a&#241;o 2013 los servicios de tratamiento sustitutivo renal &#40;TSR&#41; m&#225;s cercanos al Bajo Lempa se encontraban en la ciudad de San Miguel y en la capital&#44; San Salvador&#44; a 75 y 90 km de distancia&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Fondo Social de Emergencia para la Salud &#40;FSES&#41; del cant&#243;n Tierra Blanca en Usulut&#225;n surgi&#243; en 1994 como una iniciativa de autogesti&#243;n comunitaria&#44; un fondo solidario para ayudar a mejorar la salud de los habitantes del cant&#243;n y de las comunidades aleda&#241;as en la regi&#243;n del Bajo Lempa&#44; en respuesta al poco acceso a servicios de salud&#46; Cientos de familias colaboran activamente con el fondo&#44; que se multiplica gracias a contribuciones altruistas&#46; Aunque con limitados recursos&#44; el FSES lucha por el derecho a la salud&#44; visita a los enfermos&#44; facilita transporte para pacientes&#44; promueve el rescate de la autoestima y de la dignidad&#44; brinda educaci&#243;n y promoci&#243;n de la salud y colabora con el MINSAL&#44; con organizaciones no gubernamentales y con cooperantes y programas nacionales e internacionales realizando campa&#241;as de donaci&#243;n de sangre y de mamograf&#237;as&#44; as&#237; como facilitando coordinaci&#243;n para cirug&#237;as oftalmol&#243;gicas&#44; entre otros&#46; Seg&#250;n el censo propio del a&#241;o 2013&#44; las 42 comunidades del &#225;rea de influencia del FSES tienen 4&#46;795 hogares con una poblaci&#243;n de 19&#46;223 habitantes&#44; 9&#46;890 &#40;51&#44;5&#37;&#41; mujeres y 9&#46;333 &#40;48&#44;5&#37;&#41; varones&#46; La edad promedio es de 26&#44;7 &#177; 20 a&#241;os y 7&#46;728 &#40;40&#44;2&#37;&#41; son menores de 18 a&#241;os&#46; La ocupaci&#243;n m&#225;s com&#250;n es la agricultura &#40;ma&#237;z&#44; frijol&#44; verduras&#44; ca&#241;a de az&#250;car&#44; etc&#46;&#41;&#44; sustento del 79&#37; de los hogares&#46; Tambi&#233;n es frecuente el comercio&#44; la pesca&#44; el cultivo de camarones y la extracci&#243;n de sal&#46; Menos del 5&#37; tiene acceso al ISSS pues mayormente los varones se dedican a la agricultura y las mujeres a oficios dom&#233;sticos&#46; Finalmente&#44; muchos de los habitantes son repoblados de otras regiones y repatriados de Nicaragua y Panam&#225; que fueron reubicados despu&#233;s de la finalizaci&#243;n de la guerra civil en 1992&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FSES comenz&#243; a atender la epidemia de ERC en la regi&#243;n en 2001 y ha participado previamente en estudios de investigaci&#243;n sobre la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; En 2003 se realizaron algunas biopsias renales a pacientes con NeM y las muestras fueron enviadas a la Fundaci&#243;n Puigvert en Barcelona&#44; Espa&#241;a&#44; describiendo lesi&#243;n tubulointersticial con glomeruloesclerosis&#44; un hallazgo que fue confirmado posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Desde 2004 el FSES realiza jornadas de detecci&#243;n precoz de ERC en las comunidades&#44; mantiene un programa de atenci&#243;n al paciente renal&#44; y lleva un registro de estos pacientes&#46; Hasta 2013 se hab&#237;an realizado 5&#46;371 anal&#237;ticas de creatinina s&#233;rica a 3&#46;896 habitantes&#44; diagnosticando 1&#46;043 casos de ERC&#44; mayormente en estadios tempranos&#46; Debido a que el pa&#237;s no cuenta con registros de pacientes renales&#44; el impacto real de la epidemia en esta regi&#243;n se desconoce&#44; por lo que en este estudio presentamos los resultados de los primeros 10 a&#241;os del registro de pacientes con ERC estadio 5 o terminal &#40;ERCT&#41; del FSES&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo fue reportar la cantidad anual de casos nuevos de ERCT&#44; sus caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y antecedentes m&#233;dicos b&#225;sicos&#44; el tipo de TSR que recib&#237;an&#44; as&#237; como los fallecimientos de estos pacientes en esta poblaci&#243;n &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#46;223&#41; desde el 1 de enero del 2004 hasta el 31 de diciembre del 2013&#46; Definimos incidencia de ERCT como la necesidad de TSR mediante di&#225;lisis o trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; indicada por un nefr&#243;logo o por cualquiera de los prestadores de servicios de salud descritos&#46; Registramos como fallecimiento a todo paciente con diagn&#243;stico de ERCT que muriera por cualquier causa despu&#233;s de hab&#233;rsele indicado la necesidad de di&#225;lisis o de haberla iniciado&#46; Las causas directas de muerte no fueron recogidas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El registro es comunitario y se realiz&#243; en el momento de la incidencia para quienes se encontraban en control m&#233;dico en el FSES o en el momento del fallecimiento para los dem&#225;s&#46; Los datos fueron aportados por los pobladores&#44; recogidos por los colaboradores del FSES y recopilados en tablas de Excel en las oficinas del Centro Monse&#241;or Oscar Arnulfo Romero en Tierra Blanca&#46; Los casos dudosos fueron visitados y verificados en su domicilio&#46; Registramos tambi&#233;n datos demogr&#225;ficos y antecedentes m&#233;dicos b&#225;sicos como edad&#44; sexo&#44; ocupaci&#243;n y diagn&#243;stico previo de diabetes o de hipertensi&#243;n arterial&#46; Si el paciente recibi&#243; TSR&#44; registramos la modalidad&#44; el lugar y el prestador que brind&#243; la atenci&#243;n&#46; Para los fallecimientos registramos la fecha y el lugar de la defunci&#243;n&#46; Reportamos adem&#225;s la prevalencia de pacientes recibiendo TSR al 31 de diciembre del 2013 y la modalidad en la que se encontraban&#46; Los resultados se expresan en medias &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar o en porcentajes&#44; seg&#250;n el caso&#46; La incidencia de ERCT y la prevalencia en TSR se reportan en tasa por mill&#243;n de poblaci&#243;n &#40;pmp&#41; y la mortalidad en tasa por 100&#46;000 habitantes &#40;pop&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante estos 10 a&#241;os registramos 271 casos nuevos de ERCT&#58; 30 &#40;11&#37;&#41; mujeres y 241 &#40;89&#37;&#41; varones&#44; en promedio 27&#44;1 &#177; 2&#44;4 casos nuevos por a&#241;o&#46; Registramos la edad de 264 &#40;97&#44;4&#37;&#41; de ellos&#58; su edad promedio fue 55&#44;6 &#177; 15&#44;5 a&#241;os&#46; Cuatro &#40;1&#44;5&#37;&#41; eran menores de 18 a&#241;os&#46; La tasa de incidencia de ERCT anual promedio de los 10 a&#241;os fue 1&#46;409&#44;8 pmp&#46; Las tasas de incidencia anual se reportan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registramos antecedentes laborales de 196 &#40;72&#44;3&#37;&#41; de ellos&#44; encontrando que el 75&#44;5&#37; trabajaba o hab&#237;a trabajado en labores agr&#237;colas&#46; Para varones solamente&#44; el 84&#44;7&#37; de ellos hab&#237;an sido agricultores&#46; Registramos antecedentes m&#233;dicos b&#225;sicos de 165 &#40;60&#44;9&#37;&#41; de ellos&#44; de los cuales 18&#44;2&#37; eran diab&#233;ticos y 29&#44;7&#37; hipertensos&#46; Un 66&#37; de los casos no ten&#237;a antecedente de diabetes ni de hipertensi&#243;n&#46; De estos pacientes sin antecedente conocido de diabetes ni hipertensi&#243;n&#44; el 97&#37; eran varones y el 76&#37;&#44; agricultores&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 271 pacientes con ERCT&#44; 94 &#40;34&#44;7&#37;&#41; recibieron alguna modalidad de TSR y 177 &#40;65&#44;3&#37;&#41; no pudieron o no quisieron recibirlo&#46; La edad promedio de quienes recibieron TSR fue 51&#44;9 &#177; 14&#44;2 a&#241;os&#44; 8 &#40;8&#44;5&#37;&#41; eran mujeres y 86 &#40;91&#44;5&#37;&#41; varones&#46; Al a&#241;o de haber iniciado TSR&#44; 41 &#40;43&#44;6&#37;&#41; de los 94 pacientes continuaban con vida&#46; La modalidad de TSR recibida&#44; el prestador de servicios donde fueron atendidos y la sobrevida al a&#241;o de iniciado el TSR se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fallecieron 246 &#40;90&#44;8&#37;&#41; de los 271 pacientes&#58; 26 &#40;10&#44;6&#37;&#41; mujeres y 220 &#40;89&#44;4&#37;&#41; varones&#44; en promedio 24&#44;6 &#177; 4 muertes por a&#241;o&#46; La edad promedio de los fallecidos fue 56&#44;1 &#177; 15&#44;6 a&#241;os&#46; Las tasas de mortalidad anual se reportan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; La tasa de mortalidad anual promedio de los 10 a&#241;os fue 128<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#46;000 pop&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> detalla las tasas de mortalidad por sexo y para adultos y menores de 18 a&#241;os&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 246 fallecidos&#44; 227 &#40;92&#44;3&#37;&#41; murieron en sus casas&#44; 12 &#40;4&#44;9&#37;&#41; en hospitales del MINSAL&#44; uno mientras era trasportado hacia un hospital&#44; uno en una cl&#237;nica privada&#44; uno en una cl&#237;nica del ISSS y de 4 no se pudo obtener informaci&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al 31 de diciembre del 2013 se encontraban con vida 25 de estos pacientes en alguna modalidad de TSR&#58; 4 &#40;16&#37;&#41; mujeres y 21 &#40;84&#37;&#41; varones&#44; con edad promedio 51 &#177; 12&#44;9 a&#241;os&#44; para una tasa de prevalencia de pacientes en TSR de 1&#46;300&#44;5 pmp&#46; Los pacientes que continuaban con vida en TSR en el 2013 son&#58; 5 pacientes que recibieron trasplante renal en el ISSS entre los a&#241;os 2006 y 2008&#59; 14 pacientes en hemodi&#225;lisis parcial &#40;uno en el MINSAL&#44; 2 en el ISSS y 11 en servicios privados&#41;&#44; y 6 pacientes en di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; en el MINSAL&#44; de los cuales 3 hab&#237;an iniciado DP intermitente &#40;DPI&#41; con cat&#233;ter r&#237;gido recientemente y los otros 3 hab&#237;an logrado pasar de DPI con cat&#233;ter r&#237;gido a DP continua ambulatoria &#40;DPCA&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro conocimiento&#44; este es el primer estudio sobre incidencia&#44; mortalidad y prevalencia de pacientes con ERC estadio 5 o ERCT realizado espec&#237;ficamente en una regi&#243;n epid&#233;mica de NeM&#46; Sin embargo&#44; las caracter&#237;sticas que observamos son muy similares a las reportadas previamente por otros estudios en esta misma regi&#243;n&#44; aunque en pacientes con cualquier estadio de ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; La enfermedad es m&#225;s frecuente en varones &#40;9&#58;1&#41; adultos en edad productiva &#40;55 a&#241;os&#41;&#44; muchos son agricultores &#40;75&#44;5&#37;&#41; y solo un tercio ten&#237;a diagn&#243;stico previo de diabetes o de hipertensi&#243;n&#44; causas cl&#225;sicas que pudieran explicar el da&#241;o renal&#46; Esto puede deberse a la presencia de la epidemia de NeM en la regi&#243;n&#44; que afecta mayormente a varones adultos agricultores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5&#44;9&#44;10</span></a>&#44; al poco acceso a diagn&#243;stico y al control de las causas cl&#225;sicas de ERCT&#44; o a ambas razones&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las elevadas tasas de incidencia anual de ERCT que registramos sostenidamente en esta poblaci&#243;n del Bajo Lempa durante estos 10 a&#241;os &#40;promedio 1&#46;409&#44;8 pmp&#41; son 7 veces superiores a la tasa promedio latinoamericana de pacientes incidentes en TSR &#40;190&#44;8 pmp&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; A pesar de la pobreza de la regi&#243;n y del poco acceso a TSR&#44; la prevalencia de pacientes en TSR al 31 de diciembre del 2013 &#40;1&#46;300&#44;5 pmp&#41; tambi&#233;n es m&#225;s alta que la de Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> y casi duplica el promedio latinoamericano &#40;660&#44;3 pmp&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Este exceso de pacientes pudiera deberse tambi&#233;n a las razones anteriormente mencionadas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 271 pacientes incidentes&#44; solamente 35 &#40;12&#44;8&#37;&#41; accedieron inicialmente a TSR moderno en el ISSS o en los servicios privados&#58; la mayor carga de pacientes recay&#243; sobre el MINSAL&#44; donde se les ofrece inicialmente DPI con cat&#233;ter r&#237;gido y no se dispone de un programa de trasplante para adultos&#46; En a&#241;os recientes el MINSAL ha mejorado la cantidad y la calidad de sus servicios de TSR y 5 de estos pacientes se beneficiaron en alg&#250;n momento con la reciente introducci&#243;n de la DPCA en el Hospital de San Miguel&#44; pero las tasas de mortalidad anual no han variado y son en promedio &#40;128<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#46;000 pop&#41; 10 veces superiores a las reportadas por los dem&#225;s pa&#237;ses de Am&#233;rica que&#44; con excepci&#243;n de la vecina Nicaragua&#44; tambi&#233;n afectada por la epidemia de NeM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#44; por lo general no sobrepasan los 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#46;000 pop<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Notablemente&#44; la tasa de mortalidad anual promedio para varones adultos solamente &#40;387<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#46;000 pop&#41; es 30 veces superior a dicha cifra&#46; El mundo tiene que comenzar a prestar atenci&#243;n a esta masacre silenciosa que ha permanecido oculta por d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; oscurecida por la pobreza de las regiones afectadas y por la falta de registros&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los determinantes sociales de la salud&#44; particularmente el sexo&#44; la pobreza y la falta de informaci&#243;n&#44; desempe&#241;an un papel importante en la alta mortalidad de estos pacientes&#46; Con relaci&#243;n al sexo pues ya previamente hab&#237;amos comentado que en esta regi&#243;n existe una curiosa discriminaci&#243;n de g&#233;nero inversa hacia los varones en cuanto al acceso a los servicios de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; posiblemente obligada por la priorizaci&#243;n de los escasos recursos hacia la atenci&#243;n de las mujeres y los ni&#241;os&#44; mientras que la epidemia de NeM afecta principalmente a los varones adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;7&#44;9&#44;10</span></a>&#46; Efectivamente&#44; al desglosar por edad y sexo la incidencia&#44; la prevalencia y la mortalidad&#44; resulta claro que estas no se encuentran elevadas ni para las mujeres ni para los ni&#241;os&#58; el marcado incremento en todas las tasas est&#225; empujado por un exceso de pacientes varones adultos&#46; En cuanto a la pobreza y la falta de informaci&#243;n pues 2 terceras partes de los pacientes &#40;65&#44;3&#37;&#41; o no pudieron o no quisieron recibir TSR&#46; Al indagar a los pacientes y sus familiares sobre los motivos por los cuales no buscaron o rechazaron el TSR&#44; las respuestas m&#225;s comunes fueron que no cuentan con los recursos econ&#243;micos para costear el transporte hacia los centros de atenci&#243;n y que&#44; basados en experiencias previas de familiares y vecinos&#44; consideran que de cualquier manera la enfermedad es mortal pues &#171;la di&#225;lisis &#40;peritoneal con cat&#233;ter r&#237;gido&#41; los mata m&#225;s r&#225;pido&#187;&#46; Por esta raz&#243;n&#44; muchos de los habitantes son renuentes a revisar su creatinina s&#233;rica y prefieren no saber siquiera si presentan estadios tempranos de ERC&#46; Esto complica la detecci&#243;n temprana y el control nefrol&#243;gico oportuno&#46; Por otra parte&#44; los pocos pacientes que ten&#237;an empleo permanente y&#44; por tanto&#44; acceso al ISSS o capacidad econ&#243;mica para sufragar servicios privados&#44; s&#237; pudieron acceder a trasplante o a t&#233;cnicas modernas de di&#225;lisis&#44; obteniendo una mejor sobrevida&#58; todos los trasplantados y m&#225;s de la mitad de los pacientes que recibieron hemodi&#225;lisis continuaban con vida presentes en la prevalencia en TSR al 31 de diciembre de 2013&#46; En cambio&#44; los m&#225;s pobres&#44; habitualmente los jornaleros agr&#237;colas que no tienen acceso al ISSS ni a los servicios privados&#44; fallecieron sin recibir ning&#250;n TSR &#40;65&#44;3&#37;&#41; o buscaron asistencia gratuita en el MINSAL &#40;21&#44;4&#37;&#41;&#44; donde la incidencia pr&#225;cticamente fue igual a mortalidad para casi todos los que accedieron a DPI con cat&#233;ter r&#237;gido&#44; independientemente de la causa de su ERCT&#44; cl&#225;sica &#40;diabetes&#44; hipertensi&#243;n&#41; o no &#40;NeM&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar que debido a estos determinantes sociales el MINSAL atiende mayormente a jornaleros agr&#237;colas y no a los dem&#225;s pacientes que se dedican a otras ocupaciones y que por tanto buscan atenci&#243;n en el ISSS o en los servicios privados&#46; Adem&#225;s&#44; casi todos los pacientes &#40;92&#44;3&#37;&#41; fallecieron en sus casas y por ende no fueron registrados por los sistemas de vigilancia hospitalarios del MINSAL&#46; Por estos motivos&#44; los datos oficiales podr&#237;an estar subestimando la verdadera extensi&#243;n de la epidemia y presentando una preferencia hacia la ocupaci&#243;n agr&#237;cola&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante m&#225;s de una d&#233;cada el FSES ha realizado esfuerzos comunitarios y en a&#241;os recientes el MINSAL ha implementado acciones para atender la epidemia pero todav&#237;a no son suficientes&#46; Ante el poco acceso al TSR se vuelve m&#225;s importante la prevenci&#243;n y la detecci&#243;n precoz&#46; Es necesario llevar informaci&#243;n&#44; un mensaje de esperanza para que la poblaci&#243;n no tenga miedo de revisarse en estadios iniciales asintom&#225;ticos a fin de que puedan acceder tempranamente a programas de nefroprotecci&#243;n&#44; pero tambi&#233;n necesitamos mejorar y acercar las opciones de TSR para que quienes no pudieron ser diagnosticados a tiempo puedan gozar de una mejor sobrevida&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Limitantes</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocemos que este registro comunitario es b&#225;sico y posiblemente no haya cubierto todos los fallecimientos&#46; Adem&#225;s&#44; debido a que no se cuenta con censos previos&#44; es muy posible que se est&#233; sobreestimando la poblaci&#243;n para el c&#225;lculo de las tasas y que estas sean discretamente superiores a lo reportando&#46; Tambi&#233;n debemos hacer notar que&#44; 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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cambiaron a otra modalidad de TSR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Con vida a un a&#241;o de haber iniciado TSR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MINSAL Hospital de Ni&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DP programada &#40;cat&#233;ter blando&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 a HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MINSAL hospitales de adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DP intermitente &#40;cat&#233;ter r&#237;gido&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 a HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> y 5 a DPCA<br>Uno a servicios privados a HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ISSS hospitales de adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DP intermitente &#40;cat&#233;ter blando&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 a TR y 2 a HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Servicios privados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Uno a MINSAL a DPCA&#44; luego a HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">COSAM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Muertes &#40;10 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n 2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa de mortalidad anual promedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Todos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">246&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&#46;223&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">128&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#46;890&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hombres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">220&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#46;333&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">235&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Menores de 18 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#46;728&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mayores de 18 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">242&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#46;495&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">210&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#46;914&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hombres<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">216&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#46;581&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 9 1 10
2024 Octubre 370 51 421
2024 Septiembre 291 41 332
2024 Agosto 257 54 311
2024 Julio 244 33 277
2024 Junio 229 38 267
2024 Mayo 388 46 434
2024 Abril 239 64 303
2024 Marzo 225 33 258
2024 Febrero 226 49 275
2024 Enero 190 30 220
2023 Diciembre 152 41 193
2023 Noviembre 270 41 311
2023 Octubre 198 40 238
2023 Septiembre 213 38 251
2023 Agosto 178 35 213
2023 Julio 164 28 192
2023 Junio 218 32 250
2023 Mayo 243 49 292
2023 Abril 248 38 286
2023 Marzo 200 42 242
2023 Febrero 180 48 228
2023 Enero 115 60 175
2022 Diciembre 137 43 180
2022 Noviembre 199 58 257
2022 Octubre 190 80 270
2022 Septiembre 178 42 220
2022 Agosto 138 54 192
2022 Julio 145 62 207
2022 Junio 209 79 288
2022 Mayo 139 51 190
2022 Abril 190 77 267
2022 Marzo 175 72 247
2022 Febrero 227 90 317
2022 Enero 172 72 244
2021 Diciembre 139 69 208
2021 Noviembre 191 39 230
2021 Octubre 238 58 296
2021 Septiembre 204 51 255
2021 Agosto 150 54 204
2021 Julio 145 38 183
2021 Junio 254 58 312
2021 Mayo 275 76 351
2021 Abril 427 124 551
2021 Marzo 310 68 378
2021 Febrero 190 47 237
2021 Enero 178 35 213
2020 Diciembre 196 32 228
2020 Noviembre 303 40 343
2020 Octubre 190 50 240
2020 Septiembre 306 55 361
2020 Agosto 240 55 295
2020 Julio 239 25 264
2020 Junio 275 55 330
2020 Mayo 469 60 529
2020 Abril 324 57 381
2020 Marzo 412 41 453
2020 Febrero 328 61 389
2020 Enero 296 65 361
2019 Diciembre 222 40 262
2019 Noviembre 375 55 430
2019 Octubre 364 49 413
2019 Septiembre 419 62 481
2019 Agosto 367 67 434
2019 Julio 353 63 416
2019 Junio 420 71 491
2019 Mayo 429 71 500
2019 Abril 418 85 503
2019 Marzo 286 86 372
2019 Febrero 200 59 259
2019 Enero 187 74 261
2018 Diciembre 301 65 366
2018 Noviembre 606 70 676
2018 Octubre 592 44 636
2018 Septiembre 494 40 534
2018 Agosto 393 56 449
2018 Julio 260 28 288
2018 Junio 332 26 358
2018 Mayo 334 28 362
2018 Abril 409 46 455
2018 Marzo 279 19 298
2018 Febrero 287 18 305
2018 Enero 204 30 234
2017 Diciembre 240 13 253
2017 Noviembre 310 42 352
2017 Octubre 243 54 297
2017 Septiembre 185 28 213
2017 Agosto 266 60 326
2017 Julio 221 50 271
2017 Junio 260 37 297
2017 Mayo 289 41 330
2017 Abril 233 20 253
2017 Marzo 178 39 217
2017 Febrero 120 27 147
2017 Enero 143 22 165
2016 Diciembre 110 15 125
2016 Noviembre 656 35 691
2016 Octubre 779 64 843
2016 Septiembre 208 10 218
2016 Agosto 267 17 284
2016 Julio 397 26 423
2016 Junio 256 0 256
2016 Mayo 614 0 614
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