Carta al Director
Regresión de calcificaciones vasculares en paciente con calcifilaxia
Regression of vascular calcification in a patient with calciphylaxis
Rosa M. Ruiz-Calero
, Lilia M. Azevedo, Miguel A. Bayo, Boris Gonzales, Juan J. Cubero
Autor para correspondencia
Servicio de Nefrología, Hospital Infanta Cristina, Badajoz, España
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La evolución ha sido satisfactoria con curación de las lesiones pero, además hemos observado cómo han regresado las severas calcificaciones vasculares que presentaba en la mamografía.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calcifilaxia o arteriolopatía urémica calcificante es una rara, pero importante causa de morbimortalidad en los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC). Consiste en una calcificación de la media en arteriolas cutáneas y produce lesiones muy dolorosas que comienzan como nódulos subcutáneos y progresan a isquemia y necrosis con formación de úlceras. Se ha relacionado con múltiples factores; hiperparatiroidismo, hiperfosforemia, uso de vitamina D y quelantes cálcicos, déficit de inhibidores de la calcificación, proteínas C y S o uso de anticoagulantes orales entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La CV es necesaria pero no suficiente para que se manifieste clínicamente la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, la CV y su mecanismo etiopatogénico es un tema de gran interés por ser un factor independiente asociado a la mortalidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Clásicamente se ha considerado un proceso irreversible, y el objetivo de los nefrólogos ha sido evitarlas o enlentecer su progresión.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 54 años de edad con IRC secundaria a glomerulonefritis extracapilar con depósitos de IgA desde1993. En abril de 2011 inicia tratamiento con paricalcitol por hiperparatiroidismo, estando previamente en tratamiento con carbonato cálcico por hiperfosforemia, aclaramiento de creatinina (Cr) de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/m y PTH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un año después es remitida a la consulta ERCA y se sospecha calcifilaxia por presentar lesiones nodulares subcutáneas pretibiales, inflamadas y muy dolorosas, con evolución a úlceras de aparición en los últimos 5 meses. Revisando mamografía realizada 3 meses antes, se aprecian severas calcificaciones lineales en ambas mamas, que no existían en mamografía previa del 2008, igualmente presentaba CV a otros niveles.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La función renal se había deteriorado (Cr 5,37, aclaramiento de Cr con orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de 12,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/m con PTH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml, calcio [Ca] de 9,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y fósforo [P] de 6,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) y se decide inicio de hemodiálisis, suspender paricalcitol y quelantes cálcicos pautando tratamiento con cinacalcet, sevelamer, tiosulfato sódico (TS), antibióticos y opiáceos, y programar paratiroidectomía. Se decidió no biopsiar por el riesgo de diseminación o infección de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no existe una terapia estándar o universal para el tratamiento de la calcifilaxia. La paratiroidectomía puede estar indicada, aunque a veces no modifica el pronóstico. El cinacalcet y los bifosfonatos han demostrado beneficios, generalmente en combinación con otros tratamientos. También el oxígeno hiperbárico podría mejorar la hipoxia tisular. El TS se ha asociado a una rápida mejoría del dolor y resolución de las úlceras isquémicas por sus propiedades antioxidantes y podría favorecer la eliminación de los depósitos vasculares de Ca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso se hizo paratiroidectomía un mes después, con aparición de síndrome de hueso hambriento y necesidad de aporte de calcitriol y Ca iv por hipocalcemia. Tras 5 meses de tratamiento con TS y curas locales con parches de plata, las úlceras cerraron (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, la paciente ha mantenido niveles de Ca por debajo de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, incluso con aporte de calcitriol oral a dosis bajas en el primer año tras paratiroidectomía. Ha sido más complicado en estos años mantener el P en los niveles recomendados. Hemos necesitado 3 o más quelantes; sevelamer, lantano y acetato cálcico a dosis plenas, y puntualmente quelantes con aluminio, a pesar de haber instruido a la paciente en la toma correcta de quelantes y alimentación con mejor ratio P/proteínas. Ha realizado una técnica de HDF <span class="elsevierStyleItalic">on line</span>-post con una duración mínima de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con buena eficacia con KT/V y volumen de infusión dentro de las recomendaciones actuales.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo inicial era evitar la mortalidad asociada a la calcifilaxia, pero además nos planteamos un reto a más largo plazo que era evitar la progresión de las CV. Como se aprecia en las mamografías, el cambio fue espectacular, presentando regresión llamativa de las calcificaciones, que se mantiene actualmente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No podemos decir cuál de todas las actuaciones terapéuticas realizadas en esta paciente ha sido la causa de la regresión de las severas CV que presentaba al inicio de la hemodiálisis. Probablemente la corrección del hiperparatiroidismo y la suspensión de vitamina D que pudieron ser los factores desencadenantes, han sido decisivos en el manejo inicial. El inicio de hemodiálisis y el tratamiento con TS también han jugado un importante papel en la buena evolución de la calcifilaxia. El control del P y del Ca a más largo plazo son factores que no debemos olvidar.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión general destacaríamos el abordaje multifactorial en el tratamiento de la calcifilaxia sin olvidar que en el tema de las CV lo más importante es la prevención: control del metabolismo mineral, uso juicioso de vitamina D y conocimiento de factores precipitantes en pacientes susceptibles.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 533 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 136833 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de las lesiones de calcifilaxia tras paratiroidectomía. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
| 2024 Octubre | 89 | 28 | 117 |
| 2024 Septiembre | 83 | 26 | 109 |
| 2024 Agosto | 77 | 58 | 135 |
| 2024 Julio | 75 | 24 | 99 |
| 2024 Junio | 84 | 29 | 113 |
| 2024 Mayo | 111 | 35 | 146 |
| 2024 Abril | 103 | 36 | 139 |
| 2024 Marzo | 86 | 29 | 115 |
| 2024 Febrero | 70 | 38 | 108 |
| 2024 Enero | 57 | 24 | 81 |
| 2023 Diciembre | 62 | 21 | 83 |
| 2023 Noviembre | 49 | 34 | 83 |
| 2023 Octubre | 60 | 23 | 83 |
| 2023 Septiembre | 75 | 28 | 103 |
| 2023 Agosto | 51 | 26 | 77 |
| 2023 Julio | 74 | 26 | 100 |
| 2023 Junio | 62 | 27 | 89 |
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| 2022 Noviembre | 68 | 31 | 99 |
| 2022 Octubre | 82 | 72 | 154 |
| 2022 Septiembre | 50 | 36 | 86 |
| 2022 Agosto | 68 | 42 | 110 |
| 2022 Julio | 52 | 43 | 95 |
| 2022 Junio | 43 | 30 | 73 |
| 2022 Mayo | 68 | 42 | 110 |
| 2022 Abril | 118 | 55 | 173 |
| 2022 Marzo | 75 | 55 | 130 |
| 2022 Febrero | 60 | 37 | 97 |
| 2022 Enero | 47 | 37 | 84 |
| 2021 Diciembre | 48 | 45 | 93 |
| 2021 Noviembre | 97 | 38 | 135 |
| 2021 Octubre | 60 | 41 | 101 |
| 2021 Septiembre | 60 | 36 | 96 |
| 2021 Agosto | 57 | 40 | 97 |
| 2021 Julio | 60 | 33 | 93 |
| 2021 Junio | 53 | 17 | 70 |
| 2021 Mayo | 77 | 30 | 107 |
| 2021 Abril | 128 | 72 | 200 |
| 2021 Marzo | 87 | 28 | 115 |
| 2021 Febrero | 75 | 18 | 93 |
| 2021 Enero | 65 | 31 | 96 |
| 2020 Diciembre | 49 | 25 | 74 |
| 2020 Noviembre | 45 | 20 | 65 |
| 2020 Octubre | 39 | 28 | 67 |
| 2020 Septiembre | 34 | 25 | 59 |
| 2020 Agosto | 39 | 16 | 55 |
| 2020 Julio | 33 | 17 | 50 |
| 2020 Junio | 37 | 23 | 60 |
| 2020 Mayo | 45 | 16 | 61 |
| 2020 Abril | 44 | 22 | 66 |
| 2020 Marzo | 28 | 21 | 49 |
| 2020 Febrero | 61 | 24 | 85 |
| 2020 Enero | 48 | 27 | 75 |
| 2019 Diciembre | 32 | 36 | 68 |
| 2019 Noviembre | 35 | 29 | 64 |
| 2019 Octubre | 40 | 21 | 61 |
| 2019 Septiembre | 32 | 18 | 50 |
| 2019 Agosto | 40 | 21 | 61 |
| 2019 Julio | 37 | 16 | 53 |
| 2019 Junio | 34 | 19 | 53 |
| 2019 Mayo | 36 | 25 | 61 |
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| 2019 Marzo | 41 | 27 | 68 |
| 2019 Febrero | 27 | 20 | 47 |
| 2019 Enero | 26 | 18 | 44 |
| 2018 Diciembre | 158 | 42 | 200 |
| 2018 Noviembre | 288 | 25 | 313 |
| 2018 Octubre | 247 | 18 | 265 |
| 2018 Septiembre | 93 | 10 | 103 |
| 2018 Agosto | 76 | 11 | 87 |
| 2018 Julio | 76 | 9 | 85 |
| 2018 Junio | 88 | 10 | 98 |
| 2018 Mayo | 123 | 13 | 136 |
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| 2018 Marzo | 144 | 10 | 154 |
| 2018 Febrero | 176 | 8 | 184 |
| 2018 Enero | 183 | 6 | 189 |
| 2017 Diciembre | 168 | 11 | 179 |
| 2017 Noviembre | 72 | 10 | 82 |
| 2017 Octubre | 55 | 7 | 62 |
| 2017 Septiembre | 97 | 10 | 107 |
| 2017 Agosto | 148 | 12 | 160 |
| 2017 Julio | 99 | 9 | 108 |
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| 2017 Febrero | 61 | 10 | 71 |
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| 2016 Diciembre | 64 | 9 | 73 |
| 2016 Noviembre | 126 | 23 | 149 |
| 2016 Octubre | 254 | 41 | 295 |
| 2016 Septiembre | 93 | 4 | 97 |
| 2016 Agosto | 159 | 9 | 168 |
| 2016 Julio | 202 | 20 | 222 |
| 2016 Junio | 132 | 0 | 132 |
| 2016 Mayo | 185 | 0 | 185 |
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