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tambi&#233;n con una amplia variabilidad geogr&#225;fica y demogr&#225;fica&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contagio de la infecci&#243;n ha disminuido en esta poblaci&#243;n desde la instauraci&#243;n de medidas generales de prevenci&#243;n en los a&#241;os setenta&#44; incluida la posterior vacunaci&#243;n en 1986&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia natural de la hepatitis B en la poblaci&#243;n en di&#225;lisis es pobremente conocida debido a su lenta progresi&#243;n&#44; que puede ser promovida por varios factores&#58; coinfecci&#243;n por el virus de la hepatitis C&#44; ingesta de alcohol e inmunosupresi&#243;n&#46; La evoluci&#243;n de la hepatitis B cr&#243;nica es m&#225;s agresiva en los pacientes trasplantados renales que en los de di&#225;lisis&#44; debido a la inmunosupresi&#243;n y la baja actividad de linfocitos T citot&#243;xicos&#44; que aumentan la replicaci&#243;n viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los pacientes en di&#225;lisis no suelen desarrollar s&#237;ntomas de hepatitis B aguda y habitualmente tienen niveles de transaminasas normales o levemente elevados en la infecci&#243;n cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; por causas no aclaradas&#44; aunque se ha postulado el efecto que pueden ejercer la uremia&#44; el d&#233;ficit de la vitamina B y el estado nutricional&#46; La carga viral en los pacientes VHB&#40;&#43;&#41; en di&#225;lisis suele mantenerse baja y estable a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo primordial en el tratamiento de la infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHB es conseguir el aclaramiento del HBsAg con seroconversi&#243;n a anti-HBs&#46; Sin embargo&#44; esta meta se alcanza solo en una minor&#237;a de pacientes inmunocompetentes y resulta menos frecuente en pacientes inmunocomprometidos&#46; Un objetivo m&#225;s realista es lograr suprimir eficiente y persistentemente la replicaci&#243;n del VHB para reducir la actividad necroinflamatoria hep&#225;tica y detener o retrasar la progresi&#243;n de la fibrosis para prevenir el desarrollo de complicaciones como la cirrosis&#44; la descompensaci&#243;n hep&#225;tica y el hepatocarcinoma&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones para el tratamiento de la infecci&#243;n por el VHB est&#225;n basadas en la carga viral&#44; el nivel de transaminasas y la gravedad de la insuficiencia hep&#225;tica&#46; Todos los f&#225;rmacos precisan ajuste de dosis en los pacientes con ERC y deben ser utilizados con precauci&#243;n&#44; con monitorizaci&#243;n de los niveles s&#233;ricos de creatinina y&#44; en algunos casos&#44; de f&#243;sforo&#46; El uso de interfer&#243;n est&#225; contraindicado en el trasplante renal por el riesgo de rechazo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la vacunaci&#243;n universal de los pacientes con ERC o en di&#225;lisis y del personal sanitario&#46; La pauta m&#225;s recomendada es la dosis doble &#40;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#41; de la vacuna convencional &#40;Engerix&#174;&#44; HBVaxpro&#174;&#41; a los 0&#44; 1&#44; 2 y 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Las tasas de inmunizaci&#243;n en los pacientes vacunados frente al VHB en hemodi&#225;lisis son del 40-70&#37; en comparaci&#243;n con el 97&#37; de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; con una posterior p&#233;rdida progresiva de la inmunizaci&#243;n a medida que pasa el tiempo&#46; Se han estudiado diferentes adyuvantes para mejorar la tasa de inmunizaci&#243;n en poblaciones especiales &#40;factor estimulante de colonias de granulocitos y macr&#243;fagos&#44; interleucina-2&#44; interfer&#243;n&#44; timopentina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; hasta el desarrollo de una vacuna con 3-O-desacil-40-monofosforil l&#237;pido A&#46; En un ensayo cl&#237;nico realizado por Tong et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; se compar&#243; la inmunizaci&#243;n con la vacuna convencional a doble dosis frente a la dosis simple de la vacuna adyuvada &#40;Fendrix&#174;&#41; a los 0&#44; 1&#44; 2 y 6 meses&#44; logr&#225;ndose unas tasas de inmunizaci&#243;n del 84 vs&#46; 91&#37;&#46; Se han implicado varios factores en la respuesta a la vacunaci&#243;n frente al VHB&#58; anemia&#44; malnutrici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12&#12287;14</span></a>&#44; peso&#44; sexo masculino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#44; funci&#243;n renal&#44; hiperparatiroidismo secundario&#44; disminuci&#243;n en la producci&#243;n de inmunoglobulinas&#44; disminuci&#243;n de la interleucina-2 por los linfocitos T&#44; disfunci&#243;n en los macr&#243;fagos y niveles altos de indoleamina-2&#44;3-dioxigenasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta fundamental establecer estrategias de prevenci&#243;n y manejo de la infecci&#243;n por el VHB en la poblaci&#243;n con ERC&#44; debido a su alta exposici&#243;n a productos sangu&#237;neos&#44; a las frecuentes punciones venosas&#44; procedimientos invasivos&#44; equipamiento m&#233;dico y personal sanitario&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al no disponer de datos en la literatura m&#233;dica sobre el nivel de estudio y seguimiento de la hepatitis B cr&#243;nica de los pacientes en hemodi&#225;lisis y el nivel de inmunizaci&#243;n y vacunaci&#243;n empleada en los pacientes sin hepatitis B&#44; surgi&#243; la necesidad de realizar un estudio transversal para la recogida de todos los aspectos relacionados&#44; con el fin de detectar mejoras en su manejo y la intervenci&#243;n multidisciplinar con nefr&#243;logos y hepat&#243;logos&#46; Este trabajo&#44; promovido por la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de H&#237;gado y Ri&#241;&#243;n &#40;AEHR&#41; y el Grupo de Virus en Di&#225;lisis de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;SEN&#41;&#44; es el primer estudio que tiene como objetivos&#58; 1&#41; determinar la prevalencia de la infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHB en los pacientes con ERC en tratamiento sustitutivo renal con hemodi&#225;lisis en Espa&#241;a&#44; los aspectos relacionados con su enfermedad hep&#225;tica y su situaci&#243;n con respecto al trasplante renal&#59; 2&#41; conocer el estado de inmunizaci&#243;n frente al VHB en esta poblaci&#243;n y los factores de respuesta asociados&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todo</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se confeccion&#243; un cuaderno de recogida de datos con las variables del estudio&#44; para rellenar a partir de la historia cl&#237;nica de cada paciente de hemodi&#225;lisis&#46; Este se envi&#243; junto con una carta de presentaci&#243;n del registro&#44; tanto por correo ordinario como por email&#44; a todos los servicios de nefrolog&#237;a y unidades extrahospitalarias de hemodi&#225;lisis de Espa&#241;a&#44; a los que se telefone&#243; para confirmar que hab&#237;an recibido la documentaci&#243;n&#46; Este sistema se repiti&#243; a los 6 meses con los centros no respondedores&#46; El cuaderno de recogida de datos deb&#237;a ser cumplimentado por un investigador representante de cada centro y devuelto a la direcci&#243;n postal del centro coordinador o email del grupo coordinador del estudio&#44; para incluir los datos recogidos en una base central&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes ten&#237;an que firmar un consentimiento informado para la prestaci&#243;n de sus datos&#44; si el centro sanitario no dispon&#237;a de una autorizaci&#243;n previa para el uso de estos en investigaciones cient&#237;ficas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#255;tica e Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del centro coordinador&#44; el Hospital La Mancha-Centro&#44; Alc&#225;zar de San Juan &#40;Ciudad Real&#41;&#44; Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida de datos se realiz&#243; de enero de 2013 a enero de 2014&#44; con su posterior centralizaci&#243;n y an&#225;lisis&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Variables</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Centro</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#250;mero de pacientes en el centro&#44; n&#250;mero de pacientes VHB&#40;&#43;&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Investigador&#47;a</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fecha</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes VHB&#40;&#43;&#41;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciales del paciente</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coinfecci&#243;n VHC&#47;VIH &#40;s&#237;&#47;no&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carga viral</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GOT&#47;GPT</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GGT</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Biopsia hep&#225;tica &#40;s&#237;&#47;no&#44; descripci&#243;n&#41;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento previo del VHB &#40;interfer&#243;n&#44; lamivudina&#44; entecavir&#44; tenofovir&#44; adefovir&#44; varios&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duraci&#243;n del tratamiento</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suspensi&#243;n &#40;s&#237;&#47;no&#44; causa&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Candidato a trasplante renal &#40;s&#237;&#47;no&#47;no evaluado&#44; rechazo del paciente&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguimiento en Digestivo &#40;s&#237;&#47;no&#41;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes VHB&#40;&#12287;&#41;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Serolog&#237;a&#58; anticuerpos anti-HBs&#44; anticuerpos anti-HBc</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunaci&#243;n frente al VHB &#40;s&#237;&#47;no&#41;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de vacuna &#40;Engerix&#174;&#44; Fendrix&#174;&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pauta &#40;0-1-6&#44; 0-1-2-6&#44; otra&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revacunaci&#243;n &#40;s&#237;&#47;no&#41;&#44; tipo de vacuna&#44; pauta&#44; dosis</p></li></ul></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Le ha ayudado este cuestionario a valorar el manejo de la infecci&#243;n del VHB en su unidad&#63; &#40;s&#237;&#47;no&#41;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cuantitativas se describieron mediante medidas de tendencia central &#40;media o mediana&#41;&#44; acompa&#241;adas de sus medidas de dispersi&#243;n &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar o rango intercuart&#237;lico&#41;&#44; seg&#250;n su distribuci&#243;n normal&#46; Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias relativas y absolutas&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las comparaciones entre variables cualitativas se utiliz&#243; el test de chi-cuadrado&#44; y t de Student o U de Mann-Whitney para comparar las medias de las variables cuantitativas&#46; Para evaluar la asociaci&#243;n entre la inmunizaci&#243;n y los distintos esquemas terap&#233;uticos se utiliz&#243; un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica multivariante&#46; Se consideraron diferencias significativas cuando la p fue<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos fueron analizados mediante el programa SPSS versi&#243;n 18&#46;0&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Datos de los centros participantes</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 366 centros de hemodi&#225;lisis de Espa&#241;a&#44; participaron en el estudio 215 &#40;59&#37;&#41;&#44; el 53&#44;7&#37; eran hospitalarios&#46; Todos mandaron sus datos de prevalencia y 42 enviaron el cuaderno de recogida de datos completo&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se representa el porcentaje de participaci&#243;n por comunidades aut&#243;nomas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 15&#46;645 pacientes registrados&#44; 162 eran VHB&#40;&#43;&#41;&#44; lo que constituye una prevalencia de hepatitis B en hemodi&#225;lisis en Espa&#241;a del 1&#44;03&#37;&#44; a partir de la muestra encuestada&#46; El 64&#44;2&#37; de los centros ten&#237;a al menos un paciente VHB&#40;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recibieron los cuadernos de recogida de datos de 2&#46;187 pacientes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Situaci&#243;n de los pacientes VHB&#40;&#43;&#41;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes VHB&#40;&#43;&#41; ten&#237;an una media de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;6 a&#241;os&#44; con un rango de edad de 26 a 66 a&#241;os&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 7&#44;2&#37; estaba coinfectado por el virus de la hepatitis C o por el virus de la inmunodeficiencia humana&#46; El 19&#44;2&#37; ten&#237;a anti-HBe&#40;&#43;&#41; y en un 3&#44;8&#37; no se hab&#237;a determinado&#46; La carga viral era inferior a 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;ml en el 80&#37;&#46; Los niveles de GOT y GPT fueron de 19&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;1 y 15&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;ml&#44; respectivamente&#46; La biopsia hep&#225;tica se hab&#237;a realizado en el 7&#44;1&#37;&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 30&#37; de los pacientes hab&#237;a recibido tratamiento antiviral&#44; que se hab&#237;a suspendido en el 12&#44;5&#37;&#46; Entre los tratamientos antivirales utilizados&#44; el m&#225;s empleado hab&#237;a sido el entecavir &#40;13&#44;3&#37;&#41;&#44; seguido de la lamivudina &#40;10&#37;&#41;&#44; adefovir y tenofovir a partes iguales &#40;6&#44;7&#37;&#41;&#44; interfer&#243;n &#40;3&#44;3&#37;&#41; y otros &#40;3&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 34&#44;5&#37; era candidato a trasplante renal y el 6&#44;9&#37; no hab&#237;a sido evaluado&#46; Se encontraban en seguimiento por un digest&#243;logo el 64&#44;3&#37;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Situaci&#243;n de los pacientes VHB&#40;&#12287;&#41;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes VHB&#40;&#12287;&#41; ten&#237;an una media de 66&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;9 a&#241;os&#44; con un rango de edad de 19 a 100 a&#241;os&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 27&#44;2&#37; de los pacientes sin inmunizaci&#243;n no hab&#237;a sido vacunado&#46; Se encontr&#243; anti-HBc&#40;&#43;&#41; en el 17&#44;9&#37;&#44; sin estar vacunado el 66&#44;1&#37; de ellos&#46; Se emplearon 14 pautas distintas de vacunaci&#243;n&#44; que pueden observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; El 58&#44;8&#37; de los pacientes vacunados hab&#237;a alcanzado t&#237;tulos de inmunizaci&#243;n&#46; La media de anti-HBs se situaba en 165&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>297&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI&#47;ml &#40;0-1&#46;000&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tipo de vacuna y ciclos de vacunaci&#243;n</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un 23&#37; de los pacientes no se conoc&#237;a la vacuna empleada&#46; Engerix&#174; era la m&#225;s utilizada&#44; con un 52&#44;3&#37;&#44; seguida de Fendrix&#174; con un 26&#44;9&#37; y HBVaxPro&#174; con un 20&#44;9&#37;&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 72&#44;7&#37; de los pacientes hab&#237;a recibido un ciclo de vacunaci&#243;n&#59; el 26&#44;4&#37;&#44; 2 ciclos&#59; el 1&#44;0&#37;&#44; 3 ciclos y el 11&#44;6&#37;&#44; una dosis de recuerdo&#46; La inmunizaci&#243;n seg&#250;n el n&#250;mero de ciclos de vacunaci&#243;n fue del 80&#37; con un ciclo&#44; el 19&#44;5&#37; con 2 ciclos y el 0&#44;5&#37; con 3 ciclos&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna m&#225;s utilizada en la revacunaci&#243;n de los pacientes fue Engerix&#174; &#40;39&#44;3&#37;&#41;&#44; seguida de Fendrix&#174; &#40;32&#44;5&#37;&#41; y HBVaxPro&#174; &#40;24&#44;0&#37;&#41;&#46; En el 3&#44;3&#37; se desconoc&#237;a la vacuna empleada en la revacunaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Respuesta a la vacunaci&#243;n</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 41&#44;4&#37; de los pacientes no respondi&#243; a la vacunaci&#243;n&#46; El 28&#44;3&#37; tuvo una respuesta pobre &#40;anti-HBs 10-99 mUI&#47;ml&#41;&#59; el 22&#44;4&#37;&#44; una respuesta &#243;ptima &#40;anti-HBs 100-999<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI&#47;ml&#41;&#59; y el 7&#44;9&#37;&#44; una respuesta excelente &#40;anti-HBs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#12261;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI&#47;ml&#41;&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad se asoci&#243; significativamente con la respuesta a la vacunaci&#243;n&#44; de manera que los pacientes que no respondieron ten&#237;an una edad media significativamente mayor que los pacientes que obtuvieron cualquier tipo de respuesta &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor probabilidad de conseguir una respuesta inmunitaria se alcanzaba con 4 dosis de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg de vacuna adyuvada &#40;OR&#58; 7&#44;3&#59; IC&#160;95&#37;&#58; 3&#44;4-15&#44;7&#41;&#44; a igualdad de edad y n&#250;mero de revacunaciones y recuerdos&#46; La edad&#44; la vacuna adyuvada&#44; la dosis y el esquema de vacunaci&#243;n influ&#237;an en la respuesta inmunitaria y en el t&#237;tulo de anti-HBs alcanzado &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Autovaloraci&#243;n del cuestionario</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 78&#37; de los investigadores respresentantes de cada centro estim&#243; que el cuestionario le hab&#237;a ayudado a valorar el manejo de los pacientes en su unidad&#44; con respecto a la infecci&#243;n e inmunizaci&#243;n frente al VHB&#44; el 17&#44;1&#37; crey&#243; que no y el 4&#44;9&#37; no contest&#243;&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusi&#243;n</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio sit&#250;a la prevalencia de la hepatitis B cr&#243;nica en hemodi&#225;lisis en Espa&#241;a en el 1&#44;03&#37;&#44; frente a la del 3&#44;1&#37; estimada por Burdick et al&#46; en el estudio DOPPS de 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esta reducci&#243;n de la prevalencia del VHB en hemodi&#225;lisis en Espa&#241;a puede ser debida a varias causas&#58; la muerte de pacientes infectados por transfusiones contaminadas antes de los a&#241;os noventa y las medidas de prevenci&#243;n implantadas en las unidades de hemodi&#225;lisis respecto al aislamiento y la vacunaci&#243;n&#46; El DOPPS inclu&#237;a 308 centros a nivel internacional&#44; con solo 20 centros de hemodi&#225;lisis en Espa&#241;a&#44; frente a los 215 partipantes en el estudio PIBHE&#44; con lo que tambi&#233;n se puede haber originado un sesgo de muestra&#44; teniendo en cuenta&#44; adem&#225;s&#44; que los pacientes VHB&#40;&#43;&#41; est&#225;n a&#250;n m&#225;s centralizados que los VHC&#40;&#43;&#41;&#46; Esto lo demuestra el dato de que el 64&#44;5&#37; de los centros ten&#237;a al menos un paciente VHB&#40;&#43;&#41;&#44; frente al 75&#44;9&#37; de los centros con pacientes VHC&#40;&#43;&#41;&#44; reflejado en el estudio SHECTS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad de los pacientes VHB&#40;&#43;&#41; es menor que la de los VHB&#40;&#12287;&#41;&#44; con una media de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;6 frente a 66&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;9 a&#241;os&#44; respectivamente&#44; lo que puede estar en relaci&#243;n con una menor expectativa de vida a causa de la infecci&#243;n&#46; No hay estudios sobre morbimortalidad relacionada con el VHB en los pacientes con ERC o en di&#225;lisis&#44; pero s&#237; en trasplantados renales&#44; en los que la mortalidad a los 10 y 20 a&#241;os es del 85 y 71&#37;&#44; respecto al 98 y 95&#37; de los trasplantados VHB&#40;&#12287;&#41;&#44; a pesar del tratamiento antiviral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis de Fabrizi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> revel&#243; que los pacientes trasplantados renales con infecci&#243;n por el VHB tienen un riesgo de mortalidad postrasplante 2&#44;49 veces mayor que los no infectados&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia hep&#225;tica es poco utilizada &#40;7&#44;1&#37;&#41;&#46; Entre las causas del poco uso podr&#237;a estar el riesgo de sangrado incrementado en los pacientes renales y la aparici&#243;n de la elastograf&#237;a&#44; aunque esta t&#233;cnica a&#250;n no ha sido validada en esta poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrotoxicidad asociada a tenofovir y adefovir puede haber llevado a un mayor uso de entecavir y lamivudina&#44; como refleja el tratamiento antiviral empleado&#46; Este puede haber sido prescrito solo en un 30&#37; de pacientes&#44; entre otras causas&#44; por la situaci&#243;n de portador inactivo del VHB&#44; debido a su baja replicaci&#243;n y nivel normal de transaminasas&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque este estudio muestra que la mayor&#237;a de pacientes VHB&#40;&#43;&#41; son evaluados para trasplante renal&#44; es bajo el n&#250;mero de pacientes candidatos &#40;34&#44;5&#37;&#41;&#44; por causas no aclaradas&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de reactivaci&#243;n del VHB y de hepatocarcinoma hacen aconsejable el seguimiento de todos los pacientes por un digest&#243;logo&#46; Sin embargo&#44; este trabajo pone en evidencia que es seguido solo un 64&#44;3&#37;&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los VHB&#40;&#12287;&#41;&#44; destaca que exista un 23&#37; de pacientes que no hayan sido vacunados&#44; a pesar de que las gu&#237;as cl&#237;nicas recomiendan la vacunaci&#243;n en todos los pacientes en hemodi&#225;lisis&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 17&#44;3&#37; de los sujetos tiene anti-HBc&#40;&#43;&#41;&#44; pero un porcentaje considerable carece de inmunizaci&#243;n y no ha sido vacunado &#40;33&#44;8&#37;&#41;&#59; estos pacientes&#44; adem&#225;s&#44; tienen una mayor posibilidad de inmunizarse por la memoria inmunol&#243;gica y&#44; a su vez&#44; un mayor riesgo de reactivaci&#243;n en situaci&#243;n de inmunosupresi&#243;n&#44; por lo que su vacunaci&#243;n se hace a&#250;n m&#225;s recomendable&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cifra global de pacientes inmunizados en hemodi&#225;lisis es similar a la de estudios previos&#44; con un 61&#44;9 frente al 68&#44;7&#37; encontrado en el estudio de Siddiqui et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> con 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg de vacuna convencional&#44; aunque la variabilidad en las pautas de vacunaci&#243;n &#40;hasta 14&#41; y el bajo empleo de un segundo ciclo &#40;21&#44;5&#37;&#41; ponen de manifiesto la existencia de mejoras plausibles en la respuesta inmunol&#243;gica con pautas m&#225;s eficaces&#46; Esta estrategia ya ha sido llevada a cabo en otros estudios&#44; con el rescate de un alto n&#250;mero de pacientes con un segundo ciclo de vacuna convencional y un tercer ciclo con vacuna adyuvada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El segundo ciclo de vacunaci&#243;n en el estudio PIBHE consigue rescatar a un 19&#44;5&#37; de pacientes no respondedores&#46; Pese a que las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica no son muy claras con respecto a las pautas de vacunaci&#243;n y revacunaci&#243;n&#44; s&#237; est&#225;n de acuerdo en la necesidad de doblar la dosis de vacuna convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; por lo que destaca que haya esquemas de vacunaci&#243;n con 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#44; que son dosis pedi&#225;tricas&#44; y con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#44; as&#237; como dosis de vacuna adyuvada de 40 y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#44; no probadas antes en ensayos cl&#237;nicos ni estudios controlados&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alta valoraci&#243;n que los nefr&#243;logos realizan sobre la utilidad del cuestionario &#40;78&#37;&#41; lleva al planteamiento de estrategias de este tipo con el fin de realizar una autoevaluaci&#243;n del manejo de los pacientes y tomar actitudes intervencionistas&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo es el primero a nivel mundial que valora el grado de estudio y seguimiento de los pacientes VHB&#40;&#43;&#41; y la vacunaci&#243;n e inmunizaci&#243;n de los pacientes VHB&#40;&#12287;&#41; en hemodi&#225;lisis&#46; Pone de manifiesto el descenso que ha experimentado la prevalencia del VHB en hemodi&#225;lisis en Espa&#241;a en 10 a&#241;os y la alta variabilidad en las pautas de vacunaci&#243;n de los pacientes junto a su baja inmunizaci&#243;n&#44; con posibilidades de aumento de dise&#241;arse mejores estrategias&#46; Ser&#237;a necesario establecer un manejo multidisciplinar entre nefr&#243;logos y hepatol&#243;gos y actualizar las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica respecto a la vacunaci&#243;n frente al VHB en hemodi&#225;lisis&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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para que lo cumplimentaran a partir de la historia cl&#237;nica del paciente&#44; tras consentimiento informado&#46; Los datos se incluyeron en una base central&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Participaron 215 centros &#40;15&#46;645 pacientes&#41;&#44; con una prevalencia del VHB del 1&#44;03&#37;&#46; El 7&#44;2&#37; de los pacientes VHB&#40;&#43;&#41; estaba coinfectado por el VHC o VIH&#46; La carga viral era inferior a 2&#46;000 UI&#47;ml en el 80&#37;&#46; Los niveles de GOT y GPT fueron de 19&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;1 y 15&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;6 UI&#47;ml&#44; respectivamente&#46; La biopsia hep&#225;tica se hab&#237;a realizado en el 7&#44;1&#37;&#46; El 30&#37; hab&#237;a recibido tratamiento antiviral&#44; que se hab&#237;a suspendido en el 12&#44;5&#37;&#46; El m&#225;s empleado hab&#237;a sido entecavir &#40;13&#44;3&#37;&#41;&#44; seguido de lamivudina &#40;10&#37;&#41;&#44; adefovir y tenofovir &#40;6&#44;7&#37;&#41; e interfer&#243;n &#40;3&#44;3&#37;&#41;&#46; El 34&#44;5&#37; era candidato a trasplante renal y el 6&#44;9&#37; no hab&#237;a sido evaluado&#46; Se encontraban en seguimiento por un digest&#243;logo el 64&#44;3&#37;&#46; No hab&#237;a sido vacunado el 27&#44;2&#37; de los pacientes VHB&#40;&#12287;&#41; sin inmunizaci&#243;n&#46; Se emplearon 14 pautas distintas de vacunaci&#243;n&#44; con un 58&#44;8&#37; de inmunizaci&#243;n&#46; La media de anti-HBs se situaba en 165&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>297&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI&#47;ml&#46; El 72&#44;7&#37; de los pacientes hab&#237;a recibido un ciclo de vacunaci&#243;n&#59; el 26&#44;4&#37;&#44; 2 ciclos&#59; el 1&#44;0&#37;&#44; 3 ciclos y el 11&#44;6&#37;&#44; una dosis de recuerdo&#46; El 28&#44;3&#37; tuvo una respuesta pobre &#40;anti-HBs 10-99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI&#47;ml&#41;&#59; el 22&#44;4&#37;&#44; una respuesta &#243;ptima &#40;anti-HBs 100-999<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI&#47;ml&#41;&#59; y el 7&#44;9&#37;&#44; una respuesta excelente &#40;anti-HBs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#12261;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI&#47;ml&#41;&#46; La edad se asoci&#243; significativamente con la respuesta a la vacunaci&#243;n&#44; de manera que los pacientes que no respondieron ten&#237;an una edad media significativamente mayor que los pacientes que obtuvieron cualquier tipo de respuesta &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; La mayor probabilidad de conseguir una respuesta inmunitaria se alcanzaba con 4 dosis de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg de vacuna adyuvada &#40;OR&#58; 7&#44;3&#59; IC&#160;95&#37;&#58; 3&#44;4-15&#44;7&#41;&#44; a igualdad de edad y n&#250;mero de revacunaciones y recuerdos&#46; La edad&#44; la vacuna adyuvada&#44; la dosis y el esquema de vacunaci&#243;n influ&#237;an en la respuesta inmunitaria y en el t&#237;tulo de anti-HBs alcanzado &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusi&#243;n</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La prevalencia de la infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHB en hemodi&#225;lisis en Espa&#241;a es baja&#44; as&#237; como las tasas de inmunizaci&#243;n frente a este virus&#46; Los esquemas de vacunaci&#243;n empleados son muy diversos y se han correlacionado con la respuesta inmunitaria&#44; por lo que ser&#237;a necesario protocolizar la pauta m&#225;s eficaz para aumentar la inmunizaci&#243;n en estos pacientes&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vacuna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis en mcg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Administraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44; 1&#44; 2&#44; 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Otra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44; 1&#44; 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44; 1&#44; 2&#44; 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Otra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44; 1&#44; 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44; 1&#44; 2&#44; 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Otra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adyuvada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adyuvada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44; 1&#44; 2&#44; 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Estudio multicéntrico español PIBHE: prevalencia e inmunización de la infección crónica por el virus de la hepatitis B en pacientes en hemodiálisis en España
Spanish multicentre PIBHE study: Prevalence and immunization of chronic hepatitis B in haemodialysis patients in Spain
Rebeca García Agudoa,⿿
Autor para correspondencia
rgarciaagudo@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Sami Aoufi Rabihb, Guillermina Barril Cuadradoc, Beatriz Proy Vegad, ÿngel Arias Ariase, José Antonio Herruzo Gallegof, en nombre de todos los investigadores del estudio PIBHE (anexo 1)
a Unidad Hepatorrenal, Servicio de Nefrología, Hospital La Mancha-Centro, Alcázar de San Juan (Ciudad Real), España
b Unidad Hepatorrenal, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital La Mancha-Centro, Alcázar de San Juan (Ciudad Real), España
c Servicio de Nefrología, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, España
d Grupo de Investigación de la Asociación Española de Hígado y Riñón, Alcázar de San Juan (Ciudad Real), España
e Unidad de Apoyo a la Investigación, Hospital La Mancha-Centro, Alcázar de San Juan (Ciudad Real), España
f Clínicas Asyter, Alcázar de San Juan (Ciudad Real), España
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tambi&#233;n con una amplia variabilidad geogr&#225;fica y demogr&#225;fica&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contagio de la infecci&#243;n ha disminuido en esta poblaci&#243;n desde la instauraci&#243;n de medidas generales de prevenci&#243;n en los a&#241;os setenta&#44; incluida la posterior vacunaci&#243;n en 1986&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia natural de la hepatitis B en la poblaci&#243;n en di&#225;lisis es pobremente conocida debido a su lenta progresi&#243;n&#44; que puede ser promovida por varios factores&#58; coinfecci&#243;n por el virus de la hepatitis C&#44; ingesta de alcohol e inmunosupresi&#243;n&#46; La evoluci&#243;n de la hepatitis B cr&#243;nica es m&#225;s agresiva en los pacientes trasplantados renales que en los de di&#225;lisis&#44; debido a la inmunosupresi&#243;n y la baja actividad de linfocitos T citot&#243;xicos&#44; que aumentan la replicaci&#243;n viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los pacientes en di&#225;lisis no suelen desarrollar s&#237;ntomas de hepatitis B aguda y habitualmente tienen niveles de transaminasas normales o levemente elevados en la infecci&#243;n cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; por causas no aclaradas&#44; aunque se ha postulado el efecto que pueden ejercer la uremia&#44; el d&#233;ficit de la vitamina B y el estado nutricional&#46; La carga viral en los pacientes VHB&#40;&#43;&#41; en di&#225;lisis suele mantenerse baja y estable a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo primordial en el tratamiento de la infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHB es conseguir el aclaramiento del HBsAg con seroconversi&#243;n a anti-HBs&#46; Sin embargo&#44; esta meta se alcanza solo en una minor&#237;a de pacientes inmunocompetentes y resulta menos frecuente en pacientes inmunocomprometidos&#46; Un objetivo m&#225;s realista es lograr suprimir eficiente y persistentemente la replicaci&#243;n del VHB para reducir la actividad necroinflamatoria hep&#225;tica y detener o retrasar la progresi&#243;n de la fibrosis para prevenir el desarrollo de complicaciones como la cirrosis&#44; la descompensaci&#243;n hep&#225;tica y el hepatocarcinoma&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones para el tratamiento de la infecci&#243;n por el VHB est&#225;n basadas en la carga viral&#44; el nivel de transaminasas y la gravedad de la insuficiencia hep&#225;tica&#46; Todos los f&#225;rmacos precisan ajuste de dosis en los pacientes con ERC y deben ser utilizados con precauci&#243;n&#44; con monitorizaci&#243;n de los niveles s&#233;ricos de creatinina y&#44; en algunos casos&#44; de f&#243;sforo&#46; El uso de interfer&#243;n est&#225; contraindicado en el trasplante renal por el riesgo de rechazo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la vacunaci&#243;n universal de los pacientes con ERC o en di&#225;lisis y del personal sanitario&#46; La pauta m&#225;s recomendada es la dosis doble &#40;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#41; de la vacuna convencional &#40;Engerix&#174;&#44; HBVaxpro&#174;&#41; a los 0&#44; 1&#44; 2 y 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Las tasas de inmunizaci&#243;n en los pacientes vacunados frente al VHB en hemodi&#225;lisis son del 40-70&#37; en comparaci&#243;n con el 97&#37; de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; con una posterior p&#233;rdida progresiva de la inmunizaci&#243;n a medida que pasa el tiempo&#46; Se han estudiado diferentes adyuvantes para mejorar la tasa de inmunizaci&#243;n en poblaciones especiales &#40;factor estimulante de colonias de granulocitos y macr&#243;fagos&#44; interleucina-2&#44; interfer&#243;n&#44; timopentina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; hasta el desarrollo de una vacuna con 3-O-desacil-40-monofosforil l&#237;pido A&#46; En un ensayo cl&#237;nico realizado por Tong et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; se compar&#243; la inmunizaci&#243;n con la vacuna convencional a doble dosis frente a la dosis simple de la vacuna adyuvada &#40;Fendrix&#174;&#41; a los 0&#44; 1&#44; 2 y 6 meses&#44; logr&#225;ndose unas tasas de inmunizaci&#243;n del 84 vs&#46; 91&#37;&#46; Se han implicado varios factores en la respuesta a la vacunaci&#243;n frente al VHB&#58; anemia&#44; malnutrici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12&#12287;14</span></a>&#44; peso&#44; sexo masculino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#44; funci&#243;n renal&#44; hiperparatiroidismo secundario&#44; disminuci&#243;n en la producci&#243;n de inmunoglobulinas&#44; disminuci&#243;n de la interleucina-2 por los linfocitos T&#44; disfunci&#243;n en los macr&#243;fagos y niveles altos de indoleamina-2&#44;3-dioxigenasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta fundamental establecer estrategias de prevenci&#243;n y manejo de la infecci&#243;n por el VHB en la poblaci&#243;n con ERC&#44; debido a su alta exposici&#243;n a productos sangu&#237;neos&#44; a las frecuentes punciones venosas&#44; procedimientos invasivos&#44; equipamiento m&#233;dico y personal sanitario&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al no disponer de datos en la literatura m&#233;dica sobre el nivel de estudio y seguimiento de la hepatitis B cr&#243;nica de los pacientes en hemodi&#225;lisis y el nivel de inmunizaci&#243;n y vacunaci&#243;n empleada en los pacientes sin hepatitis B&#44; surgi&#243; la necesidad de realizar un estudio transversal para la recogida de todos los aspectos relacionados&#44; con el fin de detectar mejoras en su manejo y la intervenci&#243;n multidisciplinar con nefr&#243;logos y hepat&#243;logos&#46; Este trabajo&#44; promovido por la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de H&#237;gado y Ri&#241;&#243;n &#40;AEHR&#41; y el Grupo de Virus en Di&#225;lisis de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;SEN&#41;&#44; es el primer estudio que tiene como objetivos&#58; 1&#41; determinar la prevalencia de la infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHB en los pacientes con ERC en tratamiento sustitutivo renal con hemodi&#225;lisis en Espa&#241;a&#44; los aspectos relacionados con su enfermedad hep&#225;tica y su situaci&#243;n con respecto al trasplante renal&#59; 2&#41; conocer el estado de inmunizaci&#243;n frente al VHB en esta poblaci&#243;n y los factores de respuesta asociados&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todo</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se confeccion&#243; un cuaderno de recogida de datos con las variables del estudio&#44; para rellenar a partir de la historia cl&#237;nica de cada paciente de hemodi&#225;lisis&#46; Este se envi&#243; junto con una carta de presentaci&#243;n del registro&#44; tanto por correo ordinario como por email&#44; a todos los servicios de nefrolog&#237;a y unidades extrahospitalarias de hemodi&#225;lisis de Espa&#241;a&#44; a los que se telefone&#243; para confirmar que hab&#237;an recibido la documentaci&#243;n&#46; Este sistema se repiti&#243; a los 6 meses con los centros no respondedores&#46; El cuaderno de recogida de datos deb&#237;a ser cumplimentado por un investigador representante de cada centro y devuelto a la direcci&#243;n postal del centro coordinador o email del grupo coordinador del estudio&#44; para incluir los datos recogidos en una base central&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes ten&#237;an que firmar un consentimiento informado para la prestaci&#243;n de sus datos&#44; si el centro sanitario no dispon&#237;a de una autorizaci&#243;n previa para el uso de estos en investigaciones cient&#237;ficas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#255;tica e Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del centro coordinador&#44; el Hospital La Mancha-Centro&#44; Alc&#225;zar de San Juan &#40;Ciudad Real&#41;&#44; Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida de datos se realiz&#243; de enero de 2013 a enero de 2014&#44; con su posterior centralizaci&#243;n y an&#225;lisis&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Variables</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Centro</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#250;mero de pacientes en el centro&#44; n&#250;mero de pacientes VHB&#40;&#43;&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Investigador&#47;a</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fecha</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes VHB&#40;&#43;&#41;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciales del paciente</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coinfecci&#243;n VHC&#47;VIH &#40;s&#237;&#47;no&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carga viral</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GOT&#47;GPT</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GGT</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Biopsia hep&#225;tica &#40;s&#237;&#47;no&#44; descripci&#243;n&#41;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento previo del VHB &#40;interfer&#243;n&#44; lamivudina&#44; entecavir&#44; tenofovir&#44; adefovir&#44; varios&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duraci&#243;n del tratamiento</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suspensi&#243;n &#40;s&#237;&#47;no&#44; causa&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Candidato a trasplante renal &#40;s&#237;&#47;no&#47;no evaluado&#44; rechazo del paciente&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguimiento en Digestivo &#40;s&#237;&#47;no&#41;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes VHB&#40;&#12287;&#41;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Serolog&#237;a&#58; anticuerpos anti-HBs&#44; anticuerpos anti-HBc</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunaci&#243;n frente al VHB &#40;s&#237;&#47;no&#41;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de vacuna &#40;Engerix&#174;&#44; Fendrix&#174;&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pauta &#40;0-1-6&#44; 0-1-2-6&#44; otra&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revacunaci&#243;n &#40;s&#237;&#47;no&#41;&#44; tipo de vacuna&#44; pauta&#44; dosis</p></li></ul></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#12258;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Le ha ayudado este cuestionario a valorar el manejo de la infecci&#243;n del VHB en su unidad&#63; &#40;s&#237;&#47;no&#41;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cuantitativas se describieron mediante medidas de tendencia central &#40;media o mediana&#41;&#44; acompa&#241;adas de sus medidas de dispersi&#243;n &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar o rango intercuart&#237;lico&#41;&#44; seg&#250;n su distribuci&#243;n normal&#46; Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias relativas y absolutas&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las comparaciones entre variables cualitativas se utiliz&#243; el test de chi-cuadrado&#44; y t de Student o U de Mann-Whitney para comparar las medias de las variables cuantitativas&#46; Para evaluar la asociaci&#243;n entre la inmunizaci&#243;n y los distintos esquemas terap&#233;uticos se utiliz&#243; un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica multivariante&#46; Se consideraron diferencias significativas cuando la p fue<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos fueron analizados mediante el programa SPSS versi&#243;n 18&#46;0&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Datos de los centros participantes</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 366 centros de hemodi&#225;lisis de Espa&#241;a&#44; participaron en el estudio 215 &#40;59&#37;&#41;&#44; el 53&#44;7&#37; eran hospitalarios&#46; Todos mandaron sus datos de prevalencia y 42 enviaron el cuaderno de recogida de datos completo&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se representa el porcentaje de participaci&#243;n por comunidades aut&#243;nomas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 15&#46;645 pacientes registrados&#44; 162 eran VHB&#40;&#43;&#41;&#44; lo que constituye una prevalencia de hepatitis B en hemodi&#225;lisis en Espa&#241;a del 1&#44;03&#37;&#44; a partir de la muestra encuestada&#46; El 64&#44;2&#37; de los centros ten&#237;a al menos un paciente VHB&#40;&#43;&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recibieron los cuadernos de recogida de datos de 2&#46;187 pacientes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Situaci&#243;n de los pacientes VHB&#40;&#43;&#41;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes VHB&#40;&#43;&#41; ten&#237;an una media de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;6 a&#241;os&#44; con un rango de edad de 26 a 66 a&#241;os&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 7&#44;2&#37; estaba coinfectado por el virus de la hepatitis C o por el virus de la inmunodeficiencia humana&#46; El 19&#44;2&#37; ten&#237;a anti-HBe&#40;&#43;&#41; y en un 3&#44;8&#37; no se hab&#237;a determinado&#46; La carga viral era inferior a 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;ml en el 80&#37;&#46; Los niveles de GOT y GPT fueron de 19&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;1 y 15&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;ml&#44; respectivamente&#46; La biopsia hep&#225;tica se hab&#237;a realizado en el 7&#44;1&#37;&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 30&#37; de los pacientes hab&#237;a recibido tratamiento antiviral&#44; que se hab&#237;a suspendido en el 12&#44;5&#37;&#46; Entre los tratamientos antivirales utilizados&#44; el m&#225;s empleado hab&#237;a sido el entecavir &#40;13&#44;3&#37;&#41;&#44; seguido de la lamivudina &#40;10&#37;&#41;&#44; adefovir y tenofovir a partes iguales &#40;6&#44;7&#37;&#41;&#44; interfer&#243;n &#40;3&#44;3&#37;&#41; y otros &#40;3&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 34&#44;5&#37; era candidato a trasplante renal y el 6&#44;9&#37; no hab&#237;a sido evaluado&#46; Se encontraban en seguimiento por un digest&#243;logo el 64&#44;3&#37;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Situaci&#243;n de los pacientes VHB&#40;&#12287;&#41;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes VHB&#40;&#12287;&#41; ten&#237;an una media de 66&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;9 a&#241;os&#44; con un rango de edad de 19 a 100 a&#241;os&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 27&#44;2&#37; de los pacientes sin inmunizaci&#243;n no hab&#237;a sido vacunado&#46; Se encontr&#243; anti-HBc&#40;&#43;&#41; en el 17&#44;9&#37;&#44; sin estar vacunado el 66&#44;1&#37; de ellos&#46; Se emplearon 14 pautas distintas de vacunaci&#243;n&#44; que pueden observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; El 58&#44;8&#37; de los pacientes vacunados hab&#237;a alcanzado t&#237;tulos de inmunizaci&#243;n&#46; La media de anti-HBs se situaba en 165&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>297&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI&#47;ml &#40;0-1&#46;000&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tipo de vacuna y ciclos de vacunaci&#243;n</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un 23&#37; de los pacientes no se conoc&#237;a la vacuna empleada&#46; Engerix&#174; era la m&#225;s utilizada&#44; con un 52&#44;3&#37;&#44; seguida de Fendrix&#174; con un 26&#44;9&#37; y HBVaxPro&#174; con un 20&#44;9&#37;&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 72&#44;7&#37; de los pacientes hab&#237;a recibido un ciclo de vacunaci&#243;n&#59; el 26&#44;4&#37;&#44; 2 ciclos&#59; el 1&#44;0&#37;&#44; 3 ciclos y el 11&#44;6&#37;&#44; una dosis de recuerdo&#46; La inmunizaci&#243;n seg&#250;n el n&#250;mero de ciclos de vacunaci&#243;n fue del 80&#37; con un ciclo&#44; el 19&#44;5&#37; con 2 ciclos y el 0&#44;5&#37; con 3 ciclos&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna m&#225;s utilizada en la revacunaci&#243;n de los pacientes fue Engerix&#174; &#40;39&#44;3&#37;&#41;&#44; seguida de Fendrix&#174; &#40;32&#44;5&#37;&#41; y HBVaxPro&#174; &#40;24&#44;0&#37;&#41;&#46; En el 3&#44;3&#37; se desconoc&#237;a la vacuna empleada en la revacunaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Respuesta a la vacunaci&#243;n</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 41&#44;4&#37; de los pacientes no respondi&#243; a la vacunaci&#243;n&#46; El 28&#44;3&#37; tuvo una respuesta pobre &#40;anti-HBs 10-99 mUI&#47;ml&#41;&#59; el 22&#44;4&#37;&#44; una respuesta &#243;ptima &#40;anti-HBs 100-999<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI&#47;ml&#41;&#59; y el 7&#44;9&#37;&#44; una respuesta excelente &#40;anti-HBs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#12261;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI&#47;ml&#41;&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad se asoci&#243; significativamente con la respuesta a la vacunaci&#243;n&#44; de manera que los pacientes que no respondieron ten&#237;an una edad media significativamente mayor que los pacientes que obtuvieron cualquier tipo de respuesta &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor probabilidad de conseguir una respuesta inmunitaria se alcanzaba con 4 dosis de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg de vacuna adyuvada &#40;OR&#58; 7&#44;3&#59; IC&#160;95&#37;&#58; 3&#44;4-15&#44;7&#41;&#44; a igualdad de edad y n&#250;mero de revacunaciones y recuerdos&#46; La edad&#44; la vacuna adyuvada&#44; la dosis y el esquema de vacunaci&#243;n influ&#237;an en la respuesta inmunitaria y en el t&#237;tulo de anti-HBs alcanzado &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Autovaloraci&#243;n del cuestionario</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 78&#37; de los investigadores respresentantes de cada centro estim&#243; que el cuestionario le hab&#237;a ayudado a valorar el manejo de los pacientes en su unidad&#44; con respecto a la infecci&#243;n e inmunizaci&#243;n frente al VHB&#44; el 17&#44;1&#37; crey&#243; que no y el 4&#44;9&#37; no contest&#243;&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusi&#243;n</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio sit&#250;a la prevalencia de la hepatitis B cr&#243;nica en hemodi&#225;lisis en Espa&#241;a en el 1&#44;03&#37;&#44; frente a la del 3&#44;1&#37; estimada por Burdick et al&#46; en el estudio DOPPS de 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esta reducci&#243;n de la prevalencia del VHB en hemodi&#225;lisis en Espa&#241;a puede ser debida a varias causas&#58; la muerte de pacientes infectados por transfusiones contaminadas antes de los a&#241;os noventa y las medidas de prevenci&#243;n implantadas en las unidades de hemodi&#225;lisis respecto al aislamiento y la vacunaci&#243;n&#46; El DOPPS inclu&#237;a 308 centros a nivel internacional&#44; con solo 20 centros de hemodi&#225;lisis en Espa&#241;a&#44; frente a los 215 partipantes en el estudio PIBHE&#44; con lo que tambi&#233;n se puede haber originado un sesgo de muestra&#44; teniendo en cuenta&#44; adem&#225;s&#44; que los pacientes VHB&#40;&#43;&#41; est&#225;n a&#250;n m&#225;s centralizados que los VHC&#40;&#43;&#41;&#46; Esto lo demuestra el dato de que el 64&#44;5&#37; de los centros ten&#237;a al menos un paciente VHB&#40;&#43;&#41;&#44; frente al 75&#44;9&#37; de los centros con pacientes VHC&#40;&#43;&#41;&#44; reflejado en el estudio SHECTS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad de los pacientes VHB&#40;&#43;&#41; es menor que la de los VHB&#40;&#12287;&#41;&#44; con una media de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;6 frente a 66&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;9 a&#241;os&#44; respectivamente&#44; lo que puede estar en relaci&#243;n con una menor expectativa de vida a causa de la infecci&#243;n&#46; No hay estudios sobre morbimortalidad relacionada con el VHB en los pacientes con ERC o en di&#225;lisis&#44; pero s&#237; en trasplantados renales&#44; en los que la mortalidad a los 10 y 20 a&#241;os es del 85 y 71&#37;&#44; respecto al 98 y 95&#37; de los trasplantados VHB&#40;&#12287;&#41;&#44; a pesar del tratamiento antiviral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis de Fabrizi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> revel&#243; que los pacientes trasplantados renales con infecci&#243;n por el VHB tienen un riesgo de mortalidad postrasplante 2&#44;49 veces mayor que los no infectados&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia hep&#225;tica es poco utilizada &#40;7&#44;1&#37;&#41;&#46; Entre las causas del poco uso podr&#237;a estar el riesgo de sangrado incrementado en los pacientes renales y la aparici&#243;n de la elastograf&#237;a&#44; aunque esta t&#233;cnica a&#250;n no ha sido validada en esta poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrotoxicidad asociada a tenofovir y adefovir puede haber llevado a un mayor uso de entecavir y lamivudina&#44; como refleja el tratamiento antiviral empleado&#46; Este puede haber sido prescrito solo en un 30&#37; de pacientes&#44; entre otras causas&#44; por la situaci&#243;n de portador inactivo del VHB&#44; debido a su baja replicaci&#243;n y nivel normal de transaminasas&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque este estudio muestra que la mayor&#237;a de pacientes VHB&#40;&#43;&#41; son evaluados para trasplante renal&#44; es bajo el n&#250;mero de pacientes candidatos &#40;34&#44;5&#37;&#41;&#44; por causas no aclaradas&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de reactivaci&#243;n del VHB y de hepatocarcinoma hacen aconsejable el seguimiento de todos los pacientes por un digest&#243;logo&#46; Sin embargo&#44; este trabajo pone en evidencia que es seguido solo un 64&#44;3&#37;&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los VHB&#40;&#12287;&#41;&#44; destaca que exista un 23&#37; de pacientes que no hayan sido vacunados&#44; a pesar de que las gu&#237;as cl&#237;nicas recomiendan la vacunaci&#243;n en todos los pacientes en hemodi&#225;lisis&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 17&#44;3&#37; de los sujetos tiene anti-HBc&#40;&#43;&#41;&#44; pero un porcentaje considerable carece de inmunizaci&#243;n y no ha sido vacunado &#40;33&#44;8&#37;&#41;&#59; estos pacientes&#44; adem&#225;s&#44; tienen una mayor posibilidad de inmunizarse por la memoria inmunol&#243;gica y&#44; a su vez&#44; un mayor riesgo de reactivaci&#243;n en situaci&#243;n de inmunosupresi&#243;n&#44; por lo que su vacunaci&#243;n se hace a&#250;n m&#225;s recomendable&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cifra global de pacientes inmunizados en hemodi&#225;lisis es similar a la de estudios previos&#44; con un 61&#44;9 frente al 68&#44;7&#37; encontrado en el estudio de Siddiqui et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> con 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg de vacuna convencional&#44; aunque la variabilidad en las pautas de vacunaci&#243;n &#40;hasta 14&#41; y el bajo empleo de un segundo ciclo &#40;21&#44;5&#37;&#41; ponen de manifiesto la existencia de mejoras plausibles en la respuesta inmunol&#243;gica con pautas m&#225;s eficaces&#46; Esta estrategia ya ha sido llevada a cabo en otros estudios&#44; con el rescate de un alto n&#250;mero de pacientes con un segundo ciclo de vacuna convencional y un tercer ciclo con vacuna adyuvada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El segundo ciclo de vacunaci&#243;n en el estudio PIBHE consigue rescatar a un 19&#44;5&#37; de pacientes no respondedores&#46; Pese a que las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica no son muy claras con respecto a las pautas de vacunaci&#243;n y revacunaci&#243;n&#44; s&#237; est&#225;n de acuerdo en la necesidad de doblar la dosis de vacuna convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; por lo que destaca que haya esquemas de vacunaci&#243;n con 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#44; que son dosis pedi&#225;tricas&#44; y con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#44; as&#237; como dosis de vacuna adyuvada de 40 y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#44; no probadas antes en ensayos cl&#237;nicos ni estudios controlados&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alta valoraci&#243;n que los nefr&#243;logos realizan sobre la utilidad del cuestionario &#40;78&#37;&#41; lleva al planteamiento de estrategias de este tipo con el fin de realizar una autoevaluaci&#243;n del manejo de los pacientes y tomar actitudes intervencionistas&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo es el primero a nivel mundial que valora el grado de estudio y seguimiento de los pacientes VHB&#40;&#43;&#41; y la vacunaci&#243;n e inmunizaci&#243;n de los pacientes VHB&#40;&#12287;&#41; en hemodi&#225;lisis&#46; Pone de manifiesto el descenso que ha experimentado la prevalencia del VHB en hemodi&#225;lisis en Espa&#241;a en 10 a&#241;os y la alta variabilidad en las pautas de vacunaci&#243;n de los pacientes junto a su baja inmunizaci&#243;n&#44; con posibilidades de aumento de dise&#241;arse mejores estrategias&#46; Ser&#237;a necesario establecer un manejo multidisciplinar entre nefr&#243;logos y hepatol&#243;gos y actualizar las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica respecto a la vacunaci&#243;n frente al VHB en hemodi&#225;lisis&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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para que lo cumplimentaran a partir de la historia cl&#237;nica del paciente&#44; tras consentimiento informado&#46; Los datos se incluyeron en una base central&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Participaron 215 centros &#40;15&#46;645 pacientes&#41;&#44; con una prevalencia del VHB del 1&#44;03&#37;&#46; El 7&#44;2&#37; de los pacientes VHB&#40;&#43;&#41; estaba coinfectado por el VHC o VIH&#46; La carga viral era inferior a 2&#46;000 UI&#47;ml en el 80&#37;&#46; Los niveles de GOT y GPT fueron de 19&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;1 y 15&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;6 UI&#47;ml&#44; respectivamente&#46; La biopsia hep&#225;tica se hab&#237;a realizado en el 7&#44;1&#37;&#46; El 30&#37; hab&#237;a recibido tratamiento antiviral&#44; que se hab&#237;a suspendido en el 12&#44;5&#37;&#46; El m&#225;s empleado hab&#237;a sido entecavir &#40;13&#44;3&#37;&#41;&#44; seguido de lamivudina &#40;10&#37;&#41;&#44; adefovir y tenofovir &#40;6&#44;7&#37;&#41; e interfer&#243;n &#40;3&#44;3&#37;&#41;&#46; El 34&#44;5&#37; era candidato a trasplante renal y el 6&#44;9&#37; no hab&#237;a sido evaluado&#46; Se encontraban en seguimiento por un digest&#243;logo el 64&#44;3&#37;&#46; No hab&#237;a sido vacunado el 27&#44;2&#37; de los pacientes VHB&#40;&#12287;&#41; sin inmunizaci&#243;n&#46; Se emplearon 14 pautas distintas de vacunaci&#243;n&#44; con un 58&#44;8&#37; de inmunizaci&#243;n&#46; La media de anti-HBs se situaba en 165&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>297&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI&#47;ml&#46; El 72&#44;7&#37; de los pacientes hab&#237;a recibido un ciclo de vacunaci&#243;n&#59; el 26&#44;4&#37;&#44; 2 ciclos&#59; el 1&#44;0&#37;&#44; 3 ciclos y el 11&#44;6&#37;&#44; una dosis de recuerdo&#46; El 28&#44;3&#37; tuvo una respuesta pobre &#40;anti-HBs 10-99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI&#47;ml&#41;&#59; el 22&#44;4&#37;&#44; una respuesta &#243;ptima &#40;anti-HBs 100-999<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI&#47;ml&#41;&#59; y el 7&#44;9&#37;&#44; una respuesta excelente &#40;anti-HBs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#12261;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mUI&#47;ml&#41;&#46; La edad se asoci&#243; significativamente con la respuesta a la vacunaci&#243;n&#44; de manera que los pacientes que no respondieron ten&#237;an una edad media significativamente mayor que los pacientes que obtuvieron cualquier tipo de respuesta &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; La mayor probabilidad de conseguir una respuesta inmunitaria se alcanzaba con 4 dosis de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg de vacuna adyuvada &#40;OR&#58; 7&#44;3&#59; IC&#160;95&#37;&#58; 3&#44;4-15&#44;7&#41;&#44; a igualdad de edad y n&#250;mero de revacunaciones y recuerdos&#46; La edad&#44; la vacuna adyuvada&#44; la dosis y el esquema de vacunaci&#243;n influ&#237;an en la respuesta inmunitaria y en el t&#237;tulo de anti-HBs alcanzado &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusi&#243;n</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La prevalencia de la infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHB en hemodi&#225;lisis en Espa&#241;a es baja&#44; as&#237; como las tasas de inmunizaci&#243;n frente a este virus&#46; Los esquemas de vacunaci&#243;n empleados son muy diversos y se han correlacionado con la respuesta inmunitaria&#44; por lo que ser&#237;a necesario protocolizar la pauta m&#225;s eficaz para aumentar la inmunizaci&#243;n en estos pacientes&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis en mcg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Administraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44; 1&#44; 2&#44; 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Otra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44; 1&#44; 2&#44; 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adyuvada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44; 1&#44; 2&#44; 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Otra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adyuvada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adyuvada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Otra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 10 7 17
2024 Octubre 68 47 115
2024 Septiembre 57 22 79
2024 Agosto 75 74 149
2024 Julio 61 26 87
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2022 Junio 72 43 115
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