Carta al Director: Comentarios breves sobre casos clínicos
Anemia resistente y crioglobulinemia mixta en paciente en hemodiálisis en contexto de fiebre Q
Resistant anaemia and mixed cryoglobulinaemia in a patient on haemodialysis in the context of Q fever
Natalia Allende Burgos
, Jordi Calls Ginesta
Autor para correspondencia
Servicio de Nefrología, Hospital de Manacor, Manacor, Palma de Mallorca, España
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Las formas agudas se presentan como un síndrome gripal abrupto y con fiebre elevada. Las crónicas ocurren entre el 1-5% de los pacientes infectados, desarrollándose insidiosamente durante meses o años tras la infección aguda. La afectación más frecuente es la endocarditis, especialmente en pacientes con valvulopatías e inmunodeprimidos. La crioglobulinemia mixta es rara<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. El diagnóstico es a través de inmunoanálisis. La seroconversión se detecta entre 7-15 días desde el comienzo de los síntomas. Un título ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200 de IgG o ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 de IgM frente a antígenos de la fase 2 indica una infección reciente, mientras que un título de IgG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>800 frente a ña fase 1 es sugestivo de infección crónica. Las formas leves generalmente se autolimitan. En caso de precisar tratamiento se ha de utilizar doxiciclina. En las formas crónicas con endocarditis se recomienda hidroxicloroquina y doxiciclina durante un mínimo de 18 meses.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 64 años procedente de Alemania, y residente en Mallorca desde 2011.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes: HTA, cardiopatía isquémica revascularizada (3 <span class="elsevierStyleItalic">stents</span>). Fibrilación auricular en tratamiento anticoagulante. Enolismo moderado. La IRCT en hemodiálisis a través de injerto vascular.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En abril de 2013 comienza con fiebre, elevación de transaminasas (GPT 124, GOT 114 y GGT 100) e IgM para CMV positiva. Tras 2 semanas de tratamiento con ganciclovir, cede la fiebre pero persisten parámetros inflamatorios elevados (PCR 9,24 y PCT 12,48). Posteriormente reapareció la fiebre y se asociaron neutropenia (hasta 1.150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcl), anemia resistente a AEE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) y trombocitopenia. Se prolongó tratamiento con ganciclovir hasta cumplir 3 semanas, y se objetivaron serologías positivas para <span class="elsevierStyleItalic">Rikettsia</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella</span> (IgG por IFI).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque negó mordeduras de animales o picaduras de garrapatas, y en ecocardiograma transtorácico se descarta endocarditis, se inició tratamiento con doxiciclina (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) ante una dudosa infección por <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella/Rickettsia</span>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 7 días de tratamiento, persiste la fiebre y la neutropenia. En la TAC toraco-abdominal se visualizó cirrosis hepática con esplenomegalia. Las serologías para VHC y VHB fueron negativas. Finalmente, en un cultivo de esputo se aisló <span class="elsevierStyleItalic">Serratia marcenscens</span>, y tras 5 días de tratamiento, con ceftazidima, cedió la fiebre. Después de 2 semanas de tratamiento con ceftazidima y doxiciclina permanecía sin fiebre.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mes más tarde (junio 2013) reapareció la fiebre. El cultivo de esputo y los hemocultivos fueron negativos, y las serologías para <span class="elsevierStyleItalic">Ricketsia</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella</span> permanecían positivas (IgM e IgG fase 1 e IgM e IgG fase 2 [1/512;1/2056, respectivamente]). Paralelamente se objetivó una hipergammaglobulinemia con componente monoclonal IgG kappa, interpretándose las serologías como falsos positivos en contexto de hipergammaglobulinemia y, por tanto, decidiéndose no tratar. Al poco tiempo, el paciente presentó una púrpura palpable en EEII, y la determinación para crioglobulinas fue positiva mostrando Ig policlonal e IgG kappa monoclonal (crioglobulinemia mixta esencial). Habiéndose descartado la neoplasia hematológica (la biopsia de médula ósea descarta la presencia de mieloma múltiple) y la presencia de virus VHB/VHC como posibles causas, se solicitaron serologías para <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella</span>, evidenciándose IgG (fase 2)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1/4092, IgM (fase 1)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1/64, IgG (fase 1)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1/4092, compatible con fiebre Q crónica. Se descartó endocarditis y se inició tratamiento con doxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día e hidroxicloroquina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. La fiebre cedió y el paciente comenzó a evolucionar favorablemente.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas sintomáticas de la fiebre Q son frecuentes en varones adultos, como nuestro paciente. Aunque el comienzo fue abrupto en forma de fiebre sin foco, característico de las formas agudas, el hecho de que los síntomas reaparecieran tras la retirada de la doxiciclina, era más indicativo de fiebre Q crónica.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manifestación más frecuente es la endocarditis, especialmente en pacientes con valvulopatías o inmunodeprimidos. Curiosamente en nuestro paciente, inmunodeprimido por su comorbilidad de base (IRCT en hemodiálisis) y la neutropenia, se descartó la endocarditis.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También es frecuente la hepatitis con cirrosis. Nuestro paciente, con antecedentes de enolismo moderado había mantenido transaminasemias normales hasta la aparición del cuadro. La TAC evidenció cirrosis hepática y esplenomegalia, a cuyo origen podría haber contribuido la fiebre Q.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También puede haber anemia y trombocitopenia. Nuestro paciente ya presentaba anemia en relación con su nefropatía, pero empezó a ser refractaria a AEE, probablemente debido a la fiebre Q.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, el hallazgo de crioglobulinemia tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> (mono-policlonal) en ausencia de virus hepatitis C o neoplasia hematológica, afianzó el diagnóstico de fiebre Q, ya que es una de sus posibles manifestaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro paciente comenzó tratamiento con doxiciclina e hidroxicloroquina y, actualmente, tras 18 meses de tratamiento, la fiebre no ha reaparecido, y la anemia se ha resuelto, incluso sin requerir AEE.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, estamos ante un caso de fiebre Q crónica con afectación hematológica, hepática y cutánea con una crioglobulinemia secundaria.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 879 "Ancho" => 1612 "Tamanyo" => 115564 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Índice de resistencia a eritropoyetina.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Q fever: Epidemiology, diagnosis, and treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J.D. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 7 | 10 | 17 |
| 2024 Octubre | 50 | 33 | 83 |
| 2024 Septiembre | 44 | 22 | 66 |
| 2024 Agosto | 70 | 46 | 116 |
| 2024 Julio | 53 | 28 | 81 |
| 2024 Junio | 48 | 32 | 80 |
| 2024 Mayo | 68 | 28 | 96 |
| 2024 Abril | 44 | 28 | 72 |
| 2024 Marzo | 37 | 25 | 62 |
| 2024 Febrero | 37 | 32 | 69 |
| 2024 Enero | 31 | 25 | 56 |
| 2023 Diciembre | 34 | 26 | 60 |
| 2023 Noviembre | 38 | 34 | 72 |
| 2023 Octubre | 38 | 32 | 70 |
| 2023 Septiembre | 28 | 21 | 49 |
| 2023 Agosto | 33 | 27 | 60 |
| 2023 Julio | 34 | 20 | 54 |
| 2023 Junio | 25 | 18 | 43 |
| 2023 Mayo | 45 | 26 | 71 |
| 2023 Abril | 31 | 14 | 45 |
| 2023 Marzo | 45 | 21 | 66 |
| 2023 Febrero | 39 | 29 | 68 |
| 2023 Enero | 42 | 24 | 66 |
| 2022 Diciembre | 64 | 36 | 100 |
| 2022 Noviembre | 61 | 34 | 95 |
| 2022 Octubre | 55 | 48 | 103 |
| 2022 Septiembre | 48 | 27 | 75 |
| 2022 Agosto | 45 | 51 | 96 |
| 2022 Julio | 67 | 52 | 119 |
| 2022 Junio | 61 | 34 | 95 |
| 2022 Mayo | 88 | 38 | 126 |
| 2022 Abril | 67 | 54 | 121 |
| 2022 Marzo | 61 | 55 | 116 |
| 2022 Febrero | 55 | 44 | 99 |
| 2022 Enero | 50 | 39 | 89 |
| 2021 Diciembre | 58 | 48 | 106 |
| 2021 Noviembre | 53 | 41 | 94 |
| 2021 Octubre | 50 | 61 | 111 |
| 2021 Septiembre | 70 | 40 | 110 |
| 2021 Agosto | 57 | 35 | 92 |
| 2021 Julio | 63 | 29 | 92 |
| 2021 Junio | 60 | 26 | 86 |
| 2021 Mayo | 59 | 34 | 93 |
| 2021 Abril | 92 | 41 | 133 |
| 2021 Marzo | 64 | 31 | 95 |
| 2021 Febrero | 52 | 18 | 70 |
| 2021 Enero | 35 | 22 | 57 |
| 2020 Diciembre | 31 | 16 | 47 |
| 2020 Noviembre | 31 | 22 | 53 |
| 2020 Octubre | 30 | 20 | 50 |
| 2020 Septiembre | 40 | 13 | 53 |
| 2020 Agosto | 24 | 10 | 34 |
| 2020 Julio | 28 | 12 | 40 |
| 2020 Junio | 30 | 12 | 42 |
| 2020 Mayo | 39 | 23 | 62 |
| 2020 Abril | 37 | 18 | 55 |
| 2020 Marzo | 45 | 21 | 66 |
| 2020 Febrero | 55 | 22 | 77 |
| 2020 Enero | 42 | 38 | 80 |
| 2019 Diciembre | 43 | 21 | 64 |
| 2019 Noviembre | 25 | 21 | 46 |
| 2019 Octubre | 25 | 20 | 45 |
| 2019 Septiembre | 30 | 13 | 43 |
| 2019 Agosto | 28 | 20 | 48 |
| 2019 Julio | 30 | 32 | 62 |
| 2019 Junio | 37 | 40 | 77 |
| 2019 Mayo | 43 | 17 | 60 |
| 2019 Abril | 90 | 32 | 122 |
| 2019 Marzo | 50 | 21 | 71 |
| 2019 Febrero | 31 | 23 | 54 |
| 2019 Enero | 25 | 22 | 47 |
| 2018 Diciembre | 94 | 46 | 140 |
| 2018 Noviembre | 127 | 17 | 144 |
| 2018 Octubre | 138 | 15 | 153 |
| 2018 Septiembre | 103 | 20 | 123 |
| 2018 Agosto | 55 | 17 | 72 |
| 2018 Julio | 41 | 17 | 58 |
| 2018 Junio | 59 | 12 | 71 |
| 2018 Mayo | 78 | 14 | 92 |
| 2018 Abril | 92 | 15 | 107 |
| 2018 Marzo | 72 | 9 | 81 |
| 2018 Febrero | 68 | 4 | 72 |
| 2018 Enero | 68 | 10 | 78 |
| 2017 Diciembre | 64 | 9 | 73 |
| 2017 Noviembre | 50 | 29 | 79 |
| 2017 Octubre | 42 | 6 | 48 |
| 2017 Septiembre | 41 | 8 | 49 |
| 2017 Agosto | 32 | 9 | 41 |
| 2017 Julio | 41 | 10 | 51 |
| 2017 Junio | 42 | 10 | 52 |
| 2017 Mayo | 66 | 11 | 77 |
| 2017 Abril | 36 | 11 | 47 |
| 2017 Marzo | 42 | 8 | 50 |
| 2017 Febrero | 34 | 21 | 55 |
| 2017 Enero | 42 | 15 | 57 |
| 2016 Diciembre | 70 | 13 | 83 |
| 2016 Noviembre | 80 | 11 | 91 |
| 2016 Octubre | 90 | 17 | 107 |
| 2016 Septiembre | 148 | 9 | 157 |
| 2016 Agosto | 154 | 4 | 158 |
| 2016 Julio | 195 | 19 | 214 |
| 2016 Junio | 133 | 0 | 133 |
| 2016 Mayo | 166 | 0 | 166 |
| 2016 Abril | 172 | 0 | 172 |
| 2016 Marzo | 141 | 0 | 141 |
| 2016 Febrero | 168 | 0 | 168 |
| 2016 Enero | 225 | 0 | 225 |
| 2015 Diciembre | 175 | 0 | 175 |
| 2015 Noviembre | 84 | 0 | 84 |
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