Carta al Director - Comentarios breves sobre casos clínicos
Asociación de nefropatía por cambios mínimos y policitemia en un paciente muy anciano
Association of minimal-change disease and polycythaemia in a very elderly patient
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Entre sus antecedentes personales destacaban: hipertensión arterial, fibrilación auricular, hernia de hiato e hipertrofia benigna de próstata; había sido intervenido de adenocarcinoma colorrectal (año 2006). Sin antecedentes de hábito tabáquico ni de enfermedad pulmonar. Recibía tratamiento habitual con amlodipino 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, enalapril 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, dabigatrán 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (desde hacía 10 días), tamsulosina 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, dutasterida 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, omeprazol 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. En los 5 días previos al ingreso, el paciente había acudido al Servicio de Urgencias en 2 ocasiones por edemas en las manos y los miembros inferiores, y se pautó tratamiento con furosemida 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por vía oral. Sin lograr mejoría clínica acudió por tercera vez a Urgencias, y es cuando se consultó con el Servicio de Nefrología por edemas y sistemático de orina con proteínas +++. En la exploración física el paciente presentaba un aceptable estado general, estaba consciente y orientado, la presión arterial al ingreso era de 126/78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, la frecuencia cardíaca, de 73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, y la temperatura, de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. La auscultación cardíaca era arrítmica, sin soplos, y la auscultación pulmonar, con crepitantes bibasales. Tenía edemas con fóvea (+++/+++) en ambas extremidades, siendo el resto de la exploración física anodina. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presenta la analítica antes de detectarse el síndrome nefrótico, durante su visita a Urgencias, la del día del ingreso, así como durante su hospitalización y la primera consulta tras el alta.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de las determinaciones analíticas en sangre mostraron: glucosa 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, urea 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, ácido úrico 7,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, colesterol 439<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, colesterol-LDL 342<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, colesterol-HDL 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, triglicéridos 112<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, proteínas totales 4,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, calcio 7,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, fósforo 3,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, sodio 127<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, potasio 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l. En la electroforesis en sangre se constató un aumento en los niveles de α2 y β globulinas, con una disminución porcentual de albúmina, sin picos monoclonales. Los marcadores tumorales (CEA, CA 19,9, PSA) se encontraban dentro de la normalidad. La serología de los virus de la hepatitis B, C y VIH fue negativa. El estudio inmunológico (proteína C reactiva, factor reumatoide, ANA, complemento e inmunoglobulinas A y M) resultó normal. Existía una discreta disminución de inmunoglobulina G de 730<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (normal: 751-1.560). Los niveles de vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y de ácido fólico eran normales. En la orina, el estudio electroforético mostró proteinuria no selectiva, y Bence-Jones negativa.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía abdominal fue difícil de valorar por mala ventana acústica: el riñón izquierdo presentaba una muy difícil visualización y el derecho tenía una morfología y una ecogenicidad normales, pero no existía dilatación de la vía urinaria. Resto de exploración ecográfica, sin hallazgos. El doppler venoso de miembros inferiores descartó trombosis venosa profunda.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procedió a realizar tratamiento sintomático del síndrome nefrótico con empleo intravenoso de albúmina al 20% y furosemida 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, espironolactona 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, enalapril 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y atorvastatina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, junto con enoxaparina 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día sc. Para filiar la causa del síndrome nefrótico se realizó una primera biopsia renal en el riñón izquierdo, sin lograr material suficiente para establecer un diagnóstico etiológico (2 glomérulos esclerosados). Una vez realizada la primera biopsia renal se inició tratamiento empírico con prednisona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. El paciente fue mejorando clínicamente, con disminución de peso y edemas. Sin embargo, en el nuevo control de proteinuria, realizado 7 días después de haber comenzado con prednisona, persistía una proteinuria superior a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, y a falta de disponer de información histológica, se decidió repetir una segunda biopsia renal sobre el riñón derecho, con los hallazgos de «6 glomérulos por plano de corte, sin alteraciones relevantes, y componente túbulo-intersticio y vasos sin hallazgos», por lo que se diagnosticó de glomerulonefritis por cambios mínimos. Ante estos hallazgos histológicos se mantuvo el tratamiento instaurado con prednisona, y 5 días después de la segunda biopsia la proteinuria se había reducido a menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g. Con la mejoría clínica y analítica el paciente fue dado de alta.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde las primeras visitas a Urgencias se detectó una poliglobulia, con el resto de las series en rango normal, que se ha mantenido durante todo el ingreso e incluso en la primera visita tras el alta. Se consultó con Hematología, solicitándose estudio de morfología de la sangre (serie roja: normocítica-normocrómica con presencia de ovalocitos y algún poiquilocito; serie blanca: neutrófilos con disminución de la granulación citoplasmática; serie plaquetaria: sin alteraciones morfológicas significativas); las mutaciones JAK-2 no se detectaron y el exón 12 fue negativo. Por estos hallazgos, unidos a la ausencia de esplenomegalia, se consideró una policitemia espuria. A pesar de la mejoría clínica –con remisión de la proteinuria– ha persistido la policitemia, motivo por el que se decidió realizar una flebotomía.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación de síndrome nefrótico y policitemia es poco habitual. Menos común es la glomerulonefritis por cambios mínimos, la causante del síndrome nefrótico en pacientes con policitemia; pues bien, nosotros describimos un caso con esta asociación en un paciente de edad muy avanzada.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los casos documentados en la literatura de síndrome nefrótico y policitemia corresponden a glomeruloesclerosis focal y segmentaria, fundamentalmente relacionada con policitemia vera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>, y algún caso aislado con policitemia secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. También se recogen algunos casos de nefropatía membranosa idiopática y policitemia secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. En lo que respecta a la asociación de nefropatía por cambios mínimos y policitemia, como nuestro caso, en la revisión de la literatura solo hemos encontrado un reducido número de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>; aunque el síndrome nefrótico se presenta en la infancia, y ambas entidades se tratan con glucocorticoides, es en la segunda década de la vida, coincidiendo con una recaída nefrótica, cuando se descubre la policitemia. En el caso que presentamos se da la casualidad de que el comienzo tanto del síndrome nefrótico como de la policitemia ocurren de forma simultánea y en la octava década de la vida.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos comunicados en la literatura de nefropatía por cambios mínimos y/o nefropatía membranosa asociados con policitemia, se establece la hipótesis de que como consecuencia de la hipoxia renal y el incremento de la secreción de interleucina-8 por parte del riñón se produciría una sobreproducción de eritropoyetina, aunque en algunos de estos casos los niveles de esta eran normales y en otros no se disponía de ellos. En nuestro caso, aunque no disponemos de los niveles de eritropoyetina, al haber descartado la presencia de policitemia primaria y otras causas secundarias, quizás esta se pueda explicar por la isquemia renal asociada al síndrome nefrótico severo.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con glucocorticoides, en los casos conocidos de nefropatía por cambios mínimos y policitemia, permite la desaparición de la proteinuria y el mantenimiento de unos niveles de hemoglobina y hematocrito en rango normal. En nuestro paciente, el tratamiento con corticoides permitió una remisión completa de la proteinuria y una normalización de los niveles de transferrina, persistiendo la poliglobulia hasta la primera consulta externa, precisando la realización de una flebotomía como tratamiento de esta.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, describimos un caso excepcional de nefropatía por cambios mínimos y policitemia secundaria, con un inicio simultáneo de ambas entidades clínicas en un paciente muy anciano; el tratamiento esteroideo permitió la remisión de la proteinuria y la normalización de la transferrina, pero sin modificaciones en los valores hematimétricos, para cuya corrección fue preciso realizar una flebotomía.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CCr: aclaramiento de creatinina.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">20/3/2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">22/3/2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">24/3/2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">25/3/2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">30/3/2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">06/4/2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">13/4/2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">27/4/2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Creatinina (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Albúmina (g/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hematíes (×10<span class="elsevierStyleSup">6</span>/μl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemoglobina (g/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hematocrito (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">47,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">54,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leucocitos (×10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/μl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Plaquetas (×10<span class="elsevierStyleSup">3</span>/μl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">133 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">159 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">174 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">174 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">202 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">144 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">208 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">182 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">108 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hierro (μ/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">132 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">179 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ferritina (ng/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">362 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">185 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Transferrina (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">279 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">165 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sistemático de orina (proteinuria) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(−) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(−) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> (g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26,96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CCr (ml/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">73,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab989341.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Orina recogida en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valores analíticos basales, durante el diagnóstico del síndrome nefrótico y en la primera consulta externa tras el alta hospitalaria<elsevierMultimedia ident="201602110045514021"></elsevierMultimedia></p>" ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "201602110045514021" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 448 "Ancho" => 2006 "Tamanyo" => 21057 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Focal segmental glomerulosclerosis associated with polycythemia vera: Report of a case and review of the literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S. 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| 2024 Octubre | 102 | 39 | 141 |
| 2024 Septiembre | 92 | 30 | 122 |
| 2024 Agosto | 78 | 59 | 137 |
| 2024 Julio | 97 | 21 | 118 |
| 2024 Junio | 87 | 39 | 126 |
| 2024 Mayo | 108 | 34 | 142 |
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| 2024 Marzo | 65 | 24 | 89 |
| 2024 Febrero | 69 | 34 | 103 |
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| 2023 Diciembre | 55 | 25 | 80 |
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| 2022 Junio | 79 | 44 | 123 |
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| 2022 Marzo | 104 | 49 | 153 |
| 2022 Febrero | 112 | 47 | 159 |
| 2022 Enero | 92 | 31 | 123 |
| 2021 Diciembre | 74 | 48 | 122 |
| 2021 Noviembre | 114 | 44 | 158 |
| 2021 Octubre | 69 | 52 | 121 |
| 2021 Septiembre | 92 | 37 | 129 |
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| 2021 Julio | 81 | 34 | 115 |
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| 2021 Marzo | 103 | 39 | 142 |
| 2021 Febrero | 67 | 26 | 93 |
| 2021 Enero | 87 | 22 | 109 |
| 2020 Diciembre | 82 | 28 | 110 |
| 2020 Noviembre | 77 | 20 | 97 |
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| 2020 Septiembre | 69 | 23 | 92 |
| 2020 Agosto | 83 | 21 | 104 |
| 2020 Julio | 81 | 16 | 97 |
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| 2020 Mayo | 94 | 18 | 112 |
| 2020 Abril | 74 | 19 | 93 |
| 2020 Marzo | 59 | 20 | 79 |
| 2020 Febrero | 85 | 18 | 103 |
| 2020 Enero | 81 | 25 | 106 |
| 2019 Diciembre | 59 | 27 | 86 |
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| 2019 Abril | 111 | 36 | 147 |
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| 2019 Enero | 64 | 17 | 81 |
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| 2018 Noviembre | 201 | 27 | 228 |
| 2018 Octubre | 244 | 35 | 279 |
| 2018 Septiembre | 111 | 26 | 137 |
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| 2017 Diciembre | 101 | 8 | 109 |
| 2017 Noviembre | 68 | 13 | 81 |
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