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En ella se usa el propio l&#237;quido de di&#225;lisis &#40;LD&#41; &#40;ultrapuro&#41; como l&#237;quido de reposici&#243;n y&#44; aunque se considera que es coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; su uso en ocasiones se ha limitado por la necesidad de utilizar grandes vol&#250;menes de LD&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En HD para controlar la dosis de di&#225;lisis administrada se utilizan el Kt&#47;V o el Kt basados en unos niveles m&#237;nimos por debajo de los cuales aumenta la mortalidad&#46; Las gu&#237;as cl&#237;nicas recomiendan un Kt&#47;V m&#237;nimo de 1&#44;2 o un ratio de reducci&#243;n de urea del 65&#37;&#44; pero los diferentes monitores de HD han incorporado biosensores que miden de forma no invasiva la dialisancia i&#243;nica efectiva que es equivalente al aclaramiento de urea &#40;K&#41;&#46; Estos sensores permiten calcular la dosis de di&#225;lisis sin carga de trabajo&#44; sin determinaciones anal&#237;ticas ni coste adicional&#44; evitando los sesgos que conlleva la inclusi&#243;n del t&#233;rmino V &#40;volumen de distribuci&#243;n de urea&#41; y dando una medida real de la dosis de di&#225;lisis recibida en cada sesi&#243;n&#46; En 1999&#44; Lowrie et al&#46; propusieron el Kt como marcador de dosis de di&#225;lisis y mortalidad&#44; recomendando un Kt m&#237;nimo de 40-45&#160;L para las mujeres y 45-50 para los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En un estudio de 3&#46;009 pacientes&#44; observaron que un mayor Kt se acompa&#241;aba de una mayor supervivencia e individualizaron la prescripci&#243;n del Kt ajust&#225;ndola al &#225;rea de superficie corporal &#40;SC&#41;&#44; en una medida tremendamente exigente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Aunque est&#225; por aclarar si las dosis de di&#225;lisis son las mismas en HDFOL&#44; mientras no contemos con otras evidencias&#44; los pacientes en HDFOL deber&#237;an tener los mismos objetivos que los de HD&#46; Adem&#225;s&#44; distintos estudios han mostrado que la cantidad de volumen convectivo administrado parece ser decisivo en la mejora de supervivencia&#44; que fue de 15 l&#47;sesi&#243;n en el European Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study &#40;DOPPS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; 17&#44;4 l&#47;sesi&#243;n en el estudio turco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; 21&#44;9&#160;L en el Convective Transport Study &#40;CONTRAST&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y de 23&#44;1 L en el Estudio de Supervivencia de Hemodiafiltraci&#243;n On-Line &#40;ESHOL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Estos estudios ponen en evidencia la necesidad de alcanzar vol&#250;menes convectivos altos para reducir la mortalidad y&#44; por ello&#44; nosotros&#44; siguiendo los est&#225;ndares de calidad m&#225;s exigentes&#44; nos marcamos como objetivo conseguir vol&#250;menes superiores a 24 L&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de di&#225;lisis &#40;o Kt&#41; depende del KoA del dializador&#44; de las condiciones de flujo &#40;sangre &#91;Qb&#93;&#44; l&#237;quido de di&#225;lisis &#91;Qd&#93; y ultrafiltraci&#243;n&#41; y del tiempo de di&#225;lisis&#46; Estudios realizados en los a&#241;os 90 encontraron que el KoA y el aclaramiento podr&#237;an aumentar al incrementar el Qd<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Los resultados de estos estudios en HD llevaron a aumentar el Qd a 700-800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min para mejorar el aclaramiento&#46; Pero en los &#250;ltimos a&#241;os los cambios en el dise&#241;o de los dializadores &#40;fibras cruzadas con un cierto &#225;ngulo u onduladas&#44; con diferente densidad de empaquetado y distribuidores del flujo en la entrada del ba&#241;o&#41; han mejorado sus prestaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46; De este modo&#44; trabajos m&#225;s recientes han mostrado que con estos dializadores&#44; aumentar el Qd no modifica pr&#225;cticamente la eficacia de la HD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;18</span></a>&#46; Pero&#44; &#191;qu&#233; ocurre en HDFOL&#63; Nosotros no hemos encontrado ning&#250;n trabajo que estudie el efecto que tiene utilizar distintos Qd&#44; ni que mencione qu&#233; Qd es m&#225;s adecuado en HDFOL valorando sus efectos sobre el Kt o el VI&#46; Usar un Qd elevado supone un mayor consumo de agua y de concentrados&#44; de modo que esta medida solo deber&#237;a usarse si se consigue mejorar el resultado de las di&#225;lisis en cuanto a Kt o VI&#46; El cuidado de los recursos naturales es vital para la sociedad y en los &#250;ltimos a&#241;os se ha tomado plenamente conciencia de la verdadera necesidad de cuidar el agua&#46; En muchos lugares del mundo el agua es un bien escaso y&#44; aunque en las unidades de HD se deber&#237;a cuidar su consumo&#44; en la mayor&#237;a se desperdician grandes vol&#250;menes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Para mejorar&#44; se han propuesto varias soluciones como reciclar el agua rechazada&#44; aunque una medida inicial y b&#225;sica es no utilizar el agua de forma innecesaria&#46; Saber qu&#233; Qd es el &#243;ptimo en HDFOL pasa a convertirse en un objetivo b&#225;sico para lograr un consumo m&#225;s racional de agua&#46;En el presente estudio nos planteamos estudiar el efecto que tiene el Qd sobre el Kt y el VI en HDFOL&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Objetivos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudiar la influencia del Qd &#40;500&#44; 600 y 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41; en el Kt y VI en HDFOL&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuantificar el ahorro de agua que conlleva&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio prospectivo realizado en un &#250;nico centro de di&#225;lisis&#44; con un dise&#241;o cruzado&#46; Los sujetos incluidos deb&#237;an ser mayores de 18 a&#241;os y llevar en HDFOL m&#225;s de 3 meses&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos demogr&#225;ficos recogidos fueron&#58; sexo&#44; edad&#44; tiempo en HD y etiolog&#237;a de la enfermedad renal&#46; Se calcul&#243; el Kt objetivo &#40;Ktobj&#41; individual ajustado a la SC&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluy&#243; a 37 pacientes &#40;16 mujeres y 21 hombres&#41;&#46; Los monitores y dializadores fueron id&#233;nticos a lo largo de todo el estudio&#46; Un total de 16 pacientes fueron dializados con AK 200<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y 21 con Fresenius 5008<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Las membranas utilizadas fueron distribuidas de la siguiente manera&#58; 20 FX800<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y 17 Polyflux 210H<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;Todos los pacientes fueron dializados en HDFOL tal y como sigue&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6 sesiones con Qd a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6 sesiones con Qd a 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6 sesiones con Qd a 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se mantuvieron durante todo el periodo&#58; el tiempo de di&#225;lisis&#44; la anticoagulaci&#243;n y el flujo de sangre&#46; Los vol&#250;menes de ultrafiltraci&#243;n fueron ajustados de acuerdo con las necesidades cl&#237;nicas&#46; Cuando el sistema 5008<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> mide la recirculaci&#243;n&#44; el Qd se incrementa temporalmente a 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; Nuestro trabajo rutinario mide la recirculaci&#243;n una vez en la sesi&#243;n&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron directamente desde la pantalla del monitor los siguientes par&#225;metros&#58; flujo de sangre efectivo &#40;Qbe&#41;&#44; el Qd&#44; el tiempo efectivo de di&#225;lisis&#44; Kt final &#40;Ktf&#41; y VI final&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de los datos recogidos&#44; se calcularon&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores medios individuales de Qbe&#44; tiempo efectivo de di&#225;lisis&#44; VI y Ktf con cada Qd&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferencias de Kt&#58; Ktobj-Ktf&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferencias de VI &#40;objetivo&#160;&#61; 24 l&#41;&#58; VIobj-VI final&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Estad&#237;stica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cualitativas se muestran con porcentajes y las variables cuantitativas como medias &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; o medianas &#40;m&#237;nimo-m&#225;ximo&#41;&#46; Los estudios de t-pareada y Anova fueron utilizados para comparar variables cuantitativas&#46; Los test chi-cuadrado fueron utilizados para las variables cualitativas&#46; Un valor de p menor de 0&#44;05 fue considerado como estad&#237;sticamente significativo&#46;Los an&#225;lisis fueron realizados con el programa inform&#225;tico SPSS versi&#243;n 15&#46;0&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 37 pacientes incluidos ten&#237;an una mediana de edad de 67&#44;4 a&#241;os &#40;36-92&#41;&#46; La etiolog&#237;a de la ERC era&#58; 13 diabetes mellitus&#44; 7 glomerular&#44; 6 desconocida&#44; 5 vascular&#44; 4 intersticial y 2 poliqu&#237;sticos&#46; Un total de 36 se dializaban 3 veces a la semana y un paciente 2 veces a la semana por tener buena funci&#243;n renal residual&#44; que definimos como un aclaramiento medio de urea y creatinina en orina de 24&#160;h superior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; La duraci&#243;n de la di&#225;lisis programada fue 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en 7 pacientes&#44; 255<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en 25 pacientes&#44; 270<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en 4 pacientes y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para un paciente&#46; Treinta pacientes se dializaban con f&#237;stula y el resto con cat&#233;ter tunelizado&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recogimos 565 sesiones&#58; 192 con 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; 194 con 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min y 179 con 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; Se excluyeron las sesiones en las que exist&#237;a desviaci&#243;n en el tiempo de tratamiento prescrito&#44; en el Qb o en las que por problemas t&#233;cnicos no se hab&#237;a medido K&#46; Todos los pacientes se hicieron al menos 3 sesiones con cada Qd&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Eficacia de la di&#225;lisis</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 1</a> muestra los resultados obtenidos respecto al Kt y VI&#58; Kt ligeramente m&#225;s alto si el Qd era m&#225;s elevado y lo contrario con el VI&#46; El Kt se increment&#243; un 1&#44;7&#37; &#40;500 frente a 600 o 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&#46; No se encontraron diferencias en el Qbe entre los diferentes Qd utilizados&#44; aunque el tiempo efectivo era un minuto inferior con un Qd de 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de la adecuaci&#243;n individual&#44; el Ktobj medio era 49&#160;&#40;4&#44;2&#41; L &#40;36-56&#44;7&#160;L&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 1</a> aparece la diferencia entre el Kt alcanzado y el objetivo&#44; con un Kt alcanzado muy por encima del Ktobj ajustado a SC con todos los Qd&#46; Solo un paciente no alcanz&#243; el Ktobj por problemas con su acceso vascular y no logr&#243; alcanzarlo con ninguno de los Qd empleados&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se alcanzaron los 24&#160;L en&#58; 2 pacientes con 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;VI medio&#58; 23&#44;7&#160;L&#41;&#44; 2 pacientes con 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;VI&#160;medio&#58; 23&#44;8&#160;L&#41; y en 5 pacientes con 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;VI 23&#44;2&#160;L&#41;&#46; Solo un paciente tuvo un VI medio &#171;bajo&#187; &#40;20&#160;L&#41;&#46; Se trata de un paciente con una amputaci&#243;n bilateral supracond&#237;lea&#44; que se dializa por un cat&#233;ter tunelizado con problemas para lograr Qb superiores a 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; No existieron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los que no y s&#237; alcanzaban VI con Qd&#61;700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;el grupo m&#225;s numeroso&#41; ni en Kt ni tiempo efectivo&#44; aunque el Qbe tend&#237;a a ser inferior 376&#44;5 &#40;39&#44;3&#41; vs&#46; 393 &#40;35&#44;2&#41; ml&#47;min&#46; Todos se dializaban en un monitor 5008<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Diferencias seg&#250;n monitor</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Separamos el resultado por monitores bas&#225;ndonos en los diferentes m&#233;todos utilizados para controlar el volumen convectivo y los resultados pueden verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 2</a>&#46; Con ambos monitores la tendencia es a un Kt m&#225;s elevado con Qd m&#225;s elevado&#46; En cambio&#44; en el VI&#44; mientras con el monitor Fresenius<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> el VI es similar con cualquier Qd&#44; en el monitor Gambro<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> el VI era ligeramente inferior si se usaba un Qd m&#225;s alto&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Consumo de l&#237;quido de di&#225;lisis</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo calculado de &#225;cido y LD en una sesi&#243;n de 255 min aparece en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; As&#237; con 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min se necesita un 20&#37; y con 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min un 40&#37; m&#225;s de LD que con 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> hemos reflejado el exceso de consumo que supone usar 600 o 700 vs&#46; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; no solo por paciente sino en el total de una unidad como la nuestra con 75 enfermos&#46; Es importante resaltar que este consumo hace referencia al LD&#44; no al consumo global de agua&#44; que ser&#237;a cerca del doble&#44; ya que para formar un litro de LD ultrapuro se precisa desechar entre 0&#44;5 y 1&#160;L de agua en el proceso de tratamiento&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos realizado un c&#225;lculo parcial del coste de un litro de LD &#40;agua&#43;&#225;cido&#41; para poder calcular el ahorro econ&#243;mico que supondr&#237;a&#46; As&#237; un litro de LD cuesta 0&#44;03 euros en el monitor Fresenius y 0&#44;02 en Gambro&#44; a coste local&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se incluye el ahorro econ&#243;mico que supone por paciente&#47;a&#241;o disminuir el Qd&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal resultado de nuestro trabajo es que aumentar el Qd en HDFOL logra una peque&#241;a mejor&#237;a en el Kt y no tiene influencia pr&#225;ctica en el VI&#46; Aunque el resultado pueda ser estad&#237;sticamente significativo&#44; la relevancia cl&#237;nica de estas diferencias es m&#225;s que cuestionable&#44; m&#225;xime si se tiene en cuenta el consumo de agua necesario para lograrlo&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n existente sobre la utilidad de usar un Qd determinado en HDFOL es pr&#225;cticamente nula&#46; En la mayor&#237;a de las unidades se utiliza un Qd de 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min con la idea de aumentar la eficacia del transporte difusivo&#44; pero la base de este uso no est&#225; fundamentada&#46; De hecho&#44; solo hemos encontrado un trabajo acerca del efecto del Qd en la HDFOL&#46; Este trabajo compara HD con HDFOL utilizando autoflujo &#40;AF&#41;&#44; sistema que incorporan los monitores 5008<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en los que el Qd se ajusta al Qb&#46; Los autores concluyen que con la HDFOL se puede obtener un mejor Kt&#47;V usando menos LD que en HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Pero no hemos encontrado publicaciones en las que se compare el efecto que tienen distintos Qd sobre la eficacia o el VI en HDFOL&#44; lo que da a nuestro trabajo un car&#225;cter novedoso y eminente pr&#225;ctico&#46; Nuestros resultados muestran que&#44; al igual que ocurre en la HD&#44; aumentar el Qd tiene un m&#237;nimo efecto sobre la eficacia de la HD&#44; dato que es mucho m&#225;s relevante si se tiene en cuenta que no est&#225; basado en el Kt&#47;V calculado con las concentraciones de urea pre- y posdi&#225;lisis o el V introducido en el monitor&#46; Nuestra medida de adecuaci&#243;n se basa en el Kt ajustado a SC&#44; que es una forma tremendamente exigente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Con ello&#44; solo en un paciente con problemas de FAV no se logr&#243; el objetivo con ninguno de los Qd utilizados&#44; por lo que no parece que aumentar el Qd sea una medida &#250;til para mejorarlo&#46; Este resultado aboga por no utilizar Qd elevados en la HDFOL con el objetivo de aumentar la eficacia como cl&#225;sicamente se ha indicado&#44; m&#225;xime teniendo en cuenta que la disminuci&#243;n de la mortalidad con esta t&#233;cnica se relaciona con la cantidad de volumen convectivo administrado&#46; Se podr&#237;a alegar que con el Qb&#160;&#61;&#160;700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min el tiempo efectivo era menor y que al igualar esa diferencia de tiempo se lograr&#237;a aumentar m&#225;s Kt&#46; Dado que todos sabemos que prolongar el tiempo se asocia a una mejor supervivencia independientemente de la dosis de di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; habr&#237;a que poner en la balanza el efecto de p&#233;rdida de tiempo&#44; posiblemente por controles internos de la m&#225;quina vs&#46; mejor&#237;a del Kt y&#44; dado que ambas diferencias son m&#237;nimas y posiblemente poco relevantes&#44; creemos que usar un Qd superior a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min no es una medida eficaz&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al VI&#44; como era l&#243;gico&#44; el Qd pr&#225;cticamente no tiene influencia&#46; Hoy en d&#237;a las t&#233;cnicas autom&#225;ticas de HDFOL intentan conseguir un mayor rendimiento de transporte convectivo&#44; pero cada monitor tiene diferentes sistemas de control y obtiene resultados diferentes&#46; De hecho &#171;regulan&#187; el VI bas&#225;ndose en m&#233;todos que los nefr&#243;logos no siempre conocemos&#46; En cualquier caso&#44; parece claro que usar Qd elevados no tiene repercusi&#243;n ni utilidad para modificar el VI en la HDFOL&#46; Cuando estudiamos si se logran los objetivos&#44; solo un enfermo quedaba lejos de lograr los 24&#160;l fijados &#40;obteniendo en torno a 20&#160;l&#41; por un problema de Qb al dializarse por un CT&#46; Es interesante tener en cuenta que este paciente ten&#237;a una amputaci&#243;n supracond&#237;lea bilateral&#46; En el momento actual no contamos con ninguna forma de hacer una prescripci&#243;n individualizada de VI&#44; como ocurre con el Kt&#44; de acuerdo con la SC&#46; Este hecho nos sirve para reflexionar sobre la necesidad de conocer cu&#225;l es el objetivo de VI para cada paciente y desarrollar as&#237; una HDFOL plenamente individualizada&#46; Para el resto de los que no lo lograban&#44; aunque estaban cerca&#44; el hecho no depend&#237;a tampoco del Qd utilizado&#46; Eran pacientes con un VI muy ajustado a 24&#160;l y quienes&#44; posiblemente aumentando el Qb o el tiempo o revisando si se puede conseguir mejor rendimiento con otro m&#233;todo&#44; lo alcanzar&#237;an independientemente del Qd&#46; Finalmente cabe recordar que muchos trabajos incluyen en el volumen convectivo el VI m&#225;s el volumen de ultrafiltraci&#243;n pautado para lograr el peso seco&#46; Nosotros no hemos sumado el volumen de ultrafiltraci&#243;n&#44; con lo que habr&#237;amos alcanzado el objetivo de los 24&#160;l&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No comparamos el Kt ni VI que se obten&#237;a con diferentes monitores&#44; ya que no era el objetivo de nuestro estudio ni estaba dise&#241;ado para ello&#46; Creemos que las diferencias observadas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 2</a> en cuanto al Kt est&#225;n de acuerdo con los resultados del trabajo publicado por Maduell et al&#46; que ya mostraba que la dialisancia i&#243;nica calculada por los monitores Fresenius era m&#225;s elevada que la calculada por monitor AK200<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Igualmente&#44; el mayor VI que logra el m&#233;todo Ultracontrol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> est&#225; de acuerdo con nuestros resultados previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agua potable&#44; empleada para consumo humano&#44; no sirve para la fabricaci&#243;n de LD&#58; es imprescindible purificarla&#46; Para la HDFOL el aspecto del agua en el que se hace hincapi&#233; es en la obligatoriedad de utilizar un agua y LD ultrapuros&#44; haciendo menci&#243;n a su calidad pero no a su cantidad&#46; Tratar a un paciente durante varias horas 3 veces por semana requiere grandes cantidades de energ&#237;a y agua&#44; adem&#225;s de que genera productos m&#233;dicos desechables&#46; Se calcula que el balance ambiental promedio de una sesi&#243;n de HD es de aproximadamente 400-500&#160;l de agua&#44; 10 kw&#47;hora de electricidad y hasta 3 kg de desechos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; en lo que respecta al LD&#44; fabricar LD ultrapuro conlleva problemas econ&#243;micos y ecol&#243;gicos&#46; Aunque nosotros hemos mostrado el LD directamente utilizado&#44; queremos insistir en que para producir ese litro&#44; otro litro se ha perdido en el proceso de tratamiento&#59; es decir&#44; para generar un litro de LD en &#243;smosis inversa se necesitan 2&#160;l de agua&#44; lo que supone el doble de consumo&#46; El agua es un elemento clave para la subsistencia de la vida&#44; y su manejo es hoy absolutamente necesario desde la perspectiva del buen uso de los recursos naturales&#58; es necesario aumentar la conciencia sobre temas ambientales entre el personal de la cl&#237;nica de di&#225;lisis&#46; Si pensamos en una sesi&#243;n de 255<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; bajar de 700 a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min y ahorrar 51&#160;l de LD en cada paciente puede parecer poco relevante&#44; pero implica en una unidad de 75 pacientes m&#225;s de 500&#46;000&#160;l de LD en un a&#241;o o&#44; como hemos explicado&#44; 1&#46;000&#46;000&#160;l de agua potable&#44; adem&#225;s del ahorro de &#225;cido&#44; con la consiguiente ventaja econ&#243;mica y ecol&#243;gica&#46; A este beneficio ecol&#243;gico hay que sumar el econ&#243;mico&#46; Hemos realizado una valoraci&#243;n del coste de un litro de LD teniendo en cuenta el agua m&#225;s el &#225;cido&#46; No se ha sumado el bicarbonato&#44; ya que asumimos que utilizamos un cartucho por sesi&#243;n con cualquier Qd&#44; para facilitar el c&#225;lculo&#44; aunque en ocasiones es necesario pasar a usar un cartucho con mayor cantidad de bicarbonato y&#44; por tanto mayor precio&#44; al aumentar el Qd&#46; Aunque a simple vista el precio de un litro parece desde&#241;able&#44; se pone de relieve la importancia si tenemos en cuenta el consumo sobre una n&#58; anual&#46; Adem&#225;s&#44; nuestros c&#225;lculos no han tenido en cuenta el agua consumida durante la preparaci&#243;n ni la desinfecci&#243;n &#40;por lo que el ahorro podr&#237;a ser mayor si se optimizasen esos consumos&#41;&#44; ni otros gastos de mantenimiento de la planta de tratamiento de agua&#44; que parcialmente se pueden ver afectados por un mayor consumo de agua&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n de nuestro estudio es que el n&#250;mero de pacientes incluido es peque&#241;o&#44; pero el n&#250;mero de sesiones de di&#225;lisis es suficiente y el dise&#241;o cruzado permite comparar cada paciente consigo mismo&#44; lo que refuerza los resultados&#46; Tambi&#233;n nuestro estudio ha sido realizado en una &#250;nica unidad de di&#225;lisis pero pensamos que nuestros resultados pueden ser extrapolados a todas las unidades que trabajan en condiciones similares&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros datos indican que aumentar el Qd por encima de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min en HDFOL ofrece un beneficio limitado&#46; Mejorar la eficacia de di&#225;lisis ahorrando agua es importante para el medio ambiente y para satisfacer la demanda humana actual y futura&#44; logrando as&#237; una di&#225;lisis mucho m&#225;s eficiente&#46; Si utilizar Qd inferiores es factible es el terreno que queda por estudiar&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; P&#233;rez Garc&#237;a&#44; la Dra&#46; de Sequera y la Dra&#46; M&#46; Albalate han participado en reuniones de Fresenius y Gambro&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la hemodiafiltraci&#243;n en l&#237;nea posdilucional &#40;HDFOL&#41; la &#250;nica recomendaci&#243;n acerca del l&#237;quido de di&#225;lisis &#40;LD&#41; hace referencia a su pureza&#46; No se ha definido si usar flujos de ba&#241;o &#40;Qd&#41; elevados tiene alguna utilidad para aumentar el Kt o el volumen de ultrafiltraci&#243;n-infusi&#243;n &#40;VI&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudiar c&#243;mo influye el Qd en el Kt y en el VI en la HDFOL&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Material y m&#233;todos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio cruzado prospectivo&#46; Se incluy&#243; a 37 pacientes a los que se les realizaron 6 sesiones de HDFOL con cada Qd&#58; 500&#44; 600 y 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; Veinti&#250;n pacientes se dializaron en monitor 5008<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y 17 con AK-200<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Los dializadores utilizados fueron&#58; 20 con FX800<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y 17 con Polyflux-210<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; El resto de los par&#225;metros se mantuvieron constantes&#46; Se recogieron del monitor&#58; flujo efectivo de sangre&#44; tiempo efectivo de di&#225;lisis&#44; Kt final y VI&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Encontramos que usando un Qd<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>600 o 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; el Kt aument&#243; un 1&#44;7&#37; respecto al uso de Qd<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; Las diferencias de VI no fueron significativas&#46;</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aumentar el Qd de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min a 600 y 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min aumenta el consumo de LD un 20 y un 40&#37;&#44; respectivamente&#46;</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la HDFOL con los monitores y dializadores utilizados no son &#250;tiles los Qd superiores a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min para aumentar la eficacia del Kt ni el VI&#44; por lo que su utilizaci&#243;n implica un despilfarro de un recurso como el agua&#44; tan importante tanto desde el punto de vista ecol&#243;gico como econ&#243;mico&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;a&#41;M &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;b&#41;M &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;c&#41;M &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p post-hoc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo efectivo &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">246&#44;7&#40;9&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">246&#44;3 &#40;10&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">245&#44;0 &#40;10&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;010 a&#44;cb&#44;c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Qb efectivo &#40;ml&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">390&#44;0 &#40;33&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">388&#44;8 &#40;34&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">387&#44;9 &#40;37&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Kt &#40;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61&#44;4 &#40;5&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&#44;5 &#40;6&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&#44;9 &#40;7&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;005 a&#44;c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DifKtobj &#40;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;4 &#40;6&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#44;4 &#40;6&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#44;3 &#40;8&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VI &#40;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&#44;7 &#40;3&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&#44;7 &#40;3&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&#44;1 &#40;3&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;009 a&#44;c&#60;0&#44;010 b&#44;c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;b&#41;M &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;c&#41;M &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p post-hoc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Kt &#40;L&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AK200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59&#44;8 &#40;6&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60&#44;8 &#40;7&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61&#44;1 &#40;7&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;008 a&#44;b&#60;0&#44;020 a&#44;c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&#44;7 &#40;5&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63&#44;8 &#40;5&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">64&#44;1 &#40;7&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;020 a&#44;b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">VI &#40;L&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AK200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&#44;9 &#40;3&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&#44;0 &#40;3&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&#44;0 &#40;3&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;040 a&#44;c&#60;0&#44;040 b&#44;c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&#44;9 &#40;3&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&#44;8 &#40;2&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&#44;6 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">LD consumido &#40;l&#41; sesi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#193;cido consumido &#40;l&#41;&#47;sesi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Exceso anual LD&#47;pac &#40;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Exceso anual con 75 pac &#40;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Euros ahorrados Gambro 75 pac&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Euros ahorrados Fresenius 75 pac&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">500 ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">127&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">600 ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">153&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">304&#46;200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#46;126&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">700 ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
¿Cuál es el flujo de baño óptimo en la hemodiafiltración on-line posdilucional?
What is the optimum dialysate flow in post-dilution online haemodiafiltration?
Marta Albalate Ramón
Autor para correspondencia
malbalater@senefro.org

Autor para correspondencia.
, Patricia de Sequera Ortiz, Rafael Pérez-García, Elena Corchete Prats, Roberto Alcázar Arroyo, Mayra Ortega Díaz, Marta Puerta Carretero
Servicio de Nefrología, Hospital Infanta Leonor, Madrid, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemodiafiltraci&#243;n en l&#237;nea posdilucional &#40;HDFOL&#41; es una t&#233;cnica de tratamiento sustitutivo que tiene diversas ventajas respecto a la hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#58; mejor&#237;a de la estabilidad hemodin&#225;mica&#44; de la respuesta a los agentes estimulantes de la eritropoyesis y a la hormona del crecimiento en ni&#241;os en di&#225;lisis&#44; mayor eliminaci&#243;n de fosfatos y &#946;2-microglobulina&#44; disminuci&#243;n de la incidencia de la amiloidosis relacionada con la di&#225;lisis y de los marcadores-mediadores de inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#44; mejor preservaci&#243;n del estado nutricional y de la funci&#243;n renal residual &#40;FRR&#41;&#44; respuesta favorable de la encefalopat&#237;a hep&#225;tica y&#44; en estudios recientes&#44; mejor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En ella se usa el propio l&#237;quido de di&#225;lisis &#40;LD&#41; &#40;ultrapuro&#41; como l&#237;quido de reposici&#243;n y&#44; aunque se considera que es coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; su uso en ocasiones se ha limitado por la necesidad de utilizar grandes vol&#250;menes de LD&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En HD para controlar la dosis de di&#225;lisis administrada se utilizan el Kt&#47;V o el Kt basados en unos niveles m&#237;nimos por debajo de los cuales aumenta la mortalidad&#46; Las gu&#237;as cl&#237;nicas recomiendan un Kt&#47;V m&#237;nimo de 1&#44;2 o un ratio de reducci&#243;n de urea del 65&#37;&#44; pero los diferentes monitores de HD han incorporado biosensores que miden de forma no invasiva la dialisancia i&#243;nica efectiva que es equivalente al aclaramiento de urea &#40;K&#41;&#46; Estos sensores permiten calcular la dosis de di&#225;lisis sin carga de trabajo&#44; sin determinaciones anal&#237;ticas ni coste adicional&#44; evitando los sesgos que conlleva la inclusi&#243;n del t&#233;rmino V &#40;volumen de distribuci&#243;n de urea&#41; y dando una medida real de la dosis de di&#225;lisis recibida en cada sesi&#243;n&#46; En 1999&#44; Lowrie et al&#46; propusieron el Kt como marcador de dosis de di&#225;lisis y mortalidad&#44; recomendando un Kt m&#237;nimo de 40-45&#160;L para las mujeres y 45-50 para los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En un estudio de 3&#46;009 pacientes&#44; observaron que un mayor Kt se acompa&#241;aba de una mayor supervivencia e individualizaron la prescripci&#243;n del Kt ajust&#225;ndola al &#225;rea de superficie corporal &#40;SC&#41;&#44; en una medida tremendamente exigente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Aunque est&#225; por aclarar si las dosis de di&#225;lisis son las mismas en HDFOL&#44; mientras no contemos con otras evidencias&#44; los pacientes en HDFOL deber&#237;an tener los mismos objetivos que los de HD&#46; Adem&#225;s&#44; distintos estudios han mostrado que la cantidad de volumen convectivo administrado parece ser decisivo en la mejora de supervivencia&#44; que fue de 15 l&#47;sesi&#243;n en el European Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study &#40;DOPPS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; 17&#44;4 l&#47;sesi&#243;n en el estudio turco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; 21&#44;9&#160;L en el Convective Transport Study &#40;CONTRAST&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y de 23&#44;1 L en el Estudio de Supervivencia de Hemodiafiltraci&#243;n On-Line &#40;ESHOL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Estos estudios ponen en evidencia la necesidad de alcanzar vol&#250;menes convectivos altos para reducir la mortalidad y&#44; por ello&#44; nosotros&#44; siguiendo los est&#225;ndares de calidad m&#225;s exigentes&#44; nos marcamos como objetivo conseguir vol&#250;menes superiores a 24 L&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de di&#225;lisis &#40;o Kt&#41; depende del KoA del dializador&#44; de las condiciones de flujo &#40;sangre &#91;Qb&#93;&#44; l&#237;quido de di&#225;lisis &#91;Qd&#93; y ultrafiltraci&#243;n&#41; y del tiempo de di&#225;lisis&#46; Estudios realizados en los a&#241;os 90 encontraron que el KoA y el aclaramiento podr&#237;an aumentar al incrementar el Qd<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Los resultados de estos estudios en HD llevaron a aumentar el Qd a 700-800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min para mejorar el aclaramiento&#46; Pero en los &#250;ltimos a&#241;os los cambios en el dise&#241;o de los dializadores &#40;fibras cruzadas con un cierto &#225;ngulo u onduladas&#44; con diferente densidad de empaquetado y distribuidores del flujo en la entrada del ba&#241;o&#41; han mejorado sus prestaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46; De este modo&#44; trabajos m&#225;s recientes han mostrado que con estos dializadores&#44; aumentar el Qd no modifica pr&#225;cticamente la eficacia de la HD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;18</span></a>&#46; Pero&#44; &#191;qu&#233; ocurre en HDFOL&#63; Nosotros no hemos encontrado ning&#250;n trabajo que estudie el efecto que tiene utilizar distintos Qd&#44; ni que mencione qu&#233; Qd es m&#225;s adecuado en HDFOL valorando sus efectos sobre el Kt o el VI&#46; Usar un Qd elevado supone un mayor consumo de agua y de concentrados&#44; de modo que esta medida solo deber&#237;a usarse si se consigue mejorar el resultado de las di&#225;lisis en cuanto a Kt o VI&#46; El cuidado de los recursos naturales es vital para la sociedad y en los &#250;ltimos a&#241;os se ha tomado plenamente conciencia de la verdadera necesidad de cuidar el agua&#46; En muchos lugares del mundo el agua es un bien escaso y&#44; aunque en las unidades de HD se deber&#237;a cuidar su consumo&#44; en la mayor&#237;a se desperdician grandes vol&#250;menes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Para mejorar&#44; se han propuesto varias soluciones como reciclar el agua rechazada&#44; aunque una medida inicial y b&#225;sica es no utilizar el agua de forma innecesaria&#46; Saber qu&#233; Qd es el &#243;ptimo en HDFOL pasa a convertirse en un objetivo b&#225;sico para lograr un consumo m&#225;s racional de agua&#46;En el presente estudio nos planteamos estudiar el efecto que tiene el Qd sobre el Kt y el VI en HDFOL&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Objetivos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudiar la influencia del Qd &#40;500&#44; 600 y 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41; en el Kt y VI en HDFOL&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuantificar el ahorro de agua que conlleva&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio prospectivo realizado en un &#250;nico centro de di&#225;lisis&#44; con un dise&#241;o cruzado&#46; Los sujetos incluidos deb&#237;an ser mayores de 18 a&#241;os y llevar en HDFOL m&#225;s de 3 meses&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos demogr&#225;ficos recogidos fueron&#58; sexo&#44; edad&#44; tiempo en HD y etiolog&#237;a de la enfermedad renal&#46; Se calcul&#243; el Kt objetivo &#40;Ktobj&#41; individual ajustado a la SC&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluy&#243; a 37 pacientes &#40;16 mujeres y 21 hombres&#41;&#46; Los monitores y dializadores fueron id&#233;nticos a lo largo de todo el estudio&#46; Un total de 16 pacientes fueron dializados con AK 200<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y 21 con Fresenius 5008<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Las membranas utilizadas fueron distribuidas de la siguiente manera&#58; 20 FX800<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y 17 Polyflux 210H<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;Todos los pacientes fueron dializados en HDFOL tal y como sigue&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6 sesiones con Qd a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6 sesiones con Qd a 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6 sesiones con Qd a 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se mantuvieron durante todo el periodo&#58; el tiempo de di&#225;lisis&#44; la anticoagulaci&#243;n y el flujo de sangre&#46; Los vol&#250;menes de ultrafiltraci&#243;n fueron ajustados de acuerdo con las necesidades cl&#237;nicas&#46; Cuando el sistema 5008<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> mide la recirculaci&#243;n&#44; el Qd se incrementa temporalmente a 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; Nuestro trabajo rutinario mide la recirculaci&#243;n una vez en la sesi&#243;n&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron directamente desde la pantalla del monitor los siguientes par&#225;metros&#58; flujo de sangre efectivo &#40;Qbe&#41;&#44; el Qd&#44; el tiempo efectivo de di&#225;lisis&#44; Kt final &#40;Ktf&#41; y VI final&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de los datos recogidos&#44; se calcularon&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores medios individuales de Qbe&#44; tiempo efectivo de di&#225;lisis&#44; VI y Ktf con cada Qd&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferencias de Kt&#58; Ktobj-Ktf&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferencias de VI &#40;objetivo&#160;&#61; 24 l&#41;&#58; VIobj-VI final&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Estad&#237;stica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cualitativas se muestran con porcentajes y las variables cuantitativas como medias &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; o medianas &#40;m&#237;nimo-m&#225;ximo&#41;&#46; Los estudios de t-pareada y Anova fueron utilizados para comparar variables cuantitativas&#46; Los test chi-cuadrado fueron utilizados para las variables cualitativas&#46; Un valor de p menor de 0&#44;05 fue considerado como estad&#237;sticamente significativo&#46;Los an&#225;lisis fueron realizados con el programa inform&#225;tico SPSS versi&#243;n 15&#46;0&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 37 pacientes incluidos ten&#237;an una mediana de edad de 67&#44;4 a&#241;os &#40;36-92&#41;&#46; La etiolog&#237;a de la ERC era&#58; 13 diabetes mellitus&#44; 7 glomerular&#44; 6 desconocida&#44; 5 vascular&#44; 4 intersticial y 2 poliqu&#237;sticos&#46; Un total de 36 se dializaban 3 veces a la semana y un paciente 2 veces a la semana por tener buena funci&#243;n renal residual&#44; que definimos como un aclaramiento medio de urea y creatinina en orina de 24&#160;h superior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; La duraci&#243;n de la di&#225;lisis programada fue 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en 7 pacientes&#44; 255<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en 25 pacientes&#44; 270<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en 4 pacientes y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para un paciente&#46; Treinta pacientes se dializaban con f&#237;stula y el resto con cat&#233;ter tunelizado&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recogimos 565 sesiones&#58; 192 con 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; 194 con 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min y 179 con 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; Se excluyeron las sesiones en las que exist&#237;a desviaci&#243;n en el tiempo de tratamiento prescrito&#44; en el Qb o en las que por problemas t&#233;cnicos no se hab&#237;a medido K&#46; Todos los pacientes se hicieron al menos 3 sesiones con cada Qd&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Eficacia de la di&#225;lisis</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 1</a> muestra los resultados obtenidos respecto al Kt y VI&#58; Kt ligeramente m&#225;s alto si el Qd era m&#225;s elevado y lo contrario con el VI&#46; El Kt se increment&#243; un 1&#44;7&#37; &#40;500 frente a 600 o 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&#46; No se encontraron diferencias en el Qbe entre los diferentes Qd utilizados&#44; aunque el tiempo efectivo era un minuto inferior con un Qd de 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de la adecuaci&#243;n individual&#44; el Ktobj medio era 49&#160;&#40;4&#44;2&#41; L &#40;36-56&#44;7&#160;L&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 1</a> aparece la diferencia entre el Kt alcanzado y el objetivo&#44; con un Kt alcanzado muy por encima del Ktobj ajustado a SC con todos los Qd&#46; Solo un paciente no alcanz&#243; el Ktobj por problemas con su acceso vascular y no logr&#243; alcanzarlo con ninguno de los Qd empleados&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se alcanzaron los 24&#160;L en&#58; 2 pacientes con 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;VI medio&#58; 23&#44;7&#160;L&#41;&#44; 2 pacientes con 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;VI&#160;medio&#58; 23&#44;8&#160;L&#41; y en 5 pacientes con 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;VI 23&#44;2&#160;L&#41;&#46; Solo un paciente tuvo un VI medio &#171;bajo&#187; &#40;20&#160;L&#41;&#46; Se trata de un paciente con una amputaci&#243;n bilateral supracond&#237;lea&#44; que se dializa por un cat&#233;ter tunelizado con problemas para lograr Qb superiores a 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; No existieron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los que no y s&#237; alcanzaban VI con Qd&#61;700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;el grupo m&#225;s numeroso&#41; ni en Kt ni tiempo efectivo&#44; aunque el Qbe tend&#237;a a ser inferior 376&#44;5 &#40;39&#44;3&#41; vs&#46; 393 &#40;35&#44;2&#41; ml&#47;min&#46; Todos se dializaban en un monitor 5008<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Diferencias seg&#250;n monitor</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Separamos el resultado por monitores bas&#225;ndonos en los diferentes m&#233;todos utilizados para controlar el volumen convectivo y los resultados pueden verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 2</a>&#46; Con ambos monitores la tendencia es a un Kt m&#225;s elevado con Qd m&#225;s elevado&#46; En cambio&#44; en el VI&#44; mientras con el monitor Fresenius<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> el VI es similar con cualquier Qd&#44; en el monitor Gambro<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> el VI era ligeramente inferior si se usaba un Qd m&#225;s alto&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Consumo de l&#237;quido de di&#225;lisis</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo calculado de &#225;cido y LD en una sesi&#243;n de 255 min aparece en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; As&#237; con 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min se necesita un 20&#37; y con 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min un 40&#37; m&#225;s de LD que con 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> hemos reflejado el exceso de consumo que supone usar 600 o 700 vs&#46; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; no solo por paciente sino en el total de una unidad como la nuestra con 75 enfermos&#46; Es importante resaltar que este consumo hace referencia al LD&#44; no al consumo global de agua&#44; que ser&#237;a cerca del doble&#44; ya que para formar un litro de LD ultrapuro se precisa desechar entre 0&#44;5 y 1&#160;L de agua en el proceso de tratamiento&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos realizado un c&#225;lculo parcial del coste de un litro de LD &#40;agua&#43;&#225;cido&#41; para poder calcular el ahorro econ&#243;mico que supondr&#237;a&#46; As&#237; un litro de LD cuesta 0&#44;03 euros en el monitor Fresenius y 0&#44;02 en Gambro&#44; a coste local&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se incluye el ahorro econ&#243;mico que supone por paciente&#47;a&#241;o disminuir el Qd&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal resultado de nuestro trabajo es que aumentar el Qd en HDFOL logra una peque&#241;a mejor&#237;a en el Kt y no tiene influencia pr&#225;ctica en el VI&#46; Aunque el resultado pueda ser estad&#237;sticamente significativo&#44; la relevancia cl&#237;nica de estas diferencias es m&#225;s que cuestionable&#44; m&#225;xime si se tiene en cuenta el consumo de agua necesario para lograrlo&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n existente sobre la utilidad de usar un Qd determinado en HDFOL es pr&#225;cticamente nula&#46; En la mayor&#237;a de las unidades se utiliza un Qd de 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min con la idea de aumentar la eficacia del transporte difusivo&#44; pero la base de este uso no est&#225; fundamentada&#46; De hecho&#44; solo hemos encontrado un trabajo acerca del efecto del Qd en la HDFOL&#46; Este trabajo compara HD con HDFOL utilizando autoflujo &#40;AF&#41;&#44; sistema que incorporan los monitores 5008<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en los que el Qd se ajusta al Qb&#46; Los autores concluyen que con la HDFOL se puede obtener un mejor Kt&#47;V usando menos LD que en HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Pero no hemos encontrado publicaciones en las que se compare el efecto que tienen distintos Qd sobre la eficacia o el VI en HDFOL&#44; lo que da a nuestro trabajo un car&#225;cter novedoso y eminente pr&#225;ctico&#46; Nuestros resultados muestran que&#44; al igual que ocurre en la HD&#44; aumentar el Qd tiene un m&#237;nimo efecto sobre la eficacia de la HD&#44; dato que es mucho m&#225;s relevante si se tiene en cuenta que no est&#225; basado en el Kt&#47;V calculado con las concentraciones de urea pre- y posdi&#225;lisis o el V introducido en el monitor&#46; Nuestra medida de adecuaci&#243;n se basa en el Kt ajustado a SC&#44; que es una forma tremendamente exigente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Con ello&#44; solo en un paciente con problemas de FAV no se logr&#243; el objetivo con ninguno de los Qd utilizados&#44; por lo que no parece que aumentar el Qd sea una medida &#250;til para mejorarlo&#46; Este resultado aboga por no utilizar Qd elevados en la HDFOL con el objetivo de aumentar la eficacia como cl&#225;sicamente se ha indicado&#44; m&#225;xime teniendo en cuenta que la disminuci&#243;n de la mortalidad con esta t&#233;cnica se relaciona con la cantidad de volumen convectivo administrado&#46; Se podr&#237;a alegar que con el Qb&#160;&#61;&#160;700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min el tiempo efectivo era menor y que al igualar esa diferencia de tiempo se lograr&#237;a aumentar m&#225;s Kt&#46; Dado que todos sabemos que prolongar el tiempo se asocia a una mejor supervivencia independientemente de la dosis de di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; habr&#237;a que poner en la balanza el efecto de p&#233;rdida de tiempo&#44; posiblemente por controles internos de la m&#225;quina vs&#46; mejor&#237;a del Kt y&#44; dado que ambas diferencias son m&#237;nimas y posiblemente poco relevantes&#44; creemos que usar un Qd superior a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min no es una medida eficaz&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al VI&#44; como era l&#243;gico&#44; el Qd pr&#225;cticamente no tiene influencia&#46; Hoy en d&#237;a las t&#233;cnicas autom&#225;ticas de HDFOL intentan conseguir un mayor rendimiento de transporte convectivo&#44; pero cada monitor tiene diferentes sistemas de control y obtiene resultados diferentes&#46; De hecho &#171;regulan&#187; el VI bas&#225;ndose en m&#233;todos que los nefr&#243;logos no siempre conocemos&#46; En cualquier caso&#44; parece claro que usar Qd elevados no tiene repercusi&#243;n ni utilidad para modificar el VI en la HDFOL&#46; Cuando estudiamos si se logran los objetivos&#44; solo un enfermo quedaba lejos de lograr los 24&#160;l fijados &#40;obteniendo en torno a 20&#160;l&#41; por un problema de Qb al dializarse por un CT&#46; Es interesante tener en cuenta que este paciente ten&#237;a una amputaci&#243;n supracond&#237;lea bilateral&#46; En el momento actual no contamos con ninguna forma de hacer una prescripci&#243;n individualizada de VI&#44; como ocurre con el Kt&#44; de acuerdo con la SC&#46; Este hecho nos sirve para reflexionar sobre la necesidad de conocer cu&#225;l es el objetivo de VI para cada paciente y desarrollar as&#237; una HDFOL plenamente individualizada&#46; Para el resto de los que no lo lograban&#44; aunque estaban cerca&#44; el hecho no depend&#237;a tampoco del Qd utilizado&#46; Eran pacientes con un VI muy ajustado a 24&#160;l y quienes&#44; posiblemente aumentando el Qb o el tiempo o revisando si se puede conseguir mejor rendimiento con otro m&#233;todo&#44; lo alcanzar&#237;an independientemente del Qd&#46; Finalmente cabe recordar que muchos trabajos incluyen en el volumen convectivo el VI m&#225;s el volumen de ultrafiltraci&#243;n pautado para lograr el peso seco&#46; Nosotros no hemos sumado el volumen de ultrafiltraci&#243;n&#44; con lo que habr&#237;amos alcanzado el objetivo de los 24&#160;l&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No comparamos el Kt ni VI que se obten&#237;a con diferentes monitores&#44; ya que no era el objetivo de nuestro estudio ni estaba dise&#241;ado para ello&#46; Creemos que las diferencias observadas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 2</a> en cuanto al Kt est&#225;n de acuerdo con los resultados del trabajo publicado por Maduell et al&#46; que ya mostraba que la dialisancia i&#243;nica calculada por los monitores Fresenius era m&#225;s elevada que la calculada por monitor AK200<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Igualmente&#44; el mayor VI que logra el m&#233;todo Ultracontrol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> est&#225; de acuerdo con nuestros resultados previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agua potable&#44; empleada para consumo humano&#44; no sirve para la fabricaci&#243;n de LD&#58; es imprescindible purificarla&#46; Para la HDFOL el aspecto del agua en el que se hace hincapi&#233; es en la obligatoriedad de utilizar un agua y LD ultrapuros&#44; haciendo menci&#243;n a su calidad pero no a su cantidad&#46; Tratar a un paciente durante varias horas 3 veces por semana requiere grandes cantidades de energ&#237;a y agua&#44; adem&#225;s de que genera productos m&#233;dicos desechables&#46; Se calcula que el balance ambiental promedio de una sesi&#243;n de HD es de aproximadamente 400-500&#160;l de agua&#44; 10 kw&#47;hora de electricidad y hasta 3 kg de desechos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; en lo que respecta al LD&#44; fabricar LD ultrapuro conlleva problemas econ&#243;micos y ecol&#243;gicos&#46; Aunque nosotros hemos mostrado el LD directamente utilizado&#44; queremos insistir en que para producir ese litro&#44; otro litro se ha perdido en el proceso de tratamiento&#59; es decir&#44; para generar un litro de LD en &#243;smosis inversa se necesitan 2&#160;l de agua&#44; lo que supone el doble de consumo&#46; El agua es un elemento clave para la subsistencia de la vida&#44; y su manejo es hoy absolutamente necesario desde la perspectiva del buen uso de los recursos naturales&#58; es necesario aumentar la conciencia sobre temas ambientales entre el personal de la cl&#237;nica de di&#225;lisis&#46; Si pensamos en una sesi&#243;n de 255<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; bajar de 700 a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min y ahorrar 51&#160;l de LD en cada paciente puede parecer poco relevante&#44; pero implica en una unidad de 75 pacientes m&#225;s de 500&#46;000&#160;l de LD en un a&#241;o o&#44; como hemos explicado&#44; 1&#46;000&#46;000&#160;l de agua potable&#44; adem&#225;s del ahorro de &#225;cido&#44; con la consiguiente ventaja econ&#243;mica y ecol&#243;gica&#46; A este beneficio ecol&#243;gico hay que sumar el econ&#243;mico&#46; Hemos realizado una valoraci&#243;n del coste de un litro de LD teniendo en cuenta el agua m&#225;s el &#225;cido&#46; No se ha sumado el bicarbonato&#44; ya que asumimos que utilizamos un cartucho por sesi&#243;n con cualquier Qd&#44; para facilitar el c&#225;lculo&#44; aunque en ocasiones es necesario pasar a usar un cartucho con mayor cantidad de bicarbonato y&#44; por tanto mayor precio&#44; al aumentar el Qd&#46; Aunque a simple vista el precio de un litro parece desde&#241;able&#44; se pone de relieve la importancia si tenemos en cuenta el consumo sobre una n&#58; anual&#46; Adem&#225;s&#44; nuestros c&#225;lculos no han tenido en cuenta el agua consumida durante la preparaci&#243;n ni la desinfecci&#243;n &#40;por lo que el ahorro podr&#237;a ser mayor si se optimizasen esos consumos&#41;&#44; ni otros gastos de mantenimiento de la planta de tratamiento de agua&#44; que parcialmente se pueden ver afectados por un mayor consumo de agua&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n de nuestro estudio es que el n&#250;mero de pacientes incluido es peque&#241;o&#44; pero el n&#250;mero de sesiones de di&#225;lisis es suficiente y el dise&#241;o cruzado permite comparar cada paciente consigo mismo&#44; lo que refuerza los resultados&#46; Tambi&#233;n nuestro estudio ha sido realizado en una &#250;nica unidad de di&#225;lisis pero pensamos que nuestros resultados pueden ser extrapolados a todas las unidades que trabajan en condiciones similares&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros datos indican que aumentar el Qd por encima de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min en HDFOL ofrece un beneficio limitado&#46; Mejorar la eficacia de di&#225;lisis ahorrando agua es importante para el medio ambiente y para satisfacer la demanda humana actual y futura&#44; logrando as&#237; una di&#225;lisis mucho m&#225;s eficiente&#46; Si utilizar Qd inferiores es factible es el terreno que queda por estudiar&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; P&#233;rez Garc&#237;a&#44; la Dra&#46; de Sequera y la Dra&#46; M&#46; Albalate han participado en reuniones de Fresenius y Gambro&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;a&#41;M &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;b&#41;M &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;c&#41;M &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p post-hoc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo efectivo &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">246&#44;7&#40;9&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">246&#44;3 &#40;10&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">245&#44;0 &#40;10&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;010 a&#44;cb&#44;c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Qb efectivo &#40;ml&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">390&#44;0 &#40;33&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">388&#44;8 &#40;34&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">387&#44;9 &#40;37&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Kt &#40;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61&#44;4 &#40;5&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&#44;5 &#40;6&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&#44;9 &#40;7&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;005 a&#44;c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DifKtobj &#40;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;4 &#40;6&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#44;4 &#40;6&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#44;3 &#40;8&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VI &#40;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&#44;7 &#40;3&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&#44;7 &#40;3&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&#44;1 &#40;3&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;009 a&#44;c&#60;0&#44;010 b&#44;c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;b&#41;M &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;c&#41;M &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p post-hoc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Kt &#40;L&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AK200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59&#44;8 &#40;6&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60&#44;8 &#40;7&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61&#44;1 &#40;7&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;008 a&#44;b&#60;0&#44;020 a&#44;c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&#44;7 &#40;5&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63&#44;8 &#40;5&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">64&#44;1 &#40;7&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;020 a&#44;b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">VI &#40;L&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AK200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&#44;9 &#40;3&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&#44;0 &#40;3&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&#44;0 &#40;3&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;040 a&#44;c&#60;0&#44;040 b&#44;c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&#44;9 &#40;3&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&#44;8 &#40;2&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&#44;6 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Qd&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">LD consumido &#40;l&#41; sesi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#193;cido consumido &#40;l&#41;&#47;sesi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Exceso anual LD&#47;pac &#40;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Exceso anual con 75 pac &#40;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Euros ahorrados Gambro 75 pac&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Euros ahorrados Fresenius 75 pac&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">500 ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">127&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">600 ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">153&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#46;126&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#46;084&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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