Cartas al Director - Casos clínicos breves
Nefropatía IgA asociada a nefritis intersticial aguda tras administración de contraste yodado
IgA nephropathy associated with acute interstitial nephritis after administering iodinated contrast media
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Su comienzo como FRA es relativamente frecuente en el contexto de necrosis tubular aguda (NTA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>; sin embargo, la aparición de eosinofilia, tubulitis y eosinófilos en el intersticio en la biopsia, más propios de nefropatías intersticiales agudas (NIA), y la asociación con el uso de contrastes yodados (CY) son excepcionales.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello, planteamos la necesidad de realizar biopsias renales (BR) en los casos de FRA, incluidos aquellos que parecen tener una causa clara como el uso de CY. En nuestro caso de FRA partíamos de una presentación aparentemente típica de NTA por CY, sin embargo, la BR demostraba un solapamiento con una forma grave de NIgA con un daño tubulointersticial severo.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 73 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus (DM), función renal (FR) normal, creatinina sérica (Cs): 1,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, y analítica de orina sin datos patológicos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mes previo al comienzo del cuadro se realizó una embolización de aneurisma gigante bilobulado de arteria cerebral anterior, requiriendo administración intravenosa de CY. A los 5 días presentó deterioro progresivo de la FR con una Cs: 1,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, eosinofilia: 7,90 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y microhematuria persistente. La ecografía mostró riñones sin anomalías, y el estudio de autoinmunidad fue negativo. Se desestimó la BR en aquel momento por un cuadro de fiebre sin foco claro con hemocultivos y urocultivos negativos, iniciándose tratamiento empírico con esteroides 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg, obteniéndose un rápido descenso de las cifras de Cs.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las revisiones sucesivas, la FR presentó un deterioro progresivo alcanzando una Cs: 2,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, microhematuria: 50-60 hematíes/campo, proteinuria: 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, sin eosinofilia a los 15 días; por lo que se decidió reingreso para la BR.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia renal muestra glomérulos con aumento de la matriz mesangial y proliferación celular en sus ejes. Túbulos con intensa tubulitis, NTA con aplanamiento epitelial y pérdida del ribete en cepillo e infiltrado inflamatorio intersticial extenso con presencia de eosinófilos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Inmunofluorescencia con depósitos granulares de IgA y C3 a nivel mesangial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diagnosticó finalmente como NIgA con afectación tubulointersticial aguda severa sugerente de NIA. Se inició tratamiento con prednisona 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día y la FR se estabilizó, aunque sin recuperación de cifras basales de Cs tras 2 meses de seguimiento (Cs: 2,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los nefrólogos, la BR es un procedimiento indispensable y con indicaciones bien definidas en el estudio de muchas enfermedades renales. Aporta un diagnóstico de certeza, y ayuda a establecer un pronóstico y planificar el tratamiento más adecuado. Las indicaciones más frecuentes son el síndrome nefrótico, las alteraciones de la analítica urinaria y el FRA de origen incierto. Nuestro caso es un claro ejemplo de la importancia de corroborar nuestras sospechas clínicas con los hallazgos histológicos en la BR. La NIgA se presenta principalmente como una enfermedad renal primaria, pero puede ser una forma de glomerulonefritis (GM) «sobreimpuesta» en pacientes con nefropatía diabética que comienzan como FRA de cualquier etiología. En la serie de Castellano et al., la NIgA junto con las GM membranosas y las vasculitis fueron las formas de afectación no diabética encontradas con mayor frecuencia en las BR de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Por ello, se ha especulado sobre el papel de las alteraciones en la síntesis y la degradación de la membrana basal glomerular y matriz mesangial típicos en estos casos, con los factores hemodinámicos y la glicosilación no enzimática que acontece en la DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo es frecuente la asociación entre el FRA y la administración de CY, ya que sus reacciones de hipersensibilidad inducen cambios en los receptores de los linfocitos T y la liberación de citoquinas, lo que conlleva la activación de la inmunidad celular y humoral. Estos hallazgos explicarían la asociación entre las NIA y el uso de estos agentes. Sin embargo, su diagnóstico de confirmación infraestima su prevalencia real por el sesgo que supone no realizar la BR en la mayoría de los casos de FRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Es bien sabido que la NIA se beneficia del tratamiento precoz con esteroides. González et al. revisaron la evolución de 61 pacientes diagnosticados por BR de NIA por fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>: el 85% recibieron esteroides con mejoría de la FR final, y una menor tasa de necesidad de diálisis.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación y evolución de este caso con un componente de NIA y NIgA refuerza la recomendación de realizar BR en los casos de FRA de origen incierto. Ello nos permite iniciar un tratamiento precoz adecuado que mejore el pronóstico de nuestros pacientes y nos marque la pauta en los casos de mala evolución (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 767 "Ancho" => 1950 "Tamanyo" => 320935 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Glomérulos con hipercelularidad mesangial y expansión intersticial por células inflamatorias y eosinófilos. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 12 | 23 |
| 2024 Octubre | 84 | 38 | 122 |
| 2024 Septiembre | 59 | 26 | 85 |
| 2024 Agosto | 65 | 76 | 141 |
| 2024 Julio | 80 | 30 | 110 |
| 2024 Junio | 91 | 44 | 135 |
| 2024 Mayo | 95 | 30 | 125 |
| 2024 Abril | 78 | 44 | 122 |
| 2024 Marzo | 65 | 28 | 93 |
| 2024 Febrero | 52 | 37 | 89 |
| 2024 Enero | 69 | 23 | 92 |
| 2023 Diciembre | 62 | 28 | 90 |
| 2023 Noviembre | 59 | 31 | 90 |
| 2023 Octubre | 74 | 26 | 100 |
| 2023 Septiembre | 68 | 22 | 90 |
| 2023 Agosto | 55 | 33 | 88 |
| 2023 Julio | 121 | 22 | 143 |
| 2023 Junio | 82 | 19 | 101 |
| 2023 Mayo | 102 | 32 | 134 |
| 2023 Abril | 82 | 17 | 99 |
| 2023 Marzo | 85 | 31 | 116 |
| 2023 Febrero | 61 | 30 | 91 |
| 2023 Enero | 99 | 35 | 134 |
| 2022 Diciembre | 97 | 33 | 130 |
| 2022 Noviembre | 101 | 33 | 134 |
| 2022 Octubre | 125 | 43 | 168 |
| 2022 Septiembre | 84 | 35 | 119 |
| 2022 Agosto | 77 | 43 | 120 |
| 2022 Julio | 72 | 58 | 130 |
| 2022 Junio | 85 | 38 | 123 |
| 2022 Mayo | 80 | 40 | 120 |
| 2022 Abril | 95 | 42 | 137 |
| 2022 Marzo | 94 | 57 | 151 |
| 2022 Febrero | 90 | 45 | 135 |
| 2022 Enero | 87 | 39 | 126 |
| 2021 Diciembre | 58 | 45 | 103 |
| 2021 Noviembre | 66 | 45 | 111 |
| 2021 Octubre | 63 | 52 | 115 |
| 2021 Septiembre | 62 | 29 | 91 |
| 2021 Agosto | 43 | 35 | 78 |
| 2021 Julio | 46 | 34 | 80 |
| 2021 Junio | 44 | 20 | 64 |
| 2021 Mayo | 69 | 42 | 111 |
| 2021 Abril | 99 | 62 | 161 |
| 2021 Marzo | 52 | 29 | 81 |
| 2021 Febrero | 62 | 44 | 106 |
| 2021 Enero | 48 | 28 | 76 |
| 2020 Diciembre | 42 | 21 | 63 |
| 2020 Noviembre | 73 | 28 | 101 |
| 2020 Octubre | 56 | 32 | 88 |
| 2020 Septiembre | 40 | 30 | 70 |
| 2020 Agosto | 41 | 16 | 57 |
| 2020 Julio | 51 | 18 | 69 |
| 2020 Junio | 49 | 18 | 67 |
| 2020 Mayo | 46 | 18 | 64 |
| 2020 Abril | 40 | 21 | 61 |
| 2020 Marzo | 59 | 24 | 83 |
| 2020 Febrero | 53 | 25 | 78 |
| 2020 Enero | 69 | 36 | 105 |
| 2019 Diciembre | 57 | 23 | 80 |
| 2019 Noviembre | 47 | 26 | 73 |
| 2019 Octubre | 42 | 20 | 62 |
| 2019 Septiembre | 62 | 18 | 80 |
| 2019 Agosto | 47 | 30 | 77 |
| 2019 Julio | 40 | 18 | 58 |
| 2019 Junio | 52 | 32 | 84 |
| 2019 Mayo | 53 | 27 | 80 |
| 2019 Abril | 66 | 32 | 98 |
| 2019 Marzo | 61 | 36 | 97 |
| 2019 Febrero | 35 | 23 | 58 |
| 2019 Enero | 37 | 16 | 53 |
| 2018 Diciembre | 113 | 48 | 161 |
| 2018 Noviembre | 202 | 23 | 225 |
| 2018 Octubre | 220 | 22 | 242 |
| 2018 Septiembre | 116 | 20 | 136 |
| 2018 Agosto | 57 | 16 | 73 |
| 2018 Julio | 72 | 17 | 89 |
| 2018 Junio | 60 | 11 | 71 |
| 2018 Mayo | 82 | 13 | 95 |
| 2018 Abril | 94 | 14 | 108 |
| 2018 Marzo | 93 | 8 | 101 |
| 2018 Febrero | 78 | 16 | 94 |
| 2018 Enero | 59 | 8 | 67 |
| 2017 Diciembre | 70 | 6 | 76 |
| 2017 Noviembre | 69 | 13 | 82 |
| 2017 Octubre | 58 | 6 | 64 |
| 2017 Septiembre | 48 | 12 | 60 |
| 2017 Agosto | 63 | 10 | 73 |
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| 2017 Abril | 51 | 7 | 58 |
| 2017 Marzo | 45 | 11 | 56 |
| 2017 Febrero | 92 | 21 | 113 |
| 2017 Enero | 52 | 8 | 60 |
| 2016 Diciembre | 72 | 6 | 78 |
| 2016 Noviembre | 102 | 14 | 116 |
| 2016 Octubre | 181 | 12 | 193 |
| 2016 Septiembre | 238 | 7 | 245 |
| 2016 Agosto | 236 | 2 | 238 |
| 2016 Julio | 215 | 9 | 224 |
| 2016 Junio | 135 | 0 | 135 |
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| 2015 Noviembre | 90 | 0 | 90 |
| 2015 Octubre | 73 | 0 | 73 |
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