Carta al Director: Comentarios breves sobre casos clínicos
Nefritis intersticial aguda por ibuprofeno en población pediátrica
Ibuprofen-induced acute interstitial nephritis in the paediatric population
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Eculizumab was administered at a dose of 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg for a week for 4 weeks, started on the 158th day after admission, followed by a dosage of 1200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1 week later an then a maintenance dose of 1200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg every 2 weeks. This dosage is still being continued. We performed a total of 79 plasma exchange sessions. 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Actualmente la causa más frecuente de NTIA son los fármacos, pero también puede producirse por infecciones, enfermedades inmunológicas (lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Sjögren…) o ser de origen idiopático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Varios grupos farmacológicos han sido identificados como agentes responsables, encontrándose los antibióticos y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), de uso extendido en la práctica clínica habitual, entre los más frecuentemente implicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentan los casos de 3 pacientes pediátricos con daño renal agudo no oligúrico, vistos en nuestra sección entre 2008-2010, que han sido interpretados como NTIA secundaria a la ingesta de AINE (ibuprofeno).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno tenía historia previa de enfermedad renal ni antecedentes reseñables de interés, y todos tenían analítica realizada en los meses anteriores con cifras de creatinina y filtrado glomerular estimado según fórmula original de Schwartz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> normal. En la exploración física realizada no presentaban signos de deshidratación, las cifras de tensión arterial eran normales para la edad, sexo y talla de los pacientes y no existían edemas. No había datos de uropatía obstructiva, ni existía evidencia de glomerulopatía (estudio de complemento C3 y C4, inmunoglobulinas y ANA normales). Los 3 casos habían ingerido ibuprofeno previo al establecimiento del daño renal. Las características clínicas y analíticas de los pacientes se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento del ingreso hospitalario se suspendió el tratamiento con ibuprofeno en los pacientes 1 y 3. La paciente 2, remitida desde otro centro, había suspendido la medicación 2 días antes de su ingreso en nuestra sección. Tras la sospecha diagnóstica de NTIA se decidió iniciar tratamiento con bolos intravenosos de metilprednisolona (15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día en 3 días consecutivos, que supuso entre 250-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de metilprednisolona iv) seguidos de prednisona oral (dosis inicial 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) con disminución progresiva hasta suspender el tratamiento en 8 semanas. Ninguno de los pacientes presentó efectos adversos atribuibles a los esteroides. La normalización de las cifras de creatinina y urea se dio en los 3 casos en la primera semana (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La normalización del sedimento y bioquímica de orina se produjo antes de los 6 meses.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NTIA por fármacos está producida por un mecanismo de hipersensibilidad al fármaco mediada por células. Ocurre independientemente de la vía de administración empleada (intravenosa, intramuscular, oral o rectal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y de la duración del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En aquellos pacientes que hayan presentado NTIA por fármacos debe evitarse una nueva exposición al mismo, puesto que pueden aparecer recurrencias.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas son variables, y la gravedad de los síntomas varía desde alteraciones urinarias asintomáticas hasta el daño renal agudo (oligúrico o no oligúrico), que puede precisar de técnicas de depuración extrarrenal. Las manifestaciones clásicas (fiebre/<span class="elsevierStyleItalic">rash</span>/artralgias) están presentes únicamente en el 10% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, y lo más frecuente es que se presenten síntomas inespecíficos como dolor abdominal, vómitos, anorexia, astenia o fiebre.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analítica de orina se puede encontrar proteinuria (generalmente en rango no nefrótico y de predominio tubular), hematuria, leucocitos, cilindros granulares e hialinos y eosinófilos (estos últimos son menos frecuentes en las NTIA secundaria a AINE). Además pueden producirse otras alteraciones de daño tubular que dependen del segmento afectado (glucosuria, bicarbonaturia, acidosis tubular, incapacidad para concentrar la orina…) aunque un sedimento normal no excluye una NTIA.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía del aparato urinario puede mostrar un aumento del tamaño renal y de la ecogenicidad de la corteza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para el diagnóstico es la biopsia renal que muestra infiltración de células inflamatorias en el intersticio renal (linfocitos T, monocitos, macrófanos, células plasmáticas, eosinófilos…) junto con edema local y en ocasiones fibrosis. Puede haber tubulitis y, generalmente, los vasos y los glomérulos son normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso para el tratamiento es la suspensión del fármaco implicado y ofrecer un tratamiento de soporte adecuado para el grado de daño renal establecido. El empleo de corticoides como parte del tratamiento ha generado controversia durante años. No obstante, publicaciones recientes avalan su empleo dado que han demostrado mejorar el pronóstico de recuperación de la función renal, constituyendo el inicio precoz del tratamiento el principal marcador pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la biopsia renal es la prueba que confirma el diagnóstico, en ninguno de nuestros pacientes se realizó dada la buena evolución clínica y analítica que experimentaron al suprimir de inmediato el agente responsable tras la rápida sospecha diagnóstica e instaurarse tratamiento corticoideo según el protocolo de González et al. referido en el caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Los 3 pacientes presentaron una rápida respuesta al tratamiento, y el pronóstico ha sido excelente. No obstante, se debe considerar la realización de biopsia renal ante casos con evolución tórpida o en caso de dudas diagnósticas.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante investigar el tratamiento farmacológico previo en pacientes con insuficiencia renal aguda que no tengan patología renal previa ni muestren signos de deshidratación, y en los que la ecografía del aparato urinario descarte causa obstructiva. El primer paso para el tratamiento de la NTIA es la suspensión del fármaco implicado y ofrecer un tratamiento de soporte adecuado. La administración precoz de corticoides una vez sospechado el caso se relaciona con la resolución precoz de la insuficiencia renal.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1974 "Ancho" => 1658 "Tamanyo" => 175863 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución temporal de las cifras de creatinina y urea.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso número \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad (años); sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4; varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12; mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12; mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso (kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ingesta de AINE por \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Uretroplastia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cefalea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Apendicectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo de ingesta de AINE (días), dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">310<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">410<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vómitos, dolor abdominal y astenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hematuria macroscópica y fiebre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Náuseas, vómitos e hiporexia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Creatinina basal (mg/dl)Urea basal (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,3221 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5023 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Creatinina máxima (mg/dl)Urea máxima (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,7140 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3182 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,590 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Analítica de orina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Algún hematíe y leucocito aislado. No eosinófilosProteinuria con índice P/Cr<span class="elsevierStyleInf">o</span> de 1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/mg y componente tubular. Osm<span class="elsevierStyleInf">o</span> 262<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+100 hematíes/campo y cilindros granulosos. No eosinófilos.Proteinuria con índice P/Cr<span class="elsevierStyleInf">o</span> 1,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/mg y componente tubular. Osm<span class="elsevierStyleInf">o</span> 453<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1-2 leucocitos y 5-10 hematíes/campo. No eosinófilosÍndice P/Cr<span class="elsevierStyleInf">o</span> 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/mgOsm<span class="elsevierStyleInf">o</span> 303<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ecografía renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Riñones ligeramente aumentados de tamaño.Hiperecogenicidadcortical y aumento de la diferenciacióncorticomedular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hiperecogenicidad difusa del parénquimade ambos riñones con pérdidade la diferenciación corticomedular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hiperecogenicidad difusa de la cortical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab989342.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos clínicos y pruebas complementarias</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acute tubulointerstitial nephritis in children" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "V. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 19 | 9 | 28 |
| 2024 Octubre | 182 | 38 | 220 |
| 2024 Septiembre | 176 | 42 | 218 |
| 2024 Agosto | 171 | 71 | 242 |
| 2024 Julio | 215 | 31 | 246 |
| 2024 Junio | 190 | 48 | 238 |
| 2024 Mayo | 320 | 55 | 375 |
| 2024 Abril | 281 | 48 | 329 |
| 2024 Marzo | 212 | 27 | 239 |
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| 2024 Enero | 351 | 28 | 379 |
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| 2023 Noviembre | 222 | 58 | 280 |
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| 2022 Noviembre | 202 | 39 | 241 |
| 2022 Octubre | 180 | 68 | 248 |
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| 2022 Enero | 173 | 84 | 257 |
| 2021 Diciembre | 136 | 60 | 196 |
| 2021 Noviembre | 200 | 72 | 272 |
| 2021 Octubre | 183 | 73 | 256 |
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| 2021 Junio | 124 | 30 | 154 |
| 2021 Mayo | 177 | 58 | 235 |
| 2021 Abril | 309 | 106 | 415 |
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| 2021 Febrero | 214 | 58 | 272 |
| 2021 Enero | 143 | 44 | 187 |
| 2020 Diciembre | 155 | 46 | 201 |
| 2020 Noviembre | 144 | 34 | 178 |
| 2020 Octubre | 164 | 50 | 214 |
| 2020 Septiembre | 161 | 52 | 213 |
| 2020 Agosto | 109 | 29 | 138 |
| 2020 Julio | 138 | 43 | 181 |
| 2020 Junio | 161 | 39 | 200 |
| 2020 Mayo | 163 | 45 | 208 |
| 2020 Abril | 174 | 40 | 214 |
| 2020 Marzo | 199 | 31 | 230 |
| 2020 Febrero | 149 | 38 | 187 |
| 2020 Enero | 171 | 34 | 205 |
| 2019 Diciembre | 152 | 36 | 188 |
| 2019 Noviembre | 149 | 45 | 194 |
| 2019 Octubre | 191 | 44 | 235 |
| 2019 Septiembre | 191 | 67 | 258 |
| 2019 Agosto | 174 | 52 | 226 |
| 2019 Julio | 181 | 52 | 233 |
| 2019 Junio | 195 | 46 | 241 |
| 2019 Mayo | 212 | 51 | 263 |
| 2019 Abril | 238 | 76 | 314 |
| 2019 Marzo | 149 | 69 | 218 |
| 2019 Febrero | 269 | 25 | 294 |
| 2019 Enero | 99 | 23 | 122 |
| 2018 Diciembre | 237 | 60 | 297 |
| 2018 Noviembre | 374 | 35 | 409 |
| 2018 Octubre | 339 | 27 | 366 |
| 2018 Septiembre | 213 | 13 | 226 |
| 2018 Agosto | 157 | 16 | 173 |
| 2018 Julio | 161 | 15 | 176 |
| 2018 Junio | 161 | 11 | 172 |
| 2018 Mayo | 221 | 16 | 237 |
| 2018 Abril | 210 | 15 | 225 |
| 2018 Marzo | 153 | 16 | 169 |
| 2018 Febrero | 133 | 6 | 139 |
| 2018 Enero | 102 | 8 | 110 |
| 2017 Diciembre | 114 | 14 | 128 |
| 2017 Noviembre | 125 | 11 | 136 |
| 2017 Octubre | 138 | 8 | 146 |
| 2017 Septiembre | 135 | 15 | 150 |
| 2017 Agosto | 117 | 16 | 133 |
| 2017 Julio | 105 | 14 | 119 |
| 2017 Junio | 125 | 13 | 138 |
| 2017 Mayo | 162 | 13 | 175 |
| 2017 Abril | 113 | 17 | 130 |
| 2017 Marzo | 102 | 16 | 118 |
| 2017 Febrero | 284 | 15 | 299 |
| 2017 Enero | 79 | 15 | 94 |
| 2016 Diciembre | 92 | 13 | 105 |
| 2016 Noviembre | 159 | 41 | 200 |
| 2016 Octubre | 176 | 30 | 206 |
| 2016 Septiembre | 360 | 36 | 396 |
| 2016 Agosto | 306 | 23 | 329 |
| 2016 Julio | 319 | 29 | 348 |
| 2016 Junio | 195 | 0 | 195 |
| 2016 Mayo | 282 | 0 | 282 |
| 2016 Abril | 230 | 0 | 230 |
| 2016 Marzo | 248 | 0 | 248 |
| 2016 Febrero | 328 | 0 | 328 |
| 2016 Enero | 116 | 0 | 116 |
| 2015 Diciembre | 89 | 0 | 89 |
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