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logrando alcanzar las cifras recomendadas en las gu&#237;as en el 30-50&#37; de ellos&#44; con una eficacia similar o incluso superior a cinacalcet en algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Cuando se compara con el uso de calcitriol en casos con hiperparatiroidismo resistente en hemodi&#225;lisis&#44; se observan reducciones de PTH&#44; aunque no fueran respondedores a calcitriol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46; Debido a su menor efecto sobre las prote&#237;nas transportadoras de calcio y f&#243;sforo a nivel intestinal&#44; induce menores incrementos en sus niveles s&#233;ricos que calcitriol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; lo que permite un manejo m&#225;s seguro en casos con hiperparatiroidismo m&#225;s severo&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de hiperparatiroidismo residual en trasplantados renales es frecuente&#44; en diferentes series se encuentra un 30-50&#37; de pacientes con niveles anormales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Es especialmente frecuente observar hipercalcemia durante el primer a&#241;o postrasplante y hasta en el 10-40&#37; de los trasplantados con injerto renal de m&#225;s de un a&#241;o de evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12</span></a>&#44; lo que puede dificultar el tratamiento del hiperparatiroidismo residual con derivados de la vitamina&#160;D como el calcitriol&#46; El paricalcitol podr&#237;a tener una indicaci&#243;n clara para controlar el hiperparatiroidismo residual en trasplantados renales&#44; plante&#225;ndose una reducci&#243;n m&#225;s ambiciosa de las cifras de PTH de lo que con frecuencia se realiza en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia publicada con paricalcitol en trasplante renal es muy escasa&#46; En un ensayo aleatorizado en trasplantados renales a los que se administr&#243; paricalcitol desde el tercer d&#237;a postrasplante se logr&#243; reducir la prevalencia de hiperparatiroidismo residual al 29&#37; frente al 63&#37; en el grupo control al final del primer a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En un estudio retrospectivo sobre trasplantados de larga evoluci&#243;n&#44; el paricalcitol mostr&#243; ser capaz de reducir los niveles s&#233;ricos de PTH con poca incidencia de hipercalcemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo fue recoger de forma retrospectiva en un estudio multihospitalario el efecto del paricalcitol sobre el metabolismo mineral&#243;seo de trasplantados de larga evoluci&#243;n&#44; analizando los posibles factores que influyen en la evoluci&#243;n de los niveles s&#233;ricos de calcio y PTH&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un estudio retrospectivo multic&#233;ntrico con una &#250;nica cohorte de trasplantados renales que inclu&#237;a a pacientes trasplantados renales de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a&#241;os de edad&#44; con m&#225;s de 12 meses de evoluci&#243;n postrasplante y con funci&#243;n renal estable&#44; que en el a&#241;o 2012 hubieran sido tratados con paricalcitol durante al menos 12 meses&#46; Elegimos poblaci&#243;n de m&#225;s de 12 meses postrasplante porque dentro del primer a&#241;o la mejor&#237;a progresiva de la funci&#243;n renal o su deterioro ante la presencia de rechazo o por cualquier otro motivo inducir&#225; cambios en los niveles de PTH que har&#237;an dif&#237;cil interpretar el posible efecto del paricalcitol sobre la PTH&#46; Por otra parte&#44; dentro del primer a&#241;o tambi&#233;n es frecuente la administraci&#243;n transitoria de cinalcacet para controlar la hipercalcemia del postrasplante inmediato&#44; que tambi&#233;n alterar&#237;a los resultados&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pidi&#243; a todos los centros que aportaran datos de todos los pacientes que hubieran recibido tratamiento con paricalcitol y que cumplieran los criterios de inclusi&#243;n&#46; En cada centro los pacientes recibieron tratamiento con paricalcitol para el hiperparatiroidismo secundario seg&#250;n su protocolo habitual de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; bien como primera medicaci&#243;n&#44; bien sustituyendo al tratamiento con calcitriol o bien asociado al tratamiento con cinacalcet&#46; Paricalcitol fue prescrito inicialmente a dosis de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;semana en la mayor&#237;a de los casos para ir subiendo las dosis progresivamente&#46; En aquellos pacientes tratados previamente con calcitriol se cambi&#243; a paricalcitol con dosis de conversi&#243;n&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; inferior a la recomendada de 4&#58;1&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recopilamos datos anal&#237;ticos y dosis empleada de paricalcitol en el momento basal y cada 6 meses hasta completar 2 a&#241;os de seguimiento&#46; Se recogi&#243; si recib&#237;an tratamiento con calcitriol previamente a la introducci&#243;n de paricalcitol&#44; junto con la dosis que estaban tomando&#46; Los pacientes en tratamiento con cinacalcet continuaron con dicho f&#225;rmaco y se anot&#243; la dosis empleada en cada momento&#46; Se determin&#243; la PTH como PTH intacta mediante electroquimioluminiscencia Elecsys de Roche&#174; en todos los centros&#44; por lo que no hizo falta realizar conversi&#243;n de valores &#40;rango de normalidad 15-65 pg&#47;ml&#41;&#46; Hemos querido recoger y mostrar sobre todo cu&#225;l fue la evoluci&#243;n global de todos los par&#225;metros&#44; mostrando las tendencias al aumento o descenso de sus valores con las medias&#44; desviaciones est&#225;ndar o errores t&#237;picos &#40;en los gr&#225;ficos&#41;&#44; fuera de valores individuales concretos porque aportan m&#225;s informaci&#243;n general&#46; Por ello no se muestran los datos de casos concretos&#44; por ejemplo&#44; de hipercalcemia&#44; dado que estos fueron manejados de acuerdo con el criterio de cada nefr&#243;logo&#46; Los niveles de calcio s&#233;rico son sin corregir para prote&#237;nas ni alb&#250;mina por no disponer de determinaciones conjuntas en todos los momentos considerados&#46; La funci&#243;n renal fue representada mediante los valores de creatinina s&#233;rica y con el filtrado glomerular estimado mediante ecuaci&#243;n MDRD4 &#40;FG-MDRD&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico fue realizado con el programa estad&#237;stico SPSS 11&#46;5&#46; Para todas las variables cuantitativas continuas se comprob&#243; si segu&#237;an una distribuci&#243;n normal y&#44; en caso de no seguirla&#44; se transform&#243; la variable mediante su logaritmo natural&#44; como fue el caso de PTH y de fosfatasa alcalina&#46; Las variables cuantitativas se expresan mediante la media y la desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; salvo en los gr&#225;ficos en los que se muestra el error t&#237;pico de la media&#46; Para la comparaci&#243;n de medias no pareadas de variables cuantitativas empleamos el test de Mann-Whitney cuando eran 2 grupos y el test de Friedman si eran m&#225;s de 2 grupos&#46; Para la comparaci&#243;n de medias pareadas de 2 variables utilizamos el test de Wilcoxon&#46; Para la comparaci&#243;n de medias pareadas de m&#225;s de 2 momentos se realiz&#243; ANOVA de medidas repetidas&#44; con las variables directamente&#44; o tras transformarlas logar&#237;tmicamente si no segu&#237;an una distribuci&#243;n normal&#46; Para el an&#225;lisis de subpoblaciones de inter&#233;s dividimos la poblaci&#243;n en terciles con el fin de evitar valores concretos que pudieran sesgar los resultados y para conseguir tama&#241;os equivalentes dentro de cada estrato estudiado&#46; Para el an&#225;lisis multivariante empleamos el an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal&#44; comprobando si los residuos obtenidos segu&#237;an una distribuci&#243;n normal en el modelo construido&#46; Para el an&#225;lisis de correlaci&#243;n se utiliz&#243; siempre el coeficiente de Spearman por si las variables no segu&#237;an una distribuci&#243;n normal&#46; Consideramos como significativos valores de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas de los pacientes incluidos en el estudio se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; La mayor&#237;a de los casos fueron trasplantados renales de larga evoluci&#243;n&#44; con tiempo postrasplante mayor de 2 a&#241;os en el 84&#44;1&#37; de los pacientes y mayor de 5 a&#241;os en el 63&#44;8&#46; La distribuci&#243;n de casos seg&#250;n el centro de seguimiento del trasplante fue&#58; C&#225;diz 3 casos&#44; Granada 24 casos&#44; Huelva 11 casos&#44; Ja&#233;n 21 casos&#44; M&#225;laga 4 casos y Sevilla 6 casos&#46; La edad y el tiempo de seguimiento postrasplante fue similar entre sexos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de PTH iniciales en la poblaci&#243;n estudiada fueron&#58; 17&#44;2&#37; con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150 pg&#47;ml&#59; 26&#44;6&#37; con 150-249 pg&#47;ml&#59; 31&#44;2&#37; con 250-349 pg&#47;ml&#59; 18&#44;8&#37; con 350-500 pg&#47;ml y 6&#44;2&#37; con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500 pg&#47;ml&#46; La dosis inicial prescrita de paricalcitol fue 3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;semana&#59; mediana 3 y rango 1-10&#46; En 16 pacientes &#40;23&#44;2&#37;&#41; se prescribieron menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;semana&#59; en 30 &#40;43&#44;5&#37;&#41; se prescribi&#243; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;semana&#59; en 11 &#40;15&#44;9&#37;&#41; se prescribieron 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;semana&#59; en 11 &#40;15&#44;9&#37;&#41; se prescribi&#243; 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;semana y un paciente recibi&#243; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;semana&#46; La relaci&#243;n PTH&#47;dosis fue 88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>58 pg&#47;ml&#47;&#956;g&#47;semana &#40;mediana 77&#41;&#46; Siete pacientes &#40;10&#44;1&#37;&#41; ten&#237;an calcio s&#233;rico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl antes de comenzar tratamiento con paricalcitol&#44; de los cuales 3 ten&#237;an tratamiento previo con calcitriol y uno con cinacalcet&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de paricalcitol ascendi&#243; de forma progresiva durante la evoluci&#243;n&#58; basal 3&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;9&#59; 6 meses 4&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;2&#59; 12 meses 4&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;4&#59; 18 meses 5&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3 y 24 meses 5&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;semana &#40;Wilcoxon p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002 para 6 meses y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 para los dem&#225;s&#41;&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Efecto sobre el metabolismo mineral&#243;seo</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resume la evoluci&#243;n de los par&#225;metros del metabolismo mineral&#243;seo&#46; Los niveles de PTH y fosfatasa alcalina descendieron de forma significativa desde el sexto mes&#46; Al dividir la poblaci&#243;n seg&#250;n los niveles s&#233;ricos iniciales de PTH &#40;terciles&#41; observamos una reducci&#243;n m&#225;s clara entre los pacientes con niveles de partida m&#225;s elevados de PTH&#44; mientras que los pacientes del primer tercil apenas modificaron sus niveles &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La PTH se redujo en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37; de su valor basal en el 11&#44;9&#37; de pacientes a los 12 meses y en el 23&#44;9&#37; a los 24 meses&#44; y observamos una reducci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37; de su valor basal en el 42&#44;4&#37; de los pacientes a los 12 meses y en el 65&#44;2&#37; de los pacientes a los 24 meses&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente no hubo modificaciones en los niveles s&#233;ricos de calcio y f&#243;sforo&#46; La eliminaci&#243;n urinaria de calcio no se modific&#243;&#44; mientras que observamos un descenso significativo en la fosfaturia y del aclaramiento de f&#243;sforo al final del seguimiento &#40;determinaciones disponibles&#58; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48 en momentos basal y n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39 pacientes en los meses 18 y 24&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para analizar la influencia de los niveles de calcio de partida sobre la evoluci&#243;n de la PTH&#44; clasificamos a los pacientes seg&#250;n los terciles de calcio basal&#46; Encontramos que los pacientes del tercil inferior presentaban basalmente niveles de PTH m&#225;s elevados y en ellos descendi&#243; la PTH de forma m&#225;s intensa que en el resto de los grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Los niveles s&#233;ricos de calcio mostraron un incremento progresivo en pacientes que part&#237;an de calcio basal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;tercil inferior&#41;&#44; aunque manteni&#233;ndose dentro del rango de la normalidad&#46; Por el contrario&#44; aquellos que part&#237;an de calcio s&#233;rico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;tercil superior&#41; experimentaron un descenso progresivo significativo de esos niveles &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La dosis de paricalcitol se increment&#243; progresivamente en los 3 grupos de calcio&#44; ascendiendo de forma m&#225;s r&#225;pida en el grupo con calcio de partida m&#225;s bajo&#44; para finalmente alcanzar a los 24 meses todos dosis similares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; La funci&#243;n renal fue diferente entre los diferentes terciles de calcio&#44; aunque las diferencias no llegaron a ser significativas&#58; Ca<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; Cr 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; Ca 9&#44;8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; Cr 2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; Ca<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; Cr 1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; En el tercil inferior de calcio hab&#237;a 6&#47;21 pacientes &#40;28&#44;6&#37;&#41; en tratamiento con cinacalcet&#44; en el segundo tercil 2&#47;24 &#40;8&#44;2&#37;&#41; y en el tercero 3&#47;24 pacientes &#40;12&#44;5&#37;&#41; con cinacalcet &#40;p no significativa&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clasificamos a los pacientes seg&#250;n sus niveles basales de f&#243;sforo s&#233;rico&#46; Observamos que los trasplantados del tercil inferior de f&#243;sforo basal &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; mostraron incremento progresivo de sus cifras con car&#225;cter significativo&#44; aun permaneciendo dentro de la normalidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; En los otros grupos los cambios no llegaron a ser significativos&#46; La funci&#243;n renal fue mejor en los grupos con menor f&#243;sforo&#58; creatinina 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> tercil 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; 2&#46;&#176; tercil 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> tercil 2&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Los niveles basales de PTH fueron diferentes entre los terciles de f&#243;sforo&#58; 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> tercil 238<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 pg&#47;ml&#59; 2&#46;&#176; tercil 252<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>101 pg&#47;ml&#59; 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> tercil 362<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>215 pg&#47;ml&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; En los 3 grupos&#44; la PTH descendi&#243; de forma gradual sin diferencias significativas a los 24 meses &#40;154<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>78&#59; 186<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>89&#59; 189<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>114 pg&#47;ml&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al considerar el grado de funci&#243;n renal basal &#40;terciles de creatinina&#41;&#44; observamos un descenso de PTH m&#225;s importante en pacientes con funci&#243;n renal m&#225;s deteriorada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Los niveles de calcio y f&#243;sforo no se modificaron significativamente durante la evoluci&#243;n en ning&#250;n grupo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variaci&#243;n porcentual de la PTH entre el sexto mes y el valor basal se correlacion&#243; con la PTH basal &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;31&#44;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;016&#41; y con la variaci&#243;n de calcio entre el sexto mes y el valor basal &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;33&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;011&#41;&#44; aun cuando se consideraron por separado los pacientes sin tratamiento previo con calcitriol &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; La variaci&#243;n porcentual de la PTH a los 12 meses se correlacion&#243; con su valor basal &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;47&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y con dosis de paricalcitol de inicio &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;27&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;035&#41; pero no con las dosis a los 6 o 12 meses ni con variaciones en calcio s&#233;rico en estos momentos&#46; La dosis de paricalcitol a los 12 meses y a los 18 meses se correlacionaron con los valores basales de PTH &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;41 con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003 y r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;31 con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;030&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizamos con regresi&#243;n lineal los factores predictores de la respuesta de PTH &#40;porcentaje de cambio con respecto al basal&#41; introduciendo como variables independientes&#58; dosis de paricalcitol en cada momento&#44; tratamiento con cinacalcet&#44; tratamiento previo con calcitriol&#44; edad&#44; sexo&#44; meses postrasplante&#44; peso basal&#44; calcio&#44; f&#243;sforo&#44; PTH y creatinina&#47;FG-MDRD basales&#46; A los 6 meses fueron predictores la dosis de paricalcitol inicial y estar en tratamiento previo con calcitriol &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;37&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;018&#41;&#46; A los 12 meses se relacion&#243; con PTH basal y dosis de paricalcitol al inicio &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;63&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; A los 18 meses solo se relacion&#243; con niveles basales de PTH &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;57&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Buscamos predictores de la dosis de paricalcitol en cada momento mediante regresi&#243;n lineal y encontramos solamente la dosis basal de paricalcitol y la PTH del momento basal&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar la variaci&#243;n de calcio a los 6 meses mediante regresi&#243;n lineal&#44; encontramos como variables predictoras los niveles basales de calcio y de f&#243;sforo &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;64&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; A los 12 meses los predictores fueron el calcio basal y la dosis de paricalcitol a los 12 meses &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;55&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; A los 18 meses solamente dependi&#243; del nivel de calcio basal&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variaci&#243;n de fosfatasa alcalina guard&#243; correlaci&#243;n con la variaci&#243;n de la PTH a los 6 meses &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;29&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;046&#41;&#44; a los 12 meses &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;41&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#44; a los 18 meses &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;29&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;048&#41; y a los 24 meses &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;48&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#44; sin encontrar relaci&#243;n con dosis administrada de paricalcitol o con variaciones en calcio o f&#243;sforo&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio de los valores de fosfatasa alcalina entre el sexto mes y el momento basal se relacionaron con el an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal de forma significativa &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;77&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; con el valor basal de fosfatasa alcalina &#40;beta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;73&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; con el tratamiento previo con calcitriol &#40;beta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;32&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y con la creatinina basal &#40;beta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;19&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0321&#41;&#46; Entre el mes 12&#46;&#176; y el momento basal&#44; los predictores del cambio de la fosfatasa alcalina &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;74&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; fueron el valor basal de fosfatasa alcalina &#40;beta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;67&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; el calcio basal &#40;beta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;25&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41;&#44; el tratamiento previo con calcitiol &#40;beta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;25&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;027&#41; y la creatinina basal &#40;beta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;19&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;042&#41;&#44; sin relacionarse con variaci&#243;n de la PTH&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni la evoluci&#243;n de la PTH&#44; fosfatasa alcalina&#44; calcio&#44; f&#243;sforo&#44; excreci&#243;n de calcio y f&#243;sforo ni la dosis de paricalcitol empleada fueron diferentes al comparar ciclosporina con tacrolimus&#44; ni comparando tener un anticalcineur&#237;nico o un inhibidor de la m-TOR como inmunosupresor&#46; No influyeron tampoco el sexo&#44; la edad&#44; el tiempo postrasplante ni ser diab&#233;tico&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Pacientes en tratamiento previo con calcitriol</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quince pacientes &#40;21&#44;7&#37;&#41; se encontraban en tratamiento previo con calcitriol&#44; que fue cambiado por paricalcitol&#46; La dosis de conversi&#243;n inicial fue 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de paricalcitol&#47;&#956;g de calcitriol &#40;mediana 3&#44;4&#59; rango 1-8&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de paricalcitol se increment&#243; progresivamente en los pacientes tratados con calcitriol&#44; con valores m&#225;s elevados que en el resto de los pacientes como se ve en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figura 8</a> &#40;Friedman p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 pacientes sin calcitriol y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002 con calcitriol&#41;&#46; Las diferencias m&#225;s llamativas fueron entre grupos en el mes 12&#46;&#176; &#40;Mann-Whitney p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;076&#41; y mes 18&#176; &#40;Mann-Whitney p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;019&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de PTH&#44; fosfatasa alcalina&#44; calcio y f&#243;sforo fueron similares&#44; con cifras finales similares entre ambos grupos de pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46; Tampoco mostraron diferencias en la excreci&#243;n urinaria de calcio y f&#243;sforo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Pacientes en tratamiento con cinacalcet</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Once pacientes &#40;15&#44;9&#37;&#41; estaban en tratamiento con cinacalcet cuando se introdujo el paricalcitol&#46; La dosis inicial de paricalcitol empleada entre los pacientes que estaban en tratamiento con cinacalcet fue 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;semana&#44; similar a la de pacientes que no lo tomaban &#40;3&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;semana&#41;&#46; La dosis de paricalcitol ascendi&#243; en ambos grupos de forma similar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; La dosis de cinacalcet no vari&#243; a lo largo de la evoluci&#243;n&#58; basal 53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 6 meses 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 12 meses 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 18 meses 71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 24 meses 71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; En 7 pacientes no se cambi&#243; la dosis de cinacalcet en ning&#250;n momento&#44; en un paciente se retir&#243; en el mes 12&#44; en uno se subi&#243; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en el 6&#46;&#176; mes y en los otros 2 se subi&#243; la dosis 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a a partir del mes 12 para no sufrir cambios posteriores&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de los niveles de calcio&#44; f&#243;sforo&#44; PTH o fosfatasa alcalina y la evoluci&#243;n de la excreci&#243;n de calcio y f&#243;sforo fueron paralelas entre pacientes que estaban en tratamiento con o sin cinacalcet &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46; Los niveles de partida de calcio&#44; PTH y fosfatasa alcalina fueron similares entre los 2 grupos&#44; al igual que las dosis de paricalcitol empleadas en los diferentes meses&#46; Los pacientes con cinacalcet mostraron inicialmente niveles de f&#243;sforo ligeramente m&#225;s bajos&#44; aunque no de forma significativa&#44; con evoluci&#243;n paralela a los pacientes sin cinacalcet&#46; La excreci&#243;n urinaria de calcio fue mayor entre pacientes con cinacalcet&#44; sin mostrar variaciones significativas en su evoluci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hiperparatiroidismo secundario residual presente en trasplantados renales es frecuente&#46; Los factores que se asocian a su mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12&#44;15&#8211;17</span></a> son el tiempo en di&#225;lisis&#44; la severidad del hiperparatiroidismo secundario previo al trasplante&#44; la necesidad de cinacalcet en la etapa de di&#225;lisis&#44; el grado de funci&#243;n renal conseguido por el injerto&#44; el genotipo de receptores de la vitamina D y los niveles circulantes postrasplante de metabolitos de la vitamina D&#46; A pesar de que el hiperparatiroidismo secundario se ha relacionado con una mayor incidencia de fracturas &#243;seas postrasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y con p&#233;rdida de masa &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#44; no hay unas directrices claras acerca del tratamiento del hiperparatiroidismo residual postrasplante&#46; Las recomendaciones son generales y van m&#225;s encaminadas a la prevenci&#243;n y tratamiento de la osteopenia postrasplante renal que a objetivos concretos en el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario&#46; A menudo se mantienen cifras de PTH relativamente elevadas para el grado de funci&#243;n renal conseguido&#44; si se comparan con las recomendadas para pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica no trasplantados&#46; Mantener unos niveles relativamente elevados de PTH podr&#237;a ser conveniente para conseguir un buen nivel de remodelado &#243;seo&#44; lo que permitir&#237;a hacer frente al efecto frenador de esteroides y anticalcineur&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la persistencia del hiperparatiroidismo secundario postrasplante incluso con hipercalcemia no asegura que exista un hueso de alto remodelado&#58; se puede observar de forma frecuente hueso de bajo remodelado o incluso hueso adin&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Esta postura de no instaurar tratamiento activo salvo cuando existen complicaciones podr&#237;a explicar por qu&#233; se inici&#243; paricalcitol en nuestra serie en un 29&#44;1&#37; con 250-349 pg&#47;ml y en un 23&#44;6&#37; con PTH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350 pg&#47;ml&#46; Lo mismo puede verse en la serie presentada por Gonz&#225;lez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> en la que part&#237;an de una PTH promedio de 333 pg&#47;ml a la hora de iniciar paricalcitol&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del hiperparatiroidismo residual postrasplante descansa en los derivados de la vitamina D y en el cinacalcet&#46; Este &#250;ltimo tiene un uso extendido y reconocido en trasplantados renales con hipercalcemia postrasplante&#44; especialmente durante el primer a&#241;o postrasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Con frecuencia&#44; al intentar retirar el cinacalcet&#44; se observan nuevos incrementos de PTH o de calcio&#44; que obligan a mantener el tratamiento durante tiempo indefinido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;26</span></a>&#46; La suplementaci&#243;n con derivados de la vitamina D consigue reducir la PTH en algunas series de trasplantados renales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#44; aunque las disminuciones obtenidas son escasas cuando existen cifras de PTH de partida muy elevadas&#46; Incluso se observan incrementos del calcio s&#233;rico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Los niveles deseables de 25OH-vitamina D no est&#225;n bien establecidos&#46; Se recomienda un valor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 ng&#47;ml&#44; como en pacientes no trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; aunque valores superiores a 20 ng&#47;ml probablemente sean suficientes&#46; El calcitriol se ha empleado en pacientes trasplantados renales&#44; sobre todo&#44; orientado al tratamiento de la p&#233;rdida de masa &#243;sea&#44; con reducciones significativas de PTH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;29&#44;30</span></a>&#46; Con frecuencia se acompa&#241;a de un incremento de la calciuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y de una elevaci&#243;n de calcio s&#233;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; El alfacalcidol tambi&#233;n logra reducir la PTH pero con un incremento acompa&#241;ante de calcio s&#233;rico que consigue una reducci&#243;n de la p&#233;rdida de masa &#243;sea en la columna lumbar y el f&#233;mur<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paricalcitol es un an&#225;logo sint&#233;tico del calcitriol que presenta como ventaja una menor absorci&#243;n intestinal de calcio y f&#243;sforo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a> que explica la menor incidencia de elevaci&#243;n de su calcio y f&#243;sforo s&#233;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; La experiencia con paricalcitol en trasplante renal es muy escasa&#46; Amer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> ensay&#243; el paricalcitol como tratamiento del hiperparatiroidismo secundario postrasplante&#44; en un estudio aleatorizado en el que administraron a 51 pacientes 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;d&#237;a de paricalcitol desde el tercer d&#237;a postrasplante&#44; subiendo a partir de las 2 semanas a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;d&#237;a hasta el final del estudio&#46; Con ello lograron reducir la prevalencia de pacientes con PTH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 pg&#47;ml al 29 frente al 63&#37; en el grupo placebo&#46; Gonz&#225;lez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> realiz&#243; un estudio retrospectivo sobre 58 pacientes a los que prescribieron paricalcitol a raz&#243;n de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;d&#237;a en d&#237;as alternos&#44; observando una reducci&#243;n promedio de las cifras de PTH del 30-40&#37;&#44; con un porcentaje de pacientes en los que consigue una reducci&#243;n &#8805;30&#37; en sus niveles del 55-76&#37;&#46; En nuestro estudio&#44; la poblaci&#243;n que consigui&#243; una reducci&#243;n &#8805;30&#37; a los 12 meses fue del 33&#44;9&#37;&#46; Esta menor respuesta en nuestra serie hay que sumarla a la observaci&#243;n de que encontramos un incremento progresivo de las dosis de paricalcitol empleadas durante el estudio&#44; llegando a doblar la dosis que finalmente emplearon en el estudio de Gonz&#225;lez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La poblaci&#243;n de Amer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> no es comparable a la nuestra ya que son pacientes con muy corta estancia en di&#225;lisis &#40;11 meses&#41;&#44; con la mitad de los pacientes con trasplante anticipado y con un nivel de partida de PTH inferior&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro trabajo&#44; los cambios inducidos en PTH se correlacionaron inversamente con las variaciones de calcio s&#233;rico a los 6 meses&#44; para luego perderse esta correlaci&#243;n&#46; El principal predictor del descenso de PTH fue el propio valor de partida de PTH&#44; sin encontrar influencia del grado de funci&#243;n renal&#44; del nivel inicial de f&#243;sforo ni de las dosis de paricalcitol empleadas&#46; Esta relaci&#243;n es l&#243;gica dado que los pacientes que parten de PTH m&#225;s elevadas sufrir&#225;n cuantitativamente mayores descensos hasta llegar al objetivo final de PTH buscado&#44; frente a los pacientes con PTH m&#225;s bajas&#44; en los que un leve descenso har&#225; que entren en el rango de PTH buscado&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos trabajos se ha objetivado una relaci&#243;n entre la dosis de paricalcitol empleada y el grado de reducci&#243;n de PTH conseguida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En nuestro estudio la dosis de paricalcitol se relacion&#243; directamente con el nivel de PTH inicial pero no con la PTH final&#44; y se relacion&#243; inversamente con los niveles de calcio&#46; Esto probablemente es debido a que las dosis empleadas de paricalcitol en cada momento fueron adaptadas por el nefr&#243;logo a las cifras iniciales de PTH y a las cifras de calcio s&#233;rico&#44; buscando un objetivo de PTH m&#225;s bien moderado&#44; sin pretender normalizarla en la mayor&#237;a de los casos&#46; Esto lo diferencia de otros estudios prospectivos y controlados&#44; en los que el protocolo fue m&#225;s r&#237;gido y homog&#233;neo de dosis crecientes y con un objetivo de PTH m&#225;s ambicioso al aqu&#237; considerado por cada uno de los nefr&#243;logos&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que estuvieron previamente bajo tratamiento con calcitriol mostraron una evoluci&#243;n de la PTH similar a la de pacientes sin calcitriol&#44; pero precisando dosis de paricalcitol superiores&#46; Los pacientes en tratamiento con cinacalcet experimentaron descensos progresivos de PTH&#44; empleando dosis de paricalcitol similares a las de pacientes sin cinacalcet&#46; El tratamiento combinado con paricalcitol-cinacalcet resulta atractivo desde el punto de vista fisiopatol&#243;gico en estos pacientes&#46; Cinacalcet ha mostrado en pacientes trasplantados que es capaz de restablecer el set-point de calcio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> e incrementar los receptores RVD de las c&#233;lulas paratiroideas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; cinacalcet es capaz de reducir el tama&#241;o glandular con independencia del tama&#241;o de partida&#44; lo que indicar&#237;a que podr&#237;a ser eficaz en casos con hiperplasia nodular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Las gl&#225;ndulas paratiroideas extirpadas de pacientes trasplantados con hipercalcemia presentan una densidad de receptores sensores del calcio y de RVD reducidos solamente en las gl&#225;ndulas con hiperplasia nodular&#44; mientras que es casi normal cuando tienen hiperplasia difusa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; El &#237;ndice de apoptosis de las c&#233;lulas paratiroideas es muy superior en las gl&#225;ndulas con hiperplasia difusa que en las nodulares&#44; estos &#237;ndices est&#225;n incluso por encima de los presentes en pacientes en hemodi&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Esto&#44; junto a la menor proliferaci&#243;n&#44; podr&#237;a explicar la reducci&#243;n observada del tama&#241;o glandular postrasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de receptores de la vitamina D y del receptor sensor del calcio de las c&#233;lulas paratiroideas est&#225; reducido en la insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;43</span></a> y tambi&#233;n al inicio del trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; con posterior normalizaci&#243;n si no existe hiperplasia nodular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;16</span></a>&#46; El paricalcitol&#44; a diferencia de otros an&#225;logos de vitamina D&#44; es capaz de estimular la expresi&#243;n del receptor sensor del calcio y ejercer un efecto antiproliferativo en c&#233;lulas paratiroideas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; El paricalcitol podr&#237;a potenciar el efecto de cinacalcet sobre las c&#233;lulas paratiroideas y favorecer una reducci&#243;n a&#241;adida de la PTH&#46; En nuestra corta serie de pacientes no hemos observado variaciones en el calcio en pacientes con cinacalcet&#46; En caso de producirse un incremento de la calcemia&#44; cinacalcet ayudar&#237;a a controlar este ascenso&#44; apoyando el empleo de mayores dosis de paricalcitol para frenar la producci&#243;n glandular de PTH en casos con hiperparatiroidismo grave&#46; La dosis de cinacalcet empleada no vari&#243; en la mayor&#237;a de los pacientes y en un paciente se retir&#243;&#46; No sabemos si una reducci&#243;n a&#241;adida de los niveles de PTH con paricalcitol podr&#237;a facilitar la retirada progresiva de cinacalcet en algunos pacientes&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente no hemos observado un incremento en los niveles de calcio como s&#237; han encontrado en las otras 2 series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; En parte puede ser debido a que los nefr&#243;logos hayan sido bastante cautos a la hora de subir las dosis de paricalcitol&#44; ajust&#225;ndolas en funci&#243;n de los niveles de calcio de cada momento&#44; con un ascenso gradual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La incidencia de hipercalcemia fue del 20&#37; en la serie de Amer&#44; que oblig&#243; a suspender el paricalcitol en el 10&#37; de los pacientes&#46; Esto se explica probablemente por las dosis mayores empleadas &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;d&#237;a&#41; y por administrar suplementos de calcio junto con paricalcitol&#44; sumado a la tendencia a la hipercalcemia que se observa en el primer a&#241;o postrasplante en una importante proporci&#243;n de pacientes&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos observado que la evoluci&#243;n del calcio s&#233;rico depende del calcio basal&#58; pacientes que partieron de niveles m&#225;s bajos &#40;Ca<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; experimentaron un peque&#241;o incremento en sus cifras&#44; pero manteni&#233;ndose dentro del rango de la normalidad&#44; mientras que pacientes con Ca<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl no modificaron sus cifras o incluso mostraron descensos ligeros&#46; Esto se acompa&#241;&#243; de niveles basales de PTH m&#225;s altos cuando el calcio basal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; con una reducci&#243;n en la PTH m&#225;s importante con respecto a pacientes con calcio m&#225;s elevado&#46; Estos pacientes mostraron discreta peor funci&#243;n renal y mayores niveles de PTH basales&#44; habiendo empleado mayores dosis de paricalcitol&#44; lo que podr&#237;a ser la explicaci&#243;n de la evoluci&#243;n ascendente del calcio s&#233;rico&#46; Los casos pertenecientes al tercil superior de calcio mostrar&#237;an una reducci&#243;n de los niveles de calcio como consecuencia de un frenado de la reabsorci&#243;n tubular renal y de la resorci&#243;n &#243;sea de calcio al descender PTH&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de fosfatasa alcalina descendieron progresivamente&#44; acompa&#241;ando al descenso de PTH&#44; con relaci&#243;n parcial entre la variaci&#243;n de la PTH y los cambios en los valores de fosfatasa alcalina&#46; En el estudio VITAL tambi&#233;n se encontr&#243; esta relaci&#243;n&#44; se&#241;alando que el descenso en la fosfatasa alcalina ser&#237;a consecuencia de un descenso de la PTH&#44; pero tambi&#233;n de un efecto directo frenador de paricalcitol sobre el osteoblasto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los niveles de fosfatasa alcalina fueron superiores en los pacientes en tratamiento previo con calcitriol y descendieron con paricalcitol de forma paralela a la de los pacientes que no recibieron previamente calcitriol&#46; No observamos que tales descensos se relacionasen con ning&#250;n factor&#44; al igual que otros autores tampoco lo han hallado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El tipo de inmunosupresor no mostr&#243; influencia sobre el cambio de la fosfatasa alcalina&#44; aunque el tama&#241;o muestral de los pacientes con inhibidores de la m-TOR fue peque&#241;o como para compararlos con los anticalcineur&#237;nicos y poder sacar conclusiones definitivas&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; describimos en este trabajo la evoluci&#243;n de PTH en diferentes subpoblaciones de pacientes trasplantados renales de larga evoluci&#243;n con hiperparatiroidismo secundario que fueron tratados con paricalcitol&#44; con una reducci&#243;n significativa de sus niveles en todos los rangos de PTH&#46; El descenso inicial de PTH se relaciona en parte con el ascenso de los niveles s&#233;ricos de calcio&#44; especialmente en pacientes con niveles de partida m&#225;s bajos&#44; aunque despu&#233;s esta relaci&#243;n se pierde&#46; La respuesta no parece depender de la funci&#243;n renal ni del nivel de calcio s&#233;rico de partida&#46; Los pacientes en tratamiento previo con calcitriol precisan de dosis m&#225;s elevadas de paricalcitol&#44; mientras que los pacientes en tratamiento con cinacalcet exhiben una buena respuesta&#44; con dosis similares a pacientes sin esta medicaci&#243;n&#46; El uso de paricalcitol parece ser prometedor en los pacientes trasplantados renales&#46; Podr&#237;a establecerse un tratamiento del hiperparatiroidismo secundario residual m&#225;s ambicioso y ver qu&#233; repercusiones tiene esto sobre el grado de mineralizaci&#243;n &#243;sea&#44; especialmente en trasplantados de larga evoluci&#243;n&#46; En los pacientes en tratamiento con cinacalcet podr&#237;a realizarse un tratamiento combinado con paricalcitol encaminado a controlar mejor la PTH y ver incluso si posibilita posteriormente la retirada de cinacalcet&#46; Faltar&#237;a por estudiar el posible efecto beneficioso del paricalcitol sobre la mineralizaci&#243;n &#243;sea cuando se consiguen reducir convenientemente los niveles de PTH&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Globalmente no hubo modificaciones en el calcio o f&#243;sforo s&#233;ricos ni en la excreci&#243;n urinaria de calcio&#46; La reducci&#243;n de PTH fue m&#225;s importante en trasplantados con niveles s&#233;ricos m&#225;s elevados de partida&#46; Observamos que los pacientes con calcio basal m&#225;s bajo mostraron un incremento significativo de sus cifras de 0&#44;5-0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en promedio aunque manteni&#233;ndose en rango de normalidad&#44; mientras que pacientes con calcio basal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl mostraron una reducci&#243;n progresiva de sus cifras&#46; Quince &#40;21&#44;7&#37;&#41; pacientes segu&#237;an tratamiento previo con calcitriol y al cambiarlos a paricalcitol precisaron dosis significativamente mayores que los pacientes que no hab&#237;an recibido calcitriol&#46; El paricalcitol fue asociado a cinacalcet en 11 pacientes&#44; 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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55 &#177; 12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo &#40;V&#47;M&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#47;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Meses postrasplante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">120 &#177; 92 &#40;mediana 100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Peso &#40;kg&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75&#44;2 &#177; 17&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IMC &#40;kg&#47;m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&#44;6 &#177; 6&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">TAS &#40;mmHg&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">134 &#177; 18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">TAD &#40;mmHg&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">76 &#177; 11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Diabetes mellitus n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;20&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Inmunosupresi&#243;n &#37;&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ciclosporina A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tacrolimus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sirolimus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Everolimus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MMF&#47;MFS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prednisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">91&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">6 m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">12 m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">18 m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">24 m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cr &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;21 &#177; 0&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;29 &#177; 0&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;38 &#177; 0&#44;97<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;41 &#177; 0&#44;95<span class="elsevierStyleSup">b</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;41 &#177; 1&#44;05<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FG-MDRD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36 &#177; 20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34 &#177; 18<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35 &#177; 23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33 &#177; 20<span class="elsevierStyleSup">b</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33 &#177; 18<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PTHi &#40;pg&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">288 &#177; 152&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">226 &#177; 184<span class="elsevierStyleSup">c</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">207 &#177; 120<span class="elsevierStyleSup">c</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">211 &#177; 140<span class="elsevierStyleSup">d</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">193 &#177; 119<span class="elsevierStyleSup">c</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reduc&#46; PTH &#40;mediana&#41; &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;24&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;23&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;29&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;35&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes con reduc&#46; &#62;30&#37; de PTH basal &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fosf&#46; alcalina &#40;UI&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">92 &#177; 49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">85 &#177; 35<span class="elsevierStyleSup">b</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">82 &#177; 38<span class="elsevierStyleSup">d</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84 &#177; 44<span class="elsevierStyleSup">e</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87 &#177; 41<span class="elsevierStyleSup">f</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ca &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;7 &#177; 0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;8 &#177; 0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;6 &#177; 0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;6 &#177; 0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;6 &#177; 0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;4 &#177; 0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;4 &#177; 0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;4 &#177; 0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;5 &#177; 0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;6 &#177; 0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Calciuria &#40;mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">122 &#177; 99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">125 &#177; 99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">105 &#177; 82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">120 &#177; 135&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">109 &#177; 91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ca&#47;Cr orina &#40;&#37;mg&#47;mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;5 &#177; 8&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;1 &#177; 9&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;4 &#177; 8&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;1 &#177; 12&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;6 &#177; 7&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Exc&#46; Frac&#46; Ca &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;81 &#177; 1&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;96 &#177; 1&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;80 &#177; 1&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;89 &#177; 1&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;95 &#177; 1&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fosfaturia &#40;mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">744 &#177; 305&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">704 &#177; 256&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">706 &#177; 316&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">667 &#177; 255<span class="elsevierStyleSup">g</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">629 &#177; 245<span class="elsevierStyleSup">h</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ClP &#40;ml&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;3 &#177; 8&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;9 &#177; 7&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;4 &#177; 7&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;9 &#177; 6&#44;7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;8 &#177; 6&#44;7<span class="elsevierStyleSup">i</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RTP &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64 &#177; 13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63 &#177; 13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64 &#177; 15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Efecto de paricalcitol sobre el metabolismo mineralóseo en pacientes trasplantados renales con hiperparatiroidismo secundario
Effect of paricalcitol on mineral bone metabolism in kidney transplant recipients with secondary hyperparathyroidism
Francisco José Borrego Utiela,
Autor para correspondencia
fborregou@senefro.org

Autor para correspondencia: Servicio de Nefrología, Complejo Hospitalario de Jaén, Jaén.
, Juan Antonio Bravo Sotob, María José Merino Pérezc, Isabel González Carmeloc, Verónica López Jiménezd, Teresa García Álvareze, Yelenei Acosta Martínezf, María Auxiliadora Mazuecos Blancae
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c Servicio de Nefrología, Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva, España
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f Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
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logrando alcanzar las cifras recomendadas en las gu&#237;as en el 30-50&#37; de ellos&#44; con una eficacia similar o incluso superior a cinacalcet en algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Cuando se compara con el uso de calcitriol en casos con hiperparatiroidismo resistente en hemodi&#225;lisis&#44; se observan reducciones de PTH&#44; aunque no fueran respondedores a calcitriol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46; Debido a su menor efecto sobre las prote&#237;nas transportadoras de calcio y f&#243;sforo a nivel intestinal&#44; induce menores incrementos en sus niveles s&#233;ricos que calcitriol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; lo que permite un manejo m&#225;s seguro en casos con hiperparatiroidismo m&#225;s severo&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de hiperparatiroidismo residual en trasplantados renales es frecuente&#44; en diferentes series se encuentra un 30-50&#37; de pacientes con niveles anormales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Es especialmente frecuente observar hipercalcemia durante el primer a&#241;o postrasplante y hasta en el 10-40&#37; de los trasplantados con injerto renal de m&#225;s de un a&#241;o de evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12</span></a>&#44; lo que puede dificultar el tratamiento del hiperparatiroidismo residual con derivados de la vitamina&#160;D como el calcitriol&#46; El paricalcitol podr&#237;a tener una indicaci&#243;n clara para controlar el hiperparatiroidismo residual en trasplantados renales&#44; plante&#225;ndose una reducci&#243;n m&#225;s ambiciosa de las cifras de PTH de lo que con frecuencia se realiza en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia publicada con paricalcitol en trasplante renal es muy escasa&#46; En un ensayo aleatorizado en trasplantados renales a los que se administr&#243; paricalcitol desde el tercer d&#237;a postrasplante se logr&#243; reducir la prevalencia de hiperparatiroidismo residual al 29&#37; frente al 63&#37; en el grupo control al final del primer a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En un estudio retrospectivo sobre trasplantados de larga evoluci&#243;n&#44; el paricalcitol mostr&#243; ser capaz de reducir los niveles s&#233;ricos de PTH con poca incidencia de hipercalcemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo fue recoger de forma retrospectiva en un estudio multihospitalario el efecto del paricalcitol sobre el metabolismo mineral&#243;seo de trasplantados de larga evoluci&#243;n&#44; analizando los posibles factores que influyen en la evoluci&#243;n de los niveles s&#233;ricos de calcio y PTH&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un estudio retrospectivo multic&#233;ntrico con una &#250;nica cohorte de trasplantados renales que inclu&#237;a a pacientes trasplantados renales de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a&#241;os de edad&#44; con m&#225;s de 12 meses de evoluci&#243;n postrasplante y con funci&#243;n renal estable&#44; que en el a&#241;o 2012 hubieran sido tratados con paricalcitol durante al menos 12 meses&#46; Elegimos poblaci&#243;n de m&#225;s de 12 meses postrasplante porque dentro del primer a&#241;o la mejor&#237;a progresiva de la funci&#243;n renal o su deterioro ante la presencia de rechazo o por cualquier otro motivo inducir&#225; cambios en los niveles de PTH que har&#237;an dif&#237;cil interpretar el posible efecto del paricalcitol sobre la PTH&#46; Por otra parte&#44; dentro del primer a&#241;o tambi&#233;n es frecuente la administraci&#243;n transitoria de cinalcacet para controlar la hipercalcemia del postrasplante inmediato&#44; que tambi&#233;n alterar&#237;a los resultados&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pidi&#243; a todos los centros que aportaran datos de todos los pacientes que hubieran recibido tratamiento con paricalcitol y que cumplieran los criterios de inclusi&#243;n&#46; En cada centro los pacientes recibieron tratamiento con paricalcitol para el hiperparatiroidismo secundario seg&#250;n su protocolo habitual de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; bien como primera medicaci&#243;n&#44; bien sustituyendo al tratamiento con calcitriol o bien asociado al tratamiento con cinacalcet&#46; Paricalcitol fue prescrito inicialmente a dosis de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;semana en la mayor&#237;a de los casos para ir subiendo las dosis progresivamente&#46; En aquellos pacientes tratados previamente con calcitriol se cambi&#243; a paricalcitol con dosis de conversi&#243;n&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; inferior a la recomendada de 4&#58;1&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recopilamos datos anal&#237;ticos y dosis empleada de paricalcitol en el momento basal y cada 6 meses hasta completar 2 a&#241;os de seguimiento&#46; Se recogi&#243; si recib&#237;an tratamiento con calcitriol previamente a la introducci&#243;n de paricalcitol&#44; junto con la dosis que estaban tomando&#46; Los pacientes en tratamiento con cinacalcet continuaron con dicho f&#225;rmaco y se anot&#243; la dosis empleada en cada momento&#46; Se determin&#243; la PTH como PTH intacta mediante electroquimioluminiscencia Elecsys de Roche&#174; en todos los centros&#44; por lo que no hizo falta realizar conversi&#243;n de valores &#40;rango de normalidad 15-65 pg&#47;ml&#41;&#46; Hemos querido recoger y mostrar sobre todo cu&#225;l fue la evoluci&#243;n global de todos los par&#225;metros&#44; mostrando las tendencias al aumento o descenso de sus valores con las medias&#44; desviaciones est&#225;ndar o errores t&#237;picos &#40;en los gr&#225;ficos&#41;&#44; fuera de valores individuales concretos porque aportan m&#225;s informaci&#243;n general&#46; Por ello no se muestran los datos de casos concretos&#44; por ejemplo&#44; de hipercalcemia&#44; dado que estos fueron manejados de acuerdo con el criterio de cada nefr&#243;logo&#46; Los niveles de calcio s&#233;rico son sin corregir para prote&#237;nas ni alb&#250;mina por no disponer de determinaciones conjuntas en todos los momentos considerados&#46; La funci&#243;n renal fue representada mediante los valores de creatinina s&#233;rica y con el filtrado glomerular estimado mediante ecuaci&#243;n MDRD4 &#40;FG-MDRD&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico fue realizado con el programa estad&#237;stico SPSS 11&#46;5&#46; Para todas las variables cuantitativas continuas se comprob&#243; si segu&#237;an una distribuci&#243;n normal y&#44; en caso de no seguirla&#44; se transform&#243; la variable mediante su logaritmo natural&#44; como fue el caso de PTH y de fosfatasa alcalina&#46; Las variables cuantitativas se expresan mediante la media y la desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; salvo en los gr&#225;ficos en los que se muestra el error t&#237;pico de la media&#46; Para la comparaci&#243;n de medias no pareadas de variables cuantitativas empleamos el test de Mann-Whitney cuando eran 2 grupos y el test de Friedman si eran m&#225;s de 2 grupos&#46; Para la comparaci&#243;n de medias pareadas de 2 variables utilizamos el test de Wilcoxon&#46; Para la comparaci&#243;n de medias pareadas de m&#225;s de 2 momentos se realiz&#243; ANOVA de medidas repetidas&#44; con las variables directamente&#44; o tras transformarlas logar&#237;tmicamente si no segu&#237;an una distribuci&#243;n normal&#46; Para el an&#225;lisis de subpoblaciones de inter&#233;s dividimos la poblaci&#243;n en terciles con el fin de evitar valores concretos que pudieran sesgar los resultados y para conseguir tama&#241;os equivalentes dentro de cada estrato estudiado&#46; Para el an&#225;lisis multivariante empleamos el an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal&#44; comprobando si los residuos obtenidos segu&#237;an una distribuci&#243;n normal en el modelo construido&#46; Para el an&#225;lisis de correlaci&#243;n se utiliz&#243; siempre el coeficiente de Spearman por si las variables no segu&#237;an una distribuci&#243;n normal&#46; Consideramos como significativos valores de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas de los pacientes incluidos en el estudio se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; La mayor&#237;a de los casos fueron trasplantados renales de larga evoluci&#243;n&#44; con tiempo postrasplante mayor de 2 a&#241;os en el 84&#44;1&#37; de los pacientes y mayor de 5 a&#241;os en el 63&#44;8&#46; La distribuci&#243;n de casos seg&#250;n el centro de seguimiento del trasplante fue&#58; C&#225;diz 3 casos&#44; Granada 24 casos&#44; Huelva 11 casos&#44; Ja&#233;n 21 casos&#44; M&#225;laga 4 casos y Sevilla 6 casos&#46; La edad y el tiempo de seguimiento postrasplante fue similar entre sexos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de PTH iniciales en la poblaci&#243;n estudiada fueron&#58; 17&#44;2&#37; con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150 pg&#47;ml&#59; 26&#44;6&#37; con 150-249 pg&#47;ml&#59; 31&#44;2&#37; con 250-349 pg&#47;ml&#59; 18&#44;8&#37; con 350-500 pg&#47;ml y 6&#44;2&#37; con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500 pg&#47;ml&#46; La dosis inicial prescrita de paricalcitol fue 3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;semana&#59; mediana 3 y rango 1-10&#46; En 16 pacientes &#40;23&#44;2&#37;&#41; se prescribieron menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;semana&#59; en 30 &#40;43&#44;5&#37;&#41; se prescribi&#243; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;semana&#59; en 11 &#40;15&#44;9&#37;&#41; se prescribieron 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;semana&#59; en 11 &#40;15&#44;9&#37;&#41; se prescribi&#243; 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;semana y un paciente recibi&#243; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;semana&#46; La relaci&#243;n PTH&#47;dosis fue 88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>58 pg&#47;ml&#47;&#956;g&#47;semana &#40;mediana 77&#41;&#46; Siete pacientes &#40;10&#44;1&#37;&#41; ten&#237;an calcio s&#233;rico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl antes de comenzar tratamiento con paricalcitol&#44; de los cuales 3 ten&#237;an tratamiento previo con calcitriol y uno con cinacalcet&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de paricalcitol ascendi&#243; de forma progresiva durante la evoluci&#243;n&#58; basal 3&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;9&#59; 6 meses 4&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;2&#59; 12 meses 4&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;4&#59; 18 meses 5&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3 y 24 meses 5&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;semana &#40;Wilcoxon p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002 para 6 meses y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 para los dem&#225;s&#41;&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Efecto sobre el metabolismo mineral&#243;seo</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resume la evoluci&#243;n de los par&#225;metros del metabolismo mineral&#243;seo&#46; Los niveles de PTH y fosfatasa alcalina descendieron de forma significativa desde el sexto mes&#46; Al dividir la poblaci&#243;n seg&#250;n los niveles s&#233;ricos iniciales de PTH &#40;terciles&#41; observamos una reducci&#243;n m&#225;s clara entre los pacientes con niveles de partida m&#225;s elevados de PTH&#44; mientras que los pacientes del primer tercil apenas modificaron sus niveles &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La PTH se redujo en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37; de su valor basal en el 11&#44;9&#37; de pacientes a los 12 meses y en el 23&#44;9&#37; a los 24 meses&#44; y observamos una reducci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37; de su valor basal en el 42&#44;4&#37; de los pacientes a los 12 meses y en el 65&#44;2&#37; de los pacientes a los 24 meses&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente no hubo modificaciones en los niveles s&#233;ricos de calcio y f&#243;sforo&#46; La eliminaci&#243;n urinaria de calcio no se modific&#243;&#44; mientras que observamos un descenso significativo en la fosfaturia y del aclaramiento de f&#243;sforo al final del seguimiento &#40;determinaciones disponibles&#58; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48 en momentos basal y n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39 pacientes en los meses 18 y 24&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para analizar la influencia de los niveles de calcio de partida sobre la evoluci&#243;n de la PTH&#44; clasificamos a los pacientes seg&#250;n los terciles de calcio basal&#46; Encontramos que los pacientes del tercil inferior presentaban basalmente niveles de PTH m&#225;s elevados y en ellos descendi&#243; la PTH de forma m&#225;s intensa que en el resto de los grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Los niveles s&#233;ricos de calcio mostraron un incremento progresivo en pacientes que part&#237;an de calcio basal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;tercil inferior&#41;&#44; aunque manteni&#233;ndose dentro del rango de la normalidad&#46; Por el contrario&#44; aquellos que part&#237;an de calcio s&#233;rico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;tercil superior&#41; experimentaron un descenso progresivo significativo de esos niveles &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La dosis de paricalcitol se increment&#243; progresivamente en los 3 grupos de calcio&#44; ascendiendo de forma m&#225;s r&#225;pida en el grupo con calcio de partida m&#225;s bajo&#44; para finalmente alcanzar a los 24 meses todos dosis similares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; La funci&#243;n renal fue diferente entre los diferentes terciles de calcio&#44; aunque las diferencias no llegaron a ser significativas&#58; Ca<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; Cr 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; Ca 9&#44;8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; Cr 2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; Ca<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; Cr 1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; En el tercil inferior de calcio hab&#237;a 6&#47;21 pacientes &#40;28&#44;6&#37;&#41; en tratamiento con cinacalcet&#44; en el segundo tercil 2&#47;24 &#40;8&#44;2&#37;&#41; y en el tercero 3&#47;24 pacientes &#40;12&#44;5&#37;&#41; con cinacalcet &#40;p no significativa&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clasificamos a los pacientes seg&#250;n sus niveles basales de f&#243;sforo s&#233;rico&#46; Observamos que los trasplantados del tercil inferior de f&#243;sforo basal &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; mostraron incremento progresivo de sus cifras con car&#225;cter significativo&#44; aun permaneciendo dentro de la normalidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; En los otros grupos los cambios no llegaron a ser significativos&#46; La funci&#243;n renal fue mejor en los grupos con menor f&#243;sforo&#58; creatinina 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> tercil 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; 2&#46;&#176; tercil 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> tercil 2&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Los niveles basales de PTH fueron diferentes entre los terciles de f&#243;sforo&#58; 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> tercil 238<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 pg&#47;ml&#59; 2&#46;&#176; tercil 252<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>101 pg&#47;ml&#59; 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> tercil 362<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>215 pg&#47;ml&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; En los 3 grupos&#44; la PTH descendi&#243; de forma gradual sin diferencias significativas a los 24 meses &#40;154<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>78&#59; 186<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>89&#59; 189<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>114 pg&#47;ml&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al considerar el grado de funci&#243;n renal basal &#40;terciles de creatinina&#41;&#44; observamos un descenso de PTH m&#225;s importante en pacientes con funci&#243;n renal m&#225;s deteriorada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Los niveles de calcio y f&#243;sforo no se modificaron significativamente durante la evoluci&#243;n en ning&#250;n grupo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variaci&#243;n porcentual de la PTH entre el sexto mes y el valor basal se correlacion&#243; con la PTH basal &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;31&#44;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;016&#41; y con la variaci&#243;n de calcio entre el sexto mes y el valor basal &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;33&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;011&#41;&#44; aun cuando se consideraron por separado los pacientes sin tratamiento previo con calcitriol &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; La variaci&#243;n porcentual de la PTH a los 12 meses se correlacion&#243; con su valor basal &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;47&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y con dosis de paricalcitol de inicio &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;27&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;035&#41; pero no con las dosis a los 6 o 12 meses ni con variaciones en calcio s&#233;rico en estos momentos&#46; La dosis de paricalcitol a los 12 meses y a los 18 meses se correlacionaron con los valores basales de PTH &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;41 con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003 y r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;31 con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;030&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizamos con regresi&#243;n lineal los factores predictores de la respuesta de PTH &#40;porcentaje de cambio con respecto al basal&#41; introduciendo como variables independientes&#58; dosis de paricalcitol en cada momento&#44; tratamiento con cinacalcet&#44; tratamiento previo con calcitriol&#44; edad&#44; sexo&#44; meses postrasplante&#44; peso basal&#44; calcio&#44; f&#243;sforo&#44; PTH y creatinina&#47;FG-MDRD basales&#46; A los 6 meses fueron predictores la dosis de paricalcitol inicial y estar en tratamiento previo con calcitriol &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;37&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;018&#41;&#46; A los 12 meses se relacion&#243; con PTH basal y dosis de paricalcitol al inicio &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;63&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; A los 18 meses solo se relacion&#243; con niveles basales de PTH &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;57&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Buscamos predictores de la dosis de paricalcitol en cada momento mediante regresi&#243;n lineal y encontramos solamente la dosis basal de paricalcitol y la PTH del momento basal&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar la variaci&#243;n de calcio a los 6 meses mediante regresi&#243;n lineal&#44; encontramos como variables predictoras los niveles basales de calcio y de f&#243;sforo &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;64&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; A los 12 meses los predictores fueron el calcio basal y la dosis de paricalcitol a los 12 meses &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;55&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; A los 18 meses solamente dependi&#243; del nivel de calcio basal&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variaci&#243;n de fosfatasa alcalina guard&#243; correlaci&#243;n con la variaci&#243;n de la PTH a los 6 meses &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;29&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;046&#41;&#44; a los 12 meses &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;41&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#44; a los 18 meses &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;29&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;048&#41; y a los 24 meses &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;48&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#44; sin encontrar relaci&#243;n con dosis administrada de paricalcitol o con variaciones en calcio o f&#243;sforo&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio de los valores de fosfatasa alcalina entre el sexto mes y el momento basal se relacionaron con el an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal de forma significativa &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;77&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; con el valor basal de fosfatasa alcalina &#40;beta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;73&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; con el tratamiento previo con calcitriol &#40;beta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;32&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y con la creatinina basal &#40;beta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;19&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0321&#41;&#46; Entre el mes 12&#46;&#176; y el momento basal&#44; los predictores del cambio de la fosfatasa alcalina &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;74&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; fueron el valor basal de fosfatasa alcalina &#40;beta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;67&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; el calcio basal &#40;beta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;25&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41;&#44; el tratamiento previo con calcitiol &#40;beta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;25&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;027&#41; y la creatinina basal &#40;beta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;19&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;042&#41;&#44; sin relacionarse con variaci&#243;n de la PTH&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni la evoluci&#243;n de la PTH&#44; fosfatasa alcalina&#44; calcio&#44; f&#243;sforo&#44; excreci&#243;n de calcio y f&#243;sforo ni la dosis de paricalcitol empleada fueron diferentes al comparar ciclosporina con tacrolimus&#44; ni comparando tener un anticalcineur&#237;nico o un inhibidor de la m-TOR como inmunosupresor&#46; No influyeron tampoco el sexo&#44; la edad&#44; el tiempo postrasplante ni ser diab&#233;tico&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Pacientes en tratamiento previo con calcitriol</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quince pacientes &#40;21&#44;7&#37;&#41; se encontraban en tratamiento previo con calcitriol&#44; que fue cambiado por paricalcitol&#46; La dosis de conversi&#243;n inicial fue 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de paricalcitol&#47;&#956;g de calcitriol &#40;mediana 3&#44;4&#59; rango 1-8&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de paricalcitol se increment&#243; progresivamente en los pacientes tratados con calcitriol&#44; con valores m&#225;s elevados que en el resto de los pacientes como se ve en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">figura 8</a> &#40;Friedman p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 pacientes sin calcitriol y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002 con calcitriol&#41;&#46; Las diferencias m&#225;s llamativas fueron entre grupos en el mes 12&#46;&#176; &#40;Mann-Whitney p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;076&#41; y mes 18&#176; &#40;Mann-Whitney p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;019&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de PTH&#44; fosfatasa alcalina&#44; calcio y f&#243;sforo fueron similares&#44; con cifras finales similares entre ambos grupos de pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46; Tampoco mostraron diferencias en la excreci&#243;n urinaria de calcio y f&#243;sforo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Pacientes en tratamiento con cinacalcet</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Once pacientes &#40;15&#44;9&#37;&#41; estaban en tratamiento con cinacalcet cuando se introdujo el paricalcitol&#46; La dosis inicial de paricalcitol empleada entre los pacientes que estaban en tratamiento con cinacalcet fue 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;semana&#44; similar a la de pacientes que no lo tomaban &#40;3&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;semana&#41;&#46; La dosis de paricalcitol ascendi&#243; en ambos grupos de forma similar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; La dosis de cinacalcet no vari&#243; a lo largo de la evoluci&#243;n&#58; basal 53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 6 meses 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 12 meses 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 18 meses 71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 24 meses 71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; En 7 pacientes no se cambi&#243; la dosis de cinacalcet en ning&#250;n momento&#44; en un paciente se retir&#243; en el mes 12&#44; en uno se subi&#243; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en el 6&#46;&#176; mes y en los otros 2 se subi&#243; la dosis 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a a partir del mes 12 para no sufrir cambios posteriores&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de los niveles de calcio&#44; f&#243;sforo&#44; PTH o fosfatasa alcalina y la evoluci&#243;n de la excreci&#243;n de calcio y f&#243;sforo fueron paralelas entre pacientes que estaban en tratamiento con o sin cinacalcet &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46; Los niveles de partida de calcio&#44; PTH y fosfatasa alcalina fueron similares entre los 2 grupos&#44; al igual que las dosis de paricalcitol empleadas en los diferentes meses&#46; Los pacientes con cinacalcet mostraron inicialmente niveles de f&#243;sforo ligeramente m&#225;s bajos&#44; aunque no de forma significativa&#44; con evoluci&#243;n paralela a los pacientes sin cinacalcet&#46; La excreci&#243;n urinaria de calcio fue mayor entre pacientes con cinacalcet&#44; sin mostrar variaciones significativas en su evoluci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hiperparatiroidismo secundario residual presente en trasplantados renales es frecuente&#46; Los factores que se asocian a su mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12&#44;15&#8211;17</span></a> son el tiempo en di&#225;lisis&#44; la severidad del hiperparatiroidismo secundario previo al trasplante&#44; la necesidad de cinacalcet en la etapa de di&#225;lisis&#44; el grado de funci&#243;n renal conseguido por el injerto&#44; el genotipo de receptores de la vitamina D y los niveles circulantes postrasplante de metabolitos de la vitamina D&#46; A pesar de que el hiperparatiroidismo secundario se ha relacionado con una mayor incidencia de fracturas &#243;seas postrasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y con p&#233;rdida de masa &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#44; no hay unas directrices claras acerca del tratamiento del hiperparatiroidismo residual postrasplante&#46; Las recomendaciones son generales y van m&#225;s encaminadas a la prevenci&#243;n y tratamiento de la osteopenia postrasplante renal que a objetivos concretos en el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario&#46; A menudo se mantienen cifras de PTH relativamente elevadas para el grado de funci&#243;n renal conseguido&#44; si se comparan con las recomendadas para pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica no trasplantados&#46; Mantener unos niveles relativamente elevados de PTH podr&#237;a ser conveniente para conseguir un buen nivel de remodelado &#243;seo&#44; lo que permitir&#237;a hacer frente al efecto frenador de esteroides y anticalcineur&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la persistencia del hiperparatiroidismo secundario postrasplante incluso con hipercalcemia no asegura que exista un hueso de alto remodelado&#58; se puede observar de forma frecuente hueso de bajo remodelado o incluso hueso adin&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Esta postura de no instaurar tratamiento activo salvo cuando existen complicaciones podr&#237;a explicar por qu&#233; se inici&#243; paricalcitol en nuestra serie en un 29&#44;1&#37; con 250-349 pg&#47;ml y en un 23&#44;6&#37; con PTH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350 pg&#47;ml&#46; Lo mismo puede verse en la serie presentada por Gonz&#225;lez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> en la que part&#237;an de una PTH promedio de 333 pg&#47;ml a la hora de iniciar paricalcitol&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del hiperparatiroidismo residual postrasplante descansa en los derivados de la vitamina D y en el cinacalcet&#46; Este &#250;ltimo tiene un uso extendido y reconocido en trasplantados renales con hipercalcemia postrasplante&#44; especialmente durante el primer a&#241;o postrasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Con frecuencia&#44; al intentar retirar el cinacalcet&#44; se observan nuevos incrementos de PTH o de calcio&#44; que obligan a mantener el tratamiento durante tiempo indefinido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;26</span></a>&#46; La suplementaci&#243;n con derivados de la vitamina D consigue reducir la PTH en algunas series de trasplantados renales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#44; aunque las disminuciones obtenidas son escasas cuando existen cifras de PTH de partida muy elevadas&#46; Incluso se observan incrementos del calcio s&#233;rico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Los niveles deseables de 25OH-vitamina D no est&#225;n bien establecidos&#46; Se recomienda un valor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 ng&#47;ml&#44; como en pacientes no trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; aunque valores superiores a 20 ng&#47;ml probablemente sean suficientes&#46; El calcitriol se ha empleado en pacientes trasplantados renales&#44; sobre todo&#44; orientado al tratamiento de la p&#233;rdida de masa &#243;sea&#44; con reducciones significativas de PTH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;29&#44;30</span></a>&#46; Con frecuencia se acompa&#241;a de un incremento de la calciuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y de una elevaci&#243;n de calcio s&#233;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; El alfacalcidol tambi&#233;n logra reducir la PTH pero con un incremento acompa&#241;ante de calcio s&#233;rico que consigue una reducci&#243;n de la p&#233;rdida de masa &#243;sea en la columna lumbar y el f&#233;mur<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paricalcitol es un an&#225;logo sint&#233;tico del calcitriol que presenta como ventaja una menor absorci&#243;n intestinal de calcio y f&#243;sforo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a> que explica la menor incidencia de elevaci&#243;n de su calcio y f&#243;sforo s&#233;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; La experiencia con paricalcitol en trasplante renal es muy escasa&#46; Amer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> ensay&#243; el paricalcitol como tratamiento del hiperparatiroidismo secundario postrasplante&#44; en un estudio aleatorizado en el que administraron a 51 pacientes 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;d&#237;a de paricalcitol desde el tercer d&#237;a postrasplante&#44; subiendo a partir de las 2 semanas a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;d&#237;a hasta el final del estudio&#46; Con ello lograron reducir la prevalencia de pacientes con PTH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 pg&#47;ml al 29 frente al 63&#37; en el grupo placebo&#46; Gonz&#225;lez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> realiz&#243; un estudio retrospectivo sobre 58 pacientes a los que prescribieron paricalcitol a raz&#243;n de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;d&#237;a en d&#237;as alternos&#44; observando una reducci&#243;n promedio de las cifras de PTH del 30-40&#37;&#44; con un porcentaje de pacientes en los que consigue una reducci&#243;n &#8805;30&#37; en sus niveles del 55-76&#37;&#46; En nuestro estudio&#44; la poblaci&#243;n que consigui&#243; una reducci&#243;n &#8805;30&#37; a los 12 meses fue del 33&#44;9&#37;&#46; Esta menor respuesta en nuestra serie hay que sumarla a la observaci&#243;n de que encontramos un incremento progresivo de las dosis de paricalcitol empleadas durante el estudio&#44; llegando a doblar la dosis que finalmente emplearon en el estudio de Gonz&#225;lez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La poblaci&#243;n de Amer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> no es comparable a la nuestra ya que son pacientes con muy corta estancia en di&#225;lisis &#40;11 meses&#41;&#44; con la mitad de los pacientes con trasplante anticipado y con un nivel de partida de PTH inferior&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro trabajo&#44; los cambios inducidos en PTH se correlacionaron inversamente con las variaciones de calcio s&#233;rico a los 6 meses&#44; para luego perderse esta correlaci&#243;n&#46; El principal predictor del descenso de PTH fue el propio valor de partida de PTH&#44; sin encontrar influencia del grado de funci&#243;n renal&#44; del nivel inicial de f&#243;sforo ni de las dosis de paricalcitol empleadas&#46; Esta relaci&#243;n es l&#243;gica dado que los pacientes que parten de PTH m&#225;s elevadas sufrir&#225;n cuantitativamente mayores descensos hasta llegar al objetivo final de PTH buscado&#44; frente a los pacientes con PTH m&#225;s bajas&#44; en los que un leve descenso har&#225; que entren en el rango de PTH buscado&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos trabajos se ha objetivado una relaci&#243;n entre la dosis de paricalcitol empleada y el grado de reducci&#243;n de PTH conseguida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En nuestro estudio la dosis de paricalcitol se relacion&#243; directamente con el nivel de PTH inicial pero no con la PTH final&#44; y se relacion&#243; inversamente con los niveles de calcio&#46; Esto probablemente es debido a que las dosis empleadas de paricalcitol en cada momento fueron adaptadas por el nefr&#243;logo a las cifras iniciales de PTH y a las cifras de calcio s&#233;rico&#44; buscando un objetivo de PTH m&#225;s bien moderado&#44; sin pretender normalizarla en la mayor&#237;a de los casos&#46; Esto lo diferencia de otros estudios prospectivos y controlados&#44; en los que el protocolo fue m&#225;s r&#237;gido y homog&#233;neo de dosis crecientes y con un objetivo de PTH m&#225;s ambicioso al aqu&#237; considerado por cada uno de los nefr&#243;logos&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que estuvieron previamente bajo tratamiento con calcitriol mostraron una evoluci&#243;n de la PTH similar a la de pacientes sin calcitriol&#44; pero precisando dosis de paricalcitol superiores&#46; Los pacientes en tratamiento con cinacalcet experimentaron descensos progresivos de PTH&#44; empleando dosis de paricalcitol similares a las de pacientes sin cinacalcet&#46; El tratamiento combinado con paricalcitol-cinacalcet resulta atractivo desde el punto de vista fisiopatol&#243;gico en estos pacientes&#46; Cinacalcet ha mostrado en pacientes trasplantados que es capaz de restablecer el set-point de calcio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> e incrementar los receptores RVD de las c&#233;lulas paratiroideas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; cinacalcet es capaz de reducir el tama&#241;o glandular con independencia del tama&#241;o de partida&#44; lo que indicar&#237;a que podr&#237;a ser eficaz en casos con hiperplasia nodular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Las gl&#225;ndulas paratiroideas extirpadas de pacientes trasplantados con hipercalcemia presentan una densidad de receptores sensores del calcio y de RVD reducidos solamente en las gl&#225;ndulas con hiperplasia nodular&#44; mientras que es casi normal cuando tienen hiperplasia difusa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; El &#237;ndice de apoptosis de las c&#233;lulas paratiroideas es muy superior en las gl&#225;ndulas con hiperplasia difusa que en las nodulares&#44; estos &#237;ndices est&#225;n incluso por encima de los presentes en pacientes en hemodi&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Esto&#44; junto a la menor proliferaci&#243;n&#44; podr&#237;a explicar la reducci&#243;n observada del tama&#241;o glandular postrasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de receptores de la vitamina D y del receptor sensor del calcio de las c&#233;lulas paratiroideas est&#225; reducido en la insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;43</span></a> y tambi&#233;n al inicio del trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; con posterior normalizaci&#243;n si no existe hiperplasia nodular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;16</span></a>&#46; El paricalcitol&#44; a diferencia de otros an&#225;logos de vitamina D&#44; es capaz de estimular la expresi&#243;n del receptor sensor del calcio y ejercer un efecto antiproliferativo en c&#233;lulas paratiroideas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; El paricalcitol podr&#237;a potenciar el efecto de cinacalcet sobre las c&#233;lulas paratiroideas y favorecer una reducci&#243;n a&#241;adida de la PTH&#46; En nuestra corta serie de pacientes no hemos observado variaciones en el calcio en pacientes con cinacalcet&#46; En caso de producirse un incremento de la calcemia&#44; cinacalcet ayudar&#237;a a controlar este ascenso&#44; apoyando el empleo de mayores dosis de paricalcitol para frenar la producci&#243;n glandular de PTH en casos con hiperparatiroidismo grave&#46; La dosis de cinacalcet empleada no vari&#243; en la mayor&#237;a de los pacientes y en un paciente se retir&#243;&#46; No sabemos si una reducci&#243;n a&#241;adida de los niveles de PTH con paricalcitol podr&#237;a facilitar la retirada progresiva de cinacalcet en algunos pacientes&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente no hemos observado un incremento en los niveles de calcio como s&#237; han encontrado en las otras 2 series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; En parte puede ser debido a que los nefr&#243;logos hayan sido bastante cautos a la hora de subir las dosis de paricalcitol&#44; ajust&#225;ndolas en funci&#243;n de los niveles de calcio de cada momento&#44; con un ascenso gradual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La incidencia de hipercalcemia fue del 20&#37; en la serie de Amer&#44; que oblig&#243; a suspender el paricalcitol en el 10&#37; de los pacientes&#46; Esto se explica probablemente por las dosis mayores empleadas &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;d&#237;a&#41; y por administrar suplementos de calcio junto con paricalcitol&#44; sumado a la tendencia a la hipercalcemia que se observa en el primer a&#241;o postrasplante en una importante proporci&#243;n de pacientes&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos observado que la evoluci&#243;n del calcio s&#233;rico depende del calcio basal&#58; pacientes que partieron de niveles m&#225;s bajos &#40;Ca<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; experimentaron un peque&#241;o incremento en sus cifras&#44; pero manteni&#233;ndose dentro del rango de la normalidad&#44; mientras que pacientes con Ca<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl no modificaron sus cifras o incluso mostraron descensos ligeros&#46; Esto se acompa&#241;&#243; de niveles basales de PTH m&#225;s altos cuando el calcio basal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; con una reducci&#243;n en la PTH m&#225;s importante con respecto a pacientes con calcio m&#225;s elevado&#46; Estos pacientes mostraron discreta peor funci&#243;n renal y mayores niveles de PTH basales&#44; habiendo empleado mayores dosis de paricalcitol&#44; lo que podr&#237;a ser la explicaci&#243;n de la evoluci&#243;n ascendente del calcio s&#233;rico&#46; Los casos pertenecientes al tercil superior de calcio mostrar&#237;an una reducci&#243;n de los niveles de calcio como consecuencia de un frenado de la reabsorci&#243;n tubular renal y de la resorci&#243;n &#243;sea de calcio al descender PTH&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de fosfatasa alcalina descendieron progresivamente&#44; acompa&#241;ando al descenso de PTH&#44; con relaci&#243;n parcial entre la variaci&#243;n de la PTH y los cambios en los valores de fosfatasa alcalina&#46; En el estudio VITAL tambi&#233;n se encontr&#243; esta relaci&#243;n&#44; se&#241;alando que el descenso en la fosfatasa alcalina ser&#237;a consecuencia de un descenso de la PTH&#44; pero tambi&#233;n de un efecto directo frenador de paricalcitol sobre el osteoblasto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los niveles de fosfatasa alcalina fueron superiores en los pacientes en tratamiento previo con calcitriol y descendieron con paricalcitol de forma paralela a la de los pacientes que no recibieron previamente calcitriol&#46; No observamos que tales descensos se relacionasen con ning&#250;n factor&#44; al igual que otros autores tampoco lo han hallado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El tipo de inmunosupresor no mostr&#243; influencia sobre el cambio de la fosfatasa alcalina&#44; aunque el tama&#241;o muestral de los pacientes con inhibidores de la m-TOR fue peque&#241;o como para compararlos con los anticalcineur&#237;nicos y poder sacar conclusiones definitivas&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; describimos en este trabajo la evoluci&#243;n de PTH en diferentes subpoblaciones de pacientes trasplantados renales de larga evoluci&#243;n con hiperparatiroidismo secundario que fueron tratados con paricalcitol&#44; con una reducci&#243;n significativa de sus niveles en todos los rangos de PTH&#46; El descenso inicial de PTH se relaciona en parte con el ascenso de los niveles s&#233;ricos de calcio&#44; especialmente en pacientes con niveles de partida m&#225;s bajos&#44; aunque despu&#233;s esta relaci&#243;n se pierde&#46; La respuesta no parece depender de la funci&#243;n renal ni del nivel de calcio s&#233;rico de partida&#46; Los pacientes en tratamiento previo con calcitriol precisan de dosis m&#225;s elevadas de paricalcitol&#44; mientras que los pacientes en tratamiento con cinacalcet exhiben una buena respuesta&#44; con dosis similares a pacientes sin esta medicaci&#243;n&#46; El uso de paricalcitol parece ser prometedor en los pacientes trasplantados renales&#46; Podr&#237;a establecerse un tratamiento del hiperparatiroidismo secundario residual m&#225;s ambicioso y ver qu&#233; repercusiones tiene esto sobre el grado de mineralizaci&#243;n &#243;sea&#44; especialmente en trasplantados de larga evoluci&#243;n&#46; En los pacientes en tratamiento con cinacalcet podr&#237;a realizarse un tratamiento combinado con paricalcitol encaminado a controlar mejor la PTH y ver incluso si posibilita posteriormente la retirada de cinacalcet&#46; Faltar&#237;a por estudiar el posible efecto beneficioso del paricalcitol sobre la mineralizaci&#243;n &#243;sea cuando se consiguen reducir convenientemente los niveles de PTH&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Globalmente no hubo modificaciones en el calcio o f&#243;sforo s&#233;ricos ni en la excreci&#243;n urinaria de calcio&#46; La reducci&#243;n de PTH fue m&#225;s importante en trasplantados con niveles s&#233;ricos m&#225;s elevados de partida&#46; Observamos que los pacientes con calcio basal m&#225;s bajo mostraron un incremento significativo de sus cifras de 0&#44;5-0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en promedio aunque manteni&#233;ndose en rango de normalidad&#44; mientras que pacientes con calcio basal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl mostraron una reducci&#243;n progresiva de sus cifras&#46; Quince &#40;21&#44;7&#37;&#41; pacientes segu&#237;an tratamiento previo con calcitriol y al cambiarlos a paricalcitol precisaron dosis significativamente mayores que los pacientes que no hab&#237;an recibido calcitriol&#46; El paricalcitol fue asociado a cinacalcet en 11 pacientes&#44; 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Reduction from baseline PTH was &#8805;30&#37; in 42&#46;4&#37; of patients at 12 months y in 65&#46;2&#37; of patients at 24 months&#46; Alkaline phosphatase showed a significant decrease in first 6 months followed by a plateau&#58; baseline 92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 IU&#47;l&#59; 6&#160;months 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36 IU&#47;l&#44; 12 months 81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39 IU&#47;l &#40;<span class="elsevierStyleItalic">P</span>&#60;&#46;001&#41;&#46; Overall&#44; no changes were observed in serum calcium and phosphorus&#44; and in urine calcium excretion&#46; PTH decline was larger in patients with higher baseline levels&#46; Patients with lower baseline calcium levels showed significantly increased levels &#40;mean increase was 0&#46;5-0&#46;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; 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Overall&#44; no significant changes were observed in calcium and phosphorus levels or urinary excretion&#46; Patients having previously received calcitriol required higher paricalcitol doses&#46; When used in patients receiving cinacalcet&#44; paricalcitol results in a significant PTH fall&#44; with paricalcitol doses being similar to those used in patients not receiving cinacalcet&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55 &#177; 12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo &#40;V&#47;M&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#47;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Meses postrasplante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">120 &#177; 92 &#40;mediana 100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Peso &#40;kg&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75&#44;2 &#177; 17&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IMC &#40;kg&#47;m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&#44;6 &#177; 6&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">TAS &#40;mmHg&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">134 &#177; 18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">TAD &#40;mmHg&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">76 &#177; 11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Diabetes mellitus n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;20&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Inmunosupresi&#243;n &#37;&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ciclosporina A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tacrolimus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sirolimus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Everolimus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MMF&#47;MFS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prednisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">91&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">6 m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">12 m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">18 m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">24 m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cr &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;21 &#177; 0&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;29 &#177; 0&#44;92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;38 &#177; 0&#44;97<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;41 &#177; 0&#44;95<span class="elsevierStyleSup">b</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;41 &#177; 1&#44;05<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FG-MDRD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36 &#177; 20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34 &#177; 18<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35 &#177; 23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33 &#177; 20<span class="elsevierStyleSup">b</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33 &#177; 18<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PTHi &#40;pg&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">288 &#177; 152&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">226 &#177; 184<span class="elsevierStyleSup">c</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">207 &#177; 120<span class="elsevierStyleSup">c</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">211 &#177; 140<span class="elsevierStyleSup">d</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">193 &#177; 119<span class="elsevierStyleSup">c</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reduc&#46; PTH &#40;mediana&#41; &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;24&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;23&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;29&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;35&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes con reduc&#46; &#62;30&#37; de PTH basal &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fosf&#46; alcalina &#40;UI&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">92 &#177; 49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">85 &#177; 35<span class="elsevierStyleSup">b</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">82 &#177; 38<span class="elsevierStyleSup">d</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84 &#177; 44<span class="elsevierStyleSup">e</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87 &#177; 41<span class="elsevierStyleSup">f</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ca &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;7 &#177; 0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;8 &#177; 0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;6 &#177; 0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;6 &#177; 0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;6 &#177; 0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;4 &#177; 0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;4 &#177; 0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;4 &#177; 0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;5 &#177; 0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;6 &#177; 0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Calciuria &#40;mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">122 &#177; 99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">125 &#177; 99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">105 &#177; 82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">120 &#177; 135&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">109 &#177; 91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ca&#47;Cr orina &#40;&#37;mg&#47;mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;5 &#177; 8&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;1 &#177; 9&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;4 &#177; 8&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;1 &#177; 12&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;6 &#177; 7&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Exc&#46; Frac&#46; Ca &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;81 &#177; 1&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;96 &#177; 1&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;80 &#177; 1&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;89 &#177; 1&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;95 &#177; 1&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fosfaturia &#40;mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">744 &#177; 305&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">704 &#177; 256&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">706 &#177; 316&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">667 &#177; 255<span class="elsevierStyleSup">g</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">629 &#177; 245<span class="elsevierStyleSup">h</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ClP &#40;ml&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;3 &#177; 8&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;9 &#177; 7&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;4 &#177; 7&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;9 &#177; 6&#44;7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;8 &#177; 6&#44;7<span class="elsevierStyleSup">i</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RTP &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64 &#177; 13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64 &#177; 13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63 &#177; 13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64 &#177; 15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63 &#177; 19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 13 8 21
2024 Octubre 76 34 110
2024 Septiembre 55 22 77
2024 Agosto 78 51 129
2024 Julio 63 19 82
2024 Junio 65 30 95
2024 Mayo 81 47 128
2024 Abril 82 42 124
2024 Marzo 53 26 79
2024 Febrero 77 37 114
2024 Enero 42 25 67
2023 Diciembre 42 26 68
2023 Noviembre 76 33 109
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2023 Agosto 44 21 65
2023 Julio 56 26 82
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2023 Mayo 68 31 99
2023 Abril 34 21 55
2023 Marzo 76 37 113
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2022 Junio 34 29 63
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2022 Abril 65 44 109
2022 Marzo 62 43 105
2022 Febrero 43 47 90
2022 Enero 46 43 89
2021 Diciembre 68 41 109
2021 Noviembre 47 41 88
2021 Octubre 40 42 82
2021 Septiembre 44 44 88
2021 Agosto 61 30 91
2021 Julio 103 43 146
2021 Junio 49 22 71
2021 Mayo 36 29 65
2021 Abril 56 38 94
2021 Marzo 40 25 65
2021 Febrero 58 18 76
2021 Enero 30 22 52
2020 Diciembre 30 13 43
2020 Noviembre 31 20 51
2020 Octubre 44 23 67
2020 Septiembre 36 13 49
2020 Agosto 32 15 47
2020 Julio 36 24 60
2020 Junio 61 22 83
2020 Mayo 50 19 69
2020 Abril 46 25 71
2020 Marzo 37 14 51
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2020 Enero 74 31 105
2019 Diciembre 59 26 85
2019 Noviembre 73 33 106
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2019 Marzo 42 24 66
2019 Febrero 34 31 65
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2018 Noviembre 460 15 475
2018 Octubre 389 16 405
2018 Septiembre 158 18 176
2018 Agosto 136 20 156
2018 Julio 65 14 79
2018 Junio 50 13 63
2018 Mayo 37 10 47
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2017 Diciembre 30 9 39
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2016 Octubre 172 15 187
2016 Septiembre 178 6 184
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2016 Julio 247 18 265
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