Carta al Director
Efluente peritoneal turbio debido a un síndrome de intolerancia al injerto renal
Cloudy peritoneal dialysate effluent due to graft intolerance syndrome
Sandra Beltrán-Catalán
, Belén Vizcaino-Castillo, Pablo Molina-Vila, Marco Montomoli, Luis Manuel Pallardó-Mateu, Ana Ávila-Bernabeu
Autor para correspondencia
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, España
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Para su diagnóstico, el paciente debe cumplir 2 de estos 3 criterios: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> Presencia de dolor abdominal, <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> Líquido turbio con más de 100 leucocitos/μl y más del 50% de ellos polimorfonucleares, y <span class="elsevierStyleItalic">3)</span> Cultivo positivo del LP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Hay muchas causas que pueden enturbiar el LP debido a un aumento del número de células en el mismo. La inflamación de vísceras yuxtaperitoneales (pancreatitis, colecistitis, infartos esplénicos, apendicitis, etc.) pueden aumentar el número de leucocitos polimorfonucleares en LP y se han descrito aumento de linfocitos en el LP con el uso de icodextrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, peritonitis tuberculosa, gastroenteritis viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y en un caso de rechazo agudo de un injerto fracasado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, todos ellos con cultivo negativo del LP. Describimos un nuevo caso de LP turbio con predominio de linfocitos y cultivo negativo en un paciente con un injerto renal no funcionante en DP.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 67 años, con una enfermedad renal crónica no filiada, que inició hemodiálisis en 2005, y en enero de 2009 recibió un injerto renal de donante cadáver. Seis meses después del trasplante se realizó una biopsia renal por disfunción del injerto y se diagnosticó de nefritis por poliomavirus BK. El paciente permaneció con un injerto disfuncionante hasta marzo de 2012 cuando inició de nuevo hemodiálisis. Tras 3 meses en hemodiálisis, el paciente manifestó su voluntad de ser transferido a DP y en julio de 2012 inició DP continua ambulatoria (DPCA). En ese momento, el paciente estaba recibiendo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de tacrolimus (niveles sanguíneos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), la prednisona se había suspendido 2 meses antes de iniciar PD y tenía una diuresis residual de 500-700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/día. Debido a que el paciente presentaba viremias positivas para el virus BK y, por lo tanto, no podía ser reincluido en lista de espera, decidimos suspender el tacrolimus para intentar negativizar la carga viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Dos meses después, el paciente presentó un cuadro de dolor abdominal difuso, más intenso en la zona del injerto, febrícula y LP turbio. La diuresis había caído a 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/día, y no presentaba fallo de ultrafiltración con su pauta habitual de DPCA. La exploración física mostró dolor leve a la palpación del injerto, sin signos de peritonismo. En el análisis de sangre se objetivó anemia a pesar de dosis altas de agentes eritropoyéticos, PCR 185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, y no había signos de infección sistémica. En orina había mínima proteinuria y hematuria sin leucocituria. El recuento de LP mostró 300 leucocitos/μl con un 35,7% de polimorfonucleares y un 64,3% de linfocitos. Una eco-Doppler renal confirmó la presencia de flujo sobre el injerto. Debido a la aparente clínica de intolerancia al injerto y la falta de criterios para el diagnóstico de una peritonitis infecciosa, decidimos iniciar tratamiento con corticoides a dosis de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día sin añadir antibióticos intraperitoneales. Cuarenta y ocho horas más tarde el paciente presentó una mejoría clínica importante con desaparición del dolor sobre la zona del injerto y desaparición de la turbidez del LP. Posteriormente se confirmó que todos los cultivos, incluido el del LP, fueron negativos. Realizamos un citología del LP con técnicas de inmunohistoquímica y citometría de flujo y se objetivó un predominio de linfocitos T (CD-3 positivos). Finalmente, en marzo de 2013 realizamos una embolización del injerto con realización previa de una biopsia. La biopsia mostró un rechazo humoral con vasculitis, tubulitis y presencia de C4d en capilares peritubulares. Tras la pauta descendente de corticoides y la embolización del injerto, el paciente no volvió a presentar ningún LP turbio con cultivo negativo mientras permaneció en DP.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Discusión</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de LP turbio en DP puede ser debido a diversas causas. Aunque la causa más frecuente es la peritonitis infecciosa, no debemos descartar otras posibilidades. El manejo de la inmunosupresión en pacientes trasplantados que inician DP es controvertido, su mantenimiento puede aumentar la incidencia de infecciones y neoplasias, pero su retirada lleva a una aceleración en la pérdida de función renal residual y a la posible aparición de un síndrome de intolerancia al injerto. En este paciente con una inmunosupresión acumulada importante, en cuanto apareció un LP turbio, la peritonitis infecciosa fue el diagnóstico de sospecha principal. Sin embargo, como hemos visto, si todos los criterios de peritonitis infecciosa no están presentes y, sobre todo, si hay un predominio de linfocitos en el LP, debemos buscar otras causas de turbidez de LP. Pensamos que la intolerancia al injerto debe estar entre las causas de LP turbio en pacientes portadores de un injerto renal disfuncionante en DP.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Discusión" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sterile peritonitis in the peritoneal dialysis patient" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D.G. De Freitas" 1 => "R. 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| 2023 Agosto | 76 | 21 | 97 |
| 2023 Julio | 60 | 32 | 92 |
| 2023 Junio | 54 | 13 | 67 |
| 2023 Mayo | 61 | 33 | 94 |
| 2023 Abril | 58 | 17 | 75 |
| 2023 Marzo | 68 | 25 | 93 |
| 2023 Febrero | 68 | 25 | 93 |
| 2023 Enero | 64 | 22 | 86 |
| 2022 Diciembre | 55 | 34 | 89 |
| 2022 Noviembre | 88 | 33 | 121 |
| 2022 Octubre | 76 | 42 | 118 |
| 2022 Septiembre | 45 | 37 | 82 |
| 2022 Agosto | 44 | 49 | 93 |
| 2022 Julio | 44 | 61 | 105 |
| 2022 Junio | 39 | 38 | 77 |
| 2022 Mayo | 45 | 27 | 72 |
| 2022 Abril | 44 | 68 | 112 |
| 2022 Marzo | 49 | 47 | 96 |
| 2022 Febrero | 38 | 45 | 83 |
| 2022 Enero | 64 | 36 | 100 |
| 2021 Diciembre | 58 | 47 | 105 |
| 2021 Noviembre | 56 | 40 | 96 |
| 2021 Octubre | 62 | 56 | 118 |
| 2021 Septiembre | 43 | 42 | 85 |
| 2021 Agosto | 47 | 42 | 89 |
| 2021 Julio | 36 | 31 | 67 |
| 2021 Junio | 39 | 29 | 68 |
| 2021 Mayo | 51 | 47 | 98 |
| 2021 Abril | 125 | 70 | 195 |
| 2021 Marzo | 74 | 32 | 106 |
| 2021 Febrero | 70 | 37 | 107 |
| 2021 Enero | 67 | 26 | 93 |
| 2020 Diciembre | 64 | 20 | 84 |
| 2020 Noviembre | 41 | 22 | 63 |
| 2020 Octubre | 47 | 27 | 74 |
| 2020 Septiembre | 53 | 27 | 80 |
| 2020 Agosto | 33 | 19 | 52 |
| 2020 Julio | 61 | 18 | 79 |
| 2020 Junio | 43 | 28 | 71 |
| 2020 Mayo | 42 | 25 | 67 |
| 2020 Abril | 43 | 18 | 61 |
| 2020 Marzo | 31 | 20 | 51 |
| 2020 Febrero | 37 | 20 | 57 |
| 2020 Enero | 61 | 34 | 95 |
| 2019 Diciembre | 38 | 26 | 64 |
| 2019 Noviembre | 44 | 23 | 67 |
| 2019 Octubre | 30 | 18 | 48 |
| 2019 Septiembre | 40 | 19 | 59 |
| 2019 Agosto | 30 | 16 | 46 |
| 2019 Julio | 40 | 24 | 64 |
| 2019 Junio | 20 | 19 | 39 |
| 2019 Mayo | 40 | 16 | 56 |
| 2019 Abril | 77 | 27 | 104 |
| 2019 Marzo | 49 | 24 | 73 |
| 2019 Febrero | 54 | 35 | 89 |
| 2019 Enero | 38 | 24 | 62 |
| 2018 Diciembre | 128 | 50 | 178 |
| 2018 Noviembre | 192 | 40 | 232 |
| 2018 Octubre | 161 | 29 | 190 |
| 2018 Septiembre | 94 | 22 | 116 |
| 2018 Agosto | 70 | 8 | 78 |
| 2018 Julio | 65 | 14 | 79 |
| 2018 Junio | 70 | 12 | 82 |
| 2018 Mayo | 84 | 12 | 96 |
| 2018 Abril | 77 | 10 | 87 |
| 2018 Marzo | 88 | 14 | 102 |
| 2018 Febrero | 81 | 9 | 90 |
| 2018 Enero | 67 | 13 | 80 |
| 2017 Diciembre | 67 | 12 | 79 |
| 2017 Noviembre | 54 | 9 | 63 |
| 2017 Octubre | 47 | 10 | 57 |
| 2017 Septiembre | 41 | 19 | 60 |
| 2017 Agosto | 43 | 9 | 52 |
| 2017 Julio | 45 | 12 | 57 |
| 2017 Junio | 57 | 13 | 70 |
| 2017 Mayo | 58 | 11 | 69 |
| 2017 Abril | 52 | 6 | 58 |
| 2017 Marzo | 41 | 17 | 58 |
| 2017 Febrero | 31 | 5 | 36 |
| 2017 Enero | 48 | 10 | 58 |
| 2016 Diciembre | 47 | 8 | 55 |
| 2016 Noviembre | 74 | 14 | 88 |
| 2016 Octubre | 87 | 17 | 104 |
| 2016 Septiembre | 119 | 8 | 127 |
| 2016 Agosto | 188 | 9 | 197 |
| 2016 Julio | 199 | 16 | 215 |
| 2016 Junio | 154 | 0 | 154 |
| 2016 Mayo | 231 | 0 | 231 |
| 2016 Abril | 205 | 0 | 205 |
| 2016 Marzo | 148 | 0 | 148 |
| 2016 Febrero | 103 | 0 | 103 |
| 2016 Enero | 93 | 0 | 93 |
| 2015 Diciembre | 89 | 0 | 89 |
| 2015 Noviembre | 68 | 0 | 68 |
| 2015 Octubre | 92 | 0 | 92 |
| 2015 Septiembre | 58 | 0 | 58 |
| 2015 Agosto | 29 | 0 | 29 |
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