Carta al Director: Comentarios breves sobre casos clínicos
Obliteración de la arteria ilíaca como causa de hipertensión renovascular en el paciente trasplantado renal, un diagnóstico difícil y poco frecuente
Iliac artery obliteration as a cause of renovascular hypertension in kidney graft recipients: A difficult and uncommon diagnosis
Ana Patricia González-Cáceres, Ioana Bancu
, Francisco Javier Juega-Mariño, Laura Cañas-Solé, Josep Bonet, Ricardo Lauzurica
Autor para correspondencia
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Universidad Autónoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, España
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Inicia hemodiálisis en 1995, recibe el primer trasplante de donante cadáver (TRDC) en 1997, con pérdida del injerto a los 15 días por rechazo agudo, con transplantectomía posterior. En el 2004 se realiza segundo TRDC, implantándose injerto renal en fosa ilíaca izquierda (FII) con anastomosis término-lateral de la arteria ilíaca externa con arteria renal; como tratamiento inmunosupresor de inducción recibe cuádruple terapia secuencial con basiliximab, prednisona, micofenolato mofetilo y tacrolimus. Estabilizada posteriormente con creatinina alrededor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Además, antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia mitral moderada-severa, arteriopatía periférica severa con obliteración femoropoplítea bilateral diagnosticada en el 2007.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después del trasplante renal, hipertensión arterial bien controlada con un fármaco (α-bloqueante), hasta 5 meses previos al episodio actual, cuando presenta mal control con presión arterial (PA) en consultas de 190/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, MAPA con PA media de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de 166/89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, patrón <span class="elsevierStyleItalic">riser</span>, a pesar del tratamiento con 3 fármacos (α-bloqueante, ß-bloqueante y diurético). Se inicia tratamiento con inhibidores de enzima de conversión de la angiotensina (IECA), presentando a las 2 semanas deterioro de la función renal con creatinina de 3,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, por lo que se suspende dicho fármaco, con mejoría posterior de la función renal.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consulta por un cuadro de una semana de evolución de disnea progresiva, edemas y aumento ponderal de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su ingreso presenta PA 180/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. En la exploración física, crepitantes bibasales, soplo sistólico en foco mitral, ausencia de pulsos pedios bilateral, edema con fóvea; soplo a nivel inguinal derecho.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analítica de ingreso destaca creatinina sérica 3,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; en la radiografía de tórax presenta signos de insuficiencia cardíaca.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se orienta como insuficiencia cardíaca biventricular en contexto de crisis hipertensiva y se inicia tratamiento con nitroglicerina y furosemida endovenosa con mejoría de las cifras de PA y de los signos de insuficiencia cardíaca; posteriormente tratamiento antihipertensivo vía oral y se inician de nuevo los IECA. A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de haber iniciado los IECA presenta oliguria y deterioro de la función renal con creatinina 3,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, con nuevo empeoramiento de los signos de insuficiencia cardíaca que obliga iniciar ultrafiltración. Se realiza ecografía Doppler del injerto renal que informa de tamaño y diferenciación córtico-medular conservada, con flujo intraarterial con ondas aplanadas y con índice de resistencia (IR) mayor de 0,54 con velocidades de la arteria renal principal dentro de la normalidad.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la ecografía Doppler, repetida en 2 ocasiones, no sugiere estenosis de arteria renal, se decide arteriografía en la que se objetiva obliteración de la porción distal de la ilíaca común izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), permeabilidad del resto del eje ilíaco y de la arteria del injerto renal. Se predilata y se coloca un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> a nivel de la obliteración, con recuperación casi completa del calibre vascular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmediatamente después presenta poliuria de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, y excelente control de la PA. Además, a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, mejoría de la función renal con creatinina 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, sin necesidad de nuevas sesiones de ultrafiltración. En el control efectuado al mes, normotensa con 3 fármacos (α-bloqueante, ß-bloqueante y diurético), y mejoría de la función renal hasta creatinina de 1,85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Discusión: A medida que la edad y la supervivencia de los receptores de trasplante renal aumentan, la enfermedad ateroesclerótica, que es «el talón de Aquiles» del enfermo renal, es más prevalente y más severa entre nuestros pacientes.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensión de causa vásculo-renal afecta sobre todo a pacientes con vasculopatía previa, y se suele manifestar clínicamente con hipertensión arterial de difícil tratamiento y deterioro de la función renal, debido a la hipoperfusión y a la activación del sistema renina angiotensina. Secundariamente los pacientes pueden presentar retención hídrica, oliguria y episodios de insuficiencia cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura hay numerosos casos de estenosis de arteria renal descritos en pacientes trasplantados, pero solo se han publicado casos aislados de estenosis de la arteria ilíaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a> como causa de hipertensión vásculo-renal.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la estenosis de la arteria renal del riñón trasplantado como la estenosis de las arterias ilíacas son entidades potencialmente reversibles, con buenos resultados terapéuticos con la angioplastia percutánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pretendemos, con el caso presentado, dar una señal de alarma, por un lado sobre la necesidad de valoración de la permeabilidad del eje aorto-ilíaco pretrasplante y, por el otro, sobre el diagnóstico de estenosis de la arteria ilíaca como una causa poco frecuente e indetectable con la ecografía Doppler, pero que ante una sospecha clínica alta, se debe descartar, dado que es una causa reversible de hipertensión y deterioro de la función renal en los pacientes trasplantados.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 816 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 95118 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Obliteración de la porción distal de la ilíaca común izquierda.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 819 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 90950 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recuperación del calibre vascular tras la colocación del stent.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Renal artery stenosis due to fibromuscular dysplasia in a transplanted kidney from a deceased donor: A difficult diagnosis at color Doppler ultrasonography" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 17 | 6 | 23 |
| 2024 Octubre | 147 | 38 | 185 |
| 2024 Septiembre | 105 | 29 | 134 |
| 2024 Agosto | 121 | 50 | 171 |
| 2024 Julio | 92 | 25 | 117 |
| 2024 Junio | 111 | 31 | 142 |
| 2024 Mayo | 172 | 44 | 216 |
| 2024 Abril | 122 | 41 | 163 |
| 2024 Marzo | 92 | 24 | 116 |
| 2024 Febrero | 68 | 27 | 95 |
| 2024 Enero | 68 | 24 | 92 |
| 2023 Diciembre | 47 | 26 | 73 |
| 2023 Noviembre | 56 | 26 | 82 |
| 2023 Octubre | 117 | 24 | 141 |
| 2023 Septiembre | 123 | 29 | 152 |
| 2023 Agosto | 134 | 23 | 157 |
| 2023 Julio | 125 | 20 | 145 |
| 2023 Junio | 142 | 19 | 161 |
| 2023 Mayo | 132 | 28 | 160 |
| 2023 Abril | 94 | 14 | 108 |
| 2023 Marzo | 158 | 28 | 186 |
| 2023 Febrero | 108 | 11 | 119 |
| 2023 Enero | 80 | 25 | 105 |
| 2022 Diciembre | 88 | 27 | 115 |
| 2022 Noviembre | 84 | 26 | 110 |
| 2022 Octubre | 89 | 45 | 134 |
| 2022 Septiembre | 60 | 27 | 87 |
| 2022 Agosto | 67 | 50 | 117 |
| 2022 Julio | 77 | 49 | 126 |
| 2022 Junio | 48 | 33 | 81 |
| 2022 Mayo | 65 | 37 | 102 |
| 2022 Abril | 68 | 36 | 104 |
| 2022 Marzo | 58 | 38 | 96 |
| 2022 Febrero | 62 | 37 | 99 |
| 2022 Enero | 100 | 30 | 130 |
| 2021 Diciembre | 48 | 38 | 86 |
| 2021 Noviembre | 65 | 45 | 110 |
| 2021 Octubre | 81 | 45 | 126 |
| 2021 Septiembre | 61 | 38 | 99 |
| 2021 Agosto | 61 | 38 | 99 |
| 2021 Julio | 57 | 31 | 88 |
| 2021 Junio | 51 | 30 | 81 |
| 2021 Mayo | 105 | 43 | 148 |
| 2021 Abril | 204 | 60 | 264 |
| 2021 Marzo | 97 | 44 | 141 |
| 2021 Febrero | 83 | 18 | 101 |
| 2021 Enero | 49 | 19 | 68 |
| 2020 Diciembre | 53 | 20 | 73 |
| 2020 Noviembre | 83 | 17 | 100 |
| 2020 Octubre | 63 | 20 | 83 |
| 2020 Septiembre | 51 | 15 | 66 |
| 2020 Agosto | 56 | 18 | 74 |
| 2020 Julio | 51 | 24 | 75 |
| 2020 Junio | 73 | 21 | 94 |
| 2020 Mayo | 67 | 20 | 87 |
| 2020 Abril | 58 | 26 | 84 |
| 2020 Marzo | 47 | 19 | 66 |
| 2020 Febrero | 73 | 32 | 105 |
| 2020 Enero | 78 | 34 | 112 |
| 2019 Diciembre | 56 | 27 | 83 |
| 2019 Noviembre | 74 | 28 | 102 |
| 2019 Octubre | 78 | 20 | 98 |
| 2019 Septiembre | 79 | 21 | 100 |
| 2019 Agosto | 50 | 21 | 71 |
| 2019 Julio | 43 | 24 | 67 |
| 2019 Junio | 64 | 25 | 89 |
| 2019 Mayo | 66 | 36 | 102 |
| 2019 Abril | 105 | 41 | 146 |
| 2019 Marzo | 58 | 21 | 79 |
| 2019 Febrero | 52 | 20 | 72 |
| 2019 Enero | 38 | 16 | 54 |
| 2018 Diciembre | 90 | 42 | 132 |
| 2018 Noviembre | 134 | 21 | 155 |
| 2018 Octubre | 131 | 27 | 158 |
| 2018 Septiembre | 102 | 31 | 133 |
| 2018 Agosto | 59 | 14 | 73 |
| 2018 Julio | 49 | 15 | 64 |
| 2018 Junio | 55 | 14 | 69 |
| 2018 Mayo | 68 | 13 | 81 |
| 2018 Abril | 79 | 17 | 96 |
| 2018 Marzo | 54 | 7 | 61 |
| 2018 Febrero | 74 | 15 | 89 |
| 2018 Enero | 71 | 8 | 79 |
| 2017 Diciembre | 60 | 5 | 65 |
| 2017 Noviembre | 54 | 10 | 64 |
| 2017 Octubre | 42 | 9 | 51 |
| 2017 Septiembre | 27 | 10 | 37 |
| 2017 Agosto | 39 | 12 | 51 |
| 2017 Julio | 53 | 18 | 71 |
| 2017 Junio | 67 | 22 | 89 |
| 2017 Mayo | 63 | 13 | 76 |
| 2017 Abril | 56 | 8 | 64 |
| 2017 Marzo | 74 | 23 | 97 |
| 2017 Febrero | 51 | 3 | 54 |
| 2017 Enero | 41 | 8 | 49 |
| 2016 Diciembre | 72 | 9 | 81 |
| 2016 Noviembre | 91 | 20 | 111 |
| 2016 Octubre | 119 | 8 | 127 |
| 2016 Septiembre | 169 | 8 | 177 |
| 2016 Agosto | 208 | 7 | 215 |
| 2016 Julio | 241 | 11 | 252 |
| 2016 Junio | 157 | 0 | 157 |
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| 2016 Enero | 140 | 0 | 140 |
| 2015 Diciembre | 141 | 0 | 141 |
| 2015 Noviembre | 157 | 0 | 157 |
| 2015 Octubre | 246 | 0 | 246 |
| 2015 Septiembre | 178 | 0 | 178 |
| 2015 Agosto | 110 | 0 | 110 |
| 2015 Julio | 9 | 0 | 9 |
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