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Posteriormente&#44; con la introducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n moderna en la d&#233;cada de los 70&#44; con tal de evitar el rechazo agudo y la recurrencia de la enfermedad primaria&#44; los pacientes trasplantados de donante gemelo monocigoto empezaron a recibir tratamiento inmunosupresor de mantenimiento&#44; a pesar de la supuesta ausencia de respuesta aloinmune al tratarse de gemelos monocigotos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Actualmente&#44; no existen estudios aleatorizados ni gu&#237;as cl&#237;nicas que eval&#250;en qu&#233; tipo o dosis de inmunosupresi&#243;n se tiene que administrar en trasplantes renales de gemelos monocigotos&#46; Existen revisiones en las que se recomienda el uso de metilprednisolona en dosis &#250;nica y la utilizaci&#243;n de otros inmunosupresores durante un per&#237;odo corto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Tambi&#233;n hay series de casos de trasplantes renales entre gemelos monocigotos que minimizan el tratamiento inmunosupresor&#44; o no realizan tratamiento&#44; con buena evoluci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la necesidad de realizar o de interrumpir la terapia inmunosupresora de mantenimiento&#44; se ha propuesto en este tipo de trasplantes realizar an&#225;lisis de cigocidad mediante el an&#225;lisis de ADN para conocer las diferencias entre gemelos monocigotos &#40;aquellos que comparten el 100&#37; de los genes&#41; y los gemelos dicigotos &#40;aquellos que comparten aproximadamente el 50&#37; de los genes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es evaluar la respuesta cl&#237;nica de los receptores renales de donante vivo de gemelo monocigoto realizados en nuestro centro sin tratamiento inmunosupresor de mantenimiento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">M&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional retrospectivo de los trasplantes renales de donante vivo entre gemelos monocigotos realizados en el Servicio de Nefrolog&#237;a y Trasplante Renal del Hospital Cl&#237;nic de Barcelona&#44; entre 1969 &#40;primer trasplante renal realizado en el hospital&#41; y 2013&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identific&#243; a 5 pacientes trasplantados renales de donante vivo entre gemelos monocigotos&#46; Se recogieron datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos a un a&#241;o y en el &#250;ltimo seguimiento&#46; No se analiz&#243; la monocigosidad mediante t&#233;cnicas de ADN&#44; asumi&#233;ndose cigosidad por tipaje HLA&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 5 pacientes recibieron como tratamiento inmunosupresor el d&#237;a del trasplante una dosis &#250;nica de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metilprednisolona en quir&#243;fano&#46; No se inici&#243; ning&#250;n otro tratamiento inmunosupresor&#46; No recibieron profilaxis contra citomegalovirus&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de los 5 receptores de trasplante renal de gemelos id&#233;nticos fue en el momento del trasplante de 27 a&#241;os &#40;rango 20-39&#41;&#46; Todos los pacientes compart&#237;an grupo sangu&#237;neo y 6 identidades HLA&#46; Un paciente fue trasplantado preventivamente&#46; La causa de la enfermedad renal terminal no se logr&#243; identificar en 3 pacientes&#46; Un paciente presentaba glomerulonefritis membranoproliferativa y un paciente &#40;trasplantado preventivamente&#41; presentaba nefropat&#237;a intersticial&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia de los pacientes y de los injertos a un a&#241;o fue del 100&#37;&#46; La creatinina media al a&#241;o fue de 0&#44;96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; A los 5 a&#241;os la supervivencia del paciente y la renal fue del 100&#37;&#46; La creatinina media fue de 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Un paciente falleci&#243; con injerto funcional &#40;&#250;ltima creatinina 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; 16 a&#241;os despu&#233;s del trasplante debido a un melanoma maligno con met&#225;stasis multiviscerales&#44; a la edad de 41 a&#241;os&#46; Otro paciente falleci&#243; a la edad de 65 a&#241;os a causa de un evento cardiovascular&#44; 22&#44;5 a&#241;os despu&#233;s del trasplante &#40;&#250;ltima creatinina 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46; Se perdi&#243; el seguimiento de un paciente al a&#241;o con injerto funcionante con creatinina de 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Los 2 pacientes restantes est&#225;n vivos 18 meses y 42&#44;5 a&#241;os despu&#233;s del trasplante&#44; con ri&#241;&#243;n funcionante con creatinina s&#233;rica de 1&#44;2 y 1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El &#250;ltimo paciente trasplantado presenta biopsias de protocolo a los 3 meses y al a&#241;o&#44; sin signos de rechazo celular ni humoral&#46; A los dem&#225;s pacientes no se les hizo biopsia por presentar funci&#243;n renal normal y no realizarse biopsias de protocolo en aquel momento&#46; Ninguno de los 5 pacientes ha presentado rechazo agudo cl&#237;nico y no han recibido durante todo el seguimiento ning&#250;n otro tratamiento inmunosupresor&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Discusi&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra serie de 5 casos de trasplante renal entre gemelos monocigotos tratados con una dosis &#250;nica intraoperatoria de metilprednisolona sin otra inmunosupresi&#243;n de mantenimiento presenta buena supervivencia renal y global sin riesgo de desarrollar rechazo agudo ni rechazo humoral cr&#243;nico&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante de donante vivo representa una opci&#243;n para incrementar los trasplantes renales en forma preventiva o en pacientes en lista de espera&#44; dado que ofrece una mayor supervivencia renal y mayor calidad de vida&#44; y que este tratamiento es coste efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Actualmente el trasplante renal de donante vivo comprende cerca del 50&#37; de todos los trasplantes renales en algunos pa&#237;ses y este porcentaje aumenta en pa&#237;ses como el nuestro que hasta ahora realizaban principalmente trasplante de donante cad&#225;ver<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los gemelos monocigotos&#44; diferentes estudios muestran como la donaci&#243;n entre ellos es la mejor opci&#243;n de tratamiento con excelente supervivencia renal y global&#44; pero existe controversia sobre el tratamiento inmunosupresor que tienen que recibir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;12</span></a>&#46; Kessaris et al&#46; mostraron que en el Reino Unido m&#225;s del 50&#37; y en los Estados Unidos m&#225;s de 2&#47;3 de los pacientes que recibieron un trasplante renal de su gemelo id&#233;ntico se encontraban bajo tratamiento inmunosupresor cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los autores justifican que en algunos pacientes la inmunosupresi&#243;n se administraba para prevenir la recurrencia de la enfermedad primaria&#44; a pesar de que la mayor&#237;a de los pacientes no presentasen una enfermedad renal primaria con riesgo de recurrencia&#46; En el an&#225;lisis de supervivencia no encontraron mayor riesgo de recurrencia de la enfermedad primaria en aquellos pacientes con un riesgo te&#243;rico elevado de recurrencia que no recibieron tratamiento inmunosupresor&#46; Krishnan et al&#46; muestran en su revisi&#243;n de la base de datos de la Organ Procurement Transplant Network de 1987 al 2006 como el 71&#37; de los pacientes trasplantados de gemelo id&#233;ntico interrumpieron el tratamiento inmunosupresor al a&#241;o&#44; el 33&#37; persist&#237;an con alg&#250;n tipo de tratamiento y el 13&#37; continuaban con triple terapia est&#225;ndar&#46; En el an&#225;lisis de supervivencia el grupo que interrumpi&#243; el tratamiento presentaba mejor supervivencia renal al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados los resultados obtenidos por los diferentes grupos y los nuestros&#44; parece razonable proponer una reducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n al m&#237;nimo absoluto en los trasplantes renales de donantes vivos entre gemelos id&#233;nticos&#46; En el caso ideal de gemelos monocigotos&#44; proponemos administrar esteroides intraoperaotorios en dosis &#250;nica con el fin de prevenir el da&#241;o por isquemia-reperfusi&#243;n&#46; El da&#241;o por isquemia-reperfusi&#243;n durante la cirug&#237;a activa diferentes citocinas que pueden activar la respuesta inmune a pesar de presentar identidad HLA completa entre donante y receptor&#46; Tambi&#233;n se ha descrito c&#243;mo la isquemia puede modificar el ADN del donante y la expresi&#243;n gen&#233;tica postrasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por todo ello&#44; indicamos el uso de esteroides intraoperatorios para bloquear la respuesta inmune en varios niveles y reducir el riesgo de rechazo agudo&#46; Los posibles beneficios de un tratamiento inmunosupresor posterior deber&#225;n ser evaluados cuidadosamente en pacientes con riesgo de recurrencia de la enfermedad primaria&#44; ya que la terapia inmunosupresora&#44; especialmente con esteroides e inhibidores de calcineurina&#44; se asocia a complicaciones serias de tipo infeccioso&#44; cardiovascular y oncol&#243;gico&#44; as&#237; como al efecto delet&#233;reo de los inhibidores de la calcineurina sobre el injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; destacamos que no hemos observado rechazo agudo ni cr&#243;nico como causa de p&#233;rdida de injertos a largo plazo con la pauta inmunosupresora propuesta&#44; pero s&#237; un caso de neoplasia&#44; a pesar de no estar bajo tratamiento inmunosupresor&#46; Creemos que este hallazgo&#44; 16 a&#241;os postrasplante&#44; fue una intercurrencia no relacionada con el trasplante&#44; ya que es uno de los tumores que est&#225; aumentando m&#225;s la incidencia en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar la monocigosidad&#44; el an&#225;lisis de ADN ha sido usado hist&#243;ricamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Hoy en d&#237;a las pruebas de monocigosidad mediante el an&#225;lisis de ADN est&#225;n disponibles y pueden ser utilizadas para evaluar la necesidad de administrar tratamiento inmunosupresor y prevenir el rechazo del injerto o cuando exista riesgo elevado de padecer recurrencia de la enfermedad primaria&#46; Khrisnan et al&#46; recomiendan realizar&#44; pretrasplante&#44; el an&#225;lisis de monocigosidad mediante el an&#225;lisis de ADN en saliva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En una reciente revisi&#243;n se propone realizar siempre el estudio de cigosidad entre gemelos debido a que el 25&#37; de gemelos dicigotos pueden presentar identidad completa HLA y se estar&#237;a preasumiento identidad monocigota sin serlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Proponen mediante pruebas multilocus &#40;analizar diferentes locus de diversos cromosomas&#41; la identificaci&#243;n de una serie de fragmentos de ADN que presentan todos los individuos&#44; pero que son altamente variables&#44; y que nos permitir&#237;a identificar los gemelos monocigotos&#46; Esta t&#233;cnica se conoce como huella gen&#233;tica multilocus o <span class="elsevierStyleItalic">DNA fingerprint&#46;</span></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor limitaci&#243;n de nuestra serie es que no hemos determinado la monocigosidad entre donantes y receptores&#44; simplemente hemos analizado el grupo sangu&#237;neo y las identidades HLA estimando la posibilidad de monocigosidad&#44; puesto que en los trasplantes realizados antes de 2000 no se tuvo en cuenta la posible variabilidad gen&#233;tica y en el &#250;ltimo trasplante la t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">DNA fingerprint</span> no se realizaba de rutina en nuestro laboratorio&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el trasplante renal de donante vivo entre gemelos monocigotos&#44; aunque es un evento poco frecuente&#44; puede ser considerado como el trasplante renal ideal&#44; ya que no precisa tratamiento inmunosupresor de mantenimiento&#46; Debido a la potencial activaci&#243;n del sistema inmune&#44; recomendamos una dosis &#250;nica intraoperatoria de esteroides para prevenir el rechazo agudo&#44; una vez se haya demostrado la monocigosidad&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">102&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fallecimiento &#40;22&#44;5 a&#241;os pos-TR con injerto funcionante&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1977&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GNMP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">255&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">247&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fallecimiento &#40;16 a&#241;os pos-TR con injerto funcionante&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1981&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No filiada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">103&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seguimiento en otro centro &#40;injerto funcionante&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intersticial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">230&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">126&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Injerto funcionante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Original breve
Trasplante renal de donante vivo entre gemelos monocigotos sin inmunosupresión de mantenimiento
Kidney transplant from a monozygotic twin living donor with no maintenance immunosuppression
Ana Sánchez-Escuredoa,
Autor para correspondencia
, Alberto Barajasb, Ignacio Revueltaa, Miquel Blascoa, Federic Cofana, Núria Esforzadoa, María José Ricarta, Vicens Torregrosaa, Josep Maria Campistola, Federic Oppenheimera, Fritz Diekmanna
a Sección de Nefrología, Hospital Clinic Barcelona, Barcelona, España
b Sección de Nefrología, Hospital de Guadalajara, Guadalajara, México
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Posteriormente&#44; con la introducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n moderna en la d&#233;cada de los 70&#44; con tal de evitar el rechazo agudo y la recurrencia de la enfermedad primaria&#44; los pacientes trasplantados de donante gemelo monocigoto empezaron a recibir tratamiento inmunosupresor de mantenimiento&#44; a pesar de la supuesta ausencia de respuesta aloinmune al tratarse de gemelos monocigotos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Actualmente&#44; no existen estudios aleatorizados ni gu&#237;as cl&#237;nicas que eval&#250;en qu&#233; tipo o dosis de inmunosupresi&#243;n se tiene que administrar en trasplantes renales de gemelos monocigotos&#46; Existen revisiones en las que se recomienda el uso de metilprednisolona en dosis &#250;nica y la utilizaci&#243;n de otros inmunosupresores durante un per&#237;odo corto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Tambi&#233;n hay series de casos de trasplantes renales entre gemelos monocigotos que minimizan el tratamiento inmunosupresor&#44; o no realizan tratamiento&#44; con buena evoluci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la necesidad de realizar o de interrumpir la terapia inmunosupresora de mantenimiento&#44; se ha propuesto en este tipo de trasplantes realizar an&#225;lisis de cigocidad mediante el an&#225;lisis de ADN para conocer las diferencias entre gemelos monocigotos &#40;aquellos que comparten el 100&#37; de los genes&#41; y los gemelos dicigotos &#40;aquellos que comparten aproximadamente el 50&#37; de los genes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es evaluar la respuesta cl&#237;nica de los receptores renales de donante vivo de gemelo monocigoto realizados en nuestro centro sin tratamiento inmunosupresor de mantenimiento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">M&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional retrospectivo de los trasplantes renales de donante vivo entre gemelos monocigotos realizados en el Servicio de Nefrolog&#237;a y Trasplante Renal del Hospital Cl&#237;nic de Barcelona&#44; entre 1969 &#40;primer trasplante renal realizado en el hospital&#41; y 2013&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identific&#243; a 5 pacientes trasplantados renales de donante vivo entre gemelos monocigotos&#46; Se recogieron datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos a un a&#241;o y en el &#250;ltimo seguimiento&#46; No se analiz&#243; la monocigosidad mediante t&#233;cnicas de ADN&#44; asumi&#233;ndose cigosidad por tipaje HLA&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 5 pacientes recibieron como tratamiento inmunosupresor el d&#237;a del trasplante una dosis &#250;nica de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metilprednisolona en quir&#243;fano&#46; No se inici&#243; ning&#250;n otro tratamiento inmunosupresor&#46; No recibieron profilaxis contra citomegalovirus&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de los 5 receptores de trasplante renal de gemelos id&#233;nticos fue en el momento del trasplante de 27 a&#241;os &#40;rango 20-39&#41;&#46; Todos los pacientes compart&#237;an grupo sangu&#237;neo y 6 identidades HLA&#46; Un paciente fue trasplantado preventivamente&#46; La causa de la enfermedad renal terminal no se logr&#243; identificar en 3 pacientes&#46; Un paciente presentaba glomerulonefritis membranoproliferativa y un paciente &#40;trasplantado preventivamente&#41; presentaba nefropat&#237;a intersticial&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia de los pacientes y de los injertos a un a&#241;o fue del 100&#37;&#46; La creatinina media al a&#241;o fue de 0&#44;96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; A los 5 a&#241;os la supervivencia del paciente y la renal fue del 100&#37;&#46; La creatinina media fue de 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Un paciente falleci&#243; con injerto funcional &#40;&#250;ltima creatinina 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; 16 a&#241;os despu&#233;s del trasplante debido a un melanoma maligno con met&#225;stasis multiviscerales&#44; a la edad de 41 a&#241;os&#46; Otro paciente falleci&#243; a la edad de 65 a&#241;os a causa de un evento cardiovascular&#44; 22&#44;5 a&#241;os despu&#233;s del trasplante &#40;&#250;ltima creatinina 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46; Se perdi&#243; el seguimiento de un paciente al a&#241;o con injerto funcionante con creatinina de 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Los 2 pacientes restantes est&#225;n vivos 18 meses y 42&#44;5 a&#241;os despu&#233;s del trasplante&#44; con ri&#241;&#243;n funcionante con creatinina s&#233;rica de 1&#44;2 y 1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El &#250;ltimo paciente trasplantado presenta biopsias de protocolo a los 3 meses y al a&#241;o&#44; sin signos de rechazo celular ni humoral&#46; A los dem&#225;s pacientes no se les hizo biopsia por presentar funci&#243;n renal normal y no realizarse biopsias de protocolo en aquel momento&#46; Ninguno de los 5 pacientes ha presentado rechazo agudo cl&#237;nico y no han recibido durante todo el seguimiento ning&#250;n otro tratamiento inmunosupresor&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Discusi&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra serie de 5 casos de trasplante renal entre gemelos monocigotos tratados con una dosis &#250;nica intraoperatoria de metilprednisolona sin otra inmunosupresi&#243;n de mantenimiento presenta buena supervivencia renal y global sin riesgo de desarrollar rechazo agudo ni rechazo humoral cr&#243;nico&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante de donante vivo representa una opci&#243;n para incrementar los trasplantes renales en forma preventiva o en pacientes en lista de espera&#44; dado que ofrece una mayor supervivencia renal y mayor calidad de vida&#44; y que este tratamiento es coste efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Actualmente el trasplante renal de donante vivo comprende cerca del 50&#37; de todos los trasplantes renales en algunos pa&#237;ses y este porcentaje aumenta en pa&#237;ses como el nuestro que hasta ahora realizaban principalmente trasplante de donante cad&#225;ver<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los gemelos monocigotos&#44; diferentes estudios muestran como la donaci&#243;n entre ellos es la mejor opci&#243;n de tratamiento con excelente supervivencia renal y global&#44; pero existe controversia sobre el tratamiento inmunosupresor que tienen que recibir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;12</span></a>&#46; Kessaris et al&#46; mostraron que en el Reino Unido m&#225;s del 50&#37; y en los Estados Unidos m&#225;s de 2&#47;3 de los pacientes que recibieron un trasplante renal de su gemelo id&#233;ntico se encontraban bajo tratamiento inmunosupresor cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los autores justifican que en algunos pacientes la inmunosupresi&#243;n se administraba para prevenir la recurrencia de la enfermedad primaria&#44; a pesar de que la mayor&#237;a de los pacientes no presentasen una enfermedad renal primaria con riesgo de recurrencia&#46; En el an&#225;lisis de supervivencia no encontraron mayor riesgo de recurrencia de la enfermedad primaria en aquellos pacientes con un riesgo te&#243;rico elevado de recurrencia que no recibieron tratamiento inmunosupresor&#46; Krishnan et al&#46; muestran en su revisi&#243;n de la base de datos de la Organ Procurement Transplant Network de 1987 al 2006 como el 71&#37; de los pacientes trasplantados de gemelo id&#233;ntico interrumpieron el tratamiento inmunosupresor al a&#241;o&#44; el 33&#37; persist&#237;an con alg&#250;n tipo de tratamiento y el 13&#37; continuaban con triple terapia est&#225;ndar&#46; En el an&#225;lisis de supervivencia el grupo que interrumpi&#243; el tratamiento presentaba mejor supervivencia renal al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados los resultados obtenidos por los diferentes grupos y los nuestros&#44; parece razonable proponer una reducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n al m&#237;nimo absoluto en los trasplantes renales de donantes vivos entre gemelos id&#233;nticos&#46; En el caso ideal de gemelos monocigotos&#44; proponemos administrar esteroides intraoperaotorios en dosis &#250;nica con el fin de prevenir el da&#241;o por isquemia-reperfusi&#243;n&#46; El da&#241;o por isquemia-reperfusi&#243;n durante la cirug&#237;a activa diferentes citocinas que pueden activar la respuesta inmune a pesar de presentar identidad HLA completa entre donante y receptor&#46; Tambi&#233;n se ha descrito c&#243;mo la isquemia puede modificar el ADN del donante y la expresi&#243;n gen&#233;tica postrasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por todo ello&#44; indicamos el uso de esteroides intraoperatorios para bloquear la respuesta inmune en varios niveles y reducir el riesgo de rechazo agudo&#46; Los posibles beneficios de un tratamiento inmunosupresor posterior deber&#225;n ser evaluados cuidadosamente en pacientes con riesgo de recurrencia de la enfermedad primaria&#44; ya que la terapia inmunosupresora&#44; especialmente con esteroides e inhibidores de calcineurina&#44; se asocia a complicaciones serias de tipo infeccioso&#44; cardiovascular y oncol&#243;gico&#44; as&#237; como al efecto delet&#233;reo de los inhibidores de la calcineurina sobre el injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; destacamos que no hemos observado rechazo agudo ni cr&#243;nico como causa de p&#233;rdida de injertos a largo plazo con la pauta inmunosupresora propuesta&#44; pero s&#237; un caso de neoplasia&#44; a pesar de no estar bajo tratamiento inmunosupresor&#46; Creemos que este hallazgo&#44; 16 a&#241;os postrasplante&#44; fue una intercurrencia no relacionada con el trasplante&#44; ya que es uno de los tumores que est&#225; aumentando m&#225;s la incidencia en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar la monocigosidad&#44; el an&#225;lisis de ADN ha sido usado hist&#243;ricamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Hoy en d&#237;a las pruebas de monocigosidad mediante el an&#225;lisis de ADN est&#225;n disponibles y pueden ser utilizadas para evaluar la necesidad de administrar tratamiento inmunosupresor y prevenir el rechazo del injerto o cuando exista riesgo elevado de padecer recurrencia de la enfermedad primaria&#46; Khrisnan et al&#46; recomiendan realizar&#44; pretrasplante&#44; el an&#225;lisis de monocigosidad mediante el an&#225;lisis de ADN en saliva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En una reciente revisi&#243;n se propone realizar siempre el estudio de cigosidad entre gemelos debido a que el 25&#37; de gemelos dicigotos pueden presentar identidad completa HLA y se estar&#237;a preasumiento identidad monocigota sin serlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Proponen mediante pruebas multilocus &#40;analizar diferentes locus de diversos cromosomas&#41; la identificaci&#243;n de una serie de fragmentos de ADN que presentan todos los individuos&#44; pero que son altamente variables&#44; y que nos permitir&#237;a identificar los gemelos monocigotos&#46; Esta t&#233;cnica se conoce como huella gen&#233;tica multilocus o <span class="elsevierStyleItalic">DNA fingerprint&#46;</span></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor limitaci&#243;n de nuestra serie es que no hemos determinado la monocigosidad entre donantes y receptores&#44; simplemente hemos analizado el grupo sangu&#237;neo y las identidades HLA estimando la posibilidad de monocigosidad&#44; puesto que en los trasplantes realizados antes de 2000 no se tuvo en cuenta la posible variabilidad gen&#233;tica y en el &#250;ltimo trasplante la t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">DNA fingerprint</span> no se realizaba de rutina en nuestro laboratorio&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el trasplante renal de donante vivo entre gemelos monocigotos&#44; aunque es un evento poco frecuente&#44; puede ser considerado como el trasplante renal ideal&#44; ya que no precisa tratamiento inmunosupresor de mantenimiento&#46; Debido a la potencial activaci&#243;n del sistema inmune&#44; recomendamos una dosis &#250;nica intraoperatoria de esteroides para prevenir el rechazo agudo&#44; una vez se haya demostrado la monocigosidad&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los pacientes trasplantados de ri&#241;&#243;n de gemelo monocig&#243;tico reciben en un 60&#37; de los casos alg&#250;n tipo de inmunosupresi&#243;n est&#225;ndar a pesar de la imposibilidad te&#243;rica para generar una respuesta aloinmune&#46; El objetivo de este estudio es evaluar la respuesta cl&#237;nica de los receptores renales de donante vivo de gemelo monocigoto sin tratamiento inmunosupresor&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">M&#233;todo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio observacional retrospectivo entre 1969 y 2013 de pacientes trasplantados renales de donante vivo entre gemelos monocigotos&#46; Se ha recogido edad y enfermedad primaria del receptor&#44; funci&#243;n renal&#44; supervivencia renal y global&#46; El protocolo inmunosupresor consist&#237;a en la administraci&#243;n de una dosis &#250;nica intraoperatoria de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metilprednisolona sin otra inmunosupresi&#243;n de mantenimiento&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se identific&#243; a 5 receptores renales de gemelos id&#233;nticos en nuestro centro&#46; Edad media en el momento del trasplante 33 a&#241;os &#40;27-39&#41;&#46; La supervivencia a un a&#241;o de los pacientes y el injerto fue del 100&#37;&#46; La creatinina media al a&#241;o fue de 0&#44;96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2 y al &#250;ltimo seguimiento de 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Dos pacientes fallecieron con injerto funcional m&#225;s de 15 a&#241;os despu&#233;s del trasplante &#40;uno debido a melanoma y otro debido a un evento cardiovascular&#41;&#46; Se perdi&#243; el seguimiento de un paciente al a&#241;o del trasplante&#46; Los 2 pacientes restantes est&#225;n vivos 18 meses y 42&#44;5 a&#241;os despu&#233;s del trasplante&#44; respectivamente&#44; con injerto funcionante&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusi&#243;n</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El trasplante renal entre gemelos monocigotos ofrece excelentes resultados cl&#237;nicos&#46; Probablemente el tratamiento inmunosupresor para inhibir la respuesta aloinmune es innecesario en estos casos cuando se haya comprobado la cigosidad&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o del trasplante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad al TR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad renal rpimaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Creatinina un a&#241;o &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Proteinuria un a&#241;o &#40;mg&#47;24 h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Creatinina del &#250;ltimo control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Proteinuria del &#250;ltimo control &#40;mg&#47;24 h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estado actual 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1969&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No filiada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">131&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">121&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1975&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No filiada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">102&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fallecimiento &#40;22&#44;5 a&#241;os pos-TR con injerto funcionante&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1977&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">GNMP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">255&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">247&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fallecimiento &#40;16 a&#241;os pos-TR con injerto funcionante&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1981&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No filiada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seguimiento en otro centro &#40;injerto funcionante&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intersticial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Octubre 55 12 67
2024 Septiembre 109 22 131
2024 Agosto 108 53 161
2024 Julio 110 17 127
2024 Junio 122 40 162
2024 Mayo 126 35 161
2024 Abril 119 39 158
2024 Marzo 114 28 142
2024 Febrero 82 33 115
2024 Enero 79 24 103
2023 Diciembre 80 26 106
2023 Noviembre 106 31 137
2023 Octubre 112 31 143
2023 Septiembre 133 25 158
2023 Agosto 103 32 135
2023 Julio 105 26 131
2023 Junio 150 29 179
2023 Mayo 165 25 190
2023 Abril 105 13 118
2023 Marzo 118 28 146
2023 Febrero 79 20 99
2023 Enero 91 31 122
2022 Diciembre 72 26 98
2022 Noviembre 132 29 161
2022 Octubre 118 41 159
2022 Septiembre 81 32 113
2022 Agosto 92 44 136
2022 Julio 79 51 130
2022 Junio 88 24 112
2022 Mayo 133 34 167
2022 Abril 164 51 215
2022 Marzo 81 52 133
2022 Febrero 109 36 145
2022 Enero 102 40 142
2021 Diciembre 95 45 140
2021 Noviembre 109 38 147
2021 Octubre 168 47 215
2021 Septiembre 122 43 165
2021 Agosto 107 35 142
2021 Julio 87 31 118
2021 Junio 146 23 169
2021 Mayo 187 43 230
2021 Abril 239 43 282
2021 Marzo 183 27 210
2021 Febrero 127 20 147
2021 Enero 109 16 125
2020 Diciembre 111 26 137
2020 Noviembre 166 19 185
2020 Octubre 167 11 178
2020 Septiembre 122 23 145
2020 Agosto 183 14 197
2020 Julio 140 17 157
2020 Junio 204 23 227
2020 Mayo 293 21 314
2020 Abril 263 21 284
2020 Marzo 176 21 197
2020 Febrero 159 26 185
2020 Enero 350 31 381
2019 Diciembre 579 19 598
2019 Noviembre 422 30 452
2019 Octubre 149 24 173
2019 Septiembre 95 23 118
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2019 Julio 82 28 110
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2019 Marzo 94 28 122
2019 Febrero 85 27 112
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2018 Diciembre 166 53 219
2018 Noviembre 225 19 244
2018 Octubre 241 17 258
2018 Septiembre 153 19 172
2018 Agosto 154 22 176
2018 Julio 64 12 76
2018 Junio 97 19 116
2018 Mayo 124 8 132
2018 Abril 107 15 122
2018 Marzo 112 8 120
2018 Febrero 119 4 123
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2017 Octubre 62 8 70
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2017 Febrero 54 10 64
2017 Enero 42 14 56
2016 Diciembre 94 11 105
2016 Noviembre 140 19 159
2016 Octubre 135 15 150
2016 Septiembre 221 10 231
2016 Agosto 211 12 223
2016 Julio 294 14 308
2016 Junio 168 0 168
2016 Mayo 187 0 187
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2016 Marzo 167 0 167
2016 Febrero 185 0 185
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2015 Noviembre 213 0 213
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