Cistinosis en pacientes adolescentes y adultos: Recomendaciones para la atención integral de la cistinosis

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Paralelamente, cuando el paciente alcanza la edad adulta, suele ser transferido desde el centro experto pediátrico hacia el hospital local con experiencia limitada en cistinosis, a la par que progresan las manifestaciones sistémicas y la complejidad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Este fenómeno es conocido en otras patologías renales crónicas de debut pediátrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> y subraya la necesidad de implementar estrategias de transición y promover el autocuidado del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.El mapa actual de la cistinosis en España lo componen 56 pacientes atendidos en 22 centros hospitalarios. De ellos, aproximadamente un 50% son adultos y un 16% adolescentes. El 57% son trasplantados renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. El proyecto del grupo de trabajo para la transición en cistinosis de Barcelona (T-CiS.bcn) reúne un grupo de expertos en la enfermedad con el objetivo de elaborar unas recomendaciones dirigidas a la atención integral de la cistinosis y la transición del adolescente a los servicios de adultos. El documento que presentamos constituye una herramienta de soporte para los profesionales de la salud que asisten a estos pacientes con cistinosis, enfocado a reducir el impacto de la enfermedad, mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia, siguiendo las directrices de las Sociedades Internacionales de Nefrología (ISN) y Nefrología pediátrica (IPNA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. En una segunda fase, el grupo T-CiS.bcn se propone elaborar un modelo de transición integral del paciente con cistinosis desde los servicios pediátricos a los de adultos, que contemple las necesidades específicas de la enfermedad.EtiopatogeniaLa cistinosis es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva causada por las mutaciones con pérdida de función del gen CTNS (cromosoma 17p13), que codifica la cistinosina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. La cistinosina es una proteína transmembrana específica para el transporte de cistina desde el lisosoma al citoplasma celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Su ausencia produce un depósito progresivo de cistina intralisosomal que constituye el principal marcador diagnóstico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Se estima una incidencia anual de 1/100.000-200.000 recién nacidos y una prevalencia de 1-9/1.000.000 de población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. La mutación más frecuente en el gen CTNS es una deleción de 57 Kb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, observándose también en población española en un 34% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.En el interior del lisosoma, el aminoácido cisteína se oxida y forma cistina, compuesto poco soluble. En pacientes con cistinosis se produce un acúmulo de cistina que precipita en forma de cristales en todas las células del organismo, especialmente en tejido renal y ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. El aumento de la concentración lisosomal de cistina se asocia al aumento de la apoptosis celular y del estrés oxidativo, y con alteraciones del metabolismo del glutatión y ácido araquidónico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17–19</a>. Otros mecanismos patogénicos involucrados son de tipo inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> y de sobrecarga o «estrés de retículo endoplásmico», que conducen finalmente a la muerte celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22</a>.ClínicaLa cistinosis es una enfermedad multisistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, siendo el riñón y el ojo los primeros órganos afectados. Se han descrito tres formas clínicas: cistinosis nefropática infantil (OMIM#219800) es el subtipo más grave, de aparición precoz; cistinosis nefropática juvenil (OMIM #219900) que es un subtipo menos severo, de debut juvenil o tardío, y de severidad intermedia y la cistinosis no-nefropática o del adulto (OMIM#219750), con afectación ocular exclusiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. No obstante, en la práctica clínica, se diferencian dos subtipos principales: cistinosis nefropática de debut en la primera infancia con síndrome de Fanconi severo –representa el 95% de todos los casos– y cistinosis no nefropática de debut tardío, que aparece en el joven o adulto, con afectación renal y/o ocular; representa el < 5% del total de afectos. En algunos pacientes la afectación ocular puede preceder en años a la afectación renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Afectación renalSíndrome de FanconiEl cuadro clínico prototípico consiste en la aparición de un síndrome de Fanconi severo con evolución a la enfermedad renal crónica (ERC) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Es característico que la tubulopatía se manifieste en el segundo semestre de la vida, tras un intervalo libre de síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Los recién nacidos afectos son aparentemente normales, si bien es posible detectar alteraciones urinarias muy precoces (orina alcalina con glucosuria y/o proteinuria) precediendo a los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. La cistinosis representa la causa más frecuente de síndrome de Fanconi de etiología genética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a> y en lactantes debe ser considerada en primer lugar en el diagnóstico diferencial. No obstante, se han descrito casos de pacientes cistinóticos que debutaron con cuadros atípicos no sugerentes de síndrome de Fanconi sino de tubulopatía distal, tales como diabetes insípida nefrogénica o síndrome de Bartter. De ahí que sea importante considerar el diagnóstico de cistinosis en cualquier lactante con una tubulopatía compleja, sobre todo si presenta afectación del crecimiento y el paciente es anoréxico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. El diagnóstico diferencial debe contemplar la posibilidad de una tubulopatía proximal secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,28</a>. La severidad del síndrome de Fanconi asociado a cistinosis requiere de un riguroso tratamiento con frecuencia muy complejo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Enfermedad renal crónicaA partir de los dos años de edad, en ausencia de tratamiento específico, se produce una afectación glomerular progresiva con descenso del filtrado glomerular (FG) y aumento de la creatinina plasmática a partir de los 4-6 años, con evolución a ERC avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Paralelamente, suele atenuarse el síndrome de Fanconi y en consecuencia, es posible reducir los suplementos hidroelectrolíticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En ausencia del tratamiento farmacológico específico (cisteamina), la edad media de aparición de la enfermedad renal terminal (ERCT) es de 9,2 años. En las series más contemporáneas que incluyen pacientes tratados precozmente con cisteamina, se observa un retraso significativo en la evolución hacia la ERCT alrededor de los 13 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, hecho que se ha atribuido a un mejor control médico. Además, en los casos con diagnóstico y tratamiento muy precoz, se detecta un porcentaje creciente de pacientes que se mantienen en prediálisis después de la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Existen formas de cistinosis atenuada o de debut tardío que se manifiestan en la adolescencia o en adultos jóvenes como enfermedad glomerular y proteinuria sin síndrome de Fanconi, aunque ocasionalmente con datos sugestivos de tubulopatía proximal. Habitualmente, los pacientes también presentan manifestaciones oculares de la enfermedad que pueden ser poco sintomáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).La biopsia renal, aunque no es necesaria para el diagnóstico, demuestra lesiones inespecíficas de glomeruloesclerosis y otras más características como irregularidades en el «borde en cepillo» de la célula tubular proximal, lesiones en «deformidad en cuello de cisne» y ocasionalmente depósitos de cristales de cistina y podocitos gigantes multinucleados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,16,24</a>.DiálisisEl tratamiento renal sustitutivo (TRS) de elección en la cistinosis es el TxR ya que la enfermedad no recurre en el injerto. No obstante, la limitación de órganos o el diagnóstico tardío condiciona el inicio de diálisis en muchos casos. Según el registro NAPRTCS el 1,4% de los pacientes < 18 años que iniciaron diálisis crónica padecían cistinosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Por otro lado, en el registro europeo ESPN/ERA-EDTA Registry un 0,9% de los pacientes < 20 años y un 0,1% de los pacientes > 20 años con TRS padecían cistinosis. En Europa la diálisis peritoneal (DP) representó la modalidad inicial más frecuente (39,6%), seguido por el TxR preventivo (35,1%). Un 17,9% de los pacientes recibió hemodiálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> (HD).El síndrome de Fanconi puede persistir tras el inicio de diálisis, lo que incide en la prescripción dietética del agua y la dieta del paciente y en la necesidad o no de administrar otros fármacos como los quelantes de fósforo. Aunque la pérdida salina urinaria y la poliuria suelen disminuir en la ERC avanzada, es posible que el paciente continúe necesitando suplementos hidroelectrolíticos y carnitina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Raramente la severidad del síndrome de Fanconi justifica realizar nefrectomía de los riñones nativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Por otro lado, es característico que muchos pacientes cistinóticos en diálisis presenten afectación extrarrenal que requiere la intervención de otros especialistas de manera integrada (ver apartado de afectación extrarrenal), lo que puede representar un reto para el nefrólogo responsable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.Trasplante renalComo se ha comentado, el TRS de elección en la cistinosis es el TxR. Las células del injerto no portan el defecto lisosomal y por ello la enfermedad no recurre en el órgano trasplantado. Sin embargo, es posible observar depósitos intersticiales de cristales de cistina, que representan leucocitos del receptor y no tienen significado patológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. El trasplante de donante emparentado también es curativo y los portadores heterocigotos de la mutación de CTNS pueden ser donantes adecuados ya que no padecen la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,6,33</a>.Existen datos indirectos de pacientes cistinóticos con fallo renal avanzado y de registros internacionales que sugieren la conveniencia de realizar un transplante renal preventivo en esta entidad, sobre todo cuando exista un donante vivo disponible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, evitando el inicio de diálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Por ello la indicación de trasplante renal se establece cuando el FG es < 20ml/min/1,73 m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, algo más precoz que en patología renal de otro origen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.En EE. UU. (USRDS 2013), la edad media de los pacientes con cistinosis en el primer TxR es de 13,8 años (rango 2-24), cifra que no ha variado en las últimas décadas. De ellos, un 32,4% recibieron un TxR preventivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Así mismo, los datos del Registro Europeo (ESPN/ERA-EDTA Registry) muestran un porcentaje similar del 35,1% trasplantados prediálisis, porcentaje mucho más elevado que en otras nefropatías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> (17,1%). Del global de pacientes cistinóticos en TRS, un 85% eran trasplantados renales. Respecto al tipo de donante, en EE. UU., un 54% de los pacientes recibieron un órgano de donante vivo y un 46% de donante cadáver<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. De modo similar en Europa el 48,9% recibieron un trasplante de donante vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Es de destacar que la duración del injerto renal funcionante en los pacientes cistinóticos es superior que el observado en la población trasplantada por otra causa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,35</a>.Afectación extrarrenalEl mejor pronóstico y el aumento de la supervivencia de los pacientes con cistinosis, ha permitido conocer la afectación multiorgánica de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,6,32,36</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).Afectación ocularLa afectación ocular en la cistinosis es universal. La presencia de cristales de cistina en la córnea es un criterio diagnóstico de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>, si bien su ausencia antes del primer año de vida no excluye que el paciente padezca cistinosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.El depósito de cistina en la córnea es una de las manifestaciones más precoces de la cistinosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Los cristales están ausentes al nacimiento, pero pueden observarse en niños de pocos meses de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Inicialmente se depositan en las capas superficiales de la córnea periférica, pero progresivamente afectan a todas las capas y extensión de la córnea. Sin tratamiento, hay una inexorable progresión del depósito de cristales en la córnea, que aumenta con la edad. La consecuencia del depósito es la fotofobia, que puede ser muy incapacitante, y la alteración en la sensibilidad corneal. Con el tiempo, se producen erosiones corneales recidivantes y edema estromal, que pueden provocar disminución de la agudeza visual. También, se ha descrito depósito de calcio en la membrana de Bowman o queratopatía en banda, que cuando afecta al eje visual provoca disminución de visión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.Los cristales también se depositan en otras estructuras oculares como la conjuntiva, cámara anterior, iris, cuerpo ciliar, coroides y retina. La afectación retiniana provoca una degeneración de los fotorreceptores, principalmente de los bastones, que altera el campo visual periférico y la visión nocturna, pero que puede reducir la visión central. Más raramente se han descrito sinequias posteriores, adherencia del iris a la cápsula anterior del cristalino y neovascularización de la córnea periférica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,39</a>. Por otro lado, se observa disminución de la producción de lágrimas y ojo seco, y manifestaciones neuro-oftalmológicas (papiledema y oftalmoplejía) secundarias al aumento de la presión intracraneal descrito en esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. En las formas tardías de la enfermedad la presencia de cristales puede no ser detectada hasta la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Crecimiento y desarrollo. Afectación mineral-óseaEl retraso de crecimiento constituye un síntoma clásico de cistinosis y con frecuencia representa el motivo de consulta precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. El mecanismo subyacente es multifactorial, aunque se relaciona con la severidad del síndrome de Fanconi. La concurrencia de acidosis metabólica, hiponutrición, pérdidas digestivas y renales aumentadas y la ERC conducen a un hipocrecimiento que puede ser muy severo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40,41</a>. Así mismo, los pacientes presentan alteraciones endocrinas (ver apartado afectación endocrina) y raramente un déficit primario de secreción de hormona de crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a> (GH).Los pacientes con tratamientos inadecuados son los que presentan una estatura inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. Clásicamente la talla adulta descrita en pacientes con tratamiento subóptimo es de 144cm y el peso de 45kg (25cm y 25kg por debajo de la media de la población normal, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. En las series más recientes con mejor control terapéutico se observa menor retraso estatural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> y un impacto favorable del tratamiento sobre los mecanismos reguladores del crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. No obstante, un 27% de pacientes con cistinosis trasplantados y un 44% en diálisis continúan presentando talla baja en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.La administración precoz de GH mejora la talla, si bien la respuesta terapéutica suele ser inferior a la observada en ERC de otro origen, pese al control óptimo de la enfermedad. La GH constituye una herramienta terapéutica esencial en esta enfermedad, tanto por su efecto sobre el crecimiento en longitud como por su efecto anabólico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40,44</a>. En cistinosis se desarrolla una enfermedad ósea metabólica característica causada por distintos factores: el depósito de cristales de cistina en hueso, la mineralización deficiente, el raquitismo de origen renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a> y la ERC per se<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. También se han descrito anomalías óseas atribuidas a un déficit de cobre, posiblemente secundario al síndrome de Fanconi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. Por ello es frecuente detectar osteopenia, especialmente en los trasplantados, también en relación con otras alteraciones endocrinas de la enfermedad (ver apartado afectación endocrina) y potencialmente con el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,47</a>. En algunos casos se detecta fragilidad ósea y mayor riesgo de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.Afectación endocrinaLas manifestaciones endocrinas se producen por destrucción de las glándulas afectas debida a los depósitos de cistina; su incidencia y edad de aparición están asociadas a la instauración del tratamiento específico con cisteamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>.El hipotiroidismo primario es la complicación endocrinológica más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, es de curso progresivo y requiere tratamiento crónico con levotiroxina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,4</a>. La diabetes mellitus se caracteriza por una alteración progresiva de la insulinosecreción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>, con inmunología negativa y requiere tratamiento con insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Se observa en pacientes trasplantados que reciben corticosteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. En los varones se produce hipogonadismo primario y la infertilidad es constante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,49</a>. En las mujeres, sin embargo, ni el hipogonadismo ni la infertilidad son prevalentes, por lo que las pacientes afectas pueden tener hijos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>, aunque existe un riesgo aumentado de prematuridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>.Afectación cardiovascularLa aparición de dislipemia y calcificación vascular por la propia cistinosis y por la ERC per se representan factores de riesgo cardiovascular aumentado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,32,41</a>. Un 42% de los pacientes desarrollan hipertensión arterial habitualmente post-trasplante. También se han descrito aneurismas aórticos y afectación de los vasos coronarios, así como cuadros de cardiomiopatía asociados con el depósito de cristales de cistina en miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. En pacientes adultos se recomienda el despistaje de cardiopatía isquémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Afectación neurológicaLa cistinosis se asocia con alteraciones de la estructura cerebral y aumento de los niveles de cistina en distintas áreas del sistema nervioso y tejido muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,6,32,52</a>. En general, las complicaciones neurológicas empeoran el pronóstico de la enfermedad:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Miopatía progresiva isquémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,32,53</a> de predominio distal de inicio en las manos; objetivándose además pérdida de masa muscular con posterior afectación de la capacidad ventilatoria y dificultades en la deglución. Algunos autores atribuyen la debilidad muscular que presentan los pacientes al déficit de carnitina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,28,29</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Afectación del Sistema Nervioso Central (SNC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,31</a> sobre todo en pacientes con tratamiento subóptimo con cisteamina:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0135">–De presentación aguda: epilepsia, ictus, encefalopatía, cefalalgia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">54–57</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–De presentación subaguda/progresiva: hipertensión endocraneal, atrofia cerebral, ataxia, piramidalismo, trastornos en la marcha, calcificaciones en los ganglios basales y periventriculares, desmielinización de la sustancia blanca, deterioro mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">58–66</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Alteraciones neurocognitivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">67–73</a>: se ha descrito en pacientes cistinóticos un perfil específico de alteraciones en la integración visuomotora, la memoria visual, la atención sostenida, la planificación, la velocidad de procesamiento motor y cálculo aritmético. En consecuencia, presentan una incidencia significativa de dificultades sociales que podría justificar el fenotipo conductual de algunos de los pacientes. La inteligencia suele ser normal.</li></ul>La detección precoz de complicaciones neurológicas en la cistinosis permite diseñar mejores estrategias terapéuticas, reducir el número de ingresos hospitalarios y mejorar la calidad de vida. La participación de un neurólogo ayudará a evaluar la capacidad funcional de los pacientes, detectando precozmente aquellas manifestaciones neurológicas que puedan afectar la autonomía en las actividades básicas de la vida diaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,31,32,55</a>.MisceláneaLa ubicuidad de la cistinosis se pone de manifiesto por sintomatología no específica, como la gastrointestinal, así como otras alteraciones de base genética como la intolerancia al calor y la hipoforesis, entre otras. Así mismo, la naturaleza sistémica de la enfermedad explica la aparición progresiva de otra sintomatología clínica secundaria al depósito de cristales de cistina en los distintos órganos y sistemas, como se detallan a continuación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Aparato digestivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">oN usea, vómito, epigastralgia, anorexia</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">oAumento de la secreción de gastrina (asociada con la toma de cisteamina)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">oDisminución de la salivación</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">oDificultad mecánica en la deglución</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">oRetraso de vaciamiento gástrico y dismotilidad intestinal</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">oPseudo-obstrucción intestinal</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">oEnfermedad inflamatoria intestinal</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Hígado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32,75</a>:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">oHiperplasia nodular regenerativa sin insuficiencia hepática</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">oHipertensión portal no cirrótica con hiperesplenismo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">oColestasis</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">oHipercolesterolemia</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,76</a>:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">oHipopigmentación en piel y cabello por alteración de la melanogénesis</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">oAlteraciones de la sudoración e intolerancia al calor</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Médula ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">oAnemia</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">oCoagulopatía por plaquetas disfuncionales</li></ul>DiagnósticoEl diagnóstico de la cistinosis se establece mediante el diagnóstico clínico y se confirma con el diagnóstico bioquímico y molecular.Diagnóstico clínicoLos signos guía son el síndrome de Fanconi severo de aparición precoz y la detección de cristales corneales. Evolutivamente es posible observar afectación sistémica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En pacientes con formas menos severas, se observa fallo renal y proteinuria. Ocasionalmente la visualización de cristales en córnea en pacientes adultos con ERC de causa no filiada, conduce al diagnóstico de cistinosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. La biopsia renal, si bien no es requisito para el diagnóstico de cistinosis, puede ser de utilidad en estas presentaciones atípicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,16,24,32</a>.Diagnóstico bioquímico generalSe basa en la detección de trastornos hidroelectrolíticos, del equilibrio ácido-base y eventualmente de la función renal, característicos del síndrome de Fanconi<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,28</a>.Diagnóstico bioquímico específicoConsiste en la detección de niveles elevados de cistina intraleucocitaria en leucocitos totales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">77</a>. En la actualidad se aplican las técnicas de cromatografía líquida de alta presión-espectrometría de masas en tándem (HPLC-MS/MS) en muestra de granulocitos que es una técnica más sensible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">78,79</a>. Los valores de referencia son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•individuo sano ≤0,5 nmol 1/2 cistina/mg proteína (los valores > 0,5 tienen significación diagnóstica y se recomienda repetir la determinación)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">•individuo afecto sin tratamiento >1 nmol 1/2 cistina/mg proteína (habitualmente > 2)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">•individuo tratado con buen control terapéutico ≤1 nmol 1/2 cistina/mg proteína</li></ul>Un valor normal de cistina intragranulocitaria en lactantes de corta edad no excluye el diagnóstico de manera absoluta. De ahí que en casos con alta sospecha de cistinosis, se recomiende realizar una segunda determinación a los 3-6 meses de la primera, cuando esta no sea concluyente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Diagnóstico molecularLa cistinosis se confirma con la detección de mutaciones en homocigosis o heterocigosis compuesta en el gen CTNS. Se han descrito > 100 mutaciones diferentes y la más frecuente es la deleción ∼57kb de los primeros 10 exones, sobre todo en pacientes con ascendente norte-europeo. Las mutaciones puntuales se traducen en la ausencia de proteína o en una proteína truncada probablemente no funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12,14,15,80</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).Consejo genéticoAl tratarse de una enfermedad autosómica recesiva, la probabilidad de una familia con un hijo afecto, de tener un segundo hijo con cistinosis, es del 25%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a>. El consejo genético incluye, en este caso, la información sobre las técnicas de diagnóstico prenatal y selección de embriones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">82,83</a>. La probabilidad que tiene una mujer con cistinosis de tener un hijo afecto es muy bajo excepto en familias consanguíneas o poblaciones endogámicas. Los varones con cistinosis son universalmente estériles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.El consejo genético suele incluir información referente a las asociaciones de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">84–86</a> y las estrategias institucionales en enfermedades minoritarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">87</a>.TratamientoTratamiento sintomático de la afectación renalLos objetivos del tratamiento incluyen el control del síndrome de Fanconi (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) y sus complicaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0185">Anexo 1</a>) y el de los factores involucrados en la progresión del fallo renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24–28</a>. En ERCT es prioritario promover el TxR. Independientemente de la afectación renal, todos los pacientes deberán recibir tratamiento específico con cisteamina para la prevención y el control terapéutico de la enfermedad multisistémica.El tratamiento de la ERC seguirá las guías internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">88–90</a>. En los pacientes trasplantados se recomienda minimizar o evitar los corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Tratamiento específico con cisteaminaCisteamina oralEl tratamiento específico de todas las formas clínicas de cistinosis es la cisteamina oral. La cisteamina disminuye el contenido intralisosomal de cistina formando complejos disulfuro cisteína-cisteamina capaces de salir de los lisosomas mediante un canal alternativo a la cistinosina, que es el transportador de lisina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,19,91</a>.El primer tratamiento farmacológico específico para la cistinosis es Cystagon® (bitartrato de cisteamina oral en cápsulas duras) siendo el único autorizado en España<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">92–94</a>. Recientemente ha sido aprobada una nueva fórmula de cisteamina en cápsulas duras gastrorresistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">93–96</a>.Beneficios terapéuticosLa cisteamina oral debe introducirse desde el momento del diagnóstico y mantenerse durante toda la vida. Cuando la adherencia es consistente, la cisteamina es capaz de deplecionar hasta un 95% los depósitos celulares de cistina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>. La reducción de estos depósitos se correlaciona con la gravedad de la cistinosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Se ha demostrado que la cisteamina prolonga la vida del paciente, retrasa la progresión de la enfermedad renal y el inicio de tratamiento renal sustitutivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,97</a>. Así mismo, disminuye la severidad y frecuencia de las manifestaciones extra-renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. El pronóstico de la enfermedad está directamente relacionado con el inicio precoz y la duración del tratamiento. Incluso cuando el diagnóstico de cistinosis es tardío, la administración de cisteamina ha demostrado beneficios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,6,98</a>. Aunque el síndrome de Fanconi no suele ser reversible con cisteamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>, en algunos casos aislados de diagnóstico prenatal, la instauración de cisteamina en las primeras semanas de vida evitó la aparición de tubulopatía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">99,100</a>.Cystagon®: posología, administración y monitorización del tratamientoLa base del tratamiento consiste en la depleción de cistina intralisosomal que en la práctica clínica se refleja en la reducción de los niveles de cistina intragranulocitaria, con un objetivo terapéutico óptimo fijado por debajo de 1 nmol hemicistina/mg de proteína. La disminución de estos niveles se correlaciona con la concentración plasmática de cisteamina durante las seis horas siguientes a la administración de Cystagon®, siendo mínimos a ∼2 horas de la toma del fármaco y retornando a su valor basal (pre-dosis) 6 horas después. Esto explica la necesidad de administrar el fármaco cada 6 horas, toma nocturna incluida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">101,102</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Se recomienda monitorizar los niveles al inicio del tratamiento y mensualmente tras los cambios en la dosis prescrita. En pacientes en seguimiento con niveles estables, se recomienda la monitorización cada 6 meses. Así mismo, de modo individualizado, se aumentará la frecuencia de monitorización en aquellas situaciones de cambios clínicos significativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">77–79</a> (TxR y D) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).Tratamiento oral en situaciones especialesEnfermedad renal crónica, diálisis y trasplanteNo existe una correlación entre el FG y los niveles de cisteamina en plasma, por lo que no se precisa ajuste de dosis por función renal, sino que la dosis prescrita del fármaco se debe ajustar a la cuantificación de los niveles de cistina intragranulocitaria. Tampoco se precisa ajustes por síndrome de Fanconi<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,103</a>.Embarazo y lactanciaAunque no existen datos suficientes se ha observado en animales toxicidad reproductiva y efectos teratogénicos de la cisteamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">104</a>. Por ello está contraindicada durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre. Se recomienda la planificación familiar en mujeres en edad reproductiva. Además, debe evitarse su administración durante la lactancia.Cisteamina tópica (gotas oftálmicas)El tratamiento específico de la afectación ocular de la cistinosis requiere, además de la cisteamina oral, la administración de cisteamina tópica en forma de gotas oftalmológicas. La estrategia terapéutica oftalmológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32,37</a> distingue entre:Afectación de la córneaLos depósitos de cristales de cistina deben tratarse con la administración tópica de cisteamina dado que la córnea es una estructura avascular y como consecuencia el fármaco oral no es eficaz a nivel de córnea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37,38,105,106</a>. La prescripción recomendada se indica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>. Actualmente se están desarrollando formulaciones viscosas, para conseguir una mayor permanencia de la cisteamina en contacto con la superficie ocular y poder disminuir la frecuencia de instilación con igual eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">107,108</a>.Afectación de estructuras no cornealesLa cisteamina oral es eficaz a nivel de la retina y otras estructuras oculares. La incidencia de retinopatía ha disminuido por el uso sistémico de cisteamina. La frecuencia y gravedad de las manifestaciones oftalmológicas no corneales están directamente relacionadas con la adherencia al tratamiento oral con cisteamina, con riesgo de pérdida importante de la visión si no se realiza un tratamiento sistémico correcto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39,109</a>.Adherencia al tratamiento específico con cisteaminaLa Organización Mundial de la Salud (OMS) define la adherencia como el grado en que el comportamiento de una persona se corresponde con las recomendaciones acordadas con los profesionales sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">110</a>.El impacto de la no-adherencia en cistinosis se refleja en un peor pronóstico y una mayor progresión de la enfermedad renal y extrarrenal en los pacientes no adherentes respecto a los cumplidores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6,97</a>La información sobre adherencia en pacientes con cistinosis es limitada, si bien la monitorización de niveles de cistina intragranulocitaria permite detectar a los pacientes no cumplidores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">77,79</a>. Otros estudios han constatado una adecuada adherencia a Cystagon® en el paciente pediátrico que disminuye significativamente en adolescentes y adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a>. No obstante, en grupos de pacientes muy motivados, se ha descrito que únicamente un 8% presenta problemas de adherencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">111</a>.En cistinosis concurren factores de riesgo de no adherencia a cisteamina tales como: la pauta posológica, los problemas de tolerancia, efectos secundarios y los requerimientos de múltiples medicaciones para el control de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Otros factores de riesgo no menos importantes y no exclusivos de cistinosis son: el conocimiento limitado sobre la enfermedad, la falta de motivación, la transición inadecuada del paciente a los servicios de adultos y el impacto de la enfermedad en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,9,10</a>.No obstante, la adherencia subóptima al tratamiento no es un fenómeno restringido a la cistinosis. Estudios recientes describen que el 52-67% de los pacientes adultos trasplantados renales, no siguen correctamente incluso la pauta inmunosupresora prescrita, aumentando la probabilidad de pérdida de injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">112,113</a>. Estos porcentajes son similares a los publicados en pacientes con cistinosis en nuestra población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, lo que puede indicar la coexistencia de escenarios comunes a la ERC. Por lo tanto, en aras a mejorar la adherencia en pacientes cistinóticos, se recomiendan estrategias correctoras de los factores de riesgo a la no-adherencia y de promoción del autocuidado del paciente, similares a las implementadas con éxito en adultos con trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">114–119</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento del paciente con cistinosisEl grupo T-CiS.bcn, tras una revisión exhaustiva de la literatura médica en cistinosis y analizada la experiencia clínica con nuestros pacientes, hemos elaborado las siguientes recomendaciones de atención integral de la enfermedad y la transición del paciente adolescente. Nuestro objetivo es proporcionar una herramienta de soporte y asesoramiento clínico a otros profesionales de la salud involucrados en el cuidado de los pacientes con cistinosis.Estas recomendaciones se presentan a continuación en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0020">tablas 4–8</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>Conflicto de interésLos autores declaran no tener ningún conflicto de interés." 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El pronóstico de la cistinosis depende del diagnóstico precoz, la pronta instauración del tratamiento con cisteamina y el buen cumplimiento terapéutico. La progresión de la enfermedad renal y de las complicaciones extrarrenales y una menor supervivencia, son más acentuadas en pacientes no adherentes. ObjetivoEl objetivo de este trabajo fue la elaboración de unas recomendaciones para la atención integral de la cistinosis y la transición del adolescente a la medicina del adulto, basadas en la experiencia clínica, con el fin de reducir el impacto de la enfermedad y mejorar la calidad de vida y el pronóstico del paciente. MétodoBúsqueda bibliográfica y reuniones de consenso de un equipo multidisciplinar de expertos en la práctica clínica con pacientes afectos de cistinosis (Grupo T-CiS.bcn), procedentes de 5 hospitales localizados en Barcelona. ResultadosEl documento recoge recomendaciones específicas y necesarias para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento multidisciplinar de la cistinosis en las siguientes áreas: nefrología, diálisis, trasplante renal, oftalmología, endocrinología, neurología, laboratorio, consejo genético, enfermería y farmacia. ConclusionesDisponer de un documento de referencia para la atención integral de la cistinosis constituye una herramienta de soporte para los profesionales de la salud que asisten a estos pacientes. Los principales pilares en los que se sustenta son: a) el enfoque multidisciplinar, b) la adecuada monitorización de la enfermedad y control de los niveles de cistina intraleucocitarios, c) la importancia de la adherencia al tratamiento con cisteamina y d) la promoción del autocuidado del paciente mediante programas de educación en la enfermedad. Todo ello conducirá, en una segunda fase, a la elaboración de un modelo de transición coordinado entre los servicios de pediatría y de adultos que contemple las necesidades específicas de la cistinosis." "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Método" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionCystinosis is a rare lysosomal systemic disease that mainly affects the kidney and the eye. Patients with cystinosis begin renal replacement therapy during the first decade of life in absence of treatment. Prognosis of cystinosis depends on early diagnosis, and prompt starting and good compliance with cysteamine treatment. Kidney disease progression, extra-renal complications and shorter life expectancy are more pronounced in those patients that do not follow treatment.The objective of this work was to elaborate recommendations for the comprehensive care of cystinosis and the facilitation of patient transition from paediatric to adult treatment, based on clinical experience. The goal is to reduce the impact of the disease, and to improve patient quality of life and prognosis. MethodsBibliographic research and consensus meetings among a multidisciplinary professional team of experts in the clinical practice, with cystinotic patients (T-CiS.bcn group) from 5 hospitals located in Barcelona. ResultsThis document gathers specific recommendations for diagnosis, treatment and multidisciplinary follow-up of cystinotic patients in the following areas: nephrology, dialysis, renal transplant, ophthalmology, endocrinology, neurology, laboratory, genetic counselling, nursing and pharmacy. ConclusionsA reference document for the comprehensive care of cystinosis represents a support tool for health professionals who take care of these patients. It is based on the following main pillars: a) a multi-disciplinary approach, b) appropriate disease monitoring and control of intracellular cystine levels in leukocytes, c) the importance of adherence to treatment with cysteamine, and d) the promotion of patient self-care by means of disease education programmes. All these recommendations will lead us, in a second phase, to create a coordinated transition model between paediatric and adult care services which will cover the specific needs of cystinosis." 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Por vía oral o valorar necesidad de sonda nasogástrica o gastrostomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reducir la poliuria: Indometacina por vía oral (1 a 3 mg/kg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Preservar el balance electrolítico con reposición de las pérdidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Potasio (entre 2 y 10 mEq/kg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ClNa (1-2 mEq/kg/día, con aumento progresivo de la dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fósforo (entre 1 y 4 g/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neutralización de la acidosis (mantener pH sanguíneo normal y bicarbonato sérico entre 22 y 24 mEq/L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bicarbonato o citrato a dosis inicial de 1-2 mEq/kg/día, con aumento progresivo de la dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Soporte nutricional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valoración nutricional con aporte de suplementos calóricos adecuados según la edad y la función renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento de la afectación ósea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Colecalciferol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Suplementos de Calcio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vitamina D activa (1Alfacalcidiol, Calcitriol, Paricalcitol, otros) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hormona de Crecimiento (si está indicado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Carnitina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> (100 mg/kg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">iECAs/ARAs como antiproteinúricos (valorar tolerancia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab965202.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento sintomático de la afectación renal de la cistinosis <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,24,29,31</a>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Requerimientos para la determinación de cistina intragranulocitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">77–79</a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Condiciones de obtención de muestra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No precisa ayuno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En pacientes tratados, la extracción debe realizarse a las 6 horas post-dosis cisteamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tipo de tubo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Con heparina de litio o sódica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Volumen mínimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pacientes con <10 kg: 6mL de sangre total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pacientes con ≥ a 10 kg: 10mL de sangre total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Condiciones de conservación y envío \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Una vez obtenida la muestra, enviarla inmediatamente a Tª ambiente, ya que debe llegar al laboratorio antes de 24 horas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">RECOMENDACIONES para la monitorización de los niveles de cistina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Al inicio del tratamiento y mensualmente hasta alcanzar niveles adecuados por ajustes de dosis de cisteamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En pacientes estables: cada 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se aumentará la frecuencia de monitorización en aquellas situaciones de cambios clínicos significativos (TxR y D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">LABORATORIO de Referencia en España: Dirección y contacto</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Hospital Clínic de Barcelona</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Servicio de Bioquímica y Genética Molecular. Sección de Errores Congénitos del Metabolismo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Dra. Judit García Villoria: jugarcia@clinic.ub.es</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Tfn. 93 227 56 00 Ext. 7585</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">C/ Mejía Lequerica s/n. Edificio Helios III. Planta baja. 08028, Barcelona.</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">Requerimientos para el diagnóstico molecular del gen CTNS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13,15,80</a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estudio mutacional de pacientes y familiares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Muestra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2-3mL de sangre en EDTA a Tª ambiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DNA a Tª ambiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Diagnóstico prenatal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Preferentemente biopsia corial o en amniocitos cultivados.</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Se requiere la detección previa de mutación en el caso índice y en progenitores</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Es indispensable concertación previa con el laboratorio.</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">LABORATORIO de Referencia en España: Dirección y contacto</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Hospital Clínic de Barcelona</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Servicio de Bioquímica y Genética Molecular. Sección de Errores Congénitos del Metabolismo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Dra. Mª Josep Coll: mjcoll@clinic.ub.es</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Tfn. 93 227 9341</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">C/ Mejía Lequerica s/n. Edificio Helios III. Planta baja. 08028, Barcelona.</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab965205.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnóstico bioquímico y monitorización de niveles de cistina. Diagnóstico molecular. (www.orpha.net)" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cisteamina oral - Cystagon®<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31,47,92–94,102</a></th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Posología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Según edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Niños ≤12 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pacientes >12 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dosis recomendada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">en función del área de superficie corporal (g/m2/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">en función del peso cuando >50kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.30 g/m2/día dividida en cuatro tomas al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 g/día dividida en cuatro tomas al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dosis inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Para evitar intolerancias, administrar de 1/4 a 1/6 de la dosis de mantenimiento prevista y aumentar progresivamente durante un periodo de tiempo entre 4 y 6 semanas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ajustes dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">La dosis debe aumentarse si la tolerancia es adecuada y si el nivel de cistina intragranulocitaria es superior a:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">>1 nmol hemicistina/mg proteína</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dosis máxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">1.95 g/m2/día</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">La sobredosificación no está aconsejada por no mejorar el pronóstico y asociarse con efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">No precisa modificación de la dosis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Administración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">4 tomas al día; cada 6 horas. Toma nocturna incluida</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">En menores de 6 años se recomienda abrir la cápsula y esparcir su contenido sobre los alimentos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Evitar administrar con bebidas ácidas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Ajustar la dosis en función de los niveles de cistina intragranulocitaria</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reacciones adversas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Trastornos gastrointestinales por hipersecreción ácida</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Recomendaciones para mejorar la tolerabilidad digestiva:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Administración concomitante de inhibidores de la bomba de protones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">102</a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Administrar en las comidas o inmediatamente después. Se recomienda ingesta simultánea con alimentos como la leche, las patatas y otros alimentos ricos en almidón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">92</a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Olor corporal específico y halitosis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Recomendaciones para mejorar olor: puede aminorarse con pastillas mentoladas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Otras reacciones adversas: consultar ficha técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">92</a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Interacciones medicamentosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">No se han realizado estudios de interacciones.</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Se puede administrar conjuntamente con suplementos electrolíticos o minerales, análogos de la vitamina D, tiroxina o inmunosupresores</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="center" valign="top">Cisteamina tópica oftálmica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36–38,98,99</a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento oftalmológico tópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Solución salina de cisteamina al 0.55% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0190">Anexo 2</a>)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Posología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">1 gota en cada ojo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Administración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">10-12 veces al día</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab965199.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento específico con cisteamina" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Identificar factores de riesgo que afectan a la adherencia y aplicar medidas correctivas en lo posible: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Factores intrínsecos al paciente y socioeconómicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Factores relacionados con la enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Factores relacionados con el tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Barreras de organización sanitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Identificar y asignar el “coordinador/gestor del paciente” Promover la educación del paciente y el soporte al tratamiento: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Implementar programas de educación en la enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acordar planes terapéuticos: de fácil seguimiento y con medidas de soporte para el cumplimiento terapéutico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Utilizar cuestionarios para la detección de la no adherencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Seguimiento de las citas médicas y las ausencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Desarrollar programas de soporte al paciente, involucrando familiares, amigos y asociación de pacientes. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Crear un equipo médico multidisciplinar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Implementar programas de transición protocolizados a la medicina del adulto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab965204.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,10,114–119</a>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "En cualquier situación clínica, se precisa tratamiento con cisteamina oral para mantener los niveles de cistina recomendados <1 nmol hemicistina/mg proteína y cisteamina tópica para eliminar los depósitos corneales" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top">Recomendaciones en Diálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,103</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Promover el TxR preventivo como modalidad inicial de tratamiento renal sustitutivo en pacientes con ERC avanzada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Monitorizar el volumen de diuresis residual y la pérdida salina urinaria para adaptar la prescripción de diálisis y evitar la ultrafiltración excesiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mantener el tratamiento general del Síndrome de Fanconi y adaptar la dieta de modo individualizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Monitorizada cuidadosamente la afectación extrarenal con un enfoque multidisciplinar de todos los especialistas implicados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Es necesario mantener el tratamiento oral y tópico ocular con cisteamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No se debe ajustar la dosis de cisteamina al filtrado glomerular (Ver apartado Tratamiento específico con cisteamina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top">Recomendaciones en Trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4–6,33,88–90</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Entrada en lista de espera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Impulsar la realización de trasplante renal preventivo cuando el filtrado glomerular ≤20 ml/min/1.73 m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Donante vivo o cadáver \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Evaluación del síndrome de Fanconi asociado (diuresis residual –puede ser muy elevada–, pérdida salina, raquitismo, acidosis tubular, déficit de carnitina). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Monitorizar niveles de cistina intragranulocitaria y optimizar el tratamiento con cisteamina (oral y tópica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Valoración de la posible afectación sistémica y su impacto sobre el trasplante (hipotiroidismo, diabetes, enfermedad cardiovascular, enfermedad ósea, trastornos deglutorios) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prescripción de líquidos y dieta individualizada. Valoración de necesidades de suplementos de fosfato, potasio, bicarbonato y carnitina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pre-trasplante y trasplante inmediato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Evitar depleción de volumen en el preoperatorio y durante la cirugía (fluidoterapia endovenosa intensiva para garantizar la euvolemia, incluyendo suplementos de K y Bicarbonato) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inmunosupresión según protocolo del centro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Suspensión transitoria del tratamiento con cisteamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Post-trasplante inmediato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fluidoterapia y administración electrolítica suficiente para mantener un balance hidroelectrolítico adecuado y un buen control del síndrome de Fanconi residual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vigilar la posible aparición de diabetes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inmunosupresión según protocolo del centro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Atención continuada post-trasplante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reintroducir la cisteamina una vez que el paciente y el trasplante se encuentren estables aproximadamente a las 3-4 semanas post-trasplante en dosis crecientes hasta la dosis terapéutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Monitorizar los niveles de cistina intragranulocitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inmunosupresión según protocolo del centro, promoviendo reducción y/o suspensión de corticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Controles y seguimiento de acuerdo a las recomendaciones y guías clínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mantener el tratamiento tópico ocular con cisteamina y estimular el cumplimiento terapéutico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Valoración de la posible afectación sistémica y su impacto sobre el trasplante. Promover y estandarizar un plan de atención que incluya el cuidado multidisciplinar de la cistinosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab965196.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones para el seguimiento del paciente en tratamiento renal sustitutivo: diálisis y trasplante" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "* Muy sensible para diagnosticar los cristales de cistina en la córnea pero es menos útil para el seguimiento dado que la cuantificación de los cristales es bastante subjetiva. Por ello es interesante recoger en cada exploración, de forma detallada la distribución de los cristales en la córnea, especificando si solo se depositan en la periferia o de forma difusa y si se localizan en epitelio, estroma y/o endotelio.Subrayar la importancia del tratamiento con cisteamina oral y cisteamina tópicaERG: electroretinograma; GH:hormona de crecimiento; AV: agudeza visual." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de exploración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estructura ocular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Biomicroscopía con lámpara de hendidura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudio córnea y resto segmento anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Medir presión intraocular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Descartar hipertensión ocular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fondo de ojo bajo midriasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valorar papila y pigmentación de la retina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anual (En pacientes con GH valoración basal y a los 4 meses de rutina para detectar hipertensión intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">120</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Urgente: si el paciente refiere disminución severa AV (infrecuente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ERG fotópico y escotópico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Funcionalidad conos y bastones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Solo si el paciente refiere alteración visión nocturna o alterado el fondo de ojo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Instrumental necesario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lámpara de hendidura* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tonómetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oftalmoscopio indirecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab965198.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones para el seguimiento oftalmológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,37–39,105–109,120</a>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "En cualquier situación clínica, se precisa tratamiento con cisteamina oral para mantener los niveles de cistina recomendados <1nmol hemicistina/mg proteína y cisteamina tópica para eliminar los depósitos corneales.25OHD3: 25-hidroxicolecalciferol (calcifediol); FSH: Folículoestimulina; GH: Hormona del crecimiento; HbA1c: Hemoglobina glicosilada; IGF-1: Factor de crecimiento 1 similar a la insulina; IGFBP3: proteína transportadora 3 del factor de crecimiento similar a la insulina; LH: Luteotropina; PTH: Parathormona; rGH: Hormona del crecimiento recombinante.; SHBG: Globulina fijadora de hormonas sexuales; T: testosterona; T4L: Tiroxina libre; TG: Triglicéridos; TSH: Tirotropina" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Trastorno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Exámenes complementarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipotiroidismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TSH, T4L, Ac anti-tiroideos. No es necesaria prueba de imagen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Al diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiroxina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Iniciar tratamiento cuando TSH > 10 mUI/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TSH, T4L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Control rutinario: Trimestral (ajuste dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Si hay síntomas valorar inicio con TSH entre 5-10 mUI/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anual, si TSH normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes Mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Glucemia, HbA1c (opcional: c-péptido). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Insulina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valorar inicialmente dosis única diaria de insulina retardada, si reserva pancreática suficiente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Si síntomas poliuria-polidipsia: bioquímica con ionograma, Equilibrio venoso y cetonurias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Glucemia, HbA1c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Control trimestral o bianual, según criterio clínico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anual, en ausencia de clínica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Perfil lipídico: colesterol total, LDL, HDL y TG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tratamiento dislipemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fondo de ojo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Según criterio oftalmólogo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sensibilidad algésica y vibratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Educación para la \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exploración pie y pulsos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">prevención lesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Retraso Pondoestatural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valoración nutricional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Según criterio clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Optimizar nutrición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valorar suplementos y consulta a dietética \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Peso y Talla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En cada visita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hasta completar la maduración ósea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ver apartado S.Fanconi \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tratamiento del S.Fanconi \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edad ósea GH, IGF-1, IGFBP-3 Si no insuficiencia renal: pruebas de secreción de GH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">r-GH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Descartar hipogonadismo en el paciente puberal. En paciente trasplantado valorar retirada o disminución de \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edad ósea, IGF-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Control anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">cortidoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Examen de fondo de ojo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antes de iniciar GH y a los 3-4 meses de tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La hipertensión intracraneal secundaria a GH suele presentarse al inicio del tratamiento (media 3-4 meses). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Urgente si cefalea o disminución de la visión. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, 25OHD3, PTH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vitamina D, si déficit.Calcitriol, si insuficiencia renal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Descartar raquitismo y déficit nutricional de vitamina D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Densitometría ósea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En la edad adulta. Control a valorar según resultado. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Si osteo-porosis, valorar tratamiento específico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipogonadismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exploración física: maduración sexual y caracteres sexuales secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En cada visita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Periodo puberal hasta la maduración completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Testosterona, SHBG, LH, FSH + valoración de función tiroidea (ver más arriba) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Testosterona transdérmica diaria (si pánico a inyecciones), o Testosterona IM depot (si problemas de cumplimiento) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Si testosterona baja, con LH y FSH normales: Resonancia magnética hipofisaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">T, LH, FSH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Control anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fertilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Seminograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">La infertilidad es una característica constante en los varones afectos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Si embarazo, considerar de alto riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Suspender cisteamina oral durante gestación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab965203.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la afectación endocrina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5,32,48,49,121</a>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Trastorno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evaluación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Exámenes complementarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Función motora de la musculatura esquelética <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,52,53</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grado de atrofia muscular Progresión de la enfermedad Grado de discapacidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Escala MRC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Rehabilitación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Utilizar instrumentos validados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Determinaciones cuantitativas de la fuerza muscular en las manos (dinamómetro de Jamar, vigorímetro de Martin y Jamar Hidraulic Pinch Gauge) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Electromiograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Según criterio clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RM muscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Según criterio clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Biopsia muscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Según criterio clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Función motora oro-facial (lenguaje) y deglutoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">57,122,123</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Musculatura facio-bulbar: fuerza y rango del movimiento de labios, lengua, velo del paladar, mandíbula y músculos faciales en la fonación, la articulación, la deglución, la respiración y la expresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exploración física dirigida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reeducación si se detecten los primeros síntomas de disfagia con el fin de prevenir broncoaspirados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Videofluoroscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Según criterio clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Objetivo: evaluar las diferentes fases de la deglución y el movimiento de un bolo de comida dentro de la cavidad oral y su paso a través del esófago \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Función muscular respiratoria <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">124</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Presencia de disnea, apneas y/o ronquidos durante el sueño, cefaleas matutinas, hipersomnia diurna, pérdida de fuerza en la tos o aumento de anómalo en la expectoración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Espirometria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sintomático Fisioterapia respiratoria, soporte ventilatorio (CPAP). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Especialmente en pacientes con trastornos de deglución, riesgo de broncoaspiración o que presenten síntomas de insuficiencia respiratoria neuromuscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Saturación de oxígeno Gasometría Polisomnografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sistema Nervioso Central <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">54,59–68,125,126</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Signos guía de afectación (cefalea, episodios de pérdida de conocimiento, rendimiento escolar defectuoso, deterioro en funciones cognitivas, alteraciones en la conducta, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exploración física dirigida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dirigido al trastorno subyacente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pruebas complementarias si se detectan anomalías. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pruebas neurofisiológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Según criterio clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neuroimagen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Según criterio clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alteraciones neurocognitivas <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">69–73</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exploración neuropsicológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuestionarios específicos evaluadores del rendimiento cognitivo global, la atención y las funciones ejecutivas, el lenguaje, la memoria, las funciones perceptivas, visuoespaciales y visuoconstructivas, así como el control motor cognitivo voluntario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dirigido al trastorno subyacente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adaptados a la edad del paciente (niños en etapa escolar y adultos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab965197.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la afectación neurológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,52–73,122–126</a>" ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "tbl0045" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Comp: comprimido; PF: producto parafarmacia; EFP: especialidad farmacéutica publicitaria; FM: fórmula magistral; EF: especialidad farmacéutica financiable; EX: especialidad farmacéutica extranjera" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Principio activo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Especialidad farmacéutica/Producto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Composición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="center" valign="top">Suplementos alcalinos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sódio bicarbonato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bicarbonato de sosa Torres Muñoz 500mg (30 comp.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">500 mg/comp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EFP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bicarbonato de sosa Torres Muñoz 60g; 200g; 750g (polvo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EFP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bicarbonato sod Serra 180g (polvo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bicarbonato sod Viviar 210g; 250g; 500g (polvo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EFP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bicarbonato sódico NM 1g; 2g (sobres) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 g/sobre; 2 g/sobre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bicarbonato sódico 1M (8,4%) solución oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 mEq/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Citrato sódico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bicitra solución oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 mEq Bicarbonato/ml; 1 mEq Na/ml; 0,5 mmol citrato/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Citrato potásico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Polycitra solución oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 mEq Bicarbonato; 1 mEq Na/ml; 1 mEq K/ml; 1 mmol Citrato/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Polycitra LC con fósforo solución oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 mEq Bicarbonato; 1 mEq Na/ml; 1 mEq K/ml; 1 mmol Citrato/ml; 0,6 mmol P/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="center" valign="top">Suplementos de potasio</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Potasio ascorbato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Boi-K (20 comp. efervescentes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 mEq K/comp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bok-K Aspártico (20 comp. efervescentes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 mEq K/comp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Potasio cloruro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Potasion 600mg (60 cápsulas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 mEq K/cápsula \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Potasio glucoheptonato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Potasion 1,32g/5ml (125ml; 250ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 mEq K/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="center" valign="top">Suplementos de fósforo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fosfato sódico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Solución de fósforo oral o solución de Joulie \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 mmol P/ml (30,9mg P/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Phosphate sandoz 500mg (100 comp) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16,1 mmol P/comp (500mg P/comp.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fosfato sódico monobásico NM (100 sobres) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26 mmol P/sobre (800mg P/sobre) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Polycitra LC con fósforo solución oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 mEq Bicarbonato; 1 mEq Na/ml; 1 mEq K/ml; 1 mmol Citrato/ml; 0,6 mmol P/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="center" valign="top">Otros</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Carnitina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Carnicor 1,5g/5ml (40ml solución oral) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">300 mg/ml carnitina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Carnicor 1g viales bebibles (10ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 mg/ml carnitina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Secabiol 300mg/ml (40ml solución oral) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">300 mg/ml carnitina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Indometacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Artinovo 25mg (30 cápsulas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25mg indometacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Flogoter 25mg (40 cápsulas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25mg indometacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inacid 25mg (30 cápsulas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25mg indometacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Indonilo 25mg (24 cápsulas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25mg indometacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Indometacina 2 mg/ml solución oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 mg/ml indometacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cisteamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cisteamina 0,55% colirio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,55% cisteamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab965200.png" ] ] ] ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "tbl0050" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col">Fórmulas magistrales líquidas</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fórmula magistral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Composición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cantidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bicarbonato sódico 1M (8,4%) solución oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bicarbonato sódico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,4 g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Agua destilada estéril (csp) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bicitra solución oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sodio, citrato 2H2O (Tri-) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ácido cítrico monohidratado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,7 g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Jarabe simple con conservantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Agua destilada estéril \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Polycitra solución oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Potasio, citrato H2O (Tri-) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sodio, citrato 2H2O (Tri-) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ácido cítrico monohidrato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,7 g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Jarabe simple con conservantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Agua destilada estéril \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Polycitra LC con fósforo solución oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sodio hidrogenofosfato-12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,4 g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ácido fosfórico 85% Ph.Eur \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,4 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aigua destilada estéril \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Potasio, citrato H2O \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sodio, citrato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ácido cítrico monohidrato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,7 g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Jarabe simple (csp) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esencia de naranjas dulces \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 gts \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Indometacina 2 mg/ml solución oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">e</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">f</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035">g</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Indometacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,2 g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alcohol etílico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,7 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Agua destilada estéril \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,3 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Jarabe simple+ Nipagin/nipasol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fosfatos solución oral (Solución de Joulie)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ácido orto-fosfórico 85% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,45 g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fosfato disódico 12 H2O (di) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18,72 g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Agua destilada estéril (csp) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cisteamina 0,55% colirio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040">h</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Benzalconio cloruro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,045 g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sodio cloruro 0,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">225 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cisteamina clorhidrato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,2375 g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab965201.png" ] ] ] "notaPie" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Trissel LA. 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Cistinosis en pacientes adolescentes y adultos: Recomendaciones para la atención integral de la cistinosis

Cystinosis in adult and adolescent patients: Recommendations for the comprehensive care of cystinosis

Gema Aricetaa,

Autor para correspondencia

gariceta@vhebron.net
gariceta@bilbaodigital.net

Autor para correspondencia: Gema Ariceta, Servicio de Nefrología Pediátrica. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Grupo Renaltube. Redinren, Pg/ Vall d’Hebron 119-129, 08034 Barcelona, España. Tel.: +934893082.

, Juan Antonio Camachob, Matilde Fernández-Obispoc, Aurora Fernández-Polod, Josep Gameze, Judit García-Villoriaf, Enrique Lara Monteczumac, Pere Leyesg, Nieves Martín-Beguéh, Federico Oppenheimeri, Manel Perellój, Guillem Pintos Morellk, Roser Torral, Anna Vila Santandreub, Ana Güellm, Grupo T-CiS.bcnn

a Servicio de Nefrología Pediátrica. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Grupo Renaltube. Redinren. Barcelona (España)

b Servicio de Nefrología Pediátrica. Hospital San Joan de Déu. Barcelona (España)

c Servicio de Nefrología Pediátrica. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona (España)

d Servicio de Farmacia. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona (España)

e Servicio de Neurología. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona (España)

f Servicio Bioquímica y Genética Molecular. Sección de Errores Congénitos del Metabolismo. Hospital Universitari Clínic. IDIBAPS y CIBERER, Barcelona (España)

g Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitari Clínic. Barcelona (España)

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k Unidad de Nefrología Pediátrica. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona, Barcelona (España)

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m Product affairs. Orphan Europe - Grupo Recordati (Spain)

n Grupo de Trabajo multidisciplinar para el tratamiento de los pacientes con cistinosis y su transición desde las unidades pediátricas a las de adultos. Barcelona (España)

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de la cuarta d&#233;cada de la vida&#44; de modo que la cistinosis ha trascendido del &#225;mbito pedi&#225;trico a la medicina del adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control de la cistinosis es complejo por su gravedad&#44; su naturaleza multisist&#233;mica y por precisar un tratamiento con m&#250;ltiples f&#225;rmacos de r&#233;gimen posol&#243;gico muy estricto&#46; El diagn&#243;stico precoz&#44; la administraci&#243;n temprana de cisteamina y la adherencia al tratamiento&#44; condicionan la morbilidad y el pron&#243;stico vital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Pese a ello&#44; el cumplimiento terap&#233;utico&#44; que suele ser adecuado en el ni&#241;o&#44; tiende a disminuir en el adolescente y en el adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Paralelamente&#44; cuando el paciente alcanza la edad adulta&#44; suele ser transferido desde el centro experto pedi&#225;trico hacia el hospital local con experiencia limitada en cistinosis&#44; a la par que progresan las manifestaciones sist&#233;micas y la complejidad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Este fen&#243;meno es conocido en otras patolog&#237;as renales cr&#243;nicas de debut pedi&#225;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y subraya la necesidad de implementar estrategias de transici&#243;n y promover el autocuidado del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mapa actual de la cistinosis en Espa&#241;a lo componen 56 pacientes atendidos en 22 centros hospitalarios&#46; De ellos&#44; aproximadamente un 50&#37; son adultos y un 16&#37; adolescentes&#46; El 57&#37; son trasplantados renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El proyecto del grupo de trabajo para la transici&#243;n en cistinosis de Barcelona &#40;T-CiS&#46;bcn&#41; re&#250;ne un grupo de expertos en la enfermedad con el objetivo de elaborar unas recomendaciones dirigidas a la atenci&#243;n integral de la cistinosis y la transici&#243;n del adolescente a los servicios de adultos&#46; El documento que presentamos constituye una herramienta de soporte para los profesionales de la salud que asisten a estos pacientes con cistinosis&#44; enfocado a reducir el impacto de la enfermedad&#44; mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia&#44; siguiendo las directrices de las Sociedades Internacionales de Nefrolog&#237;a &#40;ISN&#41; y Nefrolog&#237;a pedi&#225;trica &#40;IPNA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En una segunda fase&#44; el grupo T-CiS&#46;bcn se propone elaborar un modelo de transici&#243;n integral del paciente con cistinosis desde los servicios pedi&#225;tricos a los de adultos&#44; que contemple las necesidades espec&#237;ficas de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Etiopatogenia</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cistinosis es una enfermedad hereditaria autos&#243;mica recesiva causada por las mutaciones con p&#233;rdida de funci&#243;n del gen <span class="elsevierStyleItalic">CTNS</span> &#40;cromosoma 17p13&#41;&#44; que codifica la cistinosina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La cistinosina es una prote&#237;na transmembrana espec&#237;fica para el transporte de cistina desde el lisosoma al citoplasma celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Su ausencia produce un dep&#243;sito progresivo de cistina intralisosomal que constituye el principal marcador diagn&#243;stico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se estima una incidencia anual de 1&#47;100&#46;000-200&#46;000 reci&#233;n nacidos y una prevalencia de 1-9&#47;1&#46;000&#46;000 de poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La mutaci&#243;n m&#225;s frecuente en el gen <span class="elsevierStyleItalic">CTNS</span> es una deleci&#243;n de 57 Kb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; observ&#225;ndose tambi&#233;n en poblaci&#243;n espa&#241;ola en un 34&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el interior del lisosoma&#44; el amino&#225;cido ciste&#237;na se oxida y forma cistina&#44; compuesto poco soluble&#46; En pacientes con cistinosis se produce un ac&#250;mulo de cistina que precipita en forma de cristales en todas las c&#233;lulas del organismo&#44; especialmente en tejido renal y ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El aumento de la concentraci&#243;n lisosomal de cistina se asocia al aumento de la apoptosis celular y del estr&#233;s oxidativo&#44; y con alteraciones del metabolismo del glutati&#243;n y &#225;cido araquid&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46; Otros mecanismos patog&#233;nicos involucrados son de tipo inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y de sobrecarga o &#171;estr&#233;s de ret&#237;culo endopl&#225;smico&#187;&#44; que conducen finalmente a la muerte celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Cl&#237;nica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cistinosis es una enfermedad multisist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; siendo el ri&#241;&#243;n y el ojo los primeros &#243;rganos afectados&#46; Se han descrito tres formas cl&#237;nicas&#58; cistinosis nefrop&#225;tica infantil &#40;OMIM&#35;219800&#41; es el subtipo m&#225;s grave&#44; de aparici&#243;n precoz&#59; cistinosis nefrop&#225;tica juvenil &#40;OMIM &#35;219900&#41; que es un subtipo menos severo&#44; de debut juvenil o tard&#237;o&#44; y de severidad intermedia y la cistinosis no-nefrop&#225;tica o del adulto &#40;OMIM&#35;219750&#41;&#44; con afectaci&#243;n ocular exclusiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; No obstante&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; se diferencian dos subtipos principales&#58; cistinosis nefrop&#225;tica de debut en la primera infancia con s&#237;ndrome de Fanconi severo &#8211;representa el 95&#37; de todos los casos&#8211; y cistinosis no nefrop&#225;tica de debut tard&#237;o&#44; que aparece en el joven o adulto&#44; con afectaci&#243;n renal y&#47;o ocular&#59; representa el &#60; 5&#37; del total de afectos&#46; En algunos pacientes la afectaci&#243;n ocular puede preceder en a&#241;os a la afectaci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Afectaci&#243;n renal</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">S&#237;ndrome de Fanconi</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro cl&#237;nico protot&#237;pico consiste en la aparici&#243;n de un s&#237;ndrome de Fanconi severo con evoluci&#243;n a la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Es caracter&#237;stico que la tubulopat&#237;a se manifieste en el segundo semestre de la vida&#44; tras un intervalo libre de s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Los reci&#233;n nacidos afectos son aparentemente normales&#44; si bien es posible detectar alteraciones urinarias muy precoces &#40;orina alcalina con glucosuria y&#47;o proteinuria&#41; precediendo a los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La cistinosis representa la causa m&#225;s frecuente de s&#237;ndrome de Fanconi de etiolog&#237;a gen&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y en lactantes debe ser considerada en primer lugar en el diagn&#243;stico diferencial&#46; No obstante&#44; se han descrito casos de pacientes cistin&#243;ticos que debutaron con cuadros at&#237;picos no sugerentes de s&#237;ndrome de Fanconi sino de tubulopat&#237;a distal&#44; tales como diabetes ins&#237;pida nefrog&#233;nica o s&#237;ndrome de Bartter&#46; De ah&#237; que sea importante considerar el diagn&#243;stico de cistinosis en cualquier lactante con una tubulopat&#237;a compleja&#44; sobre todo si presenta afectaci&#243;n del crecimiento y el paciente es anor&#233;xico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El diagn&#243;stico diferencial debe contemplar la posibilidad de una tubulopat&#237;a proximal secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; La severidad del s&#237;ndrome de Fanconi asociado a cistinosis requiere de un riguroso tratamiento con frecuencia muy complejo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Enfermedad renal cr&#243;nica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de los dos a&#241;os de edad&#44; en ausencia de tratamiento espec&#237;fico&#44; se produce una afectaci&#243;n glomerular progresiva con descenso del filtrado glomerular &#40;FG&#41; y aumento de la creatinina plasm&#225;tica a partir de los 4-6 a&#241;os&#44; con evoluci&#243;n a ERC avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Paralelamente&#44; suele atenuarse el s&#237;ndrome de Fanconi y en consecuencia&#44; es posible reducir los suplementos hidroelectrol&#237;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En ausencia del tratamiento farmacol&#243;gico espec&#237;fico &#40;cisteamina&#41;&#44; la edad media de aparici&#243;n de la enfermedad renal terminal &#40;ERCT&#41; es de 9&#44;2 a&#241;os&#46; En las series m&#225;s contempor&#225;neas que incluyen pacientes tratados precozmente con cisteamina&#44; se observa un retraso significativo en la evoluci&#243;n hacia la ERCT alrededor de los 13 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; hecho que se ha atribuido a un mejor control m&#233;dico&#46; Adem&#225;s&#44; en los casos con diagn&#243;stico y tratamiento muy precoz&#44; se detecta un porcentaje creciente de pacientes que se mantienen en predi&#225;lisis despu&#233;s de la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen formas de cistinosis atenuada o de debut tard&#237;o que se manifiestan en la adolescencia o en adultos j&#243;venes como enfermedad glomerular y proteinuria sin s&#237;ndrome de Fanconi&#44; aunque ocasionalmente con datos sugestivos de tubulopat&#237;a proximal&#46; Habitualmente&#44; los pacientes tambi&#233;n presentan manifestaciones oculares de la enfermedad que pueden ser poco sintom&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia renal&#44; aunque no es necesaria para el diagn&#243;stico&#44; demuestra lesiones inespec&#237;ficas de glomeruloesclerosis y otras m&#225;s caracter&#237;sticas como irregularidades en el &#171;borde en cepillo&#187; de la c&#233;lula tubular proximal&#44; lesiones en &#171;deformidad en cuello de cisne&#187; y ocasionalmente dep&#243;sitos de cristales de cistina y podocitos gigantes multinucleados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;16&#44;24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Di&#225;lisis</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento renal sustitutivo &#40;TRS&#41; de elecci&#243;n en la cistinosis es el TxR ya que la enfermedad no recurre en el injerto&#46; No obstante&#44; la limitaci&#243;n de &#243;rganos o el diagn&#243;stico tard&#237;o condiciona el inicio de di&#225;lisis en muchos casos&#46; Seg&#250;n el registro NAPRTCS el 1&#44;4&#37; de los pacientes &#60; 18 a&#241;os que iniciaron di&#225;lisis cr&#243;nica padec&#237;an cistinosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en el registro europeo ESPN&#47;ERA-EDTA Registry un 0&#44;9&#37; de los pacientes &#60; 20 a&#241;os y un 0&#44;1&#37; de los pacientes &#62; 20 a&#241;os con TRS padec&#237;an cistinosis&#46; En Europa la di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; represent&#243; la modalidad inicial m&#225;s frecuente &#40;39&#44;6&#37;&#41;&#44; seguido por el TxR preventivo &#40;35&#44;1&#37;&#41;&#46; Un 17&#44;9&#37; de los pacientes recibi&#243; hemodi&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;HD&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Fanconi puede persistir tras el inicio de di&#225;lisis&#44; lo que incide en la prescripci&#243;n diet&#233;tica del agua y la dieta del paciente y en la necesidad o no de administrar otros f&#225;rmacos como los quelantes de f&#243;sforo&#46; Aunque la p&#233;rdida salina urinaria y la poliuria suelen disminuir en la ERC avanzada&#44; es posible que el paciente contin&#250;e necesitando suplementos hidroelectrol&#237;ticos y carnitina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Raramente la severidad del s&#237;ndrome de Fanconi justifica realizar nefrectom&#237;a de los ri&#241;ones nativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por otro lado&#44; es caracter&#237;stico que muchos pacientes cistin&#243;ticos en di&#225;lisis presenten afectaci&#243;n extrarrenal que requiere la intervenci&#243;n de otros especialistas de manera integrada &#40;ver apartado de afectaci&#243;n extrarrenal&#41;&#44; lo que puede representar un reto para el nefr&#243;logo responsable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Trasplante renal</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado&#44; el TRS de elecci&#243;n en la cistinosis es el TxR&#46; Las c&#233;lulas del injerto no portan el defecto lisosomal y por ello la enfermedad no recurre en el &#243;rgano trasplantado&#46; Sin embargo&#44; es posible observar dep&#243;sitos intersticiales de cristales de cistina&#44; que representan leucocitos del receptor y no tienen significado patol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El trasplante de donante emparentado tambi&#233;n es curativo y los portadores heterocigotos de la mutaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">CTNS</span> pueden ser donantes adecuados ya que no padecen la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen datos indirectos de pacientes cistin&#243;ticos con fallo renal avanzado y de registros internacionales que sugieren la conveniencia de realizar un transplante renal preventivo en esta entidad&#44; sobre todo cuando exista un donante vivo disponible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; evitando el inicio de di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por ello la indicaci&#243;n de trasplante renal se establece cuando el FG es &#60; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; algo m&#225;s precoz que en patolog&#237;a renal de otro origen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En EE&#46; UU&#46; &#40;USRDS 2013&#41;&#44; la edad media de los pacientes con cistinosis en el primer TxR es de 13&#44;8 a&#241;os &#40;rango 2-24&#41;&#44; cifra que no ha variado en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; De ellos&#44; un 32&#44;4&#37; recibieron un TxR preventivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; los datos del Registro Europeo &#40;ESPN&#47;ERA-EDTA Registry&#41; muestran un porcentaje similar del 35&#44;1&#37; trasplantados predi&#225;lisis&#44; porcentaje mucho m&#225;s elevado que en otras nefropat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;17&#44;1&#37;&#41;&#46; Del global de pacientes cistin&#243;ticos en TRS&#44; un 85&#37; eran trasplantados renales&#46; Respecto al tipo de donante&#44; en EE&#46; UU&#46;&#44; un 54&#37; de los pacientes recibieron un &#243;rgano de donante vivo y un 46&#37; de donante cad&#225;ver<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; De modo similar en Europa el 48&#44;9&#37; recibieron un trasplante de donante vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de destacar que la duraci&#243;n del injerto renal funcionante en los pacientes cistin&#243;ticos es superior que el observado en la poblaci&#243;n trasplantada por otra causa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;35</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Afectaci&#243;n extrarrenal</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mejor pron&#243;stico y el aumento de la supervivencia de los pacientes con cistinosis&#44; ha permitido conocer la afectaci&#243;n multiorg&#225;nica de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;32&#44;36</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Afectaci&#243;n ocular</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n ocular en la cistinosis es universal&#46; La presencia de cristales de cistina en la c&#243;rnea es un criterio diagn&#243;stico de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; si bien su ausencia antes del primer a&#241;o de vida no excluye que el paciente padezca cistinosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dep&#243;sito de cistina en la c&#243;rnea es una de las manifestaciones m&#225;s precoces de la cistinosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los cristales est&#225;n ausentes al nacimiento&#44; pero pueden observarse en ni&#241;os de pocos meses de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Inicialmente se depositan en las capas superficiales de la c&#243;rnea perif&#233;rica&#44; pero progresivamente afectan a todas las capas y extensi&#243;n de la c&#243;rnea&#46; Sin tratamiento&#44; hay una inexorable progresi&#243;n del dep&#243;sito de cristales en la c&#243;rnea&#44; que aumenta con la edad&#46; La consecuencia del dep&#243;sito es la fotofobia&#44; que puede ser muy incapacitante&#44; y la alteraci&#243;n en la sensibilidad corneal&#46; Con el tiempo&#44; se producen erosiones corneales recidivantes y edema estromal&#44; que pueden provocar disminuci&#243;n de la agudeza visual&#46; Tambi&#233;n&#44; se ha descrito dep&#243;sito de calcio en la membrana de Bowman o queratopat&#237;a en banda&#44; que cuando afecta al eje visual provoca disminuci&#243;n de visi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cristales tambi&#233;n se depositan en otras estructuras oculares como la conjuntiva&#44; c&#225;mara anterior&#44; iris&#44; cuerpo ciliar&#44; coroides y retina&#46; La afectaci&#243;n retiniana provoca una degeneraci&#243;n de los fotorreceptores&#44; principalmente de los bastones&#44; que altera el campo visual perif&#233;rico y la visi&#243;n nocturna&#44; pero que puede reducir la visi&#243;n central&#46; M&#225;s raramente se han descrito sinequias posteriores&#44; adherencia del iris a la c&#225;psula anterior del cristalino y neovascularizaci&#243;n de la c&#243;rnea perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Por otro lado&#44; se observa disminuci&#243;n de la producci&#243;n de l&#225;grimas y ojo seco&#44; y manifestaciones neuro-oftalmol&#243;gicas &#40;papiledema y oftalmoplej&#237;a&#41; secundarias al aumento de la presi&#243;n intracraneal descrito en esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En las formas tard&#237;as de la enfermedad la presencia de cristales puede no ser detectada hasta la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Crecimiento y desarrollo&#46; Afectaci&#243;n mineral-&#243;sea</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El retraso de crecimiento constituye un s&#237;ntoma cl&#225;sico de cistinosis y con frecuencia representa el motivo de consulta precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; El mecanismo subyacente es multifactorial&#44; aunque se relaciona con la severidad del s&#237;ndrome de Fanconi&#46; La concurrencia de acidosis metab&#243;lica&#44; hiponutrici&#243;n&#44; p&#233;rdidas digestivas y renales aumentadas y la ERC conducen a un hipocrecimiento que puede ser muy severo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; los pacientes presentan alteraciones endocrinas &#40;ver apartado afectaci&#243;n endocrina&#41; y raramente un d&#233;ficit primario de secreci&#243;n de hormona de crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> &#40;GH&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con tratamientos inadecuados son los que presentan una estatura inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Cl&#225;sicamente la talla adulta descrita en pacientes con tratamiento sub&#243;ptimo es de 144<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y el peso de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg por debajo de la media de la poblaci&#243;n normal&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En las series m&#225;s recientes con mejor control terap&#233;utico se observa menor retraso estatural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y un impacto favorable del tratamiento sobre los mecanismos reguladores del crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; No obstante&#44; un 27&#37; de pacientes con cistinosis trasplantados y un 44&#37; en di&#225;lisis contin&#250;an presentando talla baja en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n precoz de GH mejora la talla&#44; si bien la respuesta terap&#233;utica suele ser inferior a la observada en ERC de otro origen&#44; pese al control &#243;ptimo de la enfermedad&#46; La GH constituye una herramienta terap&#233;utica esencial en esta enfermedad&#44; tanto por su efecto sobre el crecimiento en longitud como por su efecto anab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;44</span></a>&#46; En cistinosis se desarrolla una enfermedad &#243;sea metab&#243;lica caracter&#237;stica causada por distintos factores&#58; el dep&#243;sito de cristales de cistina en hueso&#44; la mineralizaci&#243;n deficiente&#44; el raquitismo de origen renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y la ERC <span class="elsevierStyleItalic">per se</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han descrito anomal&#237;as &#243;seas atribuidas a un d&#233;ficit de cobre&#44; posiblemente secundario al s&#237;ndrome de Fanconi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Por ello es frecuente detectar osteopenia&#44; especialmente en los trasplantados&#44; tambi&#233;n en relaci&#243;n con otras alteraciones endocrinas de la enfermedad &#40;ver apartado afectaci&#243;n endocrina&#41; y potencialmente con el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;47</span></a>&#46; En algunos casos se detecta fragilidad &#243;sea y mayor riesgo de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Afectaci&#243;n endocrina</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones endocrinas se producen por destrucci&#243;n de las gl&#225;ndulas afectas debida a los dep&#243;sitos de cistina&#59; su incidencia y edad de aparici&#243;n est&#225;n asociadas a la instauraci&#243;n del tratamiento espec&#237;fico con cisteamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipotiroidismo primario es la complicaci&#243;n endocrinol&#243;gica m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; es de curso progresivo y requiere tratamiento cr&#243;nico con levotiroxina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46; La diabetes mellitus se caracteriza por una alteraci&#243;n progresiva de la insulinosecreci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; con inmunolog&#237;a negativa y requiere tratamiento con insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Se observa en pacientes trasplantados que reciben corticosteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En los varones se produce hipogonadismo primario y la infertilidad es constante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;49</span></a>&#46; En las mujeres&#44; sin embargo&#44; ni el hipogonadismo ni la infertilidad son prevalentes&#44; por lo que las pacientes afectas pueden tener hijos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; aunque existe un riesgo aumentado de prematuridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Afectaci&#243;n cardiovascular</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de dislipemia y calcificaci&#243;n vascular por la propia cistinosis y por la ERC <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> representan factores de riesgo cardiovascular aumentado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;32&#44;41</span></a>&#46; Un 42&#37; de los pacientes desarrollan hipertensi&#243;n arterial habitualmente post-trasplante&#46; Tambi&#233;n se han descrito aneurismas a&#243;rticos y afectaci&#243;n de los vasos coronarios&#44; as&#237; como cuadros de cardiomiopat&#237;a asociados con el dep&#243;sito de cristales de cistina en miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En pacientes adultos se recomienda el despistaje de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Afectaci&#243;n neurol&#243;gica</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cistinosis se asocia con alteraciones de la estructura cerebral y aumento de los niveles de cistina en distintas &#225;reas del sistema nervioso y tejido muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;32&#44;52</span></a>&#46; En general&#44; las complicaciones neurol&#243;gicas empeoran el pron&#243;stico de la enfermedad&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miopat&#237;a progresiva isqu&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;32&#44;53</span></a> de predominio distal de inicio en las manos&#59; objetiv&#225;ndose adem&#225;s p&#233;rdida de masa muscular con posterior afectaci&#243;n de la capacidad ventilatoria y dificultades en la degluci&#243;n&#46; Algunos autores atribuyen la debilidad muscular que presentan los pacientes al d&#233;ficit de carnitina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;28&#44;29</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afectaci&#243;n del Sistema Nervioso Central &#40;SNC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;31</span></a> sobre todo en pacientes con tratamiento sub&#243;ptimo con cisteamina&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De presentaci&#243;n aguda&#58; epilepsia&#44; ictus&#44; encefalopat&#237;a&#44; cefalalgia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#8211;57</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De presentaci&#243;n subaguda&#47;progresiva&#58; hipertensi&#243;n endocraneal&#44; atrofia cerebral&#44; ataxia&#44; piramidalismo&#44; trastornos en la marcha&#44; calcificaciones en los ganglios basales y periventriculares&#44; desmielinizaci&#243;n de la sustancia blanca&#44; deterioro mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#8211;66</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones neurocognitivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67&#8211;73</span></a>&#58; se ha descrito en pacientes cistin&#243;ticos un perfil espec&#237;fico de alteraciones en la integraci&#243;n visuomotora&#44; la memoria visual&#44; la atenci&#243;n sostenida&#44; la planificaci&#243;n&#44; la velocidad de procesamiento motor y c&#225;lculo aritm&#233;tico&#46; En consecuencia&#44; presentan una incidencia significativa de dificultades sociales que podr&#237;a justificar el fenotipo conductual de algunos de los pacientes&#46; La inteligencia suele ser normal&#46;</p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n precoz de complicaciones neurol&#243;gicas en la cistinosis permite dise&#241;ar mejores estrategias terap&#233;uticas&#44; reducir el n&#250;mero de ingresos hospitalarios y mejorar la calidad de vida&#46; La participaci&#243;n de un neur&#243;logo ayudar&#225; a evaluar la capacidad funcional de los pacientes&#44; detectando precozmente aquellas manifestaciones neurol&#243;gicas que puedan afectar la autonom&#237;a en las actividades b&#225;sicas de la vida diaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;31&#44;32&#44;55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Miscel&#225;nea</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ubicuidad de la cistinosis se pone de manifiesto por sintomatolog&#237;a no espec&#237;fica&#44; como la gastrointestinal&#44; as&#237; como otras alteraciones de base gen&#233;tica como la intolerancia al calor y la hipoforesis&#44; entre otras&#46; As&#237; mismo&#44; la naturaleza sist&#233;mica de la enfermedad explica la aparici&#243;n progresiva de otra sintomatolog&#237;a cl&#237;nica secundaria al dep&#243;sito de cristales de cistina en los distintos &#243;rganos y sistemas&#44; como se detallan a continuaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparato digestivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">o</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N usea&#44; v&#243;mito&#44; epigastralgia&#44; anorexia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">o</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de la secreci&#243;n de gastrina &#40;asociada con la toma de cisteamina&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">o</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n de la salivaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">o</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dificultad mec&#225;nica en la degluci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">o</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retraso de vaciamiento g&#225;strico y dismotilidad intestinal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">o</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pseudo-obstrucci&#243;n intestinal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">o</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad inflamatoria intestinal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#237;gado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;75</span></a>&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">o</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperplasia nodular regenerativa sin insuficiencia hep&#225;tica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">o</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipertensi&#243;n portal no cirr&#243;tica con hiperesplenismo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">o</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colestasis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">o</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipercolesterolemia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;76</span></a>&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">o</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipopigmentaci&#243;n en piel y cabello por alteraci&#243;n de la melanog&#233;nesis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">o</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones de la sudoraci&#243;n e intolerancia al calor</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dula &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">o</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anemia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">o</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coagulopat&#237;a por plaquetas disfuncionales</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Diagn&#243;stico</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la cistinosis se establece mediante el diagn&#243;stico cl&#237;nico y se confirma con el diagn&#243;stico bioqu&#237;mico y molecular&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Diagn&#243;stico cl&#237;nico</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los signos gu&#237;a son el s&#237;ndrome de Fanconi severo de aparici&#243;n precoz y la detecci&#243;n de cristales corneales&#46; Evolutivamente es posible observar afectaci&#243;n sist&#233;mica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En pacientes con formas menos severas&#44; se observa fallo renal y proteinuria&#46; Ocasionalmente la visualizaci&#243;n de cristales en c&#243;rnea en pacientes adultos con ERC de causa no filiada&#44; conduce al diagn&#243;stico de cistinosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La biopsia renal&#44; si bien no es requisito para el diagn&#243;stico de cistinosis&#44; puede ser de utilidad en estas presentaciones at&#237;picas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;16&#44;24&#44;32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Diagn&#243;stico bioqu&#237;mico general</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se basa en la detecci&#243;n de trastornos hidroelectrol&#237;ticos&#44; del equilibrio &#225;cido-base y eventualmente de la funci&#243;n renal&#44; caracter&#237;sticos del s&#237;ndrome de Fanconi<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Diagn&#243;stico bioqu&#237;mico espec&#237;fico</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en la detecci&#243;n de niveles elevados de cistina intraleucocitaria en leucocitos totales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; En la actualidad se aplican las t&#233;cnicas de cromatograf&#237;a l&#237;quida de alta presi&#243;n-espectrometr&#237;a de masas en t&#225;ndem &#40;HPLC-MS&#47;MS&#41; en muestra de granulocitos que es una t&#233;cnica m&#225;s sensible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a>&#46; Los valores de referencia son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">individuo sano &#8804;0&#44;5 nmol 1&#47;2 cistina&#47;mg prote&#237;na &#40;los valores &#62; 0&#44;5 tienen significaci&#243;n diagn&#243;stica y se recomienda repetir la determinaci&#243;n&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">individuo afecto sin tratamiento &#62;1 nmol 1&#47;2 cistina&#47;mg prote&#237;na &#40;habitualmente &#62; 2&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">individuo tratado con buen control terap&#233;utico &#8804;1 nmol 1&#47;2 cistina&#47;mg prote&#237;na</p></li></ul></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un valor normal de cistina intragranulocitaria en lactantes de corta edad no excluye el diagn&#243;stico de manera absoluta&#46; De ah&#237; que en casos con alta sospecha de cistinosis&#44; se recomiende realizar una segunda determinaci&#243;n a los 3-6 meses de la primera&#44; cuando esta no sea concluyente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Diagn&#243;stico molecular</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cistinosis se confirma con la detecci&#243;n de mutaciones en homocigosis o heterocigosis compuesta en el gen <span class="elsevierStyleItalic">CTNS</span>&#46; Se han descrito &#62; 100 mutaciones diferentes y la m&#225;s frecuente es la deleci&#243;n &#8764;57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kb de los primeros 10 exones&#44; sobre todo en pacientes con ascendente norte-europeo&#46; Las mutaciones puntuales se traducen en la ausencia de prote&#237;na o en una prote&#237;na truncada probablemente no funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;14&#44;15&#44;80</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Consejo gen&#233;tico</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratarse de una enfermedad autos&#243;mica recesiva&#44; la probabilidad de una familia con un hijo afecto&#44; de tener un segundo hijo con cistinosis&#44; es del 25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; El consejo gen&#233;tico incluye&#44; en este caso&#44; la informaci&#243;n sobre las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico prenatal y selecci&#243;n de embriones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82&#44;83</span></a>&#46; La probabilidad que tiene una mujer con cistinosis de tener un hijo afecto es muy bajo excepto en familias consangu&#237;neas o poblaciones endog&#225;micas&#46; Los varones con cistinosis son universalmente est&#233;riles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consejo gen&#233;tico suele incluir informaci&#243;n referente a las asociaciones de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84&#8211;86</span></a> y las estrategias institucionales en enfermedades minoritarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Tratamiento</span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Tratamiento sintom&#225;tico de la afectaci&#243;n renal</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del tratamiento incluyen el control del s&#237;ndrome de Fanconi &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y sus complicaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0185">Anexo 1</a>&#41; y el de los factores involucrados en la progresi&#243;n del fallo renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;28</span></a>&#46; En ERCT es prioritario promover el TxR&#46; Independientemente de la afectaci&#243;n renal&#44; todos los pacientes deber&#225;n recibir tratamiento espec&#237;fico con cisteamina para la prevenci&#243;n y el control terap&#233;utico de la enfermedad multisist&#233;mica&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la ERC seguir&#225; las gu&#237;as internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88&#8211;90</span></a>&#46; En los pacientes trasplantados se recomienda minimizar o evitar los corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Tratamiento espec&#237;fico con cisteamina</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Cisteamina oral</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento espec&#237;fico de todas las formas cl&#237;nicas de cistinosis es la cisteamina oral&#46; La cisteamina disminuye el contenido intralisosomal de cistina formando complejos disulfuro ciste&#237;na-cisteamina capaces de salir de los lisosomas mediante un canal alternativo a la cistinosina&#44; que es el transportador de lisina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;19&#44;91</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer tratamiento farmacol&#243;gico espec&#237;fico para la cistinosis es Cystagon<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;bitartrato de cisteamina oral en c&#225;psulas duras&#41; siendo el &#250;nico autorizado en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92&#8211;94</span></a>&#46; Recientemente ha sido aprobada una nueva f&#243;rmula de cisteamina en c&#225;psulas duras gastrorresistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93&#8211;96</span></a>&#46;</p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Beneficios terap&#233;uticos</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cisteamina oral debe introducirse desde el momento del diagn&#243;stico y mantenerse durante toda la vida&#46; Cuando la adherencia es consistente&#44; la cisteamina es capaz de deplecionar hasta un 95&#37; los dep&#243;sitos celulares de cistina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; La reducci&#243;n de estos dep&#243;sitos se correlaciona con la gravedad de la cistinosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Se ha demostrado que la cisteamina prolonga la vida del paciente&#44; retrasa la progresi&#243;n de la enfermedad renal y el inicio de tratamiento renal sustitutivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;97</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; disminuye la severidad y frecuencia de las manifestaciones extra-renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; El pron&#243;stico de la enfermedad est&#225; directamente relacionado con el inicio precoz y la duraci&#243;n del tratamiento&#46; Incluso cuando el diagn&#243;stico de cistinosis es tard&#237;o&#44; la administraci&#243;n de cisteamina ha demostrado beneficios cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;98</span></a>&#46; Aunque el s&#237;ndrome de Fanconi no suele ser reversible con cisteamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; en algunos casos aislados de diagn&#243;stico prenatal&#44; la instauraci&#243;n de cisteamina en las primeras semanas de vida evit&#243; la aparici&#243;n de tubulopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Cystagon<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#58; posolog&#237;a&#44; administraci&#243;n y monitorizaci&#243;n del tratamiento</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base del tratamiento consiste en la depleci&#243;n de cistina intralisosomal que en la pr&#225;ctica cl&#237;nica se refleja en la reducci&#243;n de los niveles de cistina intragranulocitaria&#44; con un objetivo terap&#233;utico &#243;ptimo fijado por debajo de 1 nmol hemicistina&#47;mg de prote&#237;na&#46; La disminuci&#243;n de estos niveles se correlaciona con la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de cisteamina durante las seis horas siguientes a la administraci&#243;n de Cystagon<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; siendo m&#237;nimos a &#8764;2 horas de la toma del f&#225;rmaco y retornando a su valor basal &#40;pre-dosis&#41; 6 horas despu&#233;s&#46; Esto explica la necesidad de administrar el f&#225;rmaco cada 6 horas&#44; toma nocturna incluida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101&#44;102</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda monitorizar los niveles al inicio del tratamiento y mensualmente tras los cambios en la dosis prescrita&#46; En pacientes en seguimiento con niveles estables&#44; se recomienda la monitorizaci&#243;n cada 6 meses&#46; As&#237; mismo&#44; de modo individualizado&#44; se aumentar&#225; la frecuencia de monitorizaci&#243;n en aquellas situaciones de cambios cl&#237;nicos significativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77&#8211;79</span></a> &#40;TxR y D&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Tratamiento oral en situaciones especiales</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Enfermedad renal cr&#243;nica&#44; di&#225;lisis y trasplante</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una correlaci&#243;n entre el FG y los niveles de cisteamina en plasma&#44; por lo que no se precisa ajuste de dosis por funci&#243;n renal&#44; sino que la dosis prescrita del f&#225;rmaco se debe ajustar a la cuantificaci&#243;n de los niveles de cistina intragranulocitaria&#46; Tampoco se precisa ajustes por s&#237;ndrome de Fanconi<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;103</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Embarazo y lactancia</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existen datos suficientes se ha observado en animales toxicidad reproductiva y efectos teratog&#233;nicos de la cisteamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46; Por ello est&#225; contraindicada durante el embarazo&#44; especialmente durante el primer trimestre&#46; Se recomienda la planificaci&#243;n familiar en mujeres en edad reproductiva&#46; Adem&#225;s&#44; debe evitarse su administraci&#243;n durante la lactancia&#46;</p></span></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Cisteamina t&#243;pica &#40;gotas oft&#225;lmicas&#41;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento espec&#237;fico de la afectaci&#243;n ocular de la cistinosis requiere&#44; adem&#225;s de la cisteamina oral&#44; la administraci&#243;n de cisteamina t&#243;pica en forma de gotas oftalmol&#243;gicas&#46; La estrategia terap&#233;utica oftalmol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;37</span></a> distingue entre&#58;</p><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Afectaci&#243;n de la c&#243;rnea</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dep&#243;sitos de cristales de cistina deben tratarse con la administraci&#243;n t&#243;pica de cisteamina dado que la c&#243;rnea es una estructura avascular y como consecuencia el f&#225;rmaco oral no es eficaz a nivel de c&#243;rnea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38&#44;105&#44;106</span></a>&#46; La prescripci&#243;n recomendada se indica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; Actualmente se est&#225;n desarrollando formulaciones viscosas&#44; para conseguir una mayor permanencia de la cisteamina en contacto con la superficie ocular y poder disminuir la frecuencia de instilaci&#243;n con igual eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107&#44;108</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Afectaci&#243;n de estructuras no corneales</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cisteamina oral es eficaz a nivel de la retina y otras estructuras oculares&#46; La incidencia de retinopat&#237;a ha disminuido por el uso sist&#233;mico de cisteamina&#46; La frecuencia y gravedad de las manifestaciones oftalmol&#243;gicas no corneales est&#225;n directamente relacionadas con la adherencia al tratamiento oral con cisteamina&#44; con riesgo de p&#233;rdida importante de la visi&#243;n si no se realiza un tratamiento sist&#233;mico correcto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;109</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Adherencia al tratamiento espec&#237;fico con cisteamina</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; define la adherencia como el grado en que el comportamiento de una persona se corresponde con las recomendaciones acordadas con los profesionales sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto de la no-adherencia en cistinosis se refleja en un peor pron&#243;stico y una mayor progresi&#243;n de la enfermedad renal y extrarrenal en los pacientes no adherentes respecto a los cumplidores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;97</span></a></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n sobre adherencia en pacientes con cistinosis es limitada&#44; si bien la monitorizaci&#243;n de niveles de cistina intragranulocitaria permite detectar a los pacientes no cumplidores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;79</span></a>&#46; Otros estudios han constatado una adecuada adherencia a Cystagon<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en el paciente pedi&#225;trico que disminuye significativamente en adolescentes y adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; No obstante&#44; en grupos de pacientes muy motivados&#44; se ha descrito que &#250;nicamente un 8&#37; presenta problemas de adherencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cistinosis concurren factores de riesgo de no adherencia a cisteamina tales como&#58; la pauta posol&#243;gica&#44; los problemas de tolerancia&#44; efectos secundarios y los requerimientos de m&#250;ltiples medicaciones para el control de las manifestaciones cl&#237;nicas de la enfermedad&#46; Otros factores de riesgo no menos importantes y no exclusivos de cistinosis son&#58; el conocimiento limitado sobre la enfermedad&#44; la falta de motivaci&#243;n&#44; la transici&#243;n inadecuada del paciente a los servicios de adultos y el impacto de la enfermedad en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; la adherencia sub&#243;ptima al tratamiento no es un fen&#243;meno restringido a la cistinosis&#46; Estudios recientes describen que el 52-67&#37; de los pacientes adultos trasplantados renales&#44; no siguen correctamente incluso la pauta inmunosupresora prescrita&#44; aumentando la probabilidad de p&#233;rdida de injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112&#44;113</span></a>&#46; Estos porcentajes son similares a los publicados en pacientes con cistinosis en nuestra poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; lo que puede indicar la coexistencia de escenarios comunes a la ERC&#46; Por lo tanto&#44; en aras a mejorar la adherencia en pacientes cistin&#243;ticos&#44; se recomiendan estrategias correctoras de los factores de riesgo a la no-adherencia y de promoci&#243;n del autocuidado del paciente&#44; similares a las implementadas con &#233;xito en adultos con trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114&#8211;119</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento del paciente con cistinosis</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo T-CiS&#46;bcn&#44; tras una revisi&#243;n exhaustiva de la literatura m&#233;dica en cistinosis y analizada la experiencia cl&#237;nica con nuestros pacientes&#44; hemos elaborado las siguientes recomendaciones de atenci&#243;n integral de la enfermedad y la transici&#243;n del paciente adolescente&#46; Nuestro objetivo es proporcionar una herramienta de soporte y asesoramiento cl&#237;nico a otros profesionales de la salud involucrados en el cuidado de los pacientes con cistinosis&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas recomendaciones se presentan a continuaci&#243;n en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0020">tablas 4&#8211;8</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Conflicto de inter&#233;s</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Objetivo terap&#233;utico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Preservar el balance h&#237;drico con reposici&#243;n de las p&#233;rdidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reponer agua seg&#250;n necesidades &#40;entre 1&#46;5 y 6 L&#47;d&#237;a&#41;&#46; Por v&#237;a oral o valorar necesidad de sonda nasog&#225;strica o gastrostom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reducir la poliuria&#58; Indometacina por v&#237;a oral &#40;1 a 3 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Preservar el balance electrol&#237;tico con reposici&#243;n de las p&#233;rdidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Potasio &#40;entre 2 y 10 mEq&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ClNa &#40;1-2 mEq&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; con aumento progresivo de la dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&#243;sforo &#40;entre 1 y 4 g&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neutralizaci&#243;n de la acidosis &#40;mantener pH sangu&#237;neo normal y bicarbonato s&#233;rico entre 22 y 24 mEq&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bicarbonato o citrato a dosis inicial de 1-2 mEq&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; con aumento progresivo de la dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Soporte nutricional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valoraci&#243;n nutricional con aporte de suplementos cal&#243;ricos adecuados seg&#250;n la edad y la funci&#243;n renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento de la afectaci&#243;n &#243;sea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Colecalciferol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Suplementos de Calcio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vitamina D activa &#40;1Alfacalcidiol&#44; Calcitriol&#44; Paricalcitol&#44; otros&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hormona de Crecimiento &#40;si est&#225; indicado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Carnitina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> &#40;100 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">iECAs&#47;ARAs como antiprotein&#250;ricos &#40;valorar tolerancia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Requerimientos para la determinaci&#243;n de cistina intragranulocitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77&#8211;79</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Condiciones de obtenci&#243;n de muestra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No precisa ayuno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes tratados&#44; la extracci&#243;n debe realizarse a las <span class="elsevierStyleBold">6 horas post-dosis cisteamina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tipo de tubo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con heparina de litio o s&#243;dica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Volumen m&#237;nimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes con &#60;10 kg&#58; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de sangre total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes con &#8805; a 10 kg&#58; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de sangre total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Condiciones de conservaci&#243;n y env&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Una vez obtenida la muestra&#44; enviarla inmediatamente a T&#170; ambiente&#44; ya que debe llegar al laboratorio antes de 24 horas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">RECOMENDACIONES para la monitorizaci&#243;n de los niveles de cistina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Al inicio del tratamiento y mensualmente hasta alcanzar niveles adecuados por ajustes de dosis de cisteamina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">En pacientes estables&#58; cada 6 meses</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Se aumentar&#225; la frecuencia de monitorizaci&#243;n en aquellas situaciones de cambios cl&#237;nicos significativos &#40;TxR y D&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">LABORATORIO de Referencia en Espa&#241;a&#58;</span> Direcci&#243;n y contacto</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Hospital Cl&#237;nic de Barcelona</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Servicio de Bioqu&#237;mica y Gen&#233;tica Molecular&#46; Secci&#243;n de Errores Cong&#233;nitos del Metabolismo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Dra&#46; Judit Garc&#237;a Villoria&#58; jugarcia&#64;clinic&#46;ub&#46;es</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Tfn&#46; 93 227 56 00 Ext&#46; 7585</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">C&#47; Mej&#237;a Lequerica s&#47;n&#46; Edificio Helios III&#46; Planta baja&#46; 08028&#44; Barcelona&#46;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Requerimientos para el diagn&#243;stico molecular del gen <span class="elsevierStyleItalic">CTNS</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;15&#44;80</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Estudio mutacional de pacientes y familiares</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Muestra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de sangre en EDTA a T&#170; ambiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DNA a T&#170; ambiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico prenatal</span></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Preferentemente biopsia corial o en amniocitos cultivados&#46;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Se requiere la detecci&#243;n previa de mutaci&#243;n en el caso &#237;ndice y en progenitores</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Es indispensable concertaci&#243;n previa con el laboratorio&#46;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">LABORATORIO de Referencia en Espa&#241;a&#58;</span> Direcci&#243;n y contacto</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Hospital Cl&#237;nic de Barcelona</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Servicio de Bioqu&#237;mica y Gen&#233;tica Molecular&#46; Secci&#243;n de Errores Cong&#233;nitos del Metabolismo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Dra&#46; M&#170; Josep Coll&#58; mjcoll&#64;clinic&#46;ub&#46;es</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Tfn&#46; 93 227 9341</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">C&#47; Mej&#237;a Lequerica s&#47;n&#46; Edificio Helios III&#46; Planta baja&#46; 08028&#44; Barcelona&#46;</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cisteamina oral - Cystagon<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;47&#44;92&#8211;94&#44;102</span></a></th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Posolog&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Seg&#250;n edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Ni&#241;os &#8804;12 a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes &#62;12 a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">en funci&#243;n del &#225;rea de <span class="elsevierStyleBold">superficie corporal &#40;g&#47;m</span><span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleBold">&#47;d&#237;a&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">en funci&#243;n del <span class="elsevierStyleBold">peso</span> cuando <span class="elsevierStyleBold">&#62;50kg</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">1&#46;30 g&#47;m</span><span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleBold">&#47;d&#237;a</span> dividida en cuatro tomas al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">2 g&#47;d&#237;a</span> dividida en cuatro tomas al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Para evitar intolerancias&#44; administrar de 1&#47;4 a 1&#47;6 de la dosis de mantenimiento prevista y aumentar progresivamente durante un periodo de tiempo entre 4 y 6 semanas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ajustes dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">La dosis debe aumentarse si la tolerancia es adecuada y si el nivel de cistina intragranulocitaria es superior a&#58;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#62;1 nmol hemicistina&#47;mg prote&#237;na</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis m&#225;xima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">1&#46;95 g&#47;m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">2</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#47;d&#237;a</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">La sobredosificaci&#243;n no est&#225; aconsejada por no mejorar el pron&#243;stico y asociarse con efectos adversos</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">47</span></span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">No precisa modificaci&#243;n de la dosis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Administraci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">4 tomas al d&#237;a&#59; cada 6 horas&#46; Toma nocturna incluida</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">En menores de 6 a&#241;os se recomienda abrir la c&#225;psula y esparcir su contenido sobre los alimentos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Evitar administrar con bebidas &#225;cidas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Ajustar la dosis en funci&#243;n de los niveles de cistina intragranulocitaria</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Reacciones adversas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Trastornos gastrointestinales por hipersecreci&#243;n &#225;cida</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones para mejorar la tolerabilidad digestiva&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Administraci&#243;n concomitante de inhibidores de la bomba de protones</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">102</span></span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Administrar en las comidas o inmediatamente despu&#233;s&#46; Se recomienda ingesta simult&#225;nea con alimentos como la leche&#44; las patatas y otros alimentos ricos en almid&#243;n</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">92</span></span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Olor corporal espec&#237;fico y halitosis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones para mejorar olor&#58; puede aminorarse con pastillas mentoladas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Otras reacciones adversas&#58; consultar ficha t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Interacciones medicamentosas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">No se han realizado estudios de interacciones&#46;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Se puede administrar conjuntamente con suplementos electrol&#237;ticos o minerales&#44; an&#225;logos de la vitamina D&#44; tiroxina o inmunosupresores</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="center" valign="top">Cisteamina t&#243;pica oft&#225;lmica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;38&#44;98&#44;99</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento oftalmol&#243;gico t&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Soluci&#243;n salina de cisteamina al 0&#46;55&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0190">Anexo 2</a>&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Posolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">1 gota</span> en cada ojo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Administraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">10-12 veces al d&#237;a</span></td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Identificar factores de riesgo que afectan a la adherencia y aplicar medidas correctivas en lo posible&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Factores intr&#237;nsecos al paciente y socioecon&#243;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Factores relacionados con la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Factores relacionados con el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Barreras de organizaci&#243;n sanitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Identificar y asignar el &#8220;coordinador&#47;gestor del paciente&#8221; Promover la educaci&#243;n del paciente y el soporte al tratamiento&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Implementar programas de educaci&#243;n en la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Acordar planes terap&#233;uticos&#58; de f&#225;cil seguimiento y con medidas de soporte para el cumplimiento terap&#233;utico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Utilizar cuestionarios para la detecci&#243;n de la no adherencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Seguimiento de las citas m&#233;dicas y las ausencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Desarrollar programas de soporte al paciente&#44; involucrando familiares&#44; amigos y asociaci&#243;n de pacientes&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Crear un equipo m&#233;dico multidisciplinar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Implementar programas de transici&#243;n protocolizados a la medicina del adulto</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top">Recomendaciones en Di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;103</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Promover el TxR preventivo como modalidad inicial de tratamiento renal sustitutivo en pacientes con ERC avanzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Monitorizar el volumen de diuresis residual y la p&#233;rdida salina urinaria para adaptar la prescripci&#243;n de di&#225;lisis y evitar la ultrafiltraci&#243;n excesiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mantener el tratamiento general del S&#237;ndrome de Fanconi y adaptar la dieta de modo individualizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Monitorizada cuidadosamente la afectaci&#243;n extrarenal con un enfoque multidisciplinar de todos los especialistas implicados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Es necesario mantener el tratamiento oral y t&#243;pico ocular con cisteamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No se debe ajustar la dosis de cisteamina al filtrado glomerular &#40;Ver apartado Tratamiento espec&#237;fico con cisteamina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top">Recomendaciones en Trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6&#44;33&#44;88&#8211;90</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Entrada en lista de espera</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Impulsar la realizaci&#243;n de trasplante renal preventivo cuando el filtrado glomerular &#8804;20 ml&#47;min&#47;1&#46;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Donante vivo o cad&#225;ver&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evaluaci&#243;n del s&#237;ndrome de Fanconi asociado &#40;diuresis residual &#8211;puede ser muy elevada&#8211;&#44; p&#233;rdida salina&#44; raquitismo&#44; acidosis tubular&#44; d&#233;ficit de carnitina&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Monitorizar niveles de cistina intragranulocitaria y optimizar el tratamiento con cisteamina &#40;oral y t&#243;pica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valoraci&#243;n de la posible afectaci&#243;n sist&#233;mica y su impacto sobre el trasplante &#40;hipotiroidismo&#44; diabetes&#44; enfermedad cardiovascular&#44; enfermedad &#243;sea&#44; trastornos deglutorios&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prescripci&#243;n de l&#237;quidos y dieta individualizada&#46; Valoraci&#243;n de necesidades de suplementos de fosfato&#44; potasio&#44; bicarbonato y carnitina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pre-trasplante y trasplante inmediato</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evitar depleci&#243;n de volumen en el preoperatorio y durante la cirug&#237;a &#40;fluidoterapia endovenosa intensiva para garantizar la euvolemia&#44; incluyendo suplementos de K y Bicarbonato&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunosupresi&#243;n seg&#250;n protocolo del centro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Suspensi&#243;n transitoria del tratamiento con cisteamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Post-trasplante inmediato</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fluidoterapia y administraci&#243;n electrol&#237;tica suficiente para mantener un balance hidroelectrol&#237;tico adecuado y un buen control del s&#237;ndrome de Fanconi residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vigilar la posible aparici&#243;n de diabetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunosupresi&#243;n seg&#250;n protocolo del centro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Atenci&#243;n continuada post-trasplante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reintroducir la cisteamina una vez que el paciente y el trasplante se encuentren estables aproximadamente a las 3-4 semanas post-trasplante en dosis crecientes hasta la dosis terap&#233;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Monitorizar los niveles de cistina intragranulocitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunosupresi&#243;n seg&#250;n protocolo del centro&#44; promoviendo reducci&#243;n y&#47;o suspensi&#243;n de corticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Controles y seguimiento de acuerdo a las recomendaciones y gu&#237;as cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mantener el tratamiento t&#243;pico ocular con cisteamina y estimular el cumplimiento terap&#233;utico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valoraci&#243;n de la posible afectaci&#243;n sist&#233;mica y su impacto sobre el trasplante&#46; Promover y estandarizar un plan de atenci&#243;n que incluya el cuidado multidisciplinar de la cistinosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de exploraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estructura ocular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Biomicroscop&#237;a con l&#225;mpara de hendidura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudio c&#243;rnea y resto segmento anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Medir presi&#243;n intraocular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Descartar hipertensi&#243;n ocular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fondo de ojo bajo midriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valorar papila y pigmentaci&#243;n de la retina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual &#40;En pacientes con GH valoraci&#243;n basal y a los 4 meses de rutina para detectar hipertensi&#243;n intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Urgente&#58; si el paciente refiere disminuci&#243;n severa AV &#40;infrecuente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ERG fot&#243;pico y escot&#243;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Funcionalidad conos y bastones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Solo si el paciente refiere alteraci&#243;n visi&#243;n nocturna o alterado el fondo de ojo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Instrumental necesario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">L&#225;mpara de hendidura&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ton&#243;metro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oftalmoscopio indirecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Trastorno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ex&#225;menes complementarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipotiroidismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TSH&#44; T4L&#44; Ac anti-tiroideos&#46; No es necesaria prueba de imagen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Al diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiroxina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Iniciar tratamiento cuando TSH &#62; 10 mUI&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TSH&#44; T4L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Control rutinario&#58; Trimestral &#40;ajuste dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si hay s&#237;ntomas valorar inicio con TSH entre 5-10 mUI&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&#44; si TSH normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes Mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Glucemia&#44; HbA1c &#40;opcional&#58; c-p&#233;ptido&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Insulina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valorar inicialmente dosis &#250;nica diaria de insulina retardada&#44; si reserva pancre&#225;tica suficiente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si s&#237;ntomas poliuria-polidipsia&#58; bioqu&#237;mica con ionograma&#44; Equilibrio venoso y cetonurias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Glucemia&#44; HbA1c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Control trimestral o bianual&#44; seg&#250;n criterio cl&#237;nico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&#44; en ausencia de cl&#237;nica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Perfil lip&#237;dico&#58; colesterol total&#44; LDL&#44; HDL y TG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento dislipemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fondo de ojo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seg&#250;n criterio oftalm&#243;logo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensibilidad alg&#233;sica y vibratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Educaci&#243;n para la&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Exploraci&#243;n pie y pulsos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">prevenci&#243;n lesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Retraso Pondoestatural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valoraci&#243;n nutricional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seg&#250;n criterio cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Optimizar nutrici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valorar suplementos y consulta a diet&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Peso y Talla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En cada visita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hasta completar la maduraci&#243;n &#243;sea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ver apartado S&#46;Fanconi&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento del S&#46;Fanconi&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad &#243;sea GH&#44; IGF-1&#44; IGFBP-3 Si no insuficiencia renal&#58; pruebas de secreci&#243;n de GH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">r-GH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Descartar hipogonadismo en el paciente puberal&#46; En paciente trasplantado valorar retirada o disminuci&#243;n de&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad &#243;sea&#44; IGF-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Control anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">cortidoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Examen de fondo de ojo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antes de iniciar GH y a los 3-4 meses de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La hipertensi&#243;n intracraneal secundaria a GH suele presentarse al inicio del tratamiento &#40;media 3-4 meses&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Urgente si cefalea o disminuci&#243;n de la visi&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Calcio&#44; f&#243;sforo&#44; fosfatasa alcalina&#44; 25OH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D3&#44; PTH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vitamina D&#44; si d&#233;ficit&#46;Calcitriol&#44; si insuficiencia renal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Descartar raquitismo y d&#233;ficit nutricional de vitamina D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Densitometr&#237;a &#243;sea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En la edad adulta&#46; Control a valorar seg&#250;n resultado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si osteo-porosis&#44; valorar tratamiento espec&#237;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipogonadismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Exploraci&#243;n f&#237;sica&#58; maduraci&#243;n sexual y caracteres sexuales secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En cada visita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Periodo puberal hasta la maduraci&#243;n completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Testosterona&#44; SHBG&#44; LH&#44; FSH &#43; valoraci&#243;n de funci&#243;n tiroidea &#40;ver m&#225;s arriba&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Testosterona transd&#233;rmica diaria &#40;si p&#225;nico a inyecciones&#41;&#44; o Testosterona IM depot &#40;si problemas de cumplimiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si testosterona baja&#44; con LH y FSH normales&#58; Resonancia magn&#233;tica hipofisaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T&#44; LH&#44; FSH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Control anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fertilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seminograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La infertilidad es una caracter&#237;stica constante en los varones afectos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si embarazo&#44; considerar de alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Suspender cisteamina oral durante gestaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Trastorno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evaluaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ex&#225;menes complementarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Funci&#243;n motora de la musculatura esquel&#233;tica <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;52&#44;53</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado de atrofia muscular Progresi&#243;n de la enfermedad Grado de discapacidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Escala MRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rehabilitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Utilizar instrumentos validados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Determinaciones cuantitativas de la fuerza muscular en las manos &#40;dinam&#243;metro de Jamar&#44; vigor&#237;metro de Martin y Jamar Hidraulic Pinch Gauge&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Electromiograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seg&#250;n criterio cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RM muscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seg&#250;n criterio cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Biopsia muscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seg&#250;n criterio cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Funci&#243;n motora oro-facial &#40;lenguaje&#41; y deglutoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;122&#44;123</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Musculatura facio-bulbar&#58; fuerza y rango del movimiento de labios&#44; lengua&#44; velo del paladar&#44; mand&#237;bula y m&#250;sculos faciales en la fonaci&#243;n&#44; la articulaci&#243;n&#44; la degluci&#243;n&#44; la respiraci&#243;n y la expresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Exploraci&#243;n f&#237;sica dirigida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reeducaci&#243;n si se detecten los primeros s&#237;ntomas de disfagia con el fin de prevenir broncoaspirados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Videofluoroscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seg&#250;n criterio cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Objetivo&#58; evaluar las diferentes fases de la degluci&#243;n y el movimiento de un bolo de comida dentro de la cavidad oral y su paso a trav&#233;s del es&#243;fago&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Funci&#243;n muscular respiratoria <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presencia de disnea&#44; apneas y&#47;o ronquidos durante el sue&#241;o&#44; cefaleas matutinas&#44; hipersomnia diurna&#44; p&#233;rdida de fuerza en la tos o aumento de an&#243;malo en la expectoraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espirometria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sintom&#225;tico Fisioterapia respiratoria&#44; soporte ventilatorio &#40;CPAP&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Especialmente en pacientes con trastornos de degluci&#243;n&#44; riesgo de broncoaspiraci&#243;n o que presenten s&#237;ntomas de insuficiencia respiratoria neuromuscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Saturaci&#243;n de ox&#237;geno Gasometr&#237;a Polisomnograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sistema Nervioso Central <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;59&#8211;68&#44;125&#44;126</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Signos gu&#237;a de afectaci&#243;n &#40;cefalea&#44; episodios de p&#233;rdida de conocimiento&#44; rendimiento escolar defectuoso&#44; deterioro en funciones cognitivas&#44; alteraciones en la conducta&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Exploraci&#243;n f&#237;sica dirigida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Dirigido al trastorno subyacente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pruebas complementarias si se detectan anomal&#237;as&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pruebas neurofisiol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seg&#250;n criterio cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neuroimagen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seg&#250;n criterio cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alteraciones neurocognitivas <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69&#8211;73</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Exploraci&#243;n neuropsicol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuestionarios espec&#237;ficos evaluadores del rendimiento cognitivo global&#44; la atenci&#243;n y las funciones ejecutivas&#44; el lenguaje&#44; la memoria&#44; las funciones perceptivas&#44; visuoespaciales y visuoconstructivas&#44; as&#237; como el control motor cognitivo voluntario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dirigido al trastorno subyacente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adaptados a la edad del paciente &#40;ni&#241;os en etapa escolar y adultos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Principio activo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Especialidad farmac&#233;utica&#47;Producto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Composici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="center" valign="top">Suplementos alcalinos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#243;dio bicarbonato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bicarbonato de sosa Torres Mu&#241;oz 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;30 comp&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">500 mg&#47;comp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EFP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bicarbonato de sosa Torres Mu&#241;oz 60g&#59; 200g&#59; 750g &#40;polvo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EFP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bicarbonato sod Serra 180g &#40;polvo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bicarbonato sod Viviar 210g&#59; 250g&#59; 500g &#40;polvo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EFP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bicarbonato s&#243;dico NM 1g&#59; 2g &#40;sobres&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 g&#47;sobre&#59; 2 g&#47;sobre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bicarbonato s&#243;dico 1M &#40;8&#44;4&#37;&#41; soluci&#243;n oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 mEq&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Citrato s&#243;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bicitra soluci&#243;n oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 mEq Bicarbonato&#47;ml&#59; 1 mEq Na&#47;ml&#59; 0&#44;5 mmol citrato&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Citrato pot&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Polycitra soluci&#243;n oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 mEq Bicarbonato&#59; 1 mEq Na&#47;ml&#59; 1 mEq K&#47;ml&#59; 1 mmol Citrato&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Polycitra LC con f&#243;sforo soluci&#243;n oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 mEq Bicarbonato&#59; 1 mEq Na&#47;ml&#59; 1 mEq K&#47;ml&#59; 1 mmol Citrato&#47;ml&#59; 0&#44;6 mmol P&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="center" valign="top">Suplementos de potasio</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Potasio ascorbato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Boi-K &#40;20 comp&#46; efervescentes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 mEq K&#47;comp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bok-K Asp&#225;rtico &#40;20 comp&#46; efervescentes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25 mEq K&#47;comp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Potasio cloruro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Potasion 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;60 c&#225;psulas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 mEq K&#47;c&#225;psula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Potasio glucoheptonato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Potasion 1&#44;32g&#47;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;125ml&#59; 250ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 mEq K&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="center" valign="top">Suplementos de f&#243;sforo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fosfato s&#243;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Soluci&#243;n de f&#243;sforo oral o soluci&#243;n de Joulie&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 mmol P&#47;ml &#40;30&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg P&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Phosphate sandoz 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;100 comp&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;1 mmol P&#47;comp &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg P&#47;comp&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fosfato s&#243;dico monob&#225;sico NM &#40;100 sobres&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26 mmol P&#47;sobre &#40;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg P&#47;sobre&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Polycitra LC con f&#243;sforo soluci&#243;n oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 mEq Bicarbonato&#59; 1 mEq Na&#47;ml&#59; 1 mEq K&#47;ml&#59; 1 mmol Citrato&#47;ml&#59; 0&#44;6 mmol P&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="center" valign="top">Otros</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Carnitina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Carnicor 1&#44;5g&#47;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml soluci&#243;n oral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">300 mg&#47;ml carnitina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Carnicor 1g viales bebibles &#40;10ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 mg&#47;ml carnitina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Secabiol 300mg&#47;ml &#40;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml soluci&#243;n oral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">300 mg&#47;ml carnitina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Indometacina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Artinovo 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;30 c&#225;psulas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg indometacina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Flogoter 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;40 c&#225;psulas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg indometacina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inacid 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;30 c&#225;psulas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg indometacina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indonilo 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;24 c&#225;psulas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg indometacina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indometacina 2 mg&#47;ml soluci&#243;n oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 mg&#47;ml indometacina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cisteamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cisteamina 0&#44;55&#37; colirio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;55&#37; cisteamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col">F&#243;rmulas magistrales l&#237;quidas</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#243;rmula magistral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Composici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cantidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Bicarbonato s&#243;dico 1M &#40;8&#44;4&#37;&#41; soluci&#243;n oral</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bicarbonato s&#243;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;4 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Agua destilada est&#233;ril &#40;csp&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Bicitra soluci&#243;n oral</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sodio&#44; citrato 2H2O &#40;Tri-&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;cido c&#237;trico monohidratado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;7 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Jarabe simple con conservantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Agua destilada est&#233;ril&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Polycitra soluci&#243;n oral</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Potasio&#44; citrato H2O &#40;Tri-&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sodio&#44; citrato 2H2O &#40;Tri-&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;cido c&#237;trico monohidrato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;7 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Jarabe simple con conservantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Agua destilada est&#233;ril&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Polycitra LC con f&#243;sforo soluci&#243;n oral</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sodio hidrogenofosfato-12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;4 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;cido fosf&#243;rico 85&#37; Ph&#46;Eur&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;4 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aigua destilada est&#233;ril&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Potasio&#44; citrato H2O&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sodio&#44; citrato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;cido c&#237;trico monohidrato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;7 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Jarabe simple &#40;csp&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esencia de naranjas dulces&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 gts&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Indometacina 2 mg&#47;ml soluci&#243;n oral</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">g</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indometacina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;2 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alcohol et&#237;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;7 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Agua destilada est&#233;ril&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;3 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Jarabe simple&#43; Nipagin&#47;nipasol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Fosfatos soluci&#243;n oral &#40;Soluci&#243;n de Joulie&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;cido orto-fosf&#243;rico 85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;45 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fosfato dis&#243;dico 12 H2O &#40;di&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#44;72 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Agua destilada est&#233;ril &#40;csp&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Cisteamina 0&#44;55&#37; colirio</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">h</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Benzalconio cloruro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;045 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sodio cloruro 0&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">225 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cisteamina clorhidrato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;2375 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 02116995
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.nefro.2015.05.019

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2024 Noviembre	27	9	36
2024 Octubre	265	54	319
2024 Septiembre	306	44	350
2024 Agosto	373	86	459
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2024 Junio	425	55	480
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