Actitud clínica frente a la disfunción renal en receptores de un trasplante renal en España

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La DRC está relacionada con diversos factores, como son las características del trasplante (donante, conservación), las características personales del receptor, el tratamiento inmunosupresor utilizado y el desenlace clínico del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">1</a>.Las causas más frecuentes de pérdida o fracaso de un TR son la DRC y la muerte del paciente con trasplante funcional, con una tasa anual de aproximadamente el 3-5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">2</a>.La DRC en el TR se caracteriza por un deterioro progresivo de la función renal, con fibrosis intersticial y atrofia tubular que provoca proteinuria, hipertensión arterial y un aumento progresivo de la creatinina sérica. La DRC leve (gradoi de Banff) se observa en casi todos los trasplantes al finalizar el primer año después del trasplante, y de gradoii y iii a los 10años después del trasplante en el 90% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">3</a>.Varios estudios con biopsias realizadas según protocolo han mostrado que algunos parámetros (p.ej., creatinina) de estimación de la función renal subestiman la gravedad de la DRC. Por lo tanto, las biopsias son una herramienta esencial para el diagnóstico acertado de la DRC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">3,4</a>.El deterioro progresivo de la función renal se acompaña a menudo de complicaciones relacionadas con la presencia de insuficiencia renal (proteinuria, hipertensión, diabetes, hiperlipidemia, anemia, acidosis metabólica, hiperfosfatemia, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">5-7</a>. Tal y como se ha expuesto en numerosos estudios de cohortes de TR, muchos pacientes con DRC padecen un riesgo acelerado de deterioro de la función renal del trasplante como consecuencia de estas comorbilidades confirmadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">8</a>. El tratamiento adecuado de estas complicaciones y el hecho de evitar su inercia clínica requieren más atención por parte de los nefrólogos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">8</a>. Concretamente, y a modo de ejemplo, en la DRC asociada a nefrotoxicidad debida a los inhibidores de calcineurina (ICN), debe considerarse la posibilidad de una exposición reducida mediante la disminución de dosis de ICN o la suspensión de la administración si fuera posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">9</a>.El objetivo de este estudio fue evaluar la actitud clínica ante la disfunción renal por parte de los nefrólogos en pacientes de TR sometidos a tratamiento de mantenimiento, así como evaluar el grado de tratamiento y control de marcadores y factores de progresión de la disfunción renal, como son la hipertensión, la proteinuria y la anemia, y la presencia de factores de riesgo cardiovascular en estos pacientes.Pacientes y métodosSe trata de un estudio no intervencionista, multicéntrico, nacional y prospectivo, con un período de seguimiento de 6meses. Inicialmente se incluyeron 446 receptores de TR adultos en tratamiento de mantenimiento, entre marzo de 2009 y marzo de 2010. De estos, 368 se incluyeron finalmente para la evaluación final de este estudio.Los pacientes incluidos debían ser receptores de un TR simple, mayores de edad, presentar una DRC de grado3 según las nuevas guías Kidney/Disease Outcomes Quality Inititiative (K/DOQI) (filtrado glomerular [FG] de 30-59ml/min), haber pasado un período mínimo de evolución posterior al trasplante de 24meses y haber otorgado su consentimiento para participar en el estudio. Las guías K/DOQI recomiendan la estimación del FG con la fórmula MDRD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">10</a>. Los criterios de exclusión fueron: presencia de receptores de TR dual o multiorgánico, y DRC de grado3 (escala de Banff) según biopsia de TR.La programación de las visitas incluyó una visita retrospectiva (entre 6 y 9meses antes del inicio), una visita inicial (mes0), una visita intermedia opcional y una visita final (mes6). Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado para participar en el estudio. Un Comité Ético de Investigación Clínica autorizó el estudio, que se realizó conforme a la Declaración de Helsinki.La información del estudio se obtuvo mediante entrevista personal con el paciente y obtención de datos de la historia clínica, en 47 consultas externas de las unidades de TR de los hospitales españoles. La información de interés fue: datos demográficos de los pacientes y sus antecedentes médicos, etiología de la insuficiencia renal terminal, factores de riesgo cardiovascular previos al trasplante, evolución del trasplante, edad y sexo del donante, nivel de DRC con carácter retrospectivo, visitas inicial, intermedia (opcional) y final, presencia de marcadores secundarios de DRC (proteinuria, concentración de creatinina sérica, FG, presión arterial, concentración de hemoglobina), datos del análisis sanguíneo, tratamiento de inducción y tratamiento inmunosupresor en el momento del alta hospitalaria.También se obtuvieron los antecedentes detallados posteriores al trasplante, que incluyeron información sobre historia clínica de interés posterior al trasplante (es decir, rechazo agudo, diabetes, hipertensión y neoplasia maligna), diagnóstico de DRC, biopsias renales realizadas, tratamiento inmunosupresor y farmacológico. Así mismo, se evaluó el tratamiento de la comorbilidad clínica. En la visita final se recogió información sobre la morbimortalidad del paciente durante el estudio.Los criterios objetivos de control de las comorbilidades fueron evaluados según las guías de referencia correspondientes: diabetes (glucemia en ayunas <120mg/dl)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">11</a>; hipertensión (presión arterial <130/85mmHg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">12</a>; metabolismo mineral (Ca: 8,4-9,5mg/dl, P: 2,7-4,6mg/dl, iPTH<6,5pg/ml)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">13</a>; hipercolesterolemia (colesterol LDL <100mg/dl; colesterol HDL >40mg/dl en varones y >46mg/dl en mujeres); hipertrigliceridemia ≤200mg/dl)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">14</a>. Finalmente, se entregó un cuestionario de opinión a los nefrólogos sobre los cambios que realizaban en el tratamiento inmunosupresor en sus pacientes trasplantados, para la posterior evaluación de la actitud clínica.Análisis estadísticosSe realizó un análisis descriptivo de las variables iniciales demográficas y clínicas de todos los pacientes incluidos en el estudio. La prevalencia y el intervalo de confianza (IC) del 95% asociado de las variables cualitativas se calcularon en la visita retrospectiva, inicial, intermedia y final, para comparar las frecuencias y las medias entre las variables. Se utilizó el índice Kappa para evaluar la concordancia entre los criterios diagnósticos establecidos según criterio del clínico y según criterios objetivos funcionales para los marcadores de la DRC.Se realizó la prueba de la t de Student, ANOVA para mediciones repetidas o test de Wilcoxon, según las características de cada variable. Para las variables cualitativas se realizó la prueba de McNemar.Se realizó un análisis de regresión múltiple para determinar los factores pronósticos de empeoramiento del FG. Este análisis se basó en pacientes que mostraron un FG≥10% respecto a la visita inicial (n=67). En el análisis de regresión múltiple se incluyeron todas las variables demográficas y clínicas que resultaron cercanas a la significación estadística en las regresiones univariantes previas (p<0,1). Se utilizó un procedimiento logístico para la extracción de la variabilidad paso a paso, con evaluación de la bondad de ajuste mediante el test de Hosmer y Lemeshow.Los datos se analizaron mediante la versión 9.1 o posterior del programa estadístico SAS.ResultadosDe la muestra inicial de 446 pacientes identificados, un total de 368 pacientes con DRC de grado3 (82,51%) cumplieron con todos los criterios de inclusión y ninguno de exclusión, y fueron finalmente evaluables para los análisis detallados en este trabajo.Datos demográficos y descriptivosLa media de edad de la muestra fue de 55,6±12,9años, y el 61,7% eran varones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). El tiempo medio desde el TR fue de 8,2±5,4años. El caso más frecuente de insuficiencia renal terminal fue la glomerulonefritis crónica, que se observó en 114 casos (31,0%), mientras que solo se observó un paciente (0,3%) con toxicidad como causa. La hipertensión (80,2%), seguida por la anemia (34,5%), fueron los factores de riesgo cardiovascular previos al trasplante más frecuentes. Otros factores de riesgo fueron dislipidemia (22,8%) y enfermedad cerebrovascular previa (3,5%).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Función renal y criterios clínicos de valoraciónLa concentración de creatinina sérica y el FG iniciales se evaluaron en 1,6±0,3mg/l y 43,6±7,6ml/min, respectivamente. En el momento de la inclusión, la proteinuria a 24h fue 425,7±639,9mg (25,5% de los pacientes >300mg), el 39,7% de los pacientes presentaban anemia, el 89,7%, hipertensión, y el 26,1%, diabetes.Se observó una diferencia estadísticamente significativa de 0,06±0,22 (p<0,0001) entre la concentración de creatinina sérica de la visita inicial y la de la visita de los 6meses. En el caso del FG, la diferencia fue de −1,03±6,14 (p=0,0014) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El 18,2% de los pacientes experimentaron un empeoramiento adicional del FG (disminución ≥10%) entre la visita inicial y la de los 6meses. La nefropatía por virus BK se investigó en el 32,6% de los pacientes.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El 9,8% (n=36) de los pacientes sufrieron neoplasia después del trasplante, y el tratamiento inmunosupresor se modificó en el 72,2% de los casos (n=26). El 14,7% de los pacientes (n=54) experimentaron complicaciones cardiovasculares: la angina de pecho fue la más frecuente (27,8%), seguida por la arteriopatía periférica (22,2%).Tratamiento inmunosupresor y programación de las biopsiasA pesar de los tratamientos antiproteinúricos, antianémicos y antihipertensivos iniciales en el 34,2, el 34,0 y el 86,4% de los pacientes (y su intensificación en el 60-73% de los pacientes no controlados), el 26,1, el 7,3 y el 64,7% de los pacientes no lograron los objetivos de tratamiento a los 6meses, respectivamente. Durante el seguimiento no se observaron cambios significativos en el tratamiento inmunosupresor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El tratamiento inmunosupresor utilizado con más frecuencia fueron los ICN en combinación con antimetabolitos y corticoides.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La biopsia posterior al trasplante se realizó en 28 pacientes (7,6%) y el resultado más frecuente fue el rechazo crónico (n=8). La biopsia supuso alguna intervención en el 25,4% de los casos, y la modificación del tratamiento inmunosupresor fue la intervención más frecuente (50,0%). El 83,3% de los pacientes que sufrieron alguna intervención consiguieron estabilizar su función renal. La biopsia se indicó según criterios clínicos en todos los casos, siendo útil en el 88,9% de los casos según los criterios de los investigadores. Los investigadores también consideraron que las técnicas de inmunohistoquímica e inmunofluorescencia eran muy útiles para manejar e intentar estabilizar la función renal (88,9% de los casos).Actitud clínica del médicoLos resultados obtenidos en el cuestionario de opinión a los nefrólogos muestran que el 88,1% de los médicos utilizaron el nivel de proteinuria como marcador de DRC, y más del 58% utilizaron la anemia y la hipertensión de la misma forma. De forma complementaria, el 80,6% de los médicos calcularon el cambio del FG durante el último año para evaluar la función renal. Los médicos han identificado la hipertensión, la dislipidemia y la hiperglucemia como factores igualmente y clínicamente adecuados para evaluar la progresión de la DRC (91,7, 91,7 y 88,9%, respectivamente). En el caso de la hipertensión, la modificación prioritaria del tratamiento inmunosupresor fue la reducción de la anticalcineurina con aumento del micofenolato (58,3%) y reducción o interrupción del tratamiento con corticoesteroides (ambas, 66,7%). En el caso de la hiperglucemia, la modificación prioritaria fue la reducción del tratamiento con corticoesteroides (88,3%) o su interrupción (80,6%). Finalmente, en los casos de dislipidemia, la elección fue la reducción del tratamiento con corticoesteroides (83,3%), y su interrupción en el 83,3% de los casos.El 80,6% de los médicos consideraron que los receptores de TR con DRC necesitaban un control más intenso del riesgo cardiovascular, con análisis sanguíneos y ecocardiografías como técnicas más frecuentes para su atención.Con respecto al control de los marcadores secundarios de la DRC, no se produjeron diferencias significativas en la hipertensión (p=0,513), ni en las tasas de proteinuria y de proteinuria a 24h (p=0,879) entre pacientes durante las visitas.Factores pronósticos del empeoramiento del filtrado glomerularEl modelo de regresión logística multivariante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) mostró que los factores pronósticos independientes significativos del empeoramiento del FG fueron: proteinuria a 24h más alta (OR=1,001 por cada mg; p=0,020), más tiempo desde el trasplante (OR=1,009 por cada mes; p=0,017) y concentraciones bajas de hemoglobina (OR=1,261 por cada g/dl; p=0,038). También se observó una influencia negativa de la edad del donante (OR=1,021 por cada año; p=0,106).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Manejo de la disfunción renal crónicaEn la visita inicial, aproximadamente un tercio de los pacientes presentó un buen manejo de la proteinuria, un 89,3% en el caso de la hipertensión y solo un 37,7% en el caso de la anemia. En el 31,3% de los casos que necesitaron intervención durante el tratamiento de la proteinuria no se produjo intensificación ni modificación. De igual forma ocurrió en un 18,6% de los casos de hipertensión y en un 16,7% de los casos de anemia.En la visita inicial hubo un 27,3% de pacientes con buen control del metabolismo mineral, un 20,3% con buen control de la diabetes y un 72,9% con buen control de la hipercolesterolemia. En la visita final a los 6meses, solo 16 pacientes no estaban controlados respecto al metabolismo mineral, y se consiguió una intensificación del control en el 37,5% de los pacientes. En el caso de la diabetes y de la hipercolesterolemia, se produjo una intensificación del control en aproximadamente el 65% de los pacientes no controlados.Los factores de riesgo cardiovascular como la glucosa, hemoglobina glucosilada, curva de glucemia, colesterol HDL, colesterol LDL, colesterol total y triglicéridos, se mantuvieron estables en los análisis sanguíneos a lo largo de todas las visitas.Existe una disparidad entre la percepción clínica y los parámetros objetivos, que conduce a una clara inercia clínica del control de los factores de riesgo asociados a la hipertensión y la proteinuria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). En la hipertensión, la percepción de un buen control por parte del médico fue mayor que el estimado según parámetros objetivos recogidos en la hoja del paciente (81,3% frente a 29,7%). Por consiguiente, el índice Kappa de concordancia fue bastante bajo y no significativo, con valores entre 0,0762 en la visita inicial y 0,1438 en la visita final.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Con respecto a la proteinuria, la percepción de un buen control por parte del médico fue mayor (82,3%) que según parámetros objetivos (49,2%). En este caso, el acuerdo entre la percepción clínica y los parámetros objetivos fue mayor que en la hipertensión, con un índice Kappa próximo a 0,5 (leve) durante todas las visitas.Finalmente, la percepción clínica del buen control de la anemia se correspondió casi totalmente con los criterios objetivos (85,1% frente a 89,1%), lo que incrementa el acuerdo entre la visita retrospectiva y la visita final.El 15-32% de los pacientes que necesitaron tratamiento inicial para comorbilidades como hipertensión, proteinuria y anemia no fueron controlados objetivamente.Todos los pacientes se sometieron a modificaciones del tratamiento y a otra visita posterior al trasplante. La razón principal de la modificación del tratamiento fue la presencia de comorbilidades (12,5%). Tras el trasplante, se programaron consultas con otros especialistas en el 14,1% de los casos, con las unidades de endocrinología en la mayoría de los casos (42,3%). En el 25,8% de los pacientes se programó una nueva visita no prevista. En la visita final se realizó una ecografía Doppler del trasplante en 4 pacientes y se consiguió realizar 13 biopsias de trasplantes.DiscusiónHemos realizado un estudio no intervencionista y prospectivo para evaluar la actitud clínica de los médicos en el tratamiento de los pacientes con DRC en mantenimiento y sometidos a un TR en España.Nuestros resultados principales han mostrado que la hipertensión y la anemia son los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes antes del trasplante. También han objetivado que los marcadores secundarios de la DRC que no pueden controlarse después del trasplante son frecuentes en los pacientes de TR, principalmente la anemia, que subsiste sin un tratamiento adecuado. En realidad, nuestros datos muestran que el 16,7% de los pacientes sin intensificación del tratamiento para la anemia en caso necesario representan una inercia clínica considerable con implicaciones importantes en la progresión de la DRC, debido a la baja tasa inicial de tratamiento adecuado de la anemia (37,7%). Esta situación es similar a la observada en estudios prospectivos recientes, que muestran como el control de los valores de la hemoglobina reduce la progresión de la DRC por alotrasplante en pacientes de TR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">15,16</a>.Se obtuvo una biopsia solo en algunos casos de receptores de TR con DRC de grado3, a pesar de tener en cuenta las pruebas expuestas en datos publicados recientemente que demuestran su gran necesidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">3,4,17</a>. El resultado de la biopsia conllevó una intervención terapéutica solo en el 25,4% de los pacientes en los que se realizó este procedimiento, un porcentaje que puede considerarse bajo según las recomendaciones recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">17</a>.Varios estudios de evaluación de biopsias renales han mostrado que el uso de la concentración de creatinina sérica para diagnosticar la nefropatía puede conllevar la subestimación de la gravedad de la DRC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">18</a>. Según algunos autores, la biopsia es un procedimiento recomendado en pacientes con concentraciones de creatinina sérica ≥20% de la concentración mínima de creatinina durante los 3-6últimos meses, independientemente de la presencia de proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">19</a>.En nuestro estudio, la biopsia posterior al trasplante se realizó en el 7,6% de los pacientes entre la visita inicial y la final, y la causa más frecuente fue el rechazo crónico. Algunos estudios encontraron un rechazo agudo subclínico en las biopsias por protocolo de pacientes con DRC en estadios tempranos posteriores al trasplante. Esta asociación predice una menor supervivencia del trasplante en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">20</a>. En un reciente estudio controlado y aleatorizado se demostró que el tratamiento precoz del rechazo mejoraba el desenlace clínico de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">21</a>. Por consiguiente, es necesario un conocimiento más profundo de las causas de DRC para realizar el diagnóstico y el tratamiento precoces. Bajo este punto de vista, las biopsias deberían realizarse antes de que el paciente hubiera adquirido un grado avanzado de DRC.Algunos resultados concluyen que una biopsia temprana del trasplante, la evaluación de la histología y los cambios en el tratamiento inmunosupresor pueden ser medidas disponibles especialmente útiles para proteger la función del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">21</a>.El reciente estudio transversal ICEBERG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">22</a> ha demostrado que la prevalencia de la DRC en los receptores de trasplante de riñón oscila entre el 35 y el 55% en función del método de diagnóstico (criterios clínicos o criterios objetivos como la creatinina sérica o el FG). Este estudio también ha mostrado que la DRC es una patología habitualmente infradiagnosticada en receptores de TR en mantenimiento. Los médicos solo la detectan en 4 de cada 10 pacientes diagnosticados objetivamente. Además, los resultados de OBSERVA confirman que, debido a este infradiagnóstico, la mayoría de pacientes trasplantados no reciben un tratamiento suficiente de sus comorbilidades. Por lo tanto, existen diferencias considerables entre las percepciones clínicas y los parámetros objetivos del tratamiento de los pacientes, lo que conduce a una inercia clínica importante. El hecho de evitar esta inercia clínica sería crucial para preservar la función del TR, permitiendo no solo la modificación de ICN en caso necesario, sino también la indicación de biopsia, la adaptación del tratamiento inmunosupresor a la DRC, el control de las comorbilidades y la introducción de recomendaciones para un estilo de vida saludable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">23</a>.Además, hemos observado que existe un gran porcentaje de pacientes con hipertensión no controlada que pueden contribuir al aumento de la morbimortalidad cardiovascular de los receptores de trasplante. Es necesario un tratamiento más intenso para mejorar la supervivencia del trasplante y de los pacientes. Según las recomendaciones vigentes en el momento del estudio, el control óptimo de la hipertensión sería una presión arterial <130/80mmHg o <125/75mmHg en pacientes con proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">24</a>. Estos autores sugieren un control estricto de la hipertensión para evitar la inercia clínica en los centros de TR. Otros autores también sugieren que el FG reducido no representa el riesgo total de presentar DRC, lo que sugiere que hay otros factores, como la cardiopatía asintomática, que pueden estar implicados en el empeoramiento progresivo de la función renal y en el fallo del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">25</a>. Igualmente, estudios recientes realizados en Estados Unidos han recalcado el hecho de que existe aún la oportunidad de mejorar el tratamiento y el control de los factores tradicionales de riesgo cardiovascular en los receptores de TR, como sugieren los altos índices de hipertensión no controlada en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">26,27</a>.Estudios recientes en receptores de TR han demostrado que existe un mal control de los factores de riesgo cardiovascular. En estos estudios se han observado grandes diferencias en el tratamiento de pacientes en el mismo estadio DRC, entre los pacientes sometidos a TR y los pacientes no trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">28,29</a>. En los receptores de TR se ha observado un mal control de la presión arterial, de la concentración de lípidos y de hemoglobina, con respecto a los pacientes no trasplantados. Estos datos sugieren que el control adecuado de estos parámetros no se alcanza con un seguimiento ambulatorio.Las guías KDIGO también proporcionan sugerencias sobre el control eficaz de la creatinina sérica y de la proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">30,31</a>. El nivel de creatinina sérica a un año del trasplante es un factor de riesgo del desenlace clínico posterior y puede ayudar a determinar la frecuencia de las visitas en la atención a largo plazo. La proteinuria se ha asociado a complicaciones cardiovasculares y mortalidad en los pacientes con TR. Por tanto, se recomienda la medición de la proteinuria una vez al primer mes como valor inicial, después cada 3meses durante el primer año, y anualmente a partir de entonces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">32</a>. También se recomienda el tratamiento de la proteinuria con inhibidores del sistema renina-angiotensina para reducir la DRC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">33</a>.Nuestro estudio tiene varios puntos fuertes, como el gran número de pacientes y de centros participantes, representativos de la población sujeta a TR en España, y puede reflejar el tratamiento de estos pacientes en la práctica clínica. Por otro lado, nuestro estudio tiene algunas limitaciones, como el corto período de seguimiento después del TR, de solo 6meses. Sin embargo, en pacientes con DRC de grado3, un seguimiento de 6meses tendría que ser suficiente para permitir la observación de las intervenciones médicas específicas para tratar el empeoramiento de la función renal. Además, entre las limitaciones, se debe mencionar que en las causas de progresión de la insuficiencia renal no se incluyó el daño inmunológico, aunque no es el objetivo de este estudio, que intenta evaluar la inercia clínica en patologías en las cuales aún se puede actuar siguiendo las guías disponibles.En resumen, y aunque no debe descartarse un cierto efecto beneficioso del tratamiento de la proteinuria y en concreto del bloqueo renina-angiotensina, debería recomendarse un control más riguroso de los marcadores de DRC, con evaluación de las biopsias, seguimiento a largo plazo y estrategias específicas para el control de los factores de comorbilidad, para mejorar el desenlace clínico y la supervivencia de receptores de TR en mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">34</a>.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres590881" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec606466" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres590880" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec606465" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Análisis estadísticos" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Datos demográficos y descriptivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Función renal y criterios clínicos de valoración" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tratamiento inmunosupresor y programación de las biopsias" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Actitud clínica del médico" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Factores pronósticos del empeoramiento del filtrado glomerular" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Manejo de la disfunción renal crónica" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-07-14" "fechaAceptado" => "2014-12-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec606466" "palabras" => array:3 [ 0 => "Trasplante renal" 1 => "Tratamiento de la disfunción renal crónica" 2 => "Actitud clínica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec606465" "palabras" => array:3 [ 0 => "Renal transplantation" 1 => "Chronic kidney disease management" 2 => "Clinical attitude" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Antecedentes y objetivosEl presente estudio ha evaluado el criterio clínico que utilizan los nefrólogos españoles frente a la disfunción renal crónica (DRC) en receptores de trasplante renal (TR), y el grado de mantenimiento y control de la disfunción renal. MétodosEstudio observacional, epidemiológico, multicéntrico, nacional y prospectivo, con un período de seguimiento de 6meses. Se incluyeron 368 pacientes adultos con disfunción renal de grado3 con un período mínimo de evolución posterior al trasplante de 24meses. La programación de las visitas incluyó una visita retrospectiva, una visita inicial, una visita intermedia opcional y una visita final al sexto mes. ResultadosEl tiempo medio desde el TR fue de 8,2±5,4años. La hipertensión (80,2%), seguida por la hipercolesterolemia (61,7%), fueron los factores de riesgo cardiovascular previos al trasplante más frecuentes. Las concentraciones de creatinina sérica entre la visita inicial y la visita de los 6meses mostraron una diferencia estadísticamente significativa de 0,06±0,22 (p<0,0001), y la diferencia del filtrado glomerular (FG) fue de −1,03±6,14 (p=0,0014). Los factores pronósticos independientes significativos del empeoramiento del FG fueron: proteinuria a 24h más alta (OR=1,001 por cada mg; p=0,020), más tiempo desde el trasplante (OR=1,009 por cada mes; p=0,017) y concentraciones bajas de hemoglobina (OR=1,261 por cada g/dl; p=0,038). También se observó cierta influencia negativa de la edad del donante (OR=1,021 por cada año; p=0,106). Solo se realizó biopsia en el 8% de los casos de receptores de TR con DRC de grado 3, suponiendo alguna intervención en el 25,4% de los casos. ConclusionesCon frecuencia los marcadores secundarios y los factores de progresión de la DRC siguen sin estar controlados después del TR, principalmente la anemia. Solo aproximadamente el 2% de pacientes se benefician de una intervención terapéutica basada en una biopsia. Existe una disparidad entre la percepción clínica y los parámetros objetivos, que conduce a una clara inercia clínica del control de los factores de riesgo de estos pacientes." 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Visits schedule included a retrospective visit, a baseline visit, an optional mid-term visit, and a final visit at month6. ResultsMean time since kidney transplantation was 8.2±5.4years. Most common pre-transplant cardiovascular risk factors were high blood pressure (80.2%), followed by high cholesterol levels (61.7%). Serum creatinine levels showed a statistically significant decrease from baseline visit to 6-month visit (0.06±0.22; P<.0001), and glomerular filtration rate (GFR) reduction was −1.03±6.14 (P=0.0014). Significant independent prognostic factors for GFR worsening were: higher 24-hour proteinuria (OR=1.001 per mg; P=.020), longer time since transplantation (OR=1.009 per month; P=.017), and lower hemoglobin levels (OR=1.261 per g/dl; P=.038). Donor age also had some negative influence (OR=1.021 per year; P=.106). Biopsies were obtained in only 8% of kidney transplant recipients with stage 3 CKD with an intervention being carried out in 25.4% of cases. ConclusionsSecondary markers and factors resulting in CKD progression, particularly anemia, are still frequently uncontrolled after kidney transplantation. Only about 2% of patients benefit from a therapeutic intervention based on a biopsy. Clinical perception differs from objective measures, which results in an obvious clinical inertia regarding risk factor control in such patients." 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">55,6 (12,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Donante</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sexo, varón (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">211 (57,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edad en años, media (DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">47,5 (16,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Tiempo desde el trasplante</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Media (±DE), años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8,2±5,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Primer trasplante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">297 (80,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Segundo trasplante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50 (16,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tercer trasplante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (1,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">PAR previa al trasplante</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">281 (76,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Entre 0 y 10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20 (5,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Entre 10 y 20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 (1,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20% o más \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16 (4,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">N.° de incompatibilidades HLA</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (0,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 (3,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">59 (16,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">102 (27,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">132 (35,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50 (13,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 (2,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Factores de riesgo cardiovascular (FRCV)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipertensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">295 (80,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipercolesterolemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">227 (61,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Proteinuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">161 (43,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">127 (34,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Obesidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">104 (28,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipertrigliceridemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">85 (23,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">82 (22,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pacientes con ≥1FRCV previo al trasplante: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">331 (90,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab965149.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características iniciales de la muestra" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Buen control según los parámetros objetivos o confirmados: PAS/PAD <130/80mmHg; proteinuria 24h ≤300mg/24h; hemoglobina >11g/dl." 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Original

Actitud clínica frente a la disfunción renal en receptores de un trasplante renal en España

Clinical approach to kidney disease in kidney recipients in Spain

Josep M. Campistola, Alex Gutiérrez-Dalmaub, Josep Crespoc, Núria Savald, Josep Maria Grinyóe,

Autor para correspondencia

jgrinyo@bellvitgehospital.cat

Autor para correspondencia.

, Grupo de Estudio Observa

a Unidad de Nefrología y Trasplante Renal, Hospital Clínic, Barcelona, España

b Servicio de Nefrología, Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España

c Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, España

d Novartis Farmacéutica S.A., Barcelona, España

e Unidad de Nefrología y Trasplante Renal, Hospital Universitari de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

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conservaci&#243;n&#41;&#44; las caracter&#237;sticas personales del receptor&#44; el tratamiento inmunosupresor utilizado y el desenlace cl&#237;nico del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas m&#225;s frecuentes de p&#233;rdida o fracaso de un TR son la DRC y la muerte del paciente con trasplante funcional&#44; con una tasa anual de aproximadamente el 3-5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DRC en el TR se caracteriza por un deterioro progresivo de la funci&#243;n renal&#44; con fibrosis intersticial y atrofia tubular que provoca proteinuria&#44; hipertensi&#243;n arterial y un aumento progresivo de la creatinina s&#233;rica&#46; La DRC leve &#40;grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> de Banff&#41; se observa en casi todos los trasplantes al finalizar el primer a&#241;o despu&#233;s del trasplante&#44; y de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os despu&#233;s del trasplante en el 90&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios con biopsias realizadas seg&#250;n protocolo han mostrado que algunos par&#225;metros &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; creatinina&#41; de estimaci&#243;n de la funci&#243;n renal subestiman la gravedad de la DRC&#46; Por lo tanto&#44; las biopsias son una herramienta esencial para el diagn&#243;stico acertado de la DRC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deterioro progresivo de la funci&#243;n renal se acompa&#241;a a menudo de complicaciones relacionadas con la presencia de insuficiencia renal &#40;proteinuria&#44; hipertensi&#243;n&#44; diabetes&#44; hiperlipidemia&#44; anemia&#44; acidosis metab&#243;lica&#44; hiperfosfatemia&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>&#46; Tal y como se ha expuesto en numerosos estudios de cohortes de TR&#44; muchos pacientes con DRC padecen un riesgo acelerado de deterioro de la funci&#243;n renal del trasplante como consecuencia de estas comorbilidades confirmadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El tratamiento adecuado de estas complicaciones y el hecho de evitar su inercia cl&#237;nica requieren m&#225;s atenci&#243;n por parte de los nefr&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Concretamente&#44; y a modo de ejemplo&#44; en la DRC asociada a nefrotoxicidad debida a los inhibidores de calcineurina &#40;ICN&#41;&#44; debe considerarse la posibilidad de una exposici&#243;n reducida mediante la disminuci&#243;n de dosis de ICN o la suspensi&#243;n de la administraci&#243;n si fuera posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio fue evaluar la actitud cl&#237;nica ante la disfunci&#243;n renal por parte de los nefr&#243;logos en pacientes de TR sometidos a tratamiento de mantenimiento&#44; as&#237; como evaluar el grado de tratamiento y control de marcadores y factores de progresi&#243;n de la disfunci&#243;n renal&#44; como son la hipertensi&#243;n&#44; la proteinuria y la anemia&#44; y la presencia de factores de riesgo cardiovascular en estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio no intervencionista&#44; multic&#233;ntrico&#44; nacional y prospectivo&#44; con un per&#237;odo de seguimiento de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Inicialmente se incluyeron 446 receptores de TR adultos en tratamiento de mantenimiento&#44; entre marzo de 2009 y marzo de 2010&#46; De estos&#44; 368 se incluyeron finalmente para la evaluaci&#243;n final de este estudio&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes incluidos deb&#237;an ser receptores de un TR simple&#44; mayores de edad&#44; presentar una DRC de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 seg&#250;n las nuevas gu&#237;as <span class="elsevierStyleItalic">Kidney&#47;Disease Outcomes Quality Inititiative</span> &#40;K&#47;DOQI&#41; &#40;filtrado glomerular &#91;FG&#93; de 30-59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&#44; haber pasado un per&#237;odo m&#237;nimo de evoluci&#243;n posterior al trasplante de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y haber otorgado su consentimiento para participar en el estudio&#46; Las gu&#237;as K&#47;DOQI recomiendan la estimaci&#243;n del FG con la f&#243;rmula MDRD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron&#58; presencia de receptores de TR dual o multiorg&#225;nico&#44; y DRC de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 &#40;escala de Banff&#41; seg&#250;n biopsia de TR&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La programaci&#243;n de las visitas incluy&#243; una visita retrospectiva &#40;entre 6 y 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes del inicio&#41;&#44; una visita inicial &#40;mes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#41;&#44; una visita intermedia opcional y una visita final &#40;mes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;&#46; Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado para participar en el estudio&#46; Un Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica autoriz&#243; el estudio&#44; que se realiz&#243; conforme a la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n del estudio se obtuvo mediante entrevista personal con el paciente y obtenci&#243;n de datos de la historia cl&#237;nica&#44; en 47 consultas externas de las unidades de TR de los hospitales espa&#241;oles&#46; La informaci&#243;n de inter&#233;s fue&#58; datos demogr&#225;ficos de los pacientes y sus antecedentes m&#233;dicos&#44; etiolog&#237;a de la insuficiencia renal terminal&#44; factores de riesgo cardiovascular previos al trasplante&#44; evoluci&#243;n del trasplante&#44; edad y sexo del donante&#44; nivel de DRC con car&#225;cter retrospectivo&#44; visitas inicial&#44; intermedia &#40;opcional&#41; y final&#44; presencia de marcadores secundarios de DRC &#40;proteinuria&#44; concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica&#44; FG&#44; presi&#243;n arterial&#44; concentraci&#243;n de hemoglobina&#41;&#44; datos del an&#225;lisis sangu&#237;neo&#44; tratamiento de inducci&#243;n y tratamiento inmunosupresor en el momento del alta hospitalaria&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se obtuvieron los antecedentes detallados posteriores al trasplante&#44; que incluyeron informaci&#243;n sobre historia cl&#237;nica de inter&#233;s posterior al trasplante &#40;es decir&#44; rechazo agudo&#44; diabetes&#44; hipertensi&#243;n y neoplasia maligna&#41;&#44; diagn&#243;stico de DRC&#44; biopsias renales realizadas&#44; tratamiento inmunosupresor y farmacol&#243;gico&#46; As&#237; mismo&#44; se evalu&#243; el tratamiento de la comorbilidad cl&#237;nica&#46; En la visita final se recogi&#243; informaci&#243;n sobre la morbimortalidad del paciente durante el estudio&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios objetivos de control de las comorbilidades fueron evaluados seg&#250;n las gu&#237;as de referencia correspondientes&#58; diabetes &#40;glucemia en ayunas &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#59; hipertensi&#243;n &#40;presi&#243;n arterial &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#47;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#59; metabolismo mineral &#40;Ca&#58; 8&#44;4-9&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; P&#58; 2&#44;7-4&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; iPTH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#59; hipercolesterolemia &#40;colesterol LDL &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; colesterol HDL &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en varones y &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en mujeres&#41;&#59; hipertrigliceridemia &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Finalmente&#44; se entreg&#243; un cuestionario de opini&#243;n a los nefr&#243;logos sobre los cambios que realizaban en el tratamiento inmunosupresor en sus pacientes trasplantados&#44; para la posterior evaluaci&#243;n de la actitud cl&#237;nica&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis estad&#237;sticos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de las variables iniciales demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de todos los pacientes incluidos en el estudio&#46; La prevalencia y el intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37; asociado de las variables cualitativas se calcularon en la visita retrospectiva&#44; inicial&#44; intermedia y final&#44; para comparar las frecuencias y las medias entre las variables&#46; Se utiliz&#243; el &#237;ndice Kappa para evaluar la concordancia entre los criterios diagn&#243;sticos establecidos seg&#250;n criterio del cl&#237;nico y seg&#250;n criterios objetivos funcionales para los marcadores de la DRC&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; la prueba de la t de Student&#44; ANOVA para mediciones repetidas o test de Wilcoxon&#44; seg&#250;n las caracter&#237;sticas de cada variable&#46; Para las variables cualitativas se realiz&#243; la prueba de McNemar&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis de regresi&#243;n m&#250;ltiple para determinar los factores pron&#243;sticos de empeoramiento del FG&#46; Este an&#225;lisis se bas&#243; en pacientes que mostraron un FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; respecto a la visita inicial &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>67&#41;&#46; En el an&#225;lisis de regresi&#243;n m&#250;ltiple se incluyeron todas las variables demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas que resultaron cercanas a la significaci&#243;n estad&#237;stica en las regresiones univariantes previas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1&#41;&#46; Se utiliz&#243; un procedimiento log&#237;stico para la extracci&#243;n de la variabilidad paso a paso&#44; con evaluaci&#243;n de la bondad de ajuste mediante el test de Hosmer y Lemeshow&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se analizaron mediante la versi&#243;n 9&#46;1 o posterior del programa estad&#237;stico SAS&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la muestra inicial de 446 pacientes identificados&#44; un total de 368 pacientes con DRC de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 &#40;82&#44;51&#37;&#41; cumplieron con todos los criterios de inclusi&#243;n y ninguno de exclusi&#243;n&#44; y fueron finalmente evaluables para los an&#225;lisis detallados en este trabajo&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Datos demogr&#225;ficos y descriptivos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de edad de la muestra fue de 55&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; y el 61&#44;7&#37; eran varones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El tiempo medio desde el TR fue de 8&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; El caso m&#225;s frecuente de insuficiencia renal terminal fue la glomerulonefritis cr&#243;nica&#44; que se observ&#243; en 114 casos &#40;31&#44;0&#37;&#41;&#44; mientras que solo se observ&#243; un paciente &#40;0&#44;3&#37;&#41; con toxicidad como causa&#46; La hipertensi&#243;n &#40;80&#44;2&#37;&#41;&#44; seguida por la anemia &#40;34&#44;5&#37;&#41;&#44; fueron los factores de riesgo cardiovascular previos al trasplante m&#225;s frecuentes&#46; Otros factores de riesgo fueron dislipidemia &#40;22&#44;8&#37;&#41; y enfermedad cerebrovascular previa &#40;3&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Funci&#243;n renal y criterios cl&#237;nicos de valoraci&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica y el FG iniciales se evaluaron en 1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l y 43&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; respectivamente&#46; En el momento de la inclusi&#243;n&#44; la proteinuria a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fue 425&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>639&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;25&#44;5&#37; de los pacientes &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; el 39&#44;7&#37; de los pacientes presentaban anemia&#44; el 89&#44;7&#37;&#44; hipertensi&#243;n&#44; y el 26&#44;1&#37;&#44; diabetes&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observ&#243; una diferencia estad&#237;sticamente significativa de 0&#44;06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;22 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; entre la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica de la visita inicial y la de la visita de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; En el caso del FG&#44; la diferencia fue de &#8722;1&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;14 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0014&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El 18&#44;2&#37; de los pacientes experimentaron un empeoramiento adicional del FG &#40;disminuci&#243;n &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&#41; entre la visita inicial y la de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; La nefropat&#237;a por virus BK se investig&#243; en el 32&#44;6&#37; de los pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 9&#44;8&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#41; de los pacientes sufrieron neoplasia despu&#233;s del trasplante&#44; y el tratamiento inmunosupresor se modific&#243; en el 72&#44;2&#37; de los casos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#41;&#46; El 14&#44;7&#37; de los pacientes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54&#41; experimentaron complicaciones cardiovasculares&#58; la angina de pecho fue la m&#225;s frecuente &#40;27&#44;8&#37;&#41;&#44; seguida por la arteriopat&#237;a perif&#233;rica &#40;22&#44;2&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tratamiento inmunosupresor y programaci&#243;n de las biopsias</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los tratamientos antiprotein&#250;ricos&#44; antian&#233;micos y antihipertensivos iniciales en el 34&#44;2&#44; el 34&#44;0 y el 86&#44;4&#37; de los pacientes &#40;y su intensificaci&#243;n en el 60-73&#37; de los pacientes no controlados&#41;&#44; el 26&#44;1&#44; el 7&#44;3 y el 64&#44;7&#37; de los pacientes no lograron los objetivos de tratamiento a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; respectivamente&#46; Durante el seguimiento no se observaron cambios significativos en el tratamiento inmunosupresor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El tratamiento inmunosupresor utilizado con m&#225;s frecuencia fueron los ICN en combinaci&#243;n con antimetabolitos y corticoides&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia posterior al trasplante se realiz&#243; en 28 pacientes &#40;7&#44;6&#37;&#41; y el resultado m&#225;s frecuente fue el rechazo cr&#243;nico &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&#46; La biopsia supuso alguna intervenci&#243;n en el 25&#44;4&#37; de los casos&#44; y la modificaci&#243;n del tratamiento inmunosupresor fue la intervenci&#243;n m&#225;s frecuente &#40;50&#44;0&#37;&#41;&#46; El 83&#44;3&#37; de los pacientes que sufrieron alguna intervenci&#243;n consiguieron estabilizar su funci&#243;n renal&#46; La biopsia se indic&#243; seg&#250;n criterios cl&#237;nicos en todos los casos&#44; siendo &#250;til en el 88&#44;9&#37; de los casos seg&#250;n los criterios de los investigadores&#46; Los investigadores tambi&#233;n consideraron que las t&#233;cnicas de inmunohistoqu&#237;mica e inmunofluorescencia eran muy &#250;tiles para manejar e intentar estabilizar la funci&#243;n renal &#40;88&#44;9&#37; de los casos&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Actitud cl&#237;nica del m&#233;dico</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos en el cuestionario de opini&#243;n a los nefr&#243;logos muestran que el 88&#44;1&#37; de los m&#233;dicos utilizaron el nivel de proteinuria como marcador de DRC&#44; y m&#225;s del 58&#37; utilizaron la anemia y la hipertensi&#243;n de la misma forma&#46; De forma complementaria&#44; el 80&#44;6&#37; de los m&#233;dicos calcularon el cambio del FG durante el &#250;ltimo a&#241;o para evaluar la funci&#243;n renal&#46; Los m&#233;dicos han identificado la hipertensi&#243;n&#44; la dislipidemia y la hiperglucemia como factores igualmente y cl&#237;nicamente adecuados para evaluar la progresi&#243;n de la DRC &#40;91&#44;7&#44; 91&#44;7 y 88&#44;9&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; En el caso de la hipertensi&#243;n&#44; la modificaci&#243;n prioritaria del tratamiento inmunosupresor fue la reducci&#243;n de la anticalcineurina con aumento del micofenolato &#40;58&#44;3&#37;&#41; y reducci&#243;n o interrupci&#243;n del tratamiento con corticoesteroides &#40;ambas&#44; 66&#44;7&#37;&#41;&#46; En el caso de la hiperglucemia&#44; la modificaci&#243;n prioritaria fue la reducci&#243;n del tratamiento con corticoesteroides &#40;88&#44;3&#37;&#41; o su interrupci&#243;n &#40;80&#44;6&#37;&#41;&#46; Finalmente&#44; en los casos de dislipidemia&#44; la elecci&#243;n fue la reducci&#243;n del tratamiento con corticoesteroides &#40;83&#44;3&#37;&#41;&#44; y su interrupci&#243;n en el 83&#44;3&#37; de los casos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 80&#44;6&#37; de los m&#233;dicos consideraron que los receptores de TR con DRC necesitaban un control m&#225;s intenso del riesgo cardiovascular&#44; con an&#225;lisis sangu&#237;neos y ecocardiograf&#237;as como t&#233;cnicas m&#225;s frecuentes para su atenci&#243;n&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al control de los marcadores secundarios de la DRC&#44; no se produjeron diferencias significativas en la hipertensi&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;513&#41;&#44; ni en las tasas de proteinuria y de proteinuria a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;879&#41; entre pacientes durante las visitas&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Factores pron&#243;sticos del empeoramiento del filtrado glomerular</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo de regresi&#243;n log&#237;stica multivariante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; mostr&#243; que los factores pron&#243;sticos independientes significativos del empeoramiento del FG fueron&#58; proteinuria a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h m&#225;s alta &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;001 por cada mg&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;020&#41;&#44; m&#225;s tiempo desde el trasplante &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;009 por cada mes&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;017&#41; y concentraciones bajas de hemoglobina &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;261 por cada g&#47;dl&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;038&#41;&#46; Tambi&#233;n se observ&#243; una influencia negativa de la edad del donante &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;021 por cada a&#241;o&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;106&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Manejo de la disfunci&#243;n renal cr&#243;nica</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la visita inicial&#44; aproximadamente un tercio de los pacientes present&#243; un buen manejo de la proteinuria&#44; un 89&#44;3&#37; en el caso de la hipertensi&#243;n y solo un 37&#44;7&#37; en el caso de la anemia&#46; En el 31&#44;3&#37; de los casos que necesitaron intervenci&#243;n durante el tratamiento de la proteinuria no se produjo intensificaci&#243;n ni modificaci&#243;n&#46; De igual forma ocurri&#243; en un 18&#44;6&#37; de los casos de hipertensi&#243;n y en un 16&#44;7&#37; de los casos de anemia&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la visita inicial hubo un 27&#44;3&#37; de pacientes con buen control del metabolismo mineral&#44; un 20&#44;3&#37; con buen control de la diabetes y un 72&#44;9&#37; con buen control de la hipercolesterolemia&#46; En la visita final a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; solo 16 pacientes no estaban controlados respecto al metabolismo mineral&#44; y se consigui&#243; una intensificaci&#243;n del control en el 37&#44;5&#37; de los pacientes&#46; En el caso de la diabetes y de la hipercolesterolemia&#44; se produjo una intensificaci&#243;n del control en aproximadamente el 65&#37; de los pacientes no controlados&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo cardiovascular como la glucosa&#44; hemoglobina glucosilada&#44; curva de glucemia&#44; colesterol HDL&#44; colesterol LDL&#44; colesterol total y triglic&#233;ridos&#44; se mantuvieron estables en los an&#225;lisis sangu&#237;neos a lo largo de todas las visitas&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una disparidad entre la percepci&#243;n cl&#237;nica y los par&#225;metros objetivos&#44; que conduce a una clara inercia cl&#237;nica del control de los factores de riesgo asociados a la hipertensi&#243;n y la proteinuria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En la hipertensi&#243;n&#44; la percepci&#243;n de un buen control por parte del m&#233;dico fue mayor que el estimado seg&#250;n par&#225;metros objetivos recogidos en la hoja del paciente &#40;81&#44;3&#37; frente a 29&#44;7&#37;&#41;&#46; Por consiguiente&#44; el &#237;ndice Kappa de concordancia fue bastante bajo y no significativo&#44; con valores entre 0&#44;0762 en la visita inicial y 0&#44;1438 en la visita final&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la proteinuria&#44; la percepci&#243;n de un buen control por parte del m&#233;dico fue mayor &#40;82&#44;3&#37;&#41; que seg&#250;n par&#225;metros objetivos &#40;49&#44;2&#37;&#41;&#46; En este caso&#44; el acuerdo entre la percepci&#243;n cl&#237;nica y los par&#225;metros objetivos fue mayor que en la hipertensi&#243;n&#44; con un &#237;ndice Kappa pr&#243;ximo a 0&#44;5 &#40;leve&#41; durante todas las visitas&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la percepci&#243;n cl&#237;nica del buen control de la anemia se correspondi&#243; casi totalmente con los criterios objetivos &#40;85&#44;1&#37; frente a 89&#44;1&#37;&#41;&#44; lo que incrementa el acuerdo entre la visita retrospectiva y la visita final&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 15-32&#37; de los pacientes que necesitaron tratamiento inicial para comorbilidades como hipertensi&#243;n&#44; proteinuria y anemia no fueron controlados objetivamente&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes se sometieron a modificaciones del tratamiento y a otra visita posterior al trasplante&#46; La raz&#243;n principal de la modificaci&#243;n del tratamiento fue la presencia de comorbilidades &#40;12&#44;5&#37;&#41;&#46; Tras el trasplante&#44; se programaron consultas con otros especialistas en el 14&#44;1&#37; de los casos&#44; con las unidades de endocrinolog&#237;a en la mayor&#237;a de los casos &#40;42&#44;3&#37;&#41;&#46; En el 25&#44;8&#37; de los pacientes se program&#243; una nueva visita no prevista&#46; En la visita final se realiz&#243; una ecograf&#237;a Doppler del trasplante en 4 pacientes y se consigui&#243; realizar 13 biopsias de trasplantes&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusi&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos realizado un estudio no intervencionista y prospectivo para evaluar la actitud cl&#237;nica de los m&#233;dicos en el tratamiento de los pacientes con DRC en mantenimiento y sometidos a un TR en Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados principales han mostrado que la hipertensi&#243;n y la anemia son los factores de riesgo cardiovascular m&#225;s frecuentes antes del trasplante&#46; Tambi&#233;n han objetivado que los marcadores secundarios de la DRC que no pueden controlarse despu&#233;s del trasplante son frecuentes en los pacientes de TR&#44; principalmente la anemia&#44; que subsiste sin un tratamiento adecuado&#46; En realidad&#44; nuestros datos muestran que el 16&#44;7&#37; de los pacientes sin intensificaci&#243;n del tratamiento para la anemia en caso necesario representan una inercia cl&#237;nica considerable con implicaciones importantes en la progresi&#243;n de la DRC&#44; debido a la baja tasa inicial de tratamiento adecuado de la anemia &#40;37&#44;7&#37;&#41;&#46; Esta situaci&#243;n es similar a la observada en estudios prospectivos recientes&#44; que muestran como el control de los valores de la hemoglobina reduce la progresi&#243;n de la DRC por alotrasplante en pacientes de TR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo una biopsia solo en algunos casos de receptores de TR con DRC de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44; a pesar de tener en cuenta las pruebas expuestas en datos publicados recientemente que demuestran su gran necesidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;17</span></a>&#46; El resultado de la biopsia conllev&#243; una intervenci&#243;n terap&#233;utica solo en el 25&#44;4&#37; de los pacientes en los que se realiz&#243; este procedimiento&#44; un porcentaje que puede considerarse bajo seg&#250;n las recomendaciones recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios de evaluaci&#243;n de biopsias renales han mostrado que el uso de la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica para diagnosticar la nefropat&#237;a puede conllevar la subestimaci&#243;n de la gravedad de la DRC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Seg&#250;n algunos autores&#44; la biopsia es un procedimiento recomendado en pacientes con concentraciones de creatinina s&#233;rica &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; de la concentraci&#243;n m&#237;nima de creatinina durante los 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#250;ltimos meses&#44; independientemente de la presencia de proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; la biopsia posterior al trasplante se realiz&#243; en el 7&#44;6&#37; de los pacientes entre la visita inicial y la final&#44; y la causa m&#225;s frecuente fue el rechazo cr&#243;nico&#46; Algunos estudios encontraron un rechazo agudo subcl&#237;nico en las biopsias por protocolo de pacientes con DRC en estadios tempranos posteriores al trasplante&#46; Esta asociaci&#243;n predice una menor supervivencia del trasplante en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En un reciente estudio controlado y aleatorizado se demostr&#243; que el tratamiento precoz del rechazo mejoraba el desenlace cl&#237;nico de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por consiguiente&#44; es necesario un conocimiento m&#225;s profundo de las causas de DRC para realizar el diagn&#243;stico y el tratamiento precoces&#46; Bajo este punto de vista&#44; las biopsias deber&#237;an realizarse antes de que el paciente hubiera adquirido un grado avanzado de DRC&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos resultados concluyen que una biopsia temprana del trasplante&#44; la evaluaci&#243;n de la histolog&#237;a y los cambios en el tratamiento inmunosupresor pueden ser medidas disponibles especialmente &#250;tiles para proteger la funci&#243;n del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reciente estudio transversal ICEBERG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> ha demostrado que la prevalencia de la DRC en los receptores de trasplante de ri&#241;&#243;n oscila entre el 35 y el 55&#37; en funci&#243;n del m&#233;todo de diagn&#243;stico &#40;criterios cl&#237;nicos o criterios objetivos como la creatinina s&#233;rica o el FG&#41;&#46; Este estudio tambi&#233;n ha mostrado que la DRC es una patolog&#237;a habitualmente infradiagnosticada en receptores de TR en mantenimiento&#46; Los m&#233;dicos solo la detectan en 4 de cada 10 pacientes diagnosticados objetivamente&#46; Adem&#225;s&#44; los resultados de OBSERVA confirman que&#44; debido a este infradiagn&#243;stico&#44; la mayor&#237;a de pacientes trasplantados no reciben un tratamiento suficiente de sus comorbilidades&#46; Por lo tanto&#44; existen diferencias considerables entre las percepciones cl&#237;nicas y los par&#225;metros objetivos del tratamiento de los pacientes&#44; lo que conduce a una inercia cl&#237;nica importante&#46; El hecho de evitar esta inercia cl&#237;nica ser&#237;a crucial para preservar la funci&#243;n del TR&#44; permitiendo no solo la modificaci&#243;n de ICN en caso necesario&#44; sino tambi&#233;n la indicaci&#243;n de biopsia&#44; la adaptaci&#243;n del tratamiento inmunosupresor a la DRC&#44; el control de las comorbilidades y la introducci&#243;n de recomendaciones para un estilo de vida saludable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; hemos observado que existe un gran porcentaje de pacientes con hipertensi&#243;n no controlada que pueden contribuir al aumento de la morbimortalidad cardiovascular de los receptores de trasplante&#46; Es necesario un tratamiento m&#225;s intenso para mejorar la supervivencia del trasplante y de los pacientes&#46; Seg&#250;n las recomendaciones vigentes en el momento del estudio&#44; el control &#243;ptimo de la hipertensi&#243;n ser&#237;a una presi&#243;n arterial &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>125&#47;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en pacientes con proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Estos autores sugieren un control estricto de la hipertensi&#243;n para evitar la inercia cl&#237;nica en los centros de TR&#46; Otros autores tambi&#233;n sugieren que el FG reducido no representa el riesgo total de presentar DRC&#44; lo que sugiere que hay otros factores&#44; como la cardiopat&#237;a asintom&#225;tica&#44; que pueden estar implicados en el empeoramiento progresivo de la funci&#243;n renal y en el fallo del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Igualmente&#44; estudios recientes realizados en Estados Unidos han recalcado el hecho de que existe a&#250;n la oportunidad de mejorar el tratamiento y el control de los factores tradicionales de riesgo cardiovascular en los receptores de TR&#44; como sugieren los altos &#237;ndices de hipertensi&#243;n no controlada en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes en receptores de TR han demostrado que existe un mal control de los factores de riesgo cardiovascular&#46; En estos estudios se han observado grandes diferencias en el tratamiento de pacientes en el mismo estadio DRC&#44; entre los pacientes sometidos a TR y los pacientes no trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; En los receptores de TR se ha observado un mal control de la presi&#243;n arterial&#44; de la concentraci&#243;n de l&#237;pidos y de hemoglobina&#44; con respecto a los pacientes no trasplantados&#46; Estos datos sugieren que el control adecuado de estos par&#225;metros no se alcanza con un seguimiento ambulatorio&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as KDIGO tambi&#233;n proporcionan sugerencias sobre el control eficaz de la creatinina s&#233;rica y de la proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; El nivel de creatinina s&#233;rica a un a&#241;o del trasplante es un factor de riesgo del desenlace cl&#237;nico posterior y puede ayudar a determinar la frecuencia de las visitas en la atenci&#243;n a largo plazo&#46; La proteinuria se ha asociado a complicaciones cardiovasculares y mortalidad en los pacientes con TR&#46; Por tanto&#44; se recomienda la medici&#243;n de la proteinuria una vez al primer mes como valor inicial&#44; despu&#233;s cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses durante el primer a&#241;o&#44; y anualmente a partir de entonces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Tambi&#233;n se recomienda el tratamiento de la proteinuria con inhibidores del sistema renina-angiotensina para reducir la DRC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tiene varios puntos fuertes&#44; como el gran n&#250;mero de pacientes y de centros participantes&#44; representativos de la poblaci&#243;n sujeta a TR en Espa&#241;a&#44; y puede reflejar el tratamiento de estos pacientes en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Por otro lado&#44; nuestro estudio tiene algunas limitaciones&#44; como el corto per&#237;odo de seguimiento despu&#233;s del TR&#44; de solo 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Sin embargo&#44; en pacientes con DRC de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44; un seguimiento de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tendr&#237;a que ser suficiente para permitir la observaci&#243;n de las intervenciones m&#233;dicas espec&#237;ficas para tratar el empeoramiento de la funci&#243;n renal&#46; Adem&#225;s&#44; entre las limitaciones&#44; se debe mencionar que en las causas de progresi&#243;n de la insuficiencia renal no se incluy&#243; el da&#241;o inmunol&#243;gico&#44; aunque no es el objetivo de este estudio&#44; que intenta evaluar la inercia cl&#237;nica en patolog&#237;as en las cuales a&#250;n se puede actuar siguiendo las gu&#237;as disponibles&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; y aunque no debe descartarse un cierto efecto beneficioso del tratamiento de la proteinuria y en concreto del bloqueo renina-angiotensina&#44; deber&#237;a recomendarse un control m&#225;s riguroso de los marcadores de DRC&#44; con evaluaci&#243;n de las biopsias&#44; seguimiento a largo plazo y estrategias espec&#237;ficas para el control de los factores de comorbilidad&#44; para mejorar el desenlace cl&#237;nico y la supervivencia de receptores de TR en mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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La programaci&#243;n de las visitas incluy&#243; una visita retrospectiva&#44; una visita inicial&#44; una visita intermedia opcional y una visita final al sexto mes&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El tiempo medio desde el TR fue de 8&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; La hipertensi&#243;n &#40;80&#44;2&#37;&#41;&#44; seguida por la hipercolesterolemia &#40;61&#44;7&#37;&#41;&#44; fueron los factores de riesgo cardiovascular previos al trasplante m&#225;s frecuentes&#46; Las concentraciones de creatinina s&#233;rica entre la visita inicial y la visita de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses mostraron una diferencia estad&#237;sticamente significativa de 0&#44;06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;22 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#44; y la diferencia del filtrado glomerular &#40;FG&#41; fue de &#8722;1&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;14 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0014&#41;&#46; Los factores pron&#243;sticos independientes significativos del empeoramiento del FG fueron&#58; proteinuria a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h m&#225;s alta &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;001 por cada mg&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;020&#41;&#44; m&#225;s tiempo desde el trasplante &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;009 por cada mes&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;017&#41; y concentraciones bajas de hemoglobina &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;261 por cada g&#47;dl&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;038&#41;&#46; Tambi&#233;n se observ&#243; cierta influencia negativa de la edad del donante &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;021 por cada a&#241;o&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;106&#41;&#46; Solo se realiz&#243; biopsia en el 8&#37; de los casos de receptores de TR con DRC de grado 3&#44; suponiendo alguna intervenci&#243;n en el 25&#44;4&#37; de los casos&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Con frecuencia los marcadores secundarios y los factores de progresi&#243;n de la DRC siguen sin estar controlados despu&#233;s del TR&#44; principalmente la anemia&#46; Solo aproximadamente el 2&#37; de pacientes se benefician de una intervenci&#243;n terap&#233;utica basada en una biopsia&#46; Existe una disparidad entre la percepci&#243;n cl&#237;nica y los par&#225;metros objetivos&#44; que conduce a una clara inercia cl&#237;nica del control de los factores de riesgo de estos pacientes&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Receptores del ri&#241;&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sexo&#44; var&#243;n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">227 &#40;61&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad en a&#241;os&#44; media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">55&#44;6 &#40;12&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Donante</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sexo&#44; var&#243;n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">211 &#40;57&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad en a&#241;os&#44; media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">47&#44;5 &#40;16&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo desde el trasplante</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Media &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#41;&#44; a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Primer trasplante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">297 &#40;80&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Segundo trasplante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50 &#40;16&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tercer trasplante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;1&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PAR previa al trasplante</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">281 &#40;76&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Entre 0 y 10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20 &#40;5&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Entre 10 y 20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;1&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; o m&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;4&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N&#46;&#176; de incompatibilidades HLA</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;0&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;3&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59 &#40;16&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">102 &#40;27&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">132 &#40;35&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50 &#40;13&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;2&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Factores de riesgo cardiovascular &#40;FRCV&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">295 &#40;80&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipercolesterolemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">227 &#40;61&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Proteinuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">161 &#40;43&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">127 &#40;34&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">104 &#40;28&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertrigliceridemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">85 &#40;23&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">82 &#40;22&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FRCV previo al trasplante&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">331 &#40;90&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Visita final &#40;mes 6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipertensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Buen control seg&#250;n el m&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">81&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Buen control seg&#250;n los par&#225;metros objetivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proteinuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Buen control seg&#250;n el m&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">82&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Buen control seg&#250;n los par&#225;metros objetivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Buen control seg&#250;n el m&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">85&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Buen control seg&#250;n los par&#225;metros objetivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">89&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 02116995
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.nefro.2015.05.006

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2024 Octubre	53	35	88
2024 Septiembre	37	20	57
2024 Agosto	58	59	117
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2024 Febrero	51	32	83
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2021 Mayo	52	30	82
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2020 Agosto	32	17	49
2020 Julio	45	16	61
2020 Junio	46	14	60
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