Carta al Director: Casos clínicos breves
Crisis hipertensiva en paciente con lesión medular
Hypertensive crisis in a patient with a medullary lesion
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Como antecedentes personales presentaba tetraplejía tras traumatismo craneoencefálico y trauma vertebromedular cervical con fractura de C5 y artrodesis cervical 2 años antes. Esto suponía una lesión medular completa C5 motor y C4 sensitivo. El paciente es dependiente para las actividades de la vida diaria, requiriendo sondaje vesical intermitente. A la exploración consciente y orientado, eupneico en reposo con normal coloración de piel y mucosas. Tonos cardíacos rítmicos a 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm sin soplos ni extratonos audibles. Murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen blando y depresible, sin masas ni organomegalias palpables, ausencia de soplos en abdomen. Miembros inferiores con pulsos pedios presentes y simétricos. No edemas. <span class="elsevierStyleItalic">Resumen del estudio complementario:</span> Analíticas<span class="elsevierStyleItalic">:</span> Hemograma: hemoglobina 13,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl; hematocrito 37,1%; leucocitos 7.200; plaquetas 307.000. Bioquímica: glucosa 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; urea 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; creatinina 0,63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/MDRD4; colesterol 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; LDL 73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; TG 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; AST 28/ALT 36/GGT 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l; sodio 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l; potasio 4,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l; calcio 9,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; 4,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; sistemático de orina y sedimento sin alteraciones. Orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h: sodio 262<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; ClCr 187,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min; proteínas 198<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; albúmina 15,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. <span class="elsevierStyleItalic">Estudio endocrino-hormonal:</span> TSH 3,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcUI/ml; cortisol 13,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dl; cortisol libre en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h 41,8 μg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; catecolaminas y metanefrinas en orina normales. <span class="elsevierStyleItalic">Pruebas de imagen:</span> el ecocardiograma mostraba un VI no dilatado ni hipertrófico, con función sistólica conservada y sin alteraciones segmentarias de la contractilidad. Cavidades derechas no dilatadas. No anomalías valvulares. No derrame pericárdico. El fondo de ojo no presentó alteraciones. <span class="elsevierStyleItalic">Radiografía de tórax:</span> sin alteraciones. <span class="elsevierStyleItalic">Ecografía renal:</span> dentro de la normalidad. Se realizó monitorización ambulatoria de la presión arterial (PA) durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con resultado: PA promedio durante la vigilia 125/86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con un ritmo cardíaco promedio de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PSP. La PA promedio durante el sueño fue de 144/74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con un ritmo promedio durante el sueño de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PSP. El cambio entre la PA promedio durante la vigilia y el sueño fue de 19/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (15/9%). El cambio entre el ritmo cardíaco promedio entre la vigilia y el sueño fue de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>BPM (7%). Analizando los resultados horarios se objetivan cifras elevadas 150/97 a las 21:40; 158/84, 154/72, 166/95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg a partir de las 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>am. Destaca que las elevaciones de la presión arterial coinciden con momentos previos al sondaje vesical cuando presenta máxima repleción de la vejiga urinaria. El paciente comenta que a las 5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>am, aproximadamente, suele presentar episodios de sudoración y cefalea que le despiertan y desaparecen tras el sondaje vesical (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La primera sospecha fue la disreflexia autonómica (DA), otras posibles causas valoradas fueron la hipertensión arterial esencial (el AMPA aportado y el resultado del Holter no mostró PA elevada de forma continua), el feocromocitoma (catecolaminas y metanefrinas dentro de la normalidad), cefalea migrañosa (solo refería cefalea coincidiendo con las crisis de HTA) y la presencia de tumoración cerebral (el fondo de ojo fue normal; no obstante no se realizaron pruebas de imagen que de forma fehaciente puedan descartarlo). Creemos, por tanto, que se trata de un caso de DA en un paciente con lesión medular, probablemente provocado por la estimulación vesical y como consecuencia de la misma la elevación de la hipertensión arterial. La DA es un síndrome agudo por excesiva e incontrolada respuesta simpática que se produce en pacientes con lesiones raquimedulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Suele presentarse después de pasar la etapa de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> medular que afecta entre el 48 y 90% de las personas con lesiones medulares a nivel o por encima de T6. En cuanto a su fisiopatología, su mecanismo parece claro ya que por la alteración del control neurológico del trauma raquimedular se pierde la modulación simpática de los impulsos que viajan desde la zona vesical a través de la médula espinal hasta el cerebro. En pacientes con lesiones por encima de T6 los reflejos aferentes en la médula estimulan una respuesta simpática, originada en la columna de células intermedio-laterales que todavía permanecen en funcionamiento a pesar de la lesión medular, asociado a un inadecuado control supraespinal debido a que el estímulo parasimpático no puede descender a través de la médula lesionada, produciendo una respuesta significativa que incluye: hipertensión como respuesta simpática; bradicardia, sudoración, piloerección y cefalea por encima de la lesión medular como respuesta parasimpática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. El tratamiento no farmacológico es la primera y principal medida a realizar para poder tratar una crisis de DA. Los cambios posturales, pasando al paciente a decúbito supino, así como eliminar prendas opresivas que perpetúen el estímulo, facilita el descenso de la presión arterial. La búsqueda de la causa desencadenante y su eliminación es crucial para controlar el cuadro, ha de estar dirigida inicialmente a descartar su origen en vejiga y recto, quienes son los órganos responsables de su inicio en más del 80% de las crisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Se debe comprobar que la sonda vesical es permeable, que no ocasiona heridas, que no produce dolor al cambiarla, etc. Una vez que se ha revisado el tracto urinario y el paciente continúa sintomático, se debe pensar en la segunda causa más frecuente que ocasiona crisis hipertensiva, es decir, los estímulos procedentes del tracto gastrointestinal, como el estreñimiento por impactación fecal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Otras causas, aunque menos frecuentes, son los estímulos cutáneos, la menstruación, los traumas, etc. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Cuando no conseguimos eliminar la causa desencadenante del cuadro se iniciará tratamiento farmacológico con medicación de acción rápida por vía oral. El nifedipino y los nitritos son los medicamentos más comúnmente empleados. Los alfa-bloqueantes (fenoxibenzamina) y alfa-agonistas (clonidina) son fármacos también con efectividad en la crisis de DA, otros medicamentos que se han empleado son la hidralazina, y en casos necesarios, bajo monitorización, nitroprusiato sódico por vía intravenosa En algunos estudios se ha aconsejado el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina como segunda opción. Finalmente, como profilaxis y, por tanto, como tratamiento de base de dichas crisis en pacientes con episodios recurrentes que no pueden ser evitados se pueden utilizar los alfa-bloqueantes como la doxazosina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. La DA es una de las complicaciones específicas de las personas con una lesión medular que puede conllevar un riesgo vital, por lo que debe ser conocida y sospechada la presencia de crisis hipertensiva en este grupo de pacientes. Su manejo se centrará en detectar y evitar la causa desencadenante de la crisis hipertensiva.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1243 "Ancho" => 2484 "Tamanyo" => 172959 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Monitorización ambulatoria de la presión arterial.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- Distensión vesical, litiasis vesical, sepsis urinaria, cateterización traumática, cistoscopia, pruebas urodinámicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- Distensión rectal, impactación fecal, hemorroides complicadas, rectoscopia/colonoscopia, gastroduodenitis, úlcera gastroduodenal, abdomen agudo «silente», gastroscopia, litiasis biliar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- Ropa, calzado u ortesis apretados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- Menstruación, embarazo particularmente en trabajo de parto, vaginitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- Epididimitis, eyaculación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- Úlceras por presión, quemaduras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- Traumas: fracturas, luxaciones y esguinces. Osificación heterotópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- Linfangitis, trombosis venosa profunda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- Procedimientos quirúrgicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab965216.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Posibles causas de DA</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Autonomic dysreflexia: An important cardiovascular complication in spinal cord injury patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "H. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 34 | 10 | 44 |
| 2024 Octubre | 225 | 45 | 270 |
| 2024 Septiembre | 187 | 24 | 211 |
| 2024 Agosto | 165 | 56 | 221 |
| 2024 Julio | 164 | 22 | 186 |
| 2024 Junio | 173 | 43 | 216 |
| 2024 Mayo | 193 | 52 | 245 |
| 2024 Abril | 168 | 37 | 205 |
| 2024 Marzo | 177 | 34 | 211 |
| 2024 Febrero | 181 | 45 | 226 |
| 2024 Enero | 150 | 41 | 191 |
| 2023 Diciembre | 158 | 28 | 186 |
| 2023 Noviembre | 234 | 41 | 275 |
| 2023 Octubre | 304 | 39 | 343 |
| 2023 Septiembre | 273 | 21 | 294 |
| 2023 Agosto | 397 | 24 | 421 |
| 2023 Julio | 221 | 28 | 249 |
| 2023 Junio | 291 | 27 | 318 |
| 2023 Mayo | 313 | 56 | 369 |
| 2023 Abril | 164 | 22 | 186 |
| 2023 Marzo | 311 | 24 | 335 |
| 2023 Febrero | 228 | 24 | 252 |
| 2023 Enero | 169 | 29 | 198 |
| 2022 Diciembre | 123 | 33 | 156 |
| 2022 Noviembre | 195 | 30 | 225 |
| 2022 Octubre | 164 | 67 | 231 |
| 2022 Septiembre | 159 | 36 | 195 |
| 2022 Agosto | 145 | 63 | 208 |
| 2022 Julio | 151 | 64 | 215 |
| 2022 Junio | 95 | 40 | 135 |
| 2022 Mayo | 124 | 46 | 170 |
| 2022 Abril | 127 | 64 | 191 |
| 2022 Marzo | 121 | 54 | 175 |
| 2022 Febrero | 110 | 52 | 162 |
| 2022 Enero | 143 | 47 | 190 |
| 2021 Diciembre | 101 | 43 | 144 |
| 2021 Noviembre | 123 | 47 | 170 |
| 2021 Octubre | 166 | 57 | 223 |
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| 2021 Abril | 280 | 140 | 420 |
| 2021 Marzo | 193 | 77 | 270 |
| 2021 Febrero | 186 | 76 | 262 |
| 2021 Enero | 121 | 32 | 153 |
| 2020 Diciembre | 120 | 47 | 167 |
| 2020 Noviembre | 154 | 42 | 196 |
| 2020 Octubre | 224 | 46 | 270 |
| 2020 Septiembre | 130 | 35 | 165 |
| 2020 Agosto | 106 | 12 | 118 |
| 2020 Julio | 176 | 23 | 199 |
| 2020 Junio | 129 | 27 | 156 |
| 2020 Mayo | 199 | 43 | 242 |
| 2020 Abril | 327 | 26 | 353 |
| 2020 Marzo | 160 | 31 | 191 |
| 2020 Febrero | 143 | 31 | 174 |
| 2020 Enero | 136 | 24 | 160 |
| 2019 Diciembre | 160 | 29 | 189 |
| 2019 Noviembre | 156 | 24 | 180 |
| 2019 Octubre | 158 | 20 | 178 |
| 2019 Septiembre | 212 | 30 | 242 |
| 2019 Agosto | 191 | 34 | 225 |
| 2019 Julio | 160 | 29 | 189 |
| 2019 Junio | 150 | 31 | 181 |
| 2019 Mayo | 109 | 26 | 135 |
| 2019 Abril | 162 | 38 | 200 |
| 2019 Marzo | 108 | 34 | 142 |
| 2019 Febrero | 72 | 25 | 97 |
| 2019 Enero | 83 | 26 | 109 |
| 2018 Diciembre | 167 | 52 | 219 |
| 2018 Noviembre | 274 | 21 | 295 |
| 2018 Octubre | 228 | 25 | 253 |
| 2018 Septiembre | 161 | 15 | 176 |
| 2018 Agosto | 105 | 12 | 117 |
| 2018 Julio | 101 | 10 | 111 |
| 2018 Junio | 109 | 19 | 128 |
| 2018 Mayo | 136 | 10 | 146 |
| 2018 Abril | 150 | 12 | 162 |
| 2018 Marzo | 100 | 14 | 114 |
| 2018 Febrero | 98 | 13 | 111 |
| 2018 Enero | 104 | 15 | 119 |
| 2017 Diciembre | 102 | 12 | 114 |
| 2017 Noviembre | 93 | 14 | 107 |
| 2017 Octubre | 56 | 22 | 78 |
| 2017 Septiembre | 71 | 12 | 83 |
| 2017 Agosto | 52 | 15 | 67 |
| 2017 Julio | 85 | 22 | 107 |
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| 2017 Marzo | 92 | 31 | 123 |
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| 2016 Noviembre | 102 | 22 | 124 |
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| 2016 Septiembre | 203 | 7 | 210 |
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| 2015 Julio | 24 | 0 | 24 |
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