INTRODUCCIÓN

La hiperuricemia es una alteración metabólica, exclusiva del ser humano, con un espectro clínico muy heterogéneo que incluye la hiperuricemia asintomática (aumento de los niveles séricos de urato), la artritis gotosa aguda (episodios recurrentes de artritis aguda por depósito de cristales de urato monosódico), la gota tofácea (agregados de cristales de urato monosódico en la piel y el tejido celular subcutáneo), la nefropatía por ácido úrico (incluyendo la afectación glomerular y túbulo-intersticial, aguda y crónica) y la nefrolitasis úrica1. En todas estas manifestaciones es donde clásicamente se ha indicado el tratamiento hipouricemiante, excepto en la hiperuricemia asintomática, entidad en la cual se centra el presente artículo y cuyo interés ha aumentado enormemente en los últimos años, en gran parte porque se ha sugerido que puede ser un factor de riesgo independiente de enfermedad y mortalidad cardiovascular2,3. En esta revisión se recogen los estudios publicados desde 2008 que, a nuestro criterio, son más relevantes para dilucidar si la hiperuricemia puede ser, además de un factor de riesgo cardiovascular y renal, un objetivo terapéutico. Hemos revisado todos los originales recientemente publicados mediante búsqueda MEDLINE (palabras clave utilizadas a fecha 2 de enero de 2011: (hyperuricemia) AND chronic kidney disease; (hyperuricemia) AND cardiovascular risk factors), la bibliografía cruzada de los propios artículos obtenidos, así como las revisiones publicadas en los últimos años.

CONCEPTO DE HIPERURICEMIA

La hiperuricemia se define como el aumento de los niveles séricos de urato a partir del cual se excede su límite de solubilidad, lo que ocurre, en sentido estricto en el ser humano (temperatura: 37 ºC) a una concentración de 6,8 mg/dl. Debido al efecto uricosúrico de los estrógenos, en muchos estudios epidemiológicos el límite superior ha sido fijado en 7 mg/dl en hombres y 6 mg/dl en mujeres. Independientemente del sexo, y a efectos prácticos, podemos fijar el límite en 7 mg/dl, a partir del cual se aumenta el riesgo de artritis y nefrolitiasis. Sin embargo, niveles en el rango superior de la normalidad (>5,2 mg/dl) se han asociado con enfermedad cardiovascular3,4.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPERURICEMIA

Desconocemos la prevalencia de hiperuricemia en nuestro medio. En el Reino Unido y en Estados Unidos, se ha estimado entre el 15 y el 20% de la población, mientras que en otras partes del mundo, como China, varía ampliamente (desde el 1,4% en zonas rurales hasta un 40,3% en zonas urbanas). Al menos en países desarrollados, su prevalencia se ha incrementado en las últimas décadas, como consecuencia del aumento de la esperanza de vida, los cambios en la dieta y el incremento en la prevalencia de hipertensión arterial, síndrome metabólico y obesidad5-7. Esta asociación entre la hiperuricemia y los principales factores de riesgo cardiovascular está descrita desde el siglo XIX8. Sin embargo, siempre se ha considerado esta relación como un epifenómeno dentro de la patogenia de la propia enfermedad cardiovascular, más que una relación causal. Del mismo modo, la asociación entre enfermedad renal e hiperuricemia también se conoce desde hace décadas. Antes de la disponibilidad de tratamientos hipouricemiantes eficaces, el 40% de los pacientes con gota presentaban algún grado de insuficiencia renal, siendo ésta la causa de muerte en, aproximadamente, una cuarta parte de los pacientes9. Desde entonces, un gran número de estudios epidemiológicos han estudiado la relación entre hiperuricemia, enfermedad cardiovascular y enfermedad renal.

HIPERURICEMIA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y RENAL: ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

En la tabla 1 se exponen los principales estudios epidemiológicos que han tratado de demostrar la independencia de la hiperuricemia como factor de riesgo de enfermedad y mortalidad cardiovascular, mediante el análisis multivariante. Aunque la mayoría de ellos apoyan esta idea, un pequeña parte de los estudios, entre ellos alguno tan relevante como el estudio Framingham10, no encuentran un efecto directo de los niveles de ácido úrico en la incidencia de enfermedad coronaria o muerte por cualquier causa, una vez se ajusta el análisis mediante potenciales variables de confusión. Mayor homogeneidad se observa en los estudios de cohortes que analizan la asociación de hiperuricemia y su potencial papel en el desarrollo y progresión de la enfermedad renal (tabla 2). En este caso, todos los estudios realizados con población general sí observan una asociación independiente entre niveles de ácido úrico y enfermedad renal, mientras que en los estudios en los que se incluyen pacientes prevalentes con enfermedad renal se pierde fuerza en dicha asociación, probablemente porque la insuficiencia renal produce un descenso en la excreción renal de ácido úrico, actuando como variable de confusión, y porque la propia insuficiencia renal es un predictor más potente de progresión que los niveles de ácido úrico. Una prueba de que la importancia relativa de estas asociaciones epidemiológicas sigue siendo controvertida es la aparición, en los últimos años, de numerosas revisiones en la literatura2,3,11-17, así como la exclusión del tratamiento de la hiperuricemia como un objetivo terapéutico, en las guías de buena práctica clínica.

CAUSAS DE LA DISCREPANCIA ENTRE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

Dos grupos de factores han dificultado que se pueda determinar el papel de los niveles de ácido úrico en la patogenia de la enfermedad cardiovascular y renal: la propia complejidad del metabolismo del ácido úrico y las limitaciones de los estudios epidemiológicos para establecer relaciones causales entre los fenómenos estudiados.

Metabolismo del ácido úrico

El ácido úrico en el hombre es el producto final del catabolismo de las bases purínicas (adenina y guanina) que forman parte de los nucleótidos monofosfato de adenosina y guanosina (AMP, GMP) y los ácidos nucleicos (ARN y ADN). Las purinas tienen un origen endógeno (resultado de la síntesis de las purinas y del catabolismo de los ácidos nucleicos), de producción relativamente constante, y un origen exógeno, cuya producción puede reducirse hasta en un 40% en las dietas libres de purinas. El paso final en la metabolización de las purinas se realiza por la acción del enzima xantina óxido-reductasa (inhibida por el alopurinol y el febuxostat), que transforma la hipoxantina en xantina y finalmente ácido úrico (figura 1)1,13. Esta enzima genera especies reactivas de oxígeno y estrés oxidativo, lo que podría contribuir a la disfunción endotelial propia de la enfermedad cardiovascular con descenso del óxido nítrico18-20. En la mayoría de los mamíferos, excepto en el hombre y en los primates, el ácido úrico es metabolizado por la enzima uricasa en alantoína, un metabolito 10 veces más soluble en la orina que el ácido úrico. En los humanos, el gen que codifica la uricasa no se expresa, lo que hace que los niveles de urato en plasma humano sean 10 veces mayores que en el resto de las especies, lo que se acompaña de un mayor riesgo de gota y nefrolitiasis. El 75% del ácido úrico formado se elimina por el riñón y el 25% por el aparato digestivo, donde las bacterias intestinales lo degradan a alantoína. La mayoría del ácido úrico plasmático es filtrado por el riñón, ya que menos de un 5% se encuentra unido a proteínas, y el 90% del ácido úrico filtrado sufre reabsorción tubular1. Aunque no se conocen del todo los mecanismos responsables del manejo renal del ácido úrico, se acepta que el transporte renal está regulado por un sistema constituido por cuatro mecanismos: filtración glomerular, reabsorción tubular presecretora, secreción tubular y reabsorción tubular postsecretora. Dentro del complejo manejo tubular del ácido úrico hay dos aspectos de especial interés para el nefrólogo clínico. Por un lado, la existencia del receptor URAT1, lugar de acción de los fármacos uricosúricos (probenecid, benzbromarona y losartan) y que es responsable de la reabsorción en el túbulo proximal del urato filtrado, gracias al intercambio por aniones orgánicos cuya concentración intracelular depende, a su vez, de su absorción previa del ultrafiltrado a través de un cotransportador sodio dependiente y del cual el urato no es sustrato. Por otro lado, la relación paralela e indirecta que existe entre la reabsorción tubular de sodio y ácido úrico. La reabsorción de ácido úrico se produce por un intercambio aniónico por un transportador dependiente de sodio, lo que podría explicar por qué en situación de hipovolemia (y en estados de incremento de la producción de angiotensina II, de hormona paratiroidea y de insulina) se produce un aumento de la reabsorción de sodio y de ácido úrico21,22.

En conclusión, la complejidad del metabolismo del ácido úrico y el hecho de compartir los mismos mecanismos patogénicos de otros factores de riesgo cardiovascular hacen difícil su estudio. Así, el descenso del filtrado glomerular que acompaña la enfermedad renal produce hiperuricemia. El mismo efecto tiene el descenso de la excreción de ácido úrico secundario al uso de diuréticos, la depleción de volumen y la hipoperfusión sistémica asociada a la insuficiencia cardíaca congestiva. Todo ello dificulta determinar si la hiperuricemia es causa o consecuencia de la insuficiencia renal y la enfermedad cardiovascular. Lo mismo sucede con la disminución de la excreción de ácido úrico asociada con el hiperinsulinismo en el síndrome metabólico. En este sentido, merecen especial atención los últimos trabajos que demuestran la relación entre la hiperuricemia y la incidencia de síndrome metabólico mediado por fructosa. Así, en Estados Unidos, el aumento del consumo de jarabe de fructosa en un 2.000% en los últimos 30 años ha coincidido con la epidemia de obesidad, síndrome metabólico y enfermedad renal crónica23. El jarabe de fructosa, obtenido a partir del maíz, es una alternativa más barata que los edulcorantes de caña de azúcar y se usa principalmente en la industria de refrescos y bollería industrial. A diferencia de la glucosa, la metabolización de la fructosa aumenta los niveles de ácido úrico. La enzima clave en este proceso es la fructokinasa, que utiliza ATP para fosforilar la fructosa en fructosa-1-fosfato. En contraste con otras enzimas implicadas en el metabolismo de los hidratos de carbono, la fructokinasa no se regula mediante retroalimentación negativa, por lo que ante una sobrecarga de fructosa se produce un gran consumo de ATP hepático, lo que a su vez genera un aumento de la síntesis endógena de ácido úrico24. Esta hiperuricemia asociada al consumo de refrescos ricos en fructosa es un factor de riesgo independiente para la incidencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus y enfermedad renal crónica25,26.

Limitaciones de los estudios observacionales

Los estudios epidemiológicos han intentado demostrar la independencia en la relación estadística descrita entre la hiperuricemia asintomática y la incidencia de enfermedad cardiovascular e insuficiencia renal. Sin embargo, por su propio diseño estos estudios no pueden establecer relaciones causales entre los fenómenos estudiados. Además, según la metodología empleada y el número de covariables utilizadas en el análisis multivariante se pueden obtener resultados contradictorios2. En este sentido, el uso de determinadas covariables puede ser apropiado si la covariable es un factor de confusión, pero es un error metodológico en el caso de que la covariable sea un mediador patogénico intermedio entre el factor de riesgo y la enfermedad cardiovascular. De este modo, si la enfermedad renal es un factor de confusión, el ajuste del riesgo según el grado del filtrado glomerular atenuará la fuerza de asociación entre el ácido úrico y la enfermedad cardiovascular. En cambio, si la enfermedad renal es un mediador biológico entre la hiperuricemia y la enfermedad cardiovascular, el descenso del filtrado glomerular no debería incluirse en el análisis multivariante, con lo que la hiperuricemia sería un potente objetivo terapéutico para reducir la enfermedad renal y cardiovascular. Para complicar más las cosas, existiría la posibilidad de que la enfermedad renal, en mayor o menor grado, sea a la vez un mediador y un factor de confusión entre la hiperuricemia y la enfermedad cardiovascular. Esta idea es la que ha ido ganando fuerza en las últimas revisiones2,11,18.

APROXIMACIÓN AL CONOCIMIENTO DEL ÁCIDO ÚRICO

Una vez analizados los resultados y las dificultades de los estudios epidemiológicos que sugieren una relación causal entre hiperuricemia y enfermedad cardiovascular y renal, agrupamos en cuatro grupos los estudios recientemente publicados que pueden ayudar a establecer una relación etiopatogénica entre el aumento de los niveles de ácido úrico y la enfermedad renal y cardiovascular: los modelos experimentales, los estudios de cohortes en población sin riesgo cardiovascular, los metanálisis y los ensayos clínicos aleatorizados.

Modelos experimentales

Estos estudios proporcionan mecanismos potenciales por los cuales la hiperuricemia puede ser un factor independiente de hipertensión arterial y enfermedad renal.

En un modelo murino27 en el que se generó hiperuricemia mediante la administración de ácido oxónico, un inhibidor de la uricasa, en ratas normales y con insuficiencia renal tras nefrectomía 5/6 sometidas a dieta normosódica, se observó, mediante técnicas de micropunción y estudio histológico, un aumento de la presión arterial con estrechamiento de la arteriola aferente, vasoconstricción cortical con descenso de la tasa de filtrado glomerular por nefrona e hipertensión intraglomerular en ambos grupos de ratas, con posterior desarrollo de glomeruloesclerosis y fibrosis túbulo-intersticial. Además, la adición de alopurinol revirtió los cambios histológicos y el aumento de presión arterial, especialmente en el grupo con función renal normal.

En otro estudio28 se compararon dos grupos de ratas según recibieran durante ocho semanas dieta normal o rica en fructosa. El grupo con dieta rica en fructosa desarrolló síndrome metabólico con aumento de peso, hipertensión arterial, hiperuricemia, hipertrigliceridemia e hiperinsulinemia, así como vasoconstricción renal, hipertensión intraglomerular y estrechamiento de la arteriola aferente. La normalización de los niveles de ácido úrico, tras administrar febuxostat, disminuyó los niveles de presión arterial, triglicéridos e insulina, así como los cambios hemodinámicos e histológicos previamente señalados. Existió, además, una correlación entre niveles de ácido úrico con el diámetro arteriolar en todos los grupos (r = 0,58; p = 0,0003).

A raíz de los resultados de los modelos experimentales, podemos concluir que la hiperuricemia induce arteriolopatía de la arteriola aferente, con pérdida de la capacidad de autorregulación renal e hipertensión intraglomerular e hipoperfusión renal. Dicha isquemia es un potente estímulo para producir hipertensión arterial sistémica, inflamación túbulo-intersticial y fibrosis. Además, la hiperuricemia desempeña un papel clave en el síndrome metabólico mediado por fructosa.

Estudios de cohortes en personas con baja comorbilidad

Al centrarse en población sana sin factores de riesgo, estos estudios permiten evitar el efecto que potenciales variables de confusión, como la insuficiencia renal, pueden tener en el análisis multivariante de factores asociados con el desarrollo de enfermedad cardiovascular.

En una población29 de 484.568 adultos (edad media: 41 ± 14 años) atendidos en un programa de cribado en Taiwán, se seleccionaron a aquellos (n = 157.238; 32%) que no presentaban factores de riesgo cardiovascular, ni siquiera en fase precoz, excluyéndose incluso pacientes prehipertensos, prediabéticos, con sobrepeso o con dislipemia límite. Tras un seguimiento medio de 8,5 años, el riesgo relativo de muerte, por cualquier causa y por causa cardiovascular, en aquellos individuos con niveles de ácido úrico iguales o superiores a 8 mg/dl fue de 1,39 (intervalo de confianza [IC] 95%: 1,08-1,78) y 2,38 (IC 95%: 1,24-4,54), respectivamente, tras ajustar por 14 covariables. Dicho exceso de riesgo no alcanzó significación en pacientes con hiperuricemia de 7,0-7,9 mg/dl. Además, la inclusión de la proteinuria y la tasa de filtrado glomerular como covariables en el análisis multivariante atenuó la asociación entre el ácido úrico y la enfermedad cardiovascular.

En una cohorte30 de 900 donantes de sangre normotensos, seguidos durante 59 meses, se observó un descenso del filtrado glomerular estimado de 97 ± 16 a 88 ± 14 ml/min/1,73 m2. En el análisis multivariante ajustado por edad, sexo, índice de masa corporal, presión arterial media, niveles séricos de glucosa, colesterol y triglicéridos, y cociente albúmina-creatinina, el aumento en los niveles de ácido úrico se asoció con mayor riesgo de descenso del filtrado glomerular (riesgo relativo [RR]: 1,28 [IC 95%: 1,12-1,48], por cada aumento de 1 mg/dl). En conclusión, los estudios de cohortes en población de bajo riesgo demuestran que la hiperuricemia es un factor de riesgo menor, pero significativo, de muerte por cualquier causa y por causa cardiovascular, que la inclusión de la enfermedad renal en el análisis multivariante atenúa la asociación entre hiperuricemia y enfermedad cardiovascular y que el ácido úrico es un factor independiente de progresión de enfermedad renal en normotensos sanos.

Metanálisis

Recientemente se han publicado dos revisiones sistemáticas sobre el riesgo de cardiopatía isquémica e ictus, según los niveles de ácido úrico. En un metanálisis31 que incluyó 26 estudios con un total de 402.997 pacientes, la hiperuricemia se asoció con la incidencia de cardiopatía isquémica (RR: 1,09; IC 95%: 1,03-1,16) y muerte por dicha causa (RR: 1,16; IC 95%: 1,01-1,30). Por cada aumento de 1 mg/dl de los niveles de ácido úrico, el riesgo relativo de muerte fue 1,12 (IC 95%: 1,05-1,19). En un segundo trabajo32 que analizó 16 estudios con 238.449 pacientes, la hiperuricemia se asoció con la aparición de ictus (RR: 1,47; IC 95%: 1,19-1,76) y muerte (RR: 1,26; IC 95%: 1,12-1,39). En conclusión, la hiperuricemia puede aumentar discretamente la incidencia y muerte por cardiopatía isquémica e ictus. Hasta el momento, no se ha publicado ningún metanálisis sobre el riesgo de nefropatía según los niveles de ácido úrico.

Ensayos clínicos

La ausencia de ensayos clínicos aleatorizados ha sido el principal motivo esgrimido, clásicamente, por las guías clínicas para no tratar la hiperuricemia asintomática. Sin embargo, recientemente se han publicado dos estudios que podrían replantear dicha recomendación. En un ensayo33 aleatorizado, doble ciego, cruzado, controlado con placebo, con seguimiento durante 10 semanas, se incluyeron 30 jóvenes adolescentes (edad media: 15,1 años) con hipertensión arterial grado 1, ácido úrico >6 mg/dl y ausencia de tratamiento antihipertensivo previo. La administración de alopurinol (200 mg/12 h) frente a placebo mostró un descenso de presión arterial sistólica y diastólica mediante monitorización ambulatoria de presión arterial de −6,3 frente a 0,8 mmHg (p = 0,001) y de −4,6 frente a −0,3 mmHg (p = 0,004), respectivamente. De los 30 pacientes, 20 alcanzaron cifras normales de presión arterial mientras tomaban alopurinol, frente a un paciente en la fase de placebo. Además, durante la fase de tratamiento se observó un descenso significativo de los niveles de ácido úrico y de actividad de renina plasmática.

En otro ensayo34 aleatorizado se incluyeron 113 pacientes con enfermedad renal crónica (filtrado glomerular estimado <60 ml/min) y se comparó la administración de alopurinol 100 mg /día (n = 57) o terapia estándar (n= 56) durante dos años. En el grupo tratado con alopurinol se observó un descenso de los niveles de ácido úrico (7,8 ± 2,1 frente a 6,0 ± 1,2 mg/dl; p = 0,0001) y proteína C reactiva (4,4 frente a 3,0 mg/l; p = 0,040). El grupo no tratado presentó un descenso del filtrado glomerular no observado en el grupo que recibió alopurinol (−3,3 ± 1,2 frente a 1,3 ± 1,3 ml/min/1,73 m2; p = 0,018). El tratamiento con alopurinol retrasó la progresión de la enfermedad (definida por descenso del filtrado gromerular estimado >0,2 ml/min/1,73 m2/mes) independientemente de la edad, sexo, diabetes, proteína C reactiva, albuminuria y el uso de fármacos bloqueadores del sistema renina-angiotensina (RR: 0,53; IC 95%: 0,28-0,99; p = 0,048). El grupo tratado presentó menos eventos cardiovasculares (siete frente a 15 episodios) y en el análisis multivariante, la administración de alopurinol disminuyó el riesgo de presentar un evento cardiovascular (RR: 0,29; IC 95%: 0,09-0,96; p = 0,026).

En conclusión, los ensayos clínicos realizados hasta la fecha confirman el papel del ácido úrico en la patogenia de la hipertensión arterial esencial, probablemente en relación con la expresión de renina intrarrenal. En pacientes con enfermedad renal crónica el tratamiento con alopurinol enlentece la progresión de la enfermedad renal y disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares en un 71%.

MECANISMOS PROPUESTOS QUE ENLAZAN LA HIPERURICEMIA CON EL RIESGO RENOCARDIOVASCULAR. HIPÓTESIS DE LA ENFERMEDAD RENAL SUBCLÍNICA COMO FACTOR DE MEDIACIÓN ENTRE HIPERURICEMIA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Ante la evidencia acumulada en los últimos años acerca de la potencial independencia de los niveles elevados de ácido úrico en la patogenia de la enfermedad cardiovascular, así como la disminución de la fuerza de asociación entre hiperuricemia y enfermedad cardiovascular que se observa en el análisis multivariante de los estudios de cohortes al incluir, como covariables, marcadores de disfunción renal, como la proteinuria y la tasa de filtrado glomerular, se ha propuesto que la enfermedad renal podría desempeñar un papel intermedio entre ambas alteraciones2,11,18. De este modo (figura 2), en situaciones que cursan con estímulo del tono simpático o con exceso de angiotensina II o insulina se produciría una alteración del manejo tubular de sodio, con disminución de la excreción renal de ácido úrico y aumento de la presión arterial, lo que contribuiría a la fibrosis túbulo-intersticial y a la aparición de hipertensión arterial sensible a la sal35. A su vez, el aumento de los niveles de ácido úrico produce vasoconstricción, reducción de la luz de la arteriola aferente e isquemia renal. Dicha isquemia aumenta la reabsorción de sodio y ácido úrico e incrementa el consumo de ATP, generándose AMP. El AMP formado se metaboliza a nucleósidos e hipoxantina por medio de la xantina óxido-reductasa, lo que produce ácido úrico y formación de especies radicales de oxígeno, estrés oxidativo y disfunción endotelial, mecanismo fundamental en el desarrollo de enfermedad cardiovascular y resistencia a la insulina, cerrándose el círculo19,20. Ello explicaría por qué la inhibición la xantina óxido-reductasa con alopurinol, al contrario que lo que ocurre con la administración de uricosúricos, mejora la función endotelial en los pacientes con insuficiencia cardíaca36. En conclusión, la hiperuricemia podría representar un precursor de la hipertensión arterial y ser un reflejo de la disfunción renal subclínica, siendo a la vez causa y consecuencia de la disfunción endotelial, el síndrome metabólico y la enfermedad cardiovascular.

CONCLUSIONES

Coincidiendo con la epidemia de hipertensión arterial, enfermedad renal, obesidad y síndrome metabólico, la prevalencia de hiperuricemia ha ido aumentando en las últimas décadas. La complejidad del metabolismo del ácido úrico y el hecho de compartir mecanismos patogénicos de otros factores de riesgo han hecho difícil determinar si la hiperuricemia es un factor independiente de riesgo cardiovascular y de progresión de enfermedad renal, de manera que, históricamente, las guías clínicas no han recomendado el tratamiento de la hiperuricemia asintomática. Sin embargo, en los últimos años, un mejor conocimiento del metabolismo del ácido úrico sugiere que la enfermedad renal crónica puede ser el paso intermedio entre la hiperuricemia y la enfermedad cardiovascular y que el aumento de los niveles de ácido úrico es, a la vez, un factor de riesgo dependiente e independiente de enfermedad cardiovascular y progresión de enfermedad renal, aunque de menor grado que la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. Por último, y a raíz de los recientes ensayos clínicos aleatorizados analizados, creemos recomendable el tratamiento de la hiperuricemia asintomática con alopurinol (especialmente con niveles de ácido úrico ≥8 mg/dl) en pacientes con enfermedad renal crónica (grado de evidencia 1b, grado de recomendación B). Por el momento, no parece prudente extender dicha actitud a pacientes con hipertensión arterial esencial en ausencia de nefropatía, dada la potencial toxicidad del tratamiento hipouricemiante que hace del alopurinol una alternativa poco atractiva frente a los antihipertensivos actualmente disponibles.

AGRADECIMIENTOS

A Jacqueline Clarke por su ayuda en la redacción del resumen.

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Figura 1. Metabolismo del ácido úrico.

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Figura 2. Mecanismos propuestos que enlazan la hiperuricemia con el riesgo reno-cardiovascular.

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Tabla 1. Estudios de cohortes que incluyen análisis multivariante para determinar la asociación de hiperuricemia y enfermedad cardiovascular

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Tabla 2. Estudios de cohortes que incluyen análisis multivariante para determinar la asociación de hiperuricemia y enfermedad renal