04. ENFERMEDAD RENAL OCULTA 1/1/04 00:13 Página 275 NEFROLOGÍA. Vol. XXV. Número 3. 2005 Enfermedad renal crónica oculta (ERCO), y factores de riesgo vascular (FRV) asociados. Estudio epidemiológico A. Otero*, A. Abelleira y P. Gayoso** *Servicio de Nefrología. **Unidad de Investigación. Complexo Hospitalario de Ourense. RESUMEN Las enfermedades vasculares son la primera causa de muerte en el mundo occidental, en España representan el 35,5% del total de fallecimientos y son juntamente con la Nefropatía Diabética, la primera causa de inclusión de pacientes en depuración extrarrenal. En estadios precoces de insuficiencia renal y como consecuencia del estado inflamatorio que genera, ya existe daño vascular, pero su prevención es difícil ya que de forma habitual se evalúa el GFR mediante la tasa plasmática de creatinina, lo que impide detectar de forma adecuada la prevalencia de enfermedad renal. Objetivo: Evaluar la prevalencia de ERCO y su asociación a factores de riesgo vascular (FRV) convencionales. Material y métodos: Estudio epidemiológico, en una muestra aleatoria al azar en una población mayor de 18 años (n = 1.059), se determinó GFR por fórmulas de Cockcroff-Gault y MDRD y se correlaccionó con los FRV. Resultados: La media de edad de la población estudiada es 50,49 ± 16,28 años y la tasa de ERCO Grado III (GFR < 60 ml/min) es 13,1% (MDRD) con una media de edad de 66,27 años y 17,8% (C-G) y edad 68,73 años. El Grado IV (GFR: 15-30 ml/min) es 0,7 (MDRD) con edad de 69,43 ± 12,58 años y 1,5% (C-G) y 76,25 ± 10,64 años. En la población general, la prevalencia de hipertensión es: 31,5%, diabetes: 7,5%, obesidad: 21,9%, dislipemia: 35,62%, anemia: 1,4%. El GFR, independiente del método de medida se correlaciona significativamente con la TAS ( < 0,0001), presión del pulso ( < 0,0001), Hb ( < 0,0001), obesidad ( < 0,0001), Colesterol total ( < 0,0001), Triglicéridos ( < 0,0018), c-HDL ( < 0,0001), c-LDL ( < 0,0001) e hiperuricemia ( < 0,0001). La disparidad del GFR en función de la fórmula utilizada es debido a que el C-G sobrestima por peso y tiene una mayor dispersión para valores mas bajos de función renal y MDRD lo hace por la edad, y tiene menor variabilidad. En conclusión, la prevalencia de ERCO es elevada, en una población envejecida y con tasa elevada de FRV, lo que les confiere un alto riesgo vascular y sería preciso adoptar medidas de intervención a fin de evitar la progresión de la enfermedad renal y su alta morbi-mortalidad. Palabras clave: Epidemiología. Enfermedad renal oculta. Factores de riesgo vascular. Recibido: 7-VI-2004 En versión definitiva: 8-XI-2004 Aceptado: 8-XI-2004. Correspondencia: Dr. Alfonso Otero Servicio de Nefrología Complexo Hospitalario de Ourense E-mail: alfonso.otero.gonzalez@sergas.es 275 04. ENFERMEDAD RENAL OCULTA 1/1/04 00:13 Página 276 A. OTERO y cols. OCCULT CHRONIC KIDNEY DISEASE (OCKD), AND CARDIOVASCULAR RISK FACTORS. EPIDEMIOLOGIC STUDY SUMMARY Vascular diseases are the first cause of mortality within the occidental world. In Spain, they represent 35.5% within the total of deceases. Vascular diseases, jointly with Diabetic Nephropaty, are the first cause of inclusion of patients in dialysis . In precocious stages of renal disease, and as a consequence of the inflammatory condition generated already exists vascular damage. But its prevention is difficult, because habitually GFR is evaluated by means of plasmatic creatinin rate impeding the suitable detection of renal disease prevailing. Objective: The purpose of this study is to evaluate the prevailing of Occult Chronic Kidney Disease (OCKD) and its association with conventional vascular risk factors (VRF). Material and methods: The epidemiologic study was made in a randomly selected population elder than 18 years. GFR was calculated using Cockcroft-Gault and MDRD methods, and the results were correlated with VRF. Results: The studied population mean age is 50.49 ± 16.28 years, hypertension prevailing is 31.5%, diabetes: 7.5%, obesity: 21,9%, dislipènic: 35,62%, anemia: 1,4%. IV degree IRCO rate (GFR: 15-30 ml/min) is 0.7 (MDRD) with 69.43 ± 12.58 years of age, and 1.5% (C-G) with 76.25 ± 10.64 years of age. GFR, independently on the method used in its calculation, is significantly correlated with TAS ( < 0.0001), pulse pressure ( < 0,0001), Hb (0,0001), obesity ( < 0,0001), Total Cholesterol ( < 0,0001), triglycerides ( < 0,0018), c-HDL ( < 0,0001), c-LDL ( < 0,0001) e hiperuricemic ( < 0,0001). GFR disparity depends on the equation used. It could be explained because CG overestimate by «weight» and it has higher deviation in lower renal function values. Whereas, using MDRD equation there is an overestimation by «age» and it has lower variability. Conclusions: In an aged population, the prevailing of OCKD and the rate of VRF are high conferring high vascular risk. It will be necessary to adopt intervention measures in order to avoid renal disease progress and its high morbid-mortality. Key words: Epidemiology. Renal disease. Vascular risk factors. INTRODUCCIÓN La prevalencia de pacientes con Insuficiencia renal crónica en depuración extrarrenal es creciente, debido a una mayor incidencia, y en menor medida a un discreto aumento de la supervivencia1 estimada en un 12,9% a los 10 años a pesar de los avances técnicos en el tratamiento dialítico y presumiblemente es debido a que el 50% de los pacientes tienen una media de tres factores de riesgo de comorbilidad asociados, esencialmente patología cardiovascular, como consecuencia de la edad avanzada, mayor prevalencia de enfermedad diabética, y posiblemente también por un diagnóstico tardío debido a una evaluación deficiente de la función renal. Se ha considerado que el parámetro que mejor evalúa la función renal es la tasa de filtración glomeru276 lar (GFR) medida como aclaramiento de inulina2 pero es una técnica engorrosa y de difícil aplicación en la clínica diaria y por ello de forma habitual, el GFR se evalúa mediante la concentración plasmática de Creatinina (Crp) por su sencillez y rapidez, pero implica diferentes problemas, como los derivados de la deficiente recogida de orina, los cromógenos que interfieren en la reacción colorimétrica de la creatinina, aumentándola hasta un 20%3 o la disminución de la producción de Crp5 debido a la reducción de la masa muscular en personas de edad avanzada, en las que además el descenso del GFR que se produce con la edad, no se correlaciona con un aumento de la Cr plasmática5 y finalmente, en situación de insuficiencia renal, una fracción importante de Crp se excreta por vía extrarrenal, y puede modificar el GFR en 2 mil/min para una persona de 70 kg5, 6. 04. ENFERMEDAD RENAL OCULTA 1/1/04 00:13 Página 277 ENFERMEDAD RENAL OCULTA En población general Fernández Fresnedo y cols.7 en una muestra de 1.053 pacientes y 6.541 determinaciones de Crp, compararon esta con el ClCr medido por la fórmula de Crockcroft-Gault8 y en el grupo de mujeres con Crp < 1,1 mg/dl el 22% de ellas y con edades entre 60-70 años tenían un GFR inferior a 50 ml/min, y los varones del mismo grupo etário, el 11,3% tenían enfermedad renal crónica datos similares a los documentados por otros autores9, 10 y en el NHANES III11 en una muestra de 15.625 personas, la prevalencia de enfermedad renal en la población adulta era del 11%. Por todo ello en la clínica habitual el GFR debe estimarse por fórmulas matemáticas basadas en la Crp tal como Crockcroft-Gault8 o MDRD n.º 7 o la fórmula abreviada12 excepto en situaciones especiales como malnutrición o enfermedades musculoesquelíticas. Cuando se valora el GFR con medidas más precisas, como uso de compuestos radiactivos (:99m Tc-dietylenetriamine­pentaacetic acid) o contrastes radiológicos (125I-iothalamate), la fórmula MDRD abreviada es más precisa para el cálculo del GFR que Crockcroft-Gault13. Esta enfermedad renal leve-moderada o Enfermedad Renal Crónica Oculta (ERCO) se define como «la alteración estructural o funcional renal y proteinuria con o sin descenso del GFR ( < 60 ml/min) o con descenso del GFR pero sin otra evidencia de alteración renal y que no precisa depuración extrarrenal«11. Esta población, por su desconocimiento plantea múltiples problemas, son un grupo polimedicado que interfieren seriamente en los mecanismos de adaptación renal para mantener el GFR y tiene además gran comorbilidad, esencialmente vascular, puesto que muchas de las complicaciones de la ERCO se establecen en fases tempranas. Con un GFR menor de 50-60 ml/min se inicia el proceso inflamatorio: las tasas plasmáticas de citokinas proinflamatorias se elevan14-16, aumenta la resistencia a la Insulina17, se estimulan moléculas de adhesión15, se inhibe la síntesis de Óxido Nítrico (ON)18 y de células Stem19,20 colaborando en el desarrollo de anemia y de Hipertrofia ventricular izquierda21. En definitiva, se induce disfunción endotelial22, arterioesclerosis23, 24 y Malnutrición21. Los datos epidemiológicos existentes así lo reflejan. El Estudio HOT25 demuestra como la Crp superior a 1,3 mg/dl fue el predictor más potente de eventos cardiovasculares, y en el HOPE26 los pacientes con enfermedad renal crónica grado 2 (Crp > 1,4 mg/dl y GFR: 60-89 ml/min) con respecto a la población con función renal normal, tienen mayor incidencia de eventos cardiovasculares primarios (22,2% vs 15,1%) mortalidad cardiovascular y global (11,4% vs 6,5% y 17,8% vs 10,6%), datos similares a los documentados en el estudio Framing- han27. Recientemente Anevakar28 y Go29 demuestran como la enfermedad renal es un factor de riesgo independiente de muerte, de eventos cardiovasculares y hospitalización por lo que puede ser considerada la ERCO como un verdadero factor de riesgo vascular (FRV). Curiosamente, en el año 183630 Richard Bright describió por vez primera la relación entre «daño renal« y tensión arterial elevada o hipertensión (HTA) entendiendo como tal, »la que inducía crecimiento, fallo cardíaco, e ictus». Se inició así un amplio camino de investigación inicialmente clínica y actualmente básica, en búsqueda de la fisiopatología de la enfermedad renal como causa de la patología vascular. A la luz de los conocimientos actuales, los datos epidemiológicos, clínicos y la fisiopatología de la nosología nefrológica indican que lo vascular y lo renal están relacionados. En conclusión, la prevalencia de ERC «oculta», es deconocida y en consecuencia no se adoptan las medida de prevención primaria o secundaria a fin de evitar la progresión de la insuficiencia renal y el desarrollo de enfermedad vascular. OBJETIVO Estimar en población general mayor de 18 años, la prevalencia de ERC «oculta» y los FRV coexistentes. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio epidemiológico transversal, mediante un muestreo aleatorio simple y a partir del censo electoral, se seleccionó a una muestra de 1.059 personas de una población diana de 328.936 habitantes de edad igual o superior a 18 años. El tamaño muestral necesario se ha estimado con un error máximo atribuible a la muestra, para el caso más desfavorable, de ± 0,02 para un nivel de confianza del 95%, y para compensar las posibles pérdidas se tomó una muestra un 30% superior. A los individuos seleccionados se les citó por vía postal en su centro de Atención Primaria correspondiente, y personal especialmente entrenado para el estudio, se desplazó a todos los centros de muestreo para la obtención in situ de todos los datos precisos. A todos ellos se realizó una encuesta epidemiológica (edad, sexo, raza y hábitat (Rural/Urbano), toma de medicación habitual y determinación de parámetros antropométricos: TA (Brazo dcho.; Brazo izdo.) sentado, con manómetro digital y se utilizó la media de tres tomas. Peso, Talla, IMC. 277 04. ENFERMEDAD RENAL OCULTA 1/1/04 00:13 Página 278 A. OTERO y cols. Por métodos habituales se determinaron: Hto, Hb; Glucosa, Urea, Cr; Ac. Úrico; CT, TG.C-HDL; C-LDL y Cálculo del GFR mediante la fórmula de Cockcroft-Gault y MDRD (fórmula simplificada). Las definiciones operativas, son: Hipertensión arterial31 HTA = > 140 / 90 mmHg HTASA (HTA Sistólica aislada) = > 140 y < 90 mmHg PP (Presión del Pulso) > 60 mmHg Lípidos32 Hipercolesterolemia: Ct > 240 mg/dl ó 6,17 mmol/L Hipertrigliceridemia: Tg > 200 mg/dl ó 2,3 mmol/L Hipercolesterolemia LDL: c-LDL > 160 mg/dl o 4,14 mmol/L Hipocolestrolemia HDL: c-HDL < 35 mg/dl ó 0,91 mmol/L Índice Aterogénico (IA): > 4,5 Tabaquismo33 Ex fumador: Personas que no fuman en la actualidad, pero lo hicieron durante 6 meses o más en el pasado. No Fumador: Aquellas personas que no han fumado nunca. Fumador: Aquella persona que ha consumido algún tipo de tabaco durante por lo menos el último mes. Fumadores moderados ( < 10 cigarrillos/día). Fumadores fuertes (> 10 cigarrillos/día). De acuerdo a los estudios de riesgo vascular, a medida que aumenta el consumo de cigarrillos, aumenta este, y no existe un nivel de bajo riesgo de tabaquismo. Consumo de alcohol34 Se define como la ingesta de bebidas alcohólicas independiente de su tipo de graduación. Cuantificación de Consumo de alcohol: cc × graduación × 0,8/100 No bebedores bebedores moderados (0,2-69 g/día) bebedores fuertes (> 70 g/día) 278 Obesidad35 Se valora de acuerdo al IMC = Peso en kg/Altura en metros al cuadrado. Peso con balanza electrónica o de balancín con intervalos mínimos de 100 en 100 y pesados sin zapatos. Sin sobrepeso Obesidad grado I (IQ 27-29,9) Obesidad grado 2 (IQ 30-34,9) Obesidad grado 3 (IQ 35-39,9) Obesidad grado 4 (IQ > 40) Hiperuricemia Ac. Úrico > 7,5 mg/dl Diabetes36 Glucosa plasmática > 126 mg/dl o 7 mmol/L en ayunas. (Ayunas = ausencia de consumo de calorías desde las últimas 8 horas). Anemia37 Hb (hombres) < 13,5 g/dl Hb (mujeres) < 12 g/dl Insuficiencia renal GFR < 60 ml/min Cálculo de GFR: 1º. Fórmula Cockcoft-Gault8: Cl Cr = (140-edad) × Peso kg/72 × Cr (p) mg/dl/1,73 m2 2º. Fórmula MDRD12 GFR = 186,3 × (Cr plasmática)-1,154 × (Edad)-0,203 3º. Se consideró ERC11 * Grado 1 = GFR > 90 ml/min y proteinuria * Grado 2 = GFR = 60 - 89 ml/min * Grado 3 = GFR = 30 - 59 ml/min * Grado 4 = GFR = 16 - 29 ml/min * Grado 5 = GFR < 15 ml/min Hábitat Rural ( < 10.000 habitantes) Urbano (10.000 habitantes). 04. ENFERMEDAD RENAL OCULTA 1/1/04 00:13 Página 279 ENFERMEDAD RENAL OCULTA Tabla I. Distribución de la muestra y parámetros antropométricos Sexo Hombres n/% Edad media Talla Peso IMC 515 / 48,6 48,7 IC = 47,3-50,2 1,679 IC = 1,67-1,68 75,9 IC = 74,9-76,9 26,9 IC = 26,5-27,2 Mujeres 544 / 51,4 52,17 IC = 50,8-53,5 1,54 IC = 1,54-1,64 65,61 IC = 64,7-66,5 27,4 IC = 27-27,8 Urbano 285 44,6 IC = 43,2-46,2 1,63 IC = 1,61-1,64 70,41 IC = 69,54-71,2 26,7 IC = 26,3-27,1 Hábitat Rural 774 52,65 IC = 51,5-53,9 1,60 IC = 1,59-1,61 70,43 IC = 69,5-71,2 27,3 IC = 27-27,6 Total 1.059 50,49 49,5-51,5 1,61 IC = 1,60-1,61 70,69 IC = 69,8-71,3 27,18 IC = 26,9-27,4 Metodología estadística Se realizó análisis descriptivo habitual. Para la comparación de medias se usó la prueba de t de Student (para dos muestras) o el análisis de la Varianza (ANOVA) para más de dos muestras y Chi Cuadrado para la comparación de proporciones. La asociación entre variables cuantitativas se realizó usando coeficiente de correlación de Pearson. RESULTADOS La muestra final seleccionada fue 1.059 personas (tabla I) con una media de edad de 50,49 años (IC 49,5; 51,5). De esta muestra, 515 son hombres (48,6%) con 48,71 + años (IC: 47,3; 50,2) y 544 (51,4%) mujeres, y edad media 52,17 (50,8; 53,5), significativamente mayor que la población masculina (p < 0,001). En relación al hábitat, la edad media era superior (p < 0,01) en el medio rural 52,65 años (IC: 51,5; 53,9) que en el medio urbano 44,60 años (IC: 43,2; 46,2). La TAS (tabla II) media es de 139,72 mmHg en hombres y 138,25 mmHg en mujeres, hasta la década 40-49 años, después se igualan y a partir de los 70 es más elavada en mujeres. Por hábitat es mayor (p < 0,001) en el medio rural que en el urbano 142,69 mmHg vs 128,88 mmHg. En la TAD no hay diferencias por sexos: 80,49 mmHg en hombres y 79,83 mmHg en mujeres y al igual que la TAS es significativamente superior en el hábitat rural y en hombres hasta la década de los 60 años. La Presión del Pulso media es 58,29 mmHg, más frecuente en la población mayor de 69 años, rural y sin diferencias por sexo. La tasa media de Hb era 14,32 g/dl para la década 50-59 y mujeres rurales. El IMC medio global es 27,18, con mayor prevalencia en mujeres: 27,45 vs 26,90 (p < 0,05), rurales (p < 0,001) y por sexo y decenios es mayor en hombres hasta la decada de los 50, para descender después de forma significativa (p < 0,05) a partir de los 60 y lo mismo sucede para las mujeres aunque el descenso es más leve que en los hombres. La glucosa media global era 92,96 mg/dl existiendo diferencias (p < 0,001) entre hombres (94,59 mg/dl) y mujeres (91,42 mg/dl) y por decenios, hábitat y sexo es más elevada (p < 0,001) en hombres rurales y para la década 30-50 años. La concentración media de Colesterol fue de 224,99 mg/dl sin diferencias por sexo, pero en el hábitat rural (227,21 mg/dl) es superior (p < 0,001) al urbano Tabla II. Parámetros antropométricos y bioquímicos de la población M (IC) TAS TAD Presión Pulso Hb g/l IMC Glucosa Colesterol Triglicéridos c-HDL c-LDL Ac. Úrico Creatinina 139,72 80,49 58,82 14,32 27,18 92,96 224,99 135,43 56,33 142,25 4,74 0,96 (137,5-140,4) (79,4-81,1) (57,7-59,8) (14,2-14,4) (26,9-27,4) (90,9-94,4) (222,2-227,8) (128-142,5) (55,4-57,2) (139,87-144,63) (4,6-4,8) (0,95-0,97) Década 40-49 50-60 > 69 50-59 NS 30-50 30-40 30-40 60-70 60-70 NS > 69 Sexo H H NS M M H H H M NS NS NS Hábitat R R R R R R R U R NS NS R H: Hombres; M: Mujeres; R: Rural; U: Urbano. 279 04. ENFERMEDAD RENAL OCULTA 1/1/04 00:13 Página 280 A. OTERO y cols. Tabla III. Descriptivo de FRV en la población FRV HTA HTASA Presión Pulso Anemia Obesidad Diabetes Hiper-Ct Hiper-Tg Hipo-CHDL Hiper-CLDL Hiperuricemia IA Tabaquismo Creatinina % 31,5 35,3 48,1 1,4 21,9 7,52 33,24 21,11 3,6 29 5,92 35,62 24,3 47,5 Década 50-59 > 69 > 69 50-59 50-59 60-69 50-69 40-49 40-49 50-59 40-49 50-59 18-39 30-39 Sexo NS H(*) M(*) M(*) M(*) NS NS H(*) H(*) H(*) H(*) H(*) NS H(*) Hábitat R(*) R(*) U(*) R(*) R(*) R(*) R(*) R(*) U(*) U(*) NS NS NS NS NS: no significativo; M: Mujer; H: Hombre; R: Rural; U: Urbano. (*) = p < 0,001. (216,99 mg/dl) y por décadas aumenta en los hombres hasta los 40 años y después es mayor en mujeres. La media de Triglicéridos es 135,43 mg/dl, más elevados significativamente (p < 0,001) en hombres (159,80 mg/dl) que en mujeres (112,23 mg/dl). Por sexo y decenios lo es en hombres (p < 0,001) hasta la década de los 40 y también a nivel urbano frente al rural (p < 0,001). Los niveles de c-HDL medios fueron de 56,33 mg/dl, mayor en mujeres (60,09 mg/dl) que en hombres (52,38 mg/dl) (p < 0,001) con una diferencia significativa mayor en el medio rural que en el urbano (57,05 vs 54,37 mg/dl) (p < 0,05), pero por sexo tanto a nivel urbano como rural es mayor en mujeres (p < 0,001). Por decenios, las HDL no se modifican hasta la década 50-59, momento en el que inician un discreto ascenso hasta los años 69 (p < 0,01) y descender de forma significativa a partir de los 70 (p < 0,05). El C-LDL medio es 142,25 mg/dl, sin diferencias por sexo o hábitat. Los niveles medios de Ac. Úrico en la muestra fueron de 4,74 mg/dl más elevado en hombres (5,54 mg/dl) que en mujeres (3,98 mg/dl) sin diferencias por edad, sexo o hábitat. La Creatinina plasmática (Crp) media era de 0,96 mg/dl para las personas mayores de 69 años, rurales pero sin diferencias por sexo. La prevalencia de FRV clásicos se muestra en la tabla III. Son hipertensos el 31,5% de la población, sin diferencias por razón del sexo: 33,91% en varones y 36,33% en mujeres, pero más prevalente (p < 0,001) en el hábitat rural (40,93%) que en el urbano (19,51%). La HTSA se detectó en el 35,3% de la población, mayores de 69 años, hombres y de hábitat rural. La Presión del Pulso elevada se observó en el 48% de las personas mayores de 69 años, esencialmente hombres y urbanos. Tienen anemia el 1,4% de la población, esencialmente mujeres rurales y con edades entre 50-59 años. La obesidad se detectó en el 21,9% de la población, esencialmente mujeres (25,32%) respecto de los hombres (18,30%) (p < 0,001) y es mayor en el hábitat rural (23,94%) que en el urbano (16,38%) (p < 0,001). La existencia de Diabetes se demostró en el 7,52% de la población estudiada, independiente del sexo: (6,92% en varones y 8,07% en mujeres), pero si en función del hábitat (p < 0,05): 8,49% en el rural y 4,88 en el urbano. La Hipercolesterolemia se observó en el 33,24% de la población, sin diferencias por sexos (hombres 31,38% y 35,01 en mujeres), pero si en razón del hábitat (rural 35,50% y 27,5% para el urbano (p < 0,05). La Hipertrigliceridemia existe en el 21,11% de la población, más prevalente en hombres (p < 0,01) (27,17% vs 13,39%), en la década 40-49 (37,89%) (p < 0,01) y en el medio rural (p < 0,05) (21,62% vs 16,03%). El Hipo c-HDL se observó en el 3,6% de la población, hombres urbanos y de 40-49 años. El Hiper C-LDL se detectó en el 29% de los hombres urbanos y para la década 50-59 años. El 5,92% de la población, tenían Hiperuricemia, más prevalente en varones (10,79%) que en mujeres (1,28%) (p < 0,01), esencialmente para la década 40-49 (21,05%), y no existen diferencias en razón del hábitat. El 35,62% de la población tenía un IA elevado, esencialmente hombres (44,12% vs 27,52%) (p < 0,001) Tabla IV. Descriptivo de GFR en la población y prevalencia de ERCO según sexo GFR (C-G) Sexo H M Total N 515 544 1.059 Media 100,9 76,6 88,5 IC 95% 98,1-103 74,5-78,8 86,6-90,4 < 60 ml/min 54 (10,5%) 135 (24,8%) 189 (17,8%) Media 89,5 71,4 80,0 GFR (MDRD) IC 95% 87,9-91 69,7-72 78,9-81 < 60 ml/min 18 (3,5%) 120 (22,1%) 138 (13,1%) 280 04. ENFERMEDAD RENAL OCULTA 1/1/04 00:13 Página 281 ENFERMEDAD RENAL OCULTA Tabla V. Distribución de los diferentes grados de ERCO en la población de estudio según los dos métodos de estimación GRADO ERC (MDRD) > = 90 frecuencia %(*) %(**) frecuencia %(*) %(**) frecuencia %(*) %(**) frecuencia %(*) %(**) 290 27,4% 631 59,6% 274 56,7% 94,5% 16 4,1% 5,5% 60-89 209 43,4% 33,1% 347 89,7% 55,0% 75 43,4% 11,9% 24 6,2% 18,3% 98 56,6% 74,8% 9 56,3% 6,9% 131 12,4% 7 43,8% 100,0% 7 0,7% 30-59 15-29 Distribución grado ERC (C-G) 483 45,6% 387 36,5% 173 16,3% 16 1,5% 1.059 100,0% > = 90 60-89 GRADO ERC (C-G) 30-59 15-29 Distribución grado ERC (MDRD) (*) Distribución de los pacientes de los diferentes grados de ERC según MDRD para el mismo grado de ERC según C-G. (**) Distribución de los pacientes de los diferentes grados de ERC según C-G para el mismo grado de ERC según MDRD. hasta la década de los 60 años (p < 0,001) sin que existan diferencias a partir de ella, ni por el hábitat. Eran fumadores el 24,3%, esencialmente hombres (40,46% vs 8,81%) (p < 0,001), en edades entre 1839 años, pero sin diferencias por el hábitat. Consumían alcohol el 47,56% de la población estudiada, esencialmente hombres (69,36% vs 26,79%) (p < 0,001) y decenio a decenio sobre las mujeres, pero sin diferencias por hábitat. En esta población, la prevalencia de ERCO se muestra en la tabla IV. El GFR, medido por C-G era de 88,5 ml/min (IC = 86,6-90,4), 100,95 ml/min en los hombres (IC = 98,1-103,1) y 76,6 en las mujeres (IC = 74,5-78,8), y con MDRD era 80,0 ml/min (IC = 78,9-81), 71,4 ml/min para los hombres y 89,51 ml/min en las mujeres. La prevalencia (tabla V) de ERCO Grado III es 17,8% de la población, esencialmente mujeres, cuando se mide con C-G, y edad media 68,73 años (67,0-70,48), y el 13,1%, también mujeres (22,1%) si se utiliza MDRD y edad media 66,27 años (IC = 64,04-86,50) y el Grado IV supone el 1,5% (C-G) de la población y con edad media de 76,25 años (70,58-81,92) y el 0,7% si se mide con MDRD y edad de 69,43 años (57,79-81,06). La distribución según el grado de ERCO y Edad se muestra en la tabla VI. A medida que aumenta está, la tasa de enfermedad renal también lo hace y como se observa en la figura 1, cuando aumenta la edad, la función renal y para los mismos valores de Cr(p) se sobrestima por MDRD, y en relación al peso (fig. 2) a medida aumenta este, la función renal y para los mismos valores de Cr(p), sobrestima la fórmula C-G. La prevalencia de FRV asociados a ERCO (tabla VII) aumenta a medida que se agrava la función renal, tanto cuando se mide el GFR por C-G o MDRD. La HTA aumenta en relación al GFR desde un 48/45,5% al 75/85,7% en IRC Grado 4 (p < 0,0001), la HTASA también evoluciona de igual modo, desde el 29,8/27,9% a 56,3/57,1%, y la Presión del Pulso Tabla VI. Distribución de la ERCO según edad y método de cálculo GRADO ERCO Edad 18-39 40-59 60-69 > 69 Total C-G MDRD C-G MDRD C-G MDRD C-G MDRD C-G MDRD > 90 74,7% 51,4% 50,2% 25,0% 18,4% 11,4% 3,9% 4,6% 45,6% 27,4% 60-89 23,3% 47,3% 43,3% 66,6% 49,4% 70,3% 28,8% 51,6% 36,5% 59,6% 30-59 2,0% 1,4% 6,2% 8,2% 31,0% 17,1% 58,8% 41,2% 16,3% 12,4% 0,2% 0,2% 1,3% 1,3% 8,5% 2,6% 1,5% 0,7% 15-29 281 04. ENFERMEDAD RENAL OCULTA 1/1/04 00:13 Página 282 A. OTERO y cols. Fig. 1.--Correlación entre niveles de Cr(p) y de GFR estimado según ambos métodos (C-G, MDRD): Diferencias según estrato de edad (al aumentar la edad, el método C-G infraestima el GFR en relación a MDRD). (40,2/40,7% a 68,8/71,4%) (p < 0,0001), la Diabetes (7/6,2% a 25/28,8%) (p = 0,5/0,1). La prevalencia de anemia es mayor a medida que disminuye el GFR, pasando de 6,4/7,2% en ERC Grado 1 a 12,5/28,6% en ERC grado 4 (p < 0,0001). La obesidad, disminuyó significativamente (p < 0,0001) desde 61,9/51,7% a 12,5/28,6%. El metabolismo de los Lípidos tambien varía según el GFR esencialmente la hipercolesterolemia (30,8/25,2% a 31,2/28,6%) (p < 0,001), disminuye el cHDL 3,7/3,1 a 6,3/14,3% (p < 0,0001) y disminuye la tasa de hipertrigliceridemia (15,3/15,9% a 12,5/14,3%) aunque no de forma significativa (p = 0,01/0,954) y la hiperuricemia aumenta de forma significativamente 65,4/67,7% a 662,5/85,7% (p < 0,0001) y lo mismo sucedió con el consumo de alcohol (60,9/67,2 a 12,5/0%) y tabaco (34,8/43,8% al 9,2/3,1%). De forma global, todos los FRV convencionales se correlacionaron con el GFR medido tanto por C-G como MDRD (tabla IX). DISCUSIÓN En la población estudiada, y con una media de edad de 50,49 ± 16,28 años, sensiblemente más elevada que la media nacional, la tasa de ERC «oculta» (GFR < 60 ml/min), oscila entre el 17,8% de la población cuando se utiliza la fórmula de CockcoftGault y 13,1% con MDRD. Esta discrepancia puede 282 ser debido a que para las mismas tasas de Cr(p), la fórmula de C-G sobrestima el filtrado glomerular en los valores más bajos38 hasta un 23%39 y en nuestro caso, y para la prevalencia del Grado IV, con CG es 1,5% y con MDRD es 0,7% lo que supone una sobrestimación del 43%. Para valores de ERCO Grado III la fórmula de C-G tiene mayor dispersión (IC: 86,6-90,4) y por el contrario, con MDRD es menor (IC: 78,9-81). Otras diferencias entre ambas fórmulas son debidas a que C-G sobrestima por el «Peso» y el MDRD lo hace por la «edad». Tabla VII. Distribución de los difrentes factores de riesgo vascular (FRV) en las personas con ERCO FRV HTA HTSA PP Anemia Obesidad Diabetes Hiper-Ct Hiper-Tg Hiper AcU Hipo HDL Hiper LDL IA Alcohol Tabaquismo GFR (C-G) 33,3 39,6 68,8 8,5 24,9 10,6 46,0 12,7 46,6 1,6 22,8 29,6 8,4 29,63 < 60 ml/min 26,7-40,5 32,5-47,0 61,7-75,3 4,9-13,4 18,9-31,7 6,6-15,9 38,8-53,4 8,3-18,3 39,3-53,9 0,3-4,6 17,4-28,5 23,2-36,7 3,8-16,3 23,2-36,7 GFR (MDRD) 37,0 37,0 69,6 8,7 36,2 10,9 48,6 15,9 52,2 2,2 19,2 39,1 2,9 27,5 < 60 ml/min 28,9-45,6 28,9-45,8 61,2-77,1 4,6-14,7 28,2-44,8 6,2-17,3 40,0-57,2 10,3-23,1 43,5-60,7 0,5-6,2 11,7-24,6 30,9-47,8 0,3-7,1 20,3-35,8 04. ENFERMEDAD RENAL OCULTA 1/1/04 00:13 Página 283 ENFERMEDAD RENAL OCULTA Fig. 2.--Correlación entre niveles de Cr(p) y GFR estimado por ambos métodos (C-G, MDRD): Diferencias según peso. Al incrementar el peso, el método CG sobrestima el GFR respecto al MDRD. En nuestra población, la tasa de ERC Grado III es 16,3% y Grado IV es 1,5% (C-G) vs 12,4% y 0,7% (MDRD) respectivamente con edades entre 76,25 ± 10,64 y 69,43 ± 12,53 años. En una población de 328.936 habitantes, supone que entre 2.302 y 4.934 personas, tienen una grave y desconocida enfermedad con una prevalencia de FRV muy preocupante. Es bien conocido que la enfermedad cardiovascular es la mayor causa de muerte en ERC 1, 40, y ajustada la mortalidad por edad, es 30 veces mayor que la población general40 pero, desgraciadamente la información sobre los FRV asociados a enfermedad renal Grados 2-3 es escasa, precisamente en un sector de la población en la cual las medidas de prevención pueden obtener un gran beneficio40. En nuestros datos, la tasa de HTA es el 33,3% en una población envejecida, obesa (24,9%), dislipémica, con elevado consumo de tabaco (29,6%) y la prevalencia aumenta a medida que empeora la función renal. 283 04. ENFERMEDAD RENAL OCULTA 1/1/04 00:13 Página 284 A. OTERO y cols. Tabla VIII. Distribución de los factores de riesgo vascular (FRV) según grado de ERCO FRV HTA HTSA PP Anemia Obesidad Diabetes Hiper CT Hiper Tg Hiper AcU Hipo HDL Hiper LDL IA Alcohol Tabaco C-G MDRD C-G MDRD C-G MDRD C-G MDRD C-G MDRD C-G MDRD C-G MDRD C-G MDRD C-G MDRD C-G MDRD C-G MDRD C-G MDRD C-G MDRD C-G MDRD GI 48 45,5 29,8 27,9 40,2 40,7 6,4 7,2 61,9 51,7 7,0 6,2 30,8 25,2 15,3 15,9 65,4 67,6 3,7 3,1 40,7 22,1 39,1 37,2 60,9 67,2 34,8 43,8 G2 51,4 53,2 32 35,3 47,8 46,8 4,7 5,1 45,0 50,7 6,7 7,4 32,6 35,2 10,6 11,3 43,9 48,5 4,4 4,1 36,5 56,6 33,1 33,4 40,1 43,1 18,9 20,0 G3 76,3 77,1 56,1 50,4 68,8 69,5 8,1 7,6 26 36,6 9,2 9,9 47,4 49,6 12,7 16 45,1 50,4 1,2 1,5 21,5 18,6 28,3 38,9 31,2 29,0 9,2 3,1 G4 75 85,7 56,3 57,1 68,8 71,4 12,5 28,6 12,5 28,6 25 28,6 31,3 28,6 12,5 14,3 62,5 85,7 6,3 14,3 1,3 0,7 43,8 42,9 12,5 0 0 0 La ERC moderada, como predictor de incremento del riesgo vascular fue recientemente reconocida en la población general29, 41-43 y curiosamente, la función renal, en el Framingham Heart Study45 no se mostró como un factor de riesgo para el desarrollo de eventos cardiovasculares, como tampoco en el NHANES 145. Con posterioridad, en el estudio HOPE26, el 11% de la muestra tenían enfermedad renal moderada (ClCr < 65 ml/min) y la incidencia de un primer evento cardiovascular se asoció con la función renal y no con otros FRV y lo mismo demostró Wasnnamethee46 en una muestra de 79.600 personas seguidas durante 15 años. En el subgrupo de Crp > 1,3 mg% el riesgo de ACVA era el 60% frente a personas con Crp normal. En pacientes con enfermedad vascular arterioesclerótica, la incidencia de un primer evento cardiovascular se incrementa con la tasa de Cr(p) y es independiente de FRV tradiccionales26 e incluso no se correlacionó con la presencia de proteinuria47 y en situación de insuficiencia cardíaca también el GFR fue un factor predictor independiente48, 49. 284 En definitiva, todos los estudios demuestran como la ERC moderada se asocia con una mayor incidencia de enfermedad cardiovascular. Manjunath50 nos muestra como el desarrollo de la misma y a los tres años, sin ajuste por otros FRV, es del 40% para GFR de 30 ml/min/1,73 m2 y 15% cuando el GFR es de 130 ml/min. Si se ajusta por otros FRV, con GFR de 30 ml/min, el riesgo es del 22% y persiste el 15% cuando la función renal es de 130 ml/min/1,73 m2, lo que demuestra que el descenso del GFR es un factor independiente para el desarrollo de enfermedad vascular. Una limitación del presente estudio es que al tratarse de un diseño transversal no permite establecer fuera de toda duda existencia del gradiente temporal entre la exposición y el resultado. Es por ello que los resultados no son concluyentes para establecer la relación causal entre insuficiencia renal e inflamación-arterioesclerosis. Sin embargo el conocimiento fisiopatológico actual así como los resultados de otras experiencias, apoyan esta hipótesis. El incremento de riesgo vascular en las personas con ERC, es debido en parte a la alta prevalencia de Hipertensión Arterial o Diabetes, sin embargo otros factores como la homocisteina o la dislipemia también contribuyen a ello, pero el mecanismo que puede asociar la ERC y el riesgo vascular es la existencia de el estado inflamatorio asociado a la disfunción renal. Sabemos que marcadores inflamatorios como Proteína C reactiva (PCR), Fibrinógeno e interleukima 6 (IL6) se asocia a un incremento de riesgo vascular en población sana51, 52 y en ERCO la elevación de los mismos factores son predictores de mortalidad. Recientemente Shlipak y cols.53 en un amplio estudio de cohortes de 5.888 personas y una prevalencia de ERC del 11%, las tasas de PCR, fibrinógeno, IL-6, Tabla IX. Correlación de FRV y Función Renal GFR (C-G) Coef. Corr. Pearson TAS TAD PP Anemia Obesidad Diabetes CT Tg HDL-C LDL-C IA AcU -0,201 -0,035 -0,257 0,227 0,339 -0,019 -0,123 0,073 -0,220 -0,106 0,085 -0,087 P 0,0001 0,259 0,0001 0,0001 0,0001 0,540 0,0001 0,018 0,0001 0,0001 0,006 0,0001 GFR (MDRD) Coef. Corr. Pearson -0,192 -0,102 -0,195 0,283 0,070 -0,047 -0,180 0,002 -0,149 -0,0156 0,009 -0,142 p 0,0001 0,001 0,0001 0,0001 0,023 0,123 0,0001 0,954 0,0001 0,0001 0,781 0,001