NEFROLOGIA. Vol. XIV. Núm. 1. 1994 EDITORIALES Empleo de la hormona de crecimiento en el fallo renal crónico F. Santos, C. Rey, C. Orejas y S. Málaga Sección de Nefrología Pediátrica. Departamento de Pediatría. Hospital Central de Asturias y Universidad de Oviedo. Oviedo, (Asturias) El tratamiento de los niños con fallo renal crónico (FRC) ha sufrido un cambio radical en los últimos años. No hace mucho más de una década los niños con FRC progresivo llegaban a situación de insuficiencia renal terminal en condiciones de gran deterioro clínico y con escasas esperanzas de supervivencia. En la actualidad, el funcionamiento de las Unidades de Nefrología Pediátrica, la amplia disponibilidad de técnicas de diagnóstico precoz y la extensión de los programas de diálisis y trasplante a la edad infantil han mejorado drásticamente el pronóstico de los niños nefrópatas. Esto ha potenciado el estudio de problemas anteriormente considerados no prioritarios y en nuestros días puede afirmarse que lograr que los niños con FRC alcancen una talla final normal constituye uno de los principales desafíos en el manejo clínico de estos pacientes. Entre un 36 y 67 % de los niños con FRC tienen una talla por debajo del percentil 3 para su sexo y edad cronológica1. Aunque la patogenia de este hipocrecimiento es múltiple, se señalan como factores principales la malnutrición secundaria a una ingesta baja de calorías2, de especial relevancia en niños lactantes, y una resistencia periférica a la acción de la hormona de crecimiento (CH) y su mediador, el factor de crecimiento «insulin-like» I (IGF-I) 3 . Esta resistencia puede demostrarse por disminución de la bioactividad somatomedínica del suero urémico 4 en presencia de niveles séricos normales de GH 5 e IGF-I 6 y atribuible a la existencia de inhibidores circulantes relacionados con el estado urémico4. Existe escasísima información7 sobre las acciones paracrinas y autocrinas de la GH y el IGF-I a nivel de los órganos diana de individuos con FRC. De acuerdo con lo anteriormente expuesto, y junto a medidas orientadas a conseguir un adecuado control Correspondencia: Dr. Fernando Santos Pediatría. Facultad de Medicina. Julián Clavería, 6. 33006 Oviedo, Asturias. clínico y metabólico del paciente con corrección de la acidosis metabólica y prevención de la osteodistrofia y la anemia graves, la profilaxis y terapia del hipocrecimiento del FRC debe basarse en lograr un buen estado nutritivo y en la administración de GH humana sintetizada por técnicas de ácido desoxirribonucleico recombinante (rhGH). La disponibilidad actual de rhGH ha permitido la publicación de un reducido número de trabajos experimentales8-11 y clínicos 1 2 - 1 4 en los que se demuestra su eficacia para mejorar el crecimiento de los individuos con FRC. Aunque este efecto beneficioso parece estar bien comprobado, existen aún múltiples interrogantes, ya que la experiencia acumulada es corta y los estudios publicados ofrecen resultados preliminares, centrados sobre la respuesta favorable observada en el crecimiento. Sin embargo, no se han analizado en profundidad otros datos, como si todos los niños con FRC responden igualmente a la administración de rhGH, por qué en algunos pacientes es preciso aumentar la dosis progresivamente para obtener el mismo efecto terapéutico o qué efectos colaterales indeseables se observan como consecuencia del uso de rhGH, especialmente en estos niños que requieren altas dosis. El altísimo coste del tratamiento con rhGH exige que se aclaren estos puntos con el fin de fijar claramente su indicación y criterios de aplicación. Un aspecto insuficientemente estudiado del uso de rhGH sería su acción favorecedora del desarrollo de tumores. Hasta el momento sólo se han publicado casos aislados que relacionen la aparición de neoplasias con la administración de rhGH 15,16 . Sin embargo, éste es un hecho a tener presente, particularmente en niños inmunosuprimidos como los receptores de un injerto renal. Otro punto que merece especial consideración en la utilización de rhGH en niños nefrópatas es su potencial acción inductora de esclerosis glomerular. La insuficiencia renal es la principal causa de muerte en ratones transgénicos para GH 17, habiéndose encontrado ne- HORMONA DE CRECIMIENTO E IRC fromegalia y un alto índice de glomeruloesclerosis en ratas con un tumor secretante de GH 18 y en pacientes acromegálicos humanos 19, Quizá se precisen niveles muy elevados de CH, mayores de los que se derivan de su administración terapéutica, para apreciar este efecto; pero no hay que olvidar que las células mesangiales tienen receptores para el IGF-I 20, que la proliferación mesangial inducida por IGF-I puede jugar un papel relevante en la patogenia de algunas glomerulonefritis 2 0 y que la hiperfiltración provocada por la administración de GH e IGF-I está inequívocamente demostrada 21. Así pues, y hasta que estudios clínicos rigurosamente controlados, en los que el filtrado glomerular se determine por aclaramiento de inulina o radiotrazadores, demuestren lo contrario, hay que tener presente el riesgo de acelerar la progresión del FRC cuando se decide incluir a un paciente en protocolo terapéutico con rhGH. El tratamiento con rhGH puede potencialmente agravar el hiperparatiroidismo secundario al FRC, ya que aumenta la reabsorción tubular proximal de fosfato 22. En ensayos clínicos publicados13 parece que ni la dosis necesaria de quelantes de fósforo ni los niveles de paratohormona sérica aumentan significativamente tras la administración de rhGH. Por otra parte, se ha sugerido que el IGF-I estimula la actividad del sistema 1 -CLhidroxilasa renal encargado de transformar el 25-hidroxiderivado de la vitamina D3 en el metabolito activo 1,25-dihidroxivitamina D3, de forma que la administración de IGF-I restaura en parte la respuesta de la 1,25dihidroxivitamina D3 sérica a la deprivación de fosfato, abolida en ratas hipofisectomizadas 23. Así pues, en su conjunto, el efecto de la administración de rhGH sobre el control del hiperparatiroidismo y la osteodistrofia renal puede no ser perjudicial e incluso resultar beneficioso. En cualquier caso, éste es un punto insuficientemente conocido que necesita estudiarse más ampliamente. La hipercolesterolemia es un hallazgo común en pacientes con FRC y en los individuos trasplantados que reciben prednisona y ciclosporina A 2 4 . Así, el efecto hipercolesterolemiante del tratamiento con rhGH en ratas urémicas notificado en el artículo publicado en este mismo número de NEFROLOGIA puede ser clínicamente relevante. Investigaciones recientes25 han demostrado que la GH estimula la síntesis hepática del ácido ribonucleico mensajero de la apolipoproteína B, la apolipoproteína esencial de los quilomicrones y las lipoproteínas de intermedia, baja y muy baja densidad, lo que sugiere un papel clave de la GH en la regulación del metabolismo lipídico. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6 French CB y Genel M: Pathophysiology of growth failure in chronic renal insufficiency. Kidney Int 30:S59-S64, 1986. Arnold WC, Danford D y Holliday MA: Effects of caloric supp l e m e n t a t i o n on growth in children with uremia. Kidney Int 24:205-209, 1983. S a n t o s F, Orejas G, Rey C, García-Vicente S y Málaga S: Growth hormone metabolism in uremia. Child Nephrol Urol I 11:130-1 33, 1991. 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