NEFROLOGIA. Vol. XVIII. Suplemento 4. 1998 El trasplante renal en el tratamiento de la insuficiencia renal terminal en el anciano en España J. M. González-Posada y B. Miranda Organización Nacional de Trasplantes (ONT). Madrid. INTRODUCCION El trasplante renal (TxR) se ha convertido en la terapéutica de elección para el tratamiento de un gran número de enfermedades que llevan a la insuficiencia renal terminal (IRT). Si bien los avances de otros tratamientos sustitutivos de la IRT (hemodiálisis o diálisis peritoneal en sus diferentes modalidades) han permitido que con estas técnicas se alcancen unas supervivencias y calidad de vida muy superiores a las de hace unos años, el TxR ofrece en la mayoría de los casos una mejor calidad de vida, presenta una mortalidad similar y en ocasiones superior a la diálisis, y es una técnica a la larga menos costosa 1, 2. Sin embargo, en el caso del TxR, al igual que en los trasplantes de otros órganos sólidos, el número de indicaciones se ha ido incrementando en los últimos años. En 1988, en los EE.UU. el número de pacientes en lista de espera para el TxR era de unos 16.000, siendo esta cifra, en 1994, superior a 27.000 pacientes 3. En Europa se ha pasado, durante el mismo período, de 28.000 pacientes a más de 38.000 pacientes en lista de espera para TxR 3. En España, gracias al incremento progresivo en los últimos años en el número de trasplante, es de los pocos países que han conseguido una reducción en los últimos años del número de pacientes en lista de espera para trasplante renal 4 (fig. 1). Pero, mientras el número de pacientes en lista de espera para TxR se incrementa año tras año, con un aumento en los últimos cinco años entre un 30% y hasta más de un 100% en diferentes zonas del mundo 5, 6, el incremento en el número de donantes no ha superado, en la mayoría de los países, el 10% durante este mismo período. Esto ha traído como consecuencia que el porcentaje de pacientes que reciben un trasplante renal, del total de pacientes en- lista de espera, ha ido descendiendo progresivamente, aumentando el número de pacientes que fallecen en lista de espera sin haber sido trasplantados7. Sin embargo, no todo debe ser analizado desde un punto de vista negativo. Existen algunos factores que deben ser evaluados positivamente. La mayor experiencia de los equipos de trasplante, el mejor conocimiento de los mecanismos de rechazo, la existencia de nuevos fármacos inmunosupresores y otra serie de factores han traído como consecuencia, en los últimos años, un aumento en la supervivencia del injerto tanto de los primeros trasplantes como de los retrasplantes 8. Causas del aumento del número de pacientes en lista de espera El principal motivo de este incremento en el número de pacientes en lista de espera para trasplante renal, hay que buscarlo en un aumento de la edad Trasplantes renales Lista de espera (España 1991-1996) Miles 6 5 4 3 2 1 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 5593 5151 5097 4603 4467 4444 Correspondencia: Dr. José Manuel González-Posada Organización Nacional de Trasplantes Sinesio Delgado, 8 28029 Madrid Fig. 1.--Evolución de la lista de espera para trasplante renal en España en los últimos años. 37 J. M. GONZALEZ-POSADA y cols. en los pacientes en tratamiento sustitutivo de la IRT, como consecuencia de una aceptación más amplia en la inclusión en lista de espera para TxR, de estos y de otros pacientes considerados de alto riesgo hace unos años. En este sentido, en el registro de la EDTA, la edad media de los pacientes que inician tratamiento sustitutivo renal ha pasado de 46 años en 1977 a 57 años en 1992 9, y esta tendencia es muy posible que se mantenga. El porcentaje de pacientes mayores de 65 años ha pasado, en dicho registro, de un 9% en 1977 a un 37% en 1992 9. En EE.UU. Ias cosas no son diferentes, sino aún más llamativas. La edad media de los pacientes que iniciaban tratamiento sustitutivo en 1992 era de 63 años, con un 17 % del total que tenían una edad superior a los 75 años 10. El mayor incremento de pacientes de edades avanzadas que reciben un trasplante renal ha puesto en evidencia una serie de hechos que nos parece importante comentar. Por un lado, en este grupo de pacientes, la mortalidad es superior a la de pacientes más jóvenes, siendo, sin embargo, inferior el porcentaje de injertos perdidos por causa inmunológica. En este sentido, la mortalidad del paciente con injerto funcionante en los mayores de 60 años es en algunas series superior al 10% frente al 2% en pacientes de menor edad. Los factores que se han detectado como de riesgo para esta mortalidad han sido: afectación cardio-vascular preexistente, hipertensión, ser fumador, necesidad de diálisis post-trasplante, y uso de inmunosupresión agresiva 11 . Evolución de los donantes Para hacer frente al aumento en la demanda de órganos para trasplante, ha sido necesario buscar soluciones al respecto. Entre ellas, el aumento de los trasplantes procedentes de donante vivo, la utilización de riñones en asistolia 12, y la utilización de donantes límite 13, han sido llevadas a cabo con resultados variables. Dentro de los donantes límite, se han considerado aquellos donantes de edades extremas (mayores de 55 años o menores de cinco años). La utilización de donantes de edades límite ha ido aumentando de forma considerable en la mayoría de los registros. En el registro de la UNOS, el número de donantes de cadáver mayores de 50 años aumentó un 169% entre los años 1988 y 1995 6. En el registro de Eurotransplant, el número de donantes mayores de 55 años fue del 12% del total en 1990, mientras que en 1994 fue del 23% 5. Este aumento en la edad de los donantes ha repercutido en la supervivencia de los injertos. En el 38 registro de la UNOS, la supervivencia del injerto en los pacientes que recibieron un trasplante procedente de un donante mayor de 60 años, ha mostrado unos resultados significativamente inferiores a la de los que recibieron un riñón de donante de menor edad, tanto a corto como a largo plazo. Estas diferencias, que llegan a ser superiores al 10%, existen tanto con riñones procedentes de donantes que fallecían por TCE como por ACV. Los pacientes trasplantados con órganos procedentes de donantes fallecidos por ACV presentan además supervivencias inferiores en todos los grupos de edad 8. En los resultados de Eurotrasplant, se observan diferencias similares teniendo en cuenta la edad del donante, con una supervivencia del injerto del 83% y 74% al año y a los tres años para los riñones de donantes mayores de 55 años, frente a cerca del 90% y 84%, respectivamente, para los menores de esa edad 5. En estudios histológicos realizados a los riñones de donantes de mayor edad (> 55 años), se ha observado una mayor distrofia epitelial tubular, mayor número de glomérulos esclerosados, más fibrosis intersticial y mayor afectación vascular 14. Todos estos hechos indican que los riñones de donantes de mayor edad, que normalmente mueren por ACV, presentan mayores lesiones y son más susceptibles a los cambios hemodinámicos durante el mantenimiento del donante, a los tiempos de isquemia prolongados y el uso de fármacos nefrotóxicos, todo lo cual incide en su peor supervivencia a corto y largo plazo, y a la mayor frecuencia de retraso en la función renal y necesidad de diálisis post-trasplante. Sin embargo, existen numerosos estudios que demuestran que la utilización y los resultados del trasplante, utilizando órganos de donantes de edad avanzada, pueden mejorarse si se tienen en consideración algunos factores, y que su utilización debe llevarse a cabo siguiendo unos criterios específicos. Así, por ejemplo, el registro de la UNOS ha demostrado una mejoría en la supervivencia del injerto de donantes añosos de un 62% en los años 19871988 a un 76% en los años 1993-1994. Ello es debido a un intento de acortar los tiempos de isquemia para la utilización de estos riñones, que hace unos años eran los más prolongados, y a la modificación en la Inmunosupresión para retrasar la introducción de fármacos nefrotóxicos hasta que los órganos hayan empezado a funcionar correctamente. Asimismo, estudios de la UNOS han puesto en evidencia que la utilización de riñones procedentes de donantes de edad límite (> 60 años) en receptores igualmente de más de 60 años presentan una vida media de 6,6 años, frente a menos de cinco años si el receptor era menor de 55 años 15. TRASPLANTE RENAL EN EL ANCIANO EN ESPAÑA Situación en España La situación en España con respecto al tratamiento sustitutivo es muy similar a la comentada en el registro de la EDTA y en EE.UU. Según datos de la ONT, el número de pacientes en tratamiento con diálisis se ha incrementado en un 8% en los últimos tres años, aunque ello no se ha reflejado en la lista de espera (fig. 1). En cuanto a los donantes, la edad media de los mismos ha ido incrementándose de 34 ± 17 años en 1992 hasta 42,5 ± 19 en 1996 (fig. 2). Ello es consecuencia del descenso de fallecimientos por traumatismo cráneo-encefálico, que constituían casi el 50% de los donantes en 1992, a menos del 40% en 1996, y el incremento correspondiente de donantes fallecidos por ACV, que era del 39% en 1992 al 51% en 1996 (fig. 3). Actualmente, en España el 20% de los donantes de órganos tienen una edad superior a los 60 años (fig. 4). De todos los donantes del año 1996, de los cuaIes fue trasplantado al menos uno de los riñones, el 16% tenían una edad igual o superior a los 65 años. En cuanto a los 1.707 trasplantes renales realizados en ese mismo año, el 11% tenían en el momento del trasplante una edad igual o superior a los 65 años. Es importante comentar en este sentido que, mien- Donantes de órganos Causas de muerte cerebral 100 80 60 40 20 0 TCE (tráfico) Hemorr. Cerebral TCE (no tráfico) Otras Fig. 3.--Causa de muerte de los donantes de órganos en España. Evolución en los últimos años. Donantes de órganos. España 1996 Edad media 50 (38 ± 15) 40 G G H tras en la mayoría de las CCAA, el porcentaje de donantes renales con edades superiores a los 64 años está en torno al porcentaje de todo el estado (16%), las cifras varían de un 0% en algunas comunidades a más del 30% en otras. Asimismo, en cuanto al porcentaje de pacientes mayores de 64 años trasplantados en las diferentes CCAA, las cifras varían desde un 2% a un 18%. (45,2 ± 19) G G H G H Donantes de órganos. España 1996 Grupos de edad < 15 años 45-60 años 100 I G H Niños ( < 15 años) Adultos (> 15 años) Global 15-30 años > 60 años 30-45 años 30 H H (34,5 ± 17) (45,2 ± 19) 80 60 40 20 10 I (9 ± 4) I I I I (7,2 ± 4,8) 20 0 1992 0 1992 1993 1994 1995 1996 1993 1994 1995 1996 Fig. 2.--Evolución de la edad media de los donantes de órganos en España en los últimos años. Fig. 4.--Grupos de edad de los donantes en España en los últi mos años. 39 J. M. GONZALEZ-POSADA y cols. Tabla I. Número de receptores en los diferentes grupos de edad, con la media y rango de los donantes Grupo edad receptores .................. Número de receptores .................. Edad media donantes .................... ........................................................ 0-4 6 17 (2-47) 5-9 6 14 (2-30) 10-14 21 25 (4-70) 15-29 201 33 (1-74) 30-44 313 39 (1-76) 45-59 550 44 (1-76) 60-69 276 48 (1-89) < 70 7 50 (21-65) Analizando si se ha buscado la máxima similitud, en cuanto a edad, entre donante y receptor, comprobamos que de los 153 riñones trasplantados procedentes de donantes de edad igual o mayor de 65 años, 84 injertos (55%) se trasplantaron a receptores de más de 55 años, mientras que 69 riñones (45%) se implantaron en receptores de menos de 55 años. Estos hallazgos pueden ser explicados por la existencia de una buena compatibilidad HLA entre donante y receptor en aquellos con una diferencia de edad importante, o en un intento de evitar el traslado de los órganos con el consiguiente aumento de los tiempos de isquemia. Sin embargo, carecemos de datos al respecto para poder confirmar dicha teoría. En la tabla I se muestran el número de pacientes que recibieron un trasplante renal durante 1996, y la edad media y rango de los donantes. Sólo están incluidos aquellos casos de los que disponíamos de datos completos de la edad del donante y del receptor. Como puede observarse, a medida que aumenta la edad de los receptores se produce un incremento en la edad media de los donantes. Sin embargo, existen casos en los que a receptores infantiles se les ha trasplantado un riñón de donante de más de 65 años, y a la inversa, receptores de más de 60 años a los que se le ha trasplantado un órgano procedente de un donante pediátrico. CONCLUSIONES El incremento en el número de pacientes en tratamiento sustitutivo renal en España, con un aumento de la edad media de estos pacientes, obliga a buscar soluciones que permitan paliar la demanda. Hoy en día los equipos de trasplante renal españoles poseen una experiencia reconocida y muchos de ellos están ofertando la posibilidad de trasplante a pacientes de edad, a los que hace unos años se les consideraba no aptos para trasplante. Pero para atender esta demanda es necesario incrementar el pool de donantes y, dado lo acontecido en los últimos años, los donantes van a ser de edades más avanzadas y en muchas ocasiones presentar patologías asociadas. Por este motivo, se hace imprescindible llevar a cabo una serie de actuacio40 nes que permitan un mejor aprovechamiento de los órganos de estos donantes, reduciendo al máximo los riesgos para el receptor, e intentando conseguir la mejor supervivencia posible del injerto y paciente. Ya se ha comentado, a tenor de estudios en otros países, la necesidad de buscar una mejor compatibilidad en la edad entre donante y receptor, así como intentar reducir al máximo los tiempos de isquemia, y otras actuaciones que reduzcan el riesgo de función renal retrasada. Este es el reto que en la actualidad debemos afrontar los nefrólogos que estamos implicados en el trasplante. BIBLIOGRAFIA 1. Felipe C, Naya M, Revilla R, Matesanz R: Impacto económico de la incorporación de nuevos avances biotecnológicos en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica en España. Nefrología 14: 111-117, 1994. 2. Aranzábal J, Perdigo L, Mijares J, Villar F: Renal transplantation costs: an economic analysis and comparison with dialysis costs: Transplant Proc 23, 1991. 3. International figures on organ donation & transplantation activities 1989-1995. Select committee of experts on the organisational aspects of cooperation in organ transplantation. Transplant Newsletter. De. R Matesanz, B Miranda. March 1996. 4. Miranda B, Felipe C, Naya M, Fernández M, González-Posada JM: Resumen de la actividad de donación y trasplante de órganos sólidos en España. Nefrología 17: 132-138, 1997. 5. Cohen B, D'Amaro J, De Meester J, Persing GG: Changing patterns in organ donation in Eurotransplant, 1990-1994. Transplant Int 10: 1-6, 1997. 6. Kauffman HM, McBride MA, Grahan WK, Wolf JS, Ellison MD, Daily OP: United network for organ sharing donor data update, 1988-1995. Transplant Proc 19: 122-124, 1997. 7. Harper AM, Baker AS: The UNOS OPTM Waiting List: 19881995. En De Ceck JM, Terasaki Pl. Clinical Transplantation. UCLA Tissue Typing Laboratory. Los Angeles, pp. 69-84, 1995. 8. Cecka JM, Terasaky PI: The UNOS scientific renal transplant registry. En De Ceck JM, Terasaki Pl. Clinical Transplantation. UCLA Tissue Typing Laboratory. Los Angeles, pp. 1-18, 1995. 9. Valderrábano F, Jones EHO, Mallick NP: Report on the management of the renal failure in Europe, XXIV, 1993. Neph rol Dial Transplant 10: 1-25, 1995. 10. US Renal Data System. USRDS 1995. Annual data report. Bethesda, Md: National Institute of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease, 1995. 11. Sharma AK, Brown M, Connolly J, Bakran A, Ahmad R, Sells R: Analysis of factors affecting the outcome of renal transplantation in older people. Transplant Proc 29: 261, 1997. TRASPLANTE RENAL EN EL ANCIANO EN ESPAÑA 12. Alvarez Rodríguez J: Donantes en asistolia. Aspectos logísticos. Creación y desarrollo de un programa de donantes en asistolia. Nefrología 16; 61-64, 1996. 13. Slakey DP, Patel S, Joseph V, Edwin D, Burdick J, Ratner LE: Patient acceptance of cadaveric kidneys from expanded criteria donors. Transplant Proc 29; 116-117, 1997. 14. Pokorná E, Vitko S, Chadimova M: Survival and function of a renal graft from marginal cadaver donor. Transplant Proc 29: 118-121, 1997. 15. Gjertson DW, Terasaky Pl, Cecka JM, Takemoto S, Cho YW. Senior citizens for aged kidneys. Transplant Proc 29: 129, 1997. 41