El Día Mundial del Riñón, que en la edición de 2012 se celebrará el 8 de marzo, ofrece la oportunidad de mostrar el éxito del trasplante renal como terapéutica de la insuficiencia renal crónica (IRC) terminal, tratamiento que supera al dialítico tanto por la calidad como por la cantidad de vida que brinda y por su menor costo. Aunque parece que se trata del mejor tratamiento (y del más económico), en la actualidad no es la terapia más empleada, lo que sugiere que deben de existir algunos inconvenientes que impiden el hecho de que el trasplante reemplace a los tratamientos dialíticos. Las barreras para el trasplante universal como terapia de la IRC terminal incluyen las limitaciones económicas; en algunos países, el trasplante renal se considera, con buen criterio, menos prioritario que la atención a otras necesidades fundamentales de la salud pública, como el acceso al agua potable, el saneamiento ambiental y la vacunación masiva. Incluso en los países del primer mundo, los desafíos técnicos de la cirugía y las consecuencias de la inmunosupresión limitan el número de receptores adecuados. Pero, sin duda, los factores más decisivos a la hora de restringir los porcentajes de trasplante renal son la escasez de órganos donados y la insuficiencia de recursos humanos médicos, quirúrgicos y de enfermería con el entrenamiento y la experiencia adecuados. Estos problemas tienen soluciones que involucran un amplio rango de actuaciones sociales, profesionales, gubernamentales y políticas. El Día Mundial del Riñón es una invitación a facilitar el tratamiento de trasplante al millón de personas por año que tienen derecho a beneficiarse de él.
World Kidney Day on March 8th 2012 provides a chance to reflect on the success of kidney transplantation as a therapy for end stage kidney disease that surpasses dialysis treatments both for the quality and quantity of life that it provides and for its cost effectiveness. Anything that is both cheaper and better, but is not actually the dominant therapy, must have other drawbacks that prevent replacement of all dialysis treatment by transplantation. The barriers to universal transplantation as the therapy for end stage kidney disease include the economic limitations which, in some countries place transplantation, appropriately, at a lower priority than public health fundamentals such as clean water, sanitation and vaccination. Even in high income countries the technical challenges of surgery and the consequences of immunosuppression restrict the number of suitable recipients, but the major finite restrictions on kidney transplantation rates are the shortage of donated organs and the limited medical, surgical and nursing workforces with the required expertise. These problems have solutions which involve the full range of societal, professional, governmental and political environments. World Kidney Day is a call to deliver transplantation therapy to the one million people a year who have a right to benefit.
INTRODUCCIÓN
El trasplante de riñón es reconocido como el mayor avance de la medicina moderna a la hora de proporcionar años de sobrevida con una elevada calidad de vida a pacientes con fallo renal irreversible (insuficiencia renal crónica [IRC] terminal) en todo el mundo. Hace 50 años se consideraba una opción de tratamiento experimental, muy limitada y que presentaba bastantes riesgos; se beneficiaban de ella unos pocos individuos en un pequeño número de centros académicos líderes en todo el mundo. Hoy, sin embargo, forma parte de la práctica clínica habitual en más de 80 naciones, y constituye un procedimiento de rutina que transforma vidas en la mayor parte de los países con ingresos económicos medios y altos, aunque aún se puede hacer mucho más. Los países que han realizado un mayor número de trasplantes son EE. UU., China, Brasil e India, mientras que el mayor acceso de la población a este tratamiento se registra en Austria, EE. UU., Croacia, Noruega, Portugal y España.
No obstante, aún se observan en todo el mundo grandes limitaciones en el acceso a esta técnica. El Día Mundial del Riñón, que se celebrará el 8 de marzo de 2012, se centrará en el tremendo potencial del trasplante renal para cambiar la vida de los pacientes, y pretende lanzar un desafío a los políticos, las corporaciones, las organizaciones no gubernamentales y los profesionales de la salud. En este editorial procuraremos aumentar la conciencia sobre el éxito progresivo del trasplante de órganos y destacaremos la preocupación que debería despertar tanto la restricción en el acceso a este tratamiento como la existencia de tráfico de órganos humanos y su comercialización. Asimismo, exploraremos el potencial existente para transformar el trasplante en la opción terapéutica de rutina para la IRC terminal en todo el mundo.
EVOLUCIÓN DEL TRASPLANTE RENAL
Está ampliamente reconocido el hecho de que el primer trasplante de órganos exitoso fue el de riñón, realizado entre gemelos idénticos en la ciudad de Boston (EE. UU.) el 23 de diciembre de 1954, y que este hito anunció el inicio de una nueva era para los pacientes con IRC terminal1.
En los años en que se desarrolló la técnica del trasplante renal, entre 1965 y 1980, la sobrevida de los pacientes mejoró progresivamente hasta alcanzar el 90%, y la del injerto aumentó desde menos del 50% a un año a, por lo menos, el 60% después del primer trasplante con donante fallecido, basado en la inmunosupresión con azatioprina y prednisona. La introducción de la ciclosporina a mediados de los años ochenta constituyó un avance mayor, mejorando la tasa de sobrevida del paciente al año a más del 90%, y del injerto a más del 80%2. En los últimos 20 años se ha logrado una mayor comprensión sobre los beneficios de combinar drogas inmunosupresoras y la importancia de contar con una mayor compatibilidad entre donante y receptor, así como la preservación de órganos y la quimioprofilaxis de infecciones oportunistas. Todos estos adelantos contribuyen a una progresiva mejoría en la evolución clínica. Así, receptores no sensibilizados de un primer trasplante de riñón de donante fallecido o vivo tienen ahora una expectativa de sobrevida al año de al menos un 95% (paciente) y un 90% (injerto)1. Nuevos hallazgos han llevado a varios grupos a comunicar excelentes resultados aun en trasplantes con incompatibilidad de grupo ABO, en receptores cuidadosamente seleccionados con bajos títulos de anticuerpos anti-ABO3. Pero incluso en pacientes con altos títulos de anticuerpos anti-HLA (antígenos de histocompatibilidad) específicos de donante4, previamente considerados intrasplantables, el desarrollo de mejores protocolos de desensibilización y los programas de intercambio apareado de riñones5 ofrecen hoy verdaderas oportunidades de lograr un trasplante exitoso.
Las minorías étnicas y las poblaciones en desventaja continúan sufriendo peor evolución; los aborígenes canadienses, por ejemplo, tienen menor sobrevida a 10 años tanto del paciente (50 vs. 75%) como del injerto (26 vs. 47%), comparados con pacientes de raza blanca6. En EE. UU., los receptores de riñón de ascendencia africana tienen menor sobrevida del injerto, comparados con la población de origen asiático, hispano o caucásico7. En Nueva Zelanda, los receptores de donante fallecido maoríes y de las islas del Pacífico tienen una sobrevida del injerto a 8 años del 50%, comparados con los 14 años de los receptores no indígenas, en parte debido a diferencias en la mortalidad8. En contraste, y a pesar de los pobres recursos disponibles, Rizvi et al. logran tasas de sobrevida del injerto a uno y cinco años del 92 y el 85%, respectivamente, entre los 2.249 trasplantes realizados con donante vivo9, mientras que en México se obtuvo un 90 y un 80% de sobrevida al año para trasplantes de donante vivo y fallecido, sobre 1.356 trasplantes realizados en un solo centro10. Pero si bien es posible lograr estos excelentes resultados a largo plazo, lo cierto es que la mayoría de los pacientes que viven en entornos con pobres recursos no pueden afrontar el alto costo de los inmunosupresores y de las drogas antivirales necesarias para reducir el riesgo de pérdida del injerto y de muerte11.
EL LUGAR DEL TRASPLANTE RENAL EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL
El trasplante renal es una terapia que mejora la sobrevida a largo plazo cuando se compara con la diálisis de mantenimiento. En 46.164 pacientes inscritos en la lista de espera para trasplante en EE. UU. entre los años 1991 y 1997, la mortalidad fue un 68% más baja para los receptores de trasplante que para aquellos que permanecieron en la lista de espera al cabo de más de 3 años de seguimiento12. Los pacientes de 20 a 39 años de edad de ambos sexos tuvieron una expectativa de vida 17 años mayor que aquellos que permanecieron en la lista de espera, un efecto que fue aún más marcado en los diabéticos.
El número de pacientes con IRC terminal en todo el mundo crece rápidamente como consecuencia de las mejores posibilidades de diagnóstico, a lo que se suma la epidemia global de diabetes tipo 2 y otras causas de enfermedad renal crónica. Los costos de la diálisis son altos, incluso para los países ricos, pero resultan prohibitivos para muchas economías emergentes. La mayoría de los pacientes que ingresan en diálisis por IRC terminal en países con ingresos económicos bajos mueren o suspenden el tratamiento dentro de los 3 primeros meses desde su inicio debido a restricciones económicas13. El costo de la diálisis de mantenimiento varía considerablemente según los países y el sistema de salud. En Pakistán, el tratamiento de hemodiálisis cuesta 1.680 dólares estadounidenses por año, lo cual estaría fuera del alcance de la mayor parte de la población si no existiera ayuda financiera humanitaria14. A pesar de los ejemplos, el abastecimiento de unidades de diálisis y la captación de diálisis peritoneal permanecen muy limitados en países con ingresos bajos o medios. Si bien los costos del trasplante exceden los de la diálisis de mantenimiento en el primer año posinjerto (por ejemplo, en Pakistán, 5.245 vs. 1.680 dólares estadounidenses en el primer año), aquéllos se reducen notablemente comparados con los de la diálisis en los años subsiguientes, especialmente gracias al advenimiento de las drogas inmunosupresoras genéricas15. El trasplante, por lo tanto, expande el acceso y reduce los costos totales para lograr un exitoso tratamiento de la IRC terminal.
El trasplante preventivo preingreso a diálisis es una opción atractiva tanto para los pacientes como para los pagadores, ya que reduce los costos y mejora la sobrevida del injerto16. Se asocia a una reducción del 25% en el fallo del injerto y del 16% en la mortalidad, en comparación con los receptores que se trasplantan después de ingresar en diálisis17.
El trasplante renal apropiadamente indicado es, por lo tanto, el tratamiento de elección para los pacientes con IRC terminal debido a sus menores costos y a que ofrece una mejor evolución de la enfermedad.
DISPARIDADES GLOBALES EN EL ACCESO AL TRASPLANTE RENAL
Existen sustanciales desigualdades en el acceso al trasplante en el mundo. En la figura 1 (extraída de la World Health Organization [WHO/OMS] Global Observatory on Donation and Transplantation18), que correlaciona la tasa de trasplantes renales y el índice de desarrollo humano (IDH), puede observarse que existe una tasa reducida en países con IDH bajo o medio, y una gran dispersión incluso entre las naciones más ricas. Las tasas de trasplante por encima de los 30 pacientes por millón de población (pmp) en el año 2010 sólo se observaron en Europa Occidental, EE. UU. y Australia, con una dispersión ligeramente más amplia en los países que logran tasas de entre 20 y 30 pmp. En Argentina, en el año 2010, se realizaron 1.070 trasplantes renales (827 de ellos de donante fallecido), lo que arroja una tasa de 26,7 pmp para un IDH de 0,797, marcado con una flecha en la figura (fuentes INCUCAI, https://cresi.incucai.gov.ar/IniciarCresiFromModulo1.do, último acceso: 18/12/2011, y http://www.undp.org.ar/docs/IDH/HDR_2011_ES_Complete.pdf e Informe sobre Desarrollo Humano 2011, http://www.undp.org.ar/docs/IDH/HDR_2011_ES_Complete.pdf, último acceso: 18/12/2011).
Existen también disparidades en las tasas de trasplante entre los grupos minoritarios y otras poblaciones en situación de desventaja. En Canadá, todos los grupos minoritarios tienen tasas de trasplante significativamente más bajas; comparados con los blancos, las tasas en canadienses aborígenes y de ascendencia africana, indoasiáticos y asiáticos del este fueron un 46, un 34 y un 31% más bajos, respectivamente19. En EE. UU., las tasas de trasplante son significativamente más bajas entre los americanos descendientes de africanos, las mujeres y los pobres, en comparación con los caucásicos, los hombres y los pertenecientes a las poblaciones más ricas20. La situación es similar en Australia, donde los aborígenes australianos tienen peores tasas que los no aborígenes (12 vs. 45%), y en Nueva Zelanda, donde los maoríes y los aborígenes de las islas del Pacífico están en situación de desventaja (14 vs. 53%)21. En México, la tasa de trasplante de los pacientes sin seguridad social es de 7 pmp, mientras que en los pacientes con cobertura de salud esta cifra es de 72 pmp22.
Múltiples factores inmunológicos y no inmunológicos contribuyen a las desigualdades sociales, culturales y económicas observadas en la evolución de la realización de trasplantes, incluyendo factores biológicos, inmunológicos, genéticos, metabólicos y farmacológicos, así como comorbilidades asociadas, el tiempo en diálisis previo, las características del donante y del órgano a trasplantar, la situación socioeconómica del paciente, la adherencia a la medicación, el acceso al cuidado y las políticas públicas de salud23. Los países en vías de desarrollo con frecuencia muestran tasas de trasplante especialmente bajas, no sólo debido a estos múltiples factores interactuantes, sino también por las peores infraestructuras y a causa de una fuerza de trabajo insuficiente y con escaso entrenamiento. Las tasas de donación también pueden verse afectadas por la falta de un marco legal sobre el concepto de muerte cerebral y por limitaciones de tipo religioso, cultural y social. Cuando a estos factores se suman las preocupaciones del paciente sobre el éxito del trasplante, el sesgo del médico, los incentivos económicos que favorecen la diálisis y la distancia geográfica, el resultado es que el pobre acceso al trasplante resulta casi inevitable para la mayoría de la población mundial.
MEJORANDO EL ACCESO AL TRASPLANTE
En la actualidad, la OMS considera críticas las donaciones tanto de persona viva como de fallecido para que las naciones puedan alcanzar la autosuficiencia en el área del trasplante renal24. No hay país en el mundo, sin embargo, en el que se generen las suficientes donaciones de órganos como para satisfacer las necesidades de sus ciudadanos. Austria, EE. UU., Croacia, Noruega, Portugal y España se destacan como países con altas tasas de donación de órganos provenientes de donantes fallecidos, y la mayoría de los países desarrollados están tratando de imitar el éxito de aquéllos al respecto. El regreso al concepto de «donación después de la muerte cardíaca», en detrimento del estándar actualmente vigente de «donación después de la muerte cerebral», ha aumentado en varios países el número de órganos donados a partir de donantes fallecidos; así, 2,8 donantes pmp en EE. UU. y 1,1 pmp en Australia actualmente provienen de donantes con muerte cardíaca. Se han desarrollado durante los últimos 5 años protocolos para obtener un enfriamiento rápido y una recuperación urgente de los riñones (y en determinadas circunstancias, de otros órganos) después de la muerte cardíaca, con el objetivo de reducir la duración y las consecuencias de la isquemia caliente25. Otra estrategia para incrementar la tasa de trasplantes ha sido extender los criterios de aceptación de órganos de donantes fallecidos. El «donante con criterio expandido» requiere consideraciones adicionales y consentimiento específico por parte de los receptores. Aceptar un riñón con «criterios expandidos» implica riesgo, dado que los trasplantes son menos exitosos a largo plazo, pero también se corre el riesgo de permanecer largo tiempo en diálisis.
Se han diseñado e implementado numerosas estrategias con el objetivo de reducir las disparidades entre las poblaciones en desventaja. La Sociedad de Trasplante estableció la Alianza Global para Trasplante en un esfuerzo por reducir en el mundo las desigualdades en el acceso a los trasplantes. El programa contempla la recopilación de la información mundial, la difusión de educación sobre el trasplante y la elaboración de guías sobre donación de órganos y trasplante. El Programa de Alcance Global de la Sociedad Internacional de Nefrología (GO-ISN) ha catalizado el desarrollo de programas de trasplante renal a través de un gran número de países otorgando becas de formación dirigidas y creando vínculos a largo plazo entre los centros de trasplante desarrollados y en desarrollo a través de su Programa de Centros Hermanos (Sister Center Program). Esto ha posibilitado el establecimiento de programas exitosos de trasplante en países como Armenia, Ghana y Nigeria, donde no existía nada previamente, y el crecimiento de programas preexistentes en Bielorrusia, Lituania y Túnez.
En Pakistán, un país con pobres recursos, ha funcionado con éxito un modelo de colaboración para el tratamiento de la IRC terminal (que incluye la diálisis y el trasplante) entre el gobierno y la comunidad; el gobierno proporciona infraestructuras, servicios públicos, equipamientos y hasta el 50% del presupuesto necesario para el funcionamiento, mientras que la comunidad, incluyendo los individuos ricos, las corporaciones y el público en general, dona el resto14. En 2001, se abrió en Nicaragua una unidad especializada de Nefrología y Urología Pediátrica, con fondos provistos inicialmente por la Associazione per il Bambino Nefropatico, una fundación renal con sede en Milán, Italia, suplementada por un consorcio de organizaciones públicas y privadas, incluyendo la Asociación Internacional de Nefrología Pediátrica y el Ministerio de Salud nicaragüense. Subsecuentemente, el gobierno nicaragüense y la Fundación del Riñón local reconocieron el éxito del programa y aceptaron la gradual transferencia de los costos del tratamiento, incluyendo la provisión de los medicamentos inmunosupresores para el trasplante renal. Una sociedad similar entre el gobierno y el sector privado ha sido recientemente informada en India26.
Existen enormes oportunidades para corregir las desigualdades en lo que respecta a enfermedad renal y trasplante en el mundo, pero es importante reconocer que la financiación del tratamiento de la IRC terminal debe asociarse con la financiación para la detección temprana y la prevención de las enfermedades crónicas progresivas que conducen a la IRC terminal. Los programas integrales a desarrollar deben incluir la detección en la comunidad y la prevención de la enfermedad renal crónica, especialmente en las poblaciones con alto riesgo de padecerla, así como el acceso a la diálisis y al trasplante para el tratamiento de la IRC terminal cuando sea necesario.
Un enfoque integrado hacia la expansión del trasplante requiere de programas de entrenamiento para nefrólogos, cirujanos de trasplante, personal de enfermería y coordinadores de la donación; requiere también de organizaciones financiadas nacionalmente que obtengan órganos con absoluta transparencia, una distribución equitativa y la implementación de registros nacionales de IRC terminal.
DESAFÍOS ÉTICOS Y ENTORNO LEGAL
La escasez global de órganos y las dramáticas desigualdades que muestran los datos de la OMS impactan de muchas maneras y requieren respuestas variadas. Un factor indicativo es la relativa riqueza de la nación y del individuo. Los pobres reciben menos trasplantes y los ricos son los más trasplantados, tanto en sus propios países, o bien comprando un órgano ilegalmente a personas sin recursos o que provenga de un prisionero ejecutado. El tráfico de órganos humanos y sus comercialización, muy inusuales y extremadamente peligrosos en los ochenta, se volvieron frecuentes, si bien aún muy peligrosos, en los noventa, para terminar convirtiéndose en un floreciente y horrible comercio a la vuelta del siglo. La OMS ha estimado que hasta el 10% de todos los órganos trasplantados se obtuvieron en este tipo de comercio durante el año 200527.
Los primeros Principios Rectores de la OMS en este campo se acordaron en 1991, y establecían claramente la decisión de los gobiernos nacionales de prohibir la comercialización en la donación de órganos y los trasplantes28. Este principio fue reafirmado por unanimidad en la Asamblea Mundial de Salud en el año 2010, momento en que la OMS actualizó y aprobó los Principios Rectores para la donación de órganos y tejidos humanos29. Casi todos los países con programas de trasplante, y aun aquéllos sin programas activos, han incluido esta prohibición sobre el comercio de órganos en sus propias legislaciones, convirtiendo en ilegal la compra-venta de órganos. Tristemente, esto no ha evitado la continuación de este tipo de comercio en países tales como China y Pakistán, ni ha prevenido la incorporación de nuevos actores a este lucrativo negocio, aprovechándose de personas sin recursos dentro y fuera de sus propios países y de poblaciones vulnerables para proveer de riñones e incluso de hígados a individuos con alto poder adquisitivo desesperados por realizarse un trasplante.
Sólo Irán proclama haber alcanzado a nivel nacional la autosuficiencia en el área del trasplante renal a través de un plan financiado en parte por el Estado y en parte por los pacientes, que incluye la compra de riñones de donantes vivos. Como consecuencia, el resultante lento desarrollo de la donación de fallecidos restringe el trasplante de hígado, corazón y pulmón, al mismo tiempo que mantiene la disparidad de la situación socioeconómica entre donantes y receptores; ambos, testigos de la universalidad de los problemas que surgen a partir de la comercialización de órganos. Sin embargo, la restricción del programa de trasplante sólo a ciudadanos iraníes ha asegurado en gran parte que este experimento nacional no derive hacia el tráfico de órganos más allá de las fronteras de Irán.
La Sociedad de Trasplante y la Sociedad Internacional de Nefrología han tomado una posición conjunta contra el abuso en la terapia de trasplante y la victimización de personas pobres y vulnerables por parte de médicos y otros proveedores que operan en estos programas ilegales. En 2008, más de 150 representantes de todo el mundo de diferentes disciplinas sobre el cuidado de la salud y el desarrollo de políticas nacionales, legales y éticas se reunieron en Estambul para discutir y definir los principios profesionales y los estándares para el trasplante de órganos. La resultante Declaración de Estambul30 ha sido firmada, en el momento actual, por más de 110 organizaciones profesionales y gubernamentales, y ha sido implementada por muchas de estas organizaciones con el objetivo de eliminar el «turismo de trasplante» y mejorar globalmente la práctica ética del trasplante31.
CONCLUSIONES
Persisten los grandes desafíos que tienen como objetivo proveer un tratamiento óptimo para la IRC terminal en el mundo, así como la necesidad, particularmente en los países con pocos ingresos económicos, de focalizar sobre la detección y la implementación de simples medidas destinadas a minimizar la progresión de la enfermedad renal crónica. La reciente designación de la enfermedad renal como una importante enfermedad crónica no comunicable (ECNC) en la Reunión de Alto Nivel de la ONU sobre ECNC es un paso en esta dirección32. Pero la detección precoz y los programas de prevención no van a prevenir nunca la IRC terminal en todas las personas con enfermedad renal crónica, y el trasplante renal es una terapéutica esencial, viable, con buena relación coste-efectividad y que salva vidas, que debería estar igualmente disponible para todo aquel que la necesite. Ésta puede ser la única opción de tratamiento sostenible para la IRC terminal en países con bajos ingresos, ya que es barata y proporciona mejor evolución a los pacientes que otros tratamientos. Sin embargo, el éxito del trasplante no se ha dado de forma pareja en todo el mundo y aún existen disparidades sustanciales en el acceso a este tratamiento. Seguimos preocupados por la comercialización de órganos provenientes de donantes vivos y la explotación de poblaciones vulnerables para obtener lucro. Hay soluciones disponibles; éstas incluyen modelos de programas exitosos de trasplante en varios países en desarrollo, la creciente disponibilidad de agentes inmunosupresores genéricos más económicos, la mejora en el entrenamiento clínico, el desarrollo de guías gubernamentales y profesionales en las que se prohíba la comercialización de órganos y en las que se definan estándares profesionales para una práctica ética, y un plan en cada país para avanzar hacia la autosuficiencia en trasplante de órganos que se centre en donantes vivos y especialmente en un programa administrado a nivel nacional de donantes fallecidos. La Sociedad Internacional de Nefrología y la Sociedad de Trasplante se han comprometido a trabajar en proyectos conjuntos de alcance mundial a fin de establecer programas apropiados de trasplante en países con ingresos bajos y medios, utilizando su considerable experiencia. El Día Mundial del Riñón 2012 se centra en ayudar a diseminar este mensaje a los gobiernos, a todas las autoridades de salud y a las comunidades en todo el mundo.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
Figura 1. Número de trasplantes renales de donantes vivos y fallecidos en los Estados miembros de la OMS en 2010, correlacionados con el índice de desarrollo humano
