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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El trasplante de ri&#241;&#243;n es reconocido como el mayor avance de la medicina moderna a la hora de proporcionar&#160;a&#241;os de sobrevida con una elevada calidad de vida a pacientes con fallo renal irreversible &#40;insuficiencia renal cr&#243;nica &#91;IRC&#93; terminal&#41; en todo el mundo&#46;&#160;Hace 50 a&#241;os se consideraba una opci&#243;n de tratamiento experimental&#44; muy limitada y que presentaba bastantes riesgos&#59; se beneficiaban de ella unos pocos individuos en un peque&#241;o n&#250;mero de centros acad&#233;micos l&#237;deres en todo el mundo&#46; Hoy&#44; sin embargo&#44; forma parte de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual en m&#225;s de 80 naciones&#44; y constituye un procedimiento de rutina que transforma vidas en la mayor parte de los pa&#237;ses con ingresos econ&#243;micos medios y altos&#44;&#160;aunque a&#250;n se puede hacer mucho m&#225;s&#46; Los pa&#237;ses que han realizado un mayor n&#250;mero de trasplantes son EE&#46; UU&#46;&#44; China&#44; Brasil e India&#44; mientras que el mayor acceso de la poblaci&#243;n a este tratamiento se registra en Austria&#44; EE&#46; UU&#46;&#44; Croacia&#44; Noruega&#44; Portugal y Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; a&#250;n se observan en todo el mundo grandes limitaciones en el acceso a esta t&#233;cnica&#46; El D&#237;a Mundial del Ri&#241;&#243;n&#44; que se celebrar&#225; el 8 de marzo de 2012&#44; se centrar&#225; en el tremendo potencial del trasplante renal para cambiar la vida de los pacientes&#44; y pretende lanzar un desaf&#237;o a los pol&#237;ticos&#44; las corporaciones&#44; las organizaciones no gubernamentales y los profesionales de la salud&#46; En este editorial procuraremos aumentar la conciencia sobre el &#233;xito progresivo del trasplante de &#243;rganos y destacaremos la preocupaci&#243;n que deber&#237;a despertar tanto la restricci&#243;n en el acceso a este tratamiento como la existencia de tr&#225;fico de &#243;rganos humanos y su comercializaci&#243;n&#46; Asimismo&#44; exploraremos el potencial existente para transformar el trasplante en la opci&#243;n terap&#233;utica de rutina para la IRC terminal en todo el mundo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EVOLUCI&#211;N DEL TRASPLANTE RENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; ampliamente reconocido el hecho de que el primer trasplante de &#243;rganos exitoso fue el de ri&#241;&#243;n&#44; realizado entre gemelos id&#233;nticos en la ciudad de Boston &#40;EE&#46; UU&#46;&#41; el 23 de diciembre de 1954&#44; y que este hito anunci&#243; el inicio de una nueva era para los pacientes con IRC terminal<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los a&#241;os en que se desarroll&#243; la t&#233;cnica del trasplante renal&#44; entre 1965 y 1980&#44; la sobrevida de los pacientes mejor&#243; progresivamente hasta alcanzar el 90&#37;&#44; y la del injerto aument&#243; desde menos del 50&#37; a un a&#241;o a&#44; por lo menos&#44; el 60&#37; despu&#233;s del primer trasplante con donante fallecido&#44; basado en la inmunosupresi&#243;n con azatioprina y prednisona&#46; La introducci&#243;n de la ciclosporina a mediados de los a&#241;os ochenta constituy&#243; un avance mayor&#44; mejorando la tasa de sobrevida del paciente al a&#241;o a m&#225;s del 90&#37;&#44; y del injerto a m&#225;s del 80&#37;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En los &#250;ltimos 20 a&#241;os se ha logrado una mayor comprensi&#243;n sobre los beneficios de combinar drogas inmunosupresoras y la importancia de contar con una mayor compatibilidad entre donante y receptor&#44; as&#237; como la preservaci&#243;n de &#243;rganos y la quimioprofilaxis de infecciones oportunistas&#46; Todos estos adelantos contribuyen a una progresiva mejor&#237;a en la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46; As&#237;&#44; receptores no sensibilizados de un primer trasplante de ri&#241;&#243;n de donante fallecido o vivo tienen ahora una expectativa de sobrevida al a&#241;o de al menos un 95&#37; &#40;paciente&#41; y un 90&#37; &#40;injerto&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Nuevos hallazgos han llevado a varios grupos a comunicar excelentes resultados aun en trasplantes con incompatibilidad de grupo ABO&#44; en receptores cuidadosamente seleccionados con bajos t&#237;tulos de anticuerpos anti-ABO<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Pero incluso en pacientes con altos t&#237;tulos de anticuerpos anti-HLA &#40;ant&#237;genos de histocompatibilidad&#41; espec&#237;ficos de donante<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; previamente considerados intrasplantables&#44; el desarrollo de mejores protocolos de desensibilizaci&#243;n y los programas de intercambio apareado de ri&#241;ones<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#160;ofrecen hoy verdaderas oportunidades de lograr un trasplante exitoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las minor&#237;as &#233;tnicas y las poblaciones en desventaja contin&#250;an sufriendo peor evoluci&#243;n&#59; los abor&#237;genes canadienses&#44; por ejemplo&#44; tienen menor sobrevida a 10 a&#241;os tanto del paciente &#40;50 vs&#46; 75&#37;&#41; como del injerto &#40;26 vs&#46; 47&#37;&#41;&#44; comparados con pacientes de raza blanca<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En EE&#46; UU&#46;&#44; los receptores de ri&#241;&#243;n de ascendencia africana tienen menor sobrevida del injerto&#44; comparados con la poblaci&#243;n de origen asi&#225;tico&#44; hispano o cauc&#225;sico<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En Nueva Zelanda&#44; los receptores de donante fallecido maor&#237;es y de las islas del Pac&#237;fico tienen una sobrevida del injerto a 8 a&#241;os del 50&#37;&#44; comparados con los 14 a&#241;os de los receptores no ind&#237;genas&#44; en parte debido a diferencias en la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En contraste&#44; y a pesar de los pobres recursos disponibles&#44; Rizvi et al&#46; logran tasas de sobrevida del injerto a uno y cinco a&#241;os del 92 y el 85&#37;&#44; respectivamente&#44; entre los 2&#46;249 trasplantes realizados con donante vivo<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; mientras que en M&#233;xico se obtuvo un 90 y un 80&#37; de sobrevida al a&#241;o para trasplantes de donante vivo y fallecido&#44; sobre 1&#46;356 trasplantes realizados en un solo centro<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Pero si bien es posible lograr estos excelentes resultados a largo plazo&#44; lo cierto es que la mayor&#237;a de los pacientes que viven en entornos con pobres recursos no pueden afrontar el alto costo de los inmunosupresores y de las drogas antivirales necesarias para reducir el riesgo de p&#233;rdida del injerto y de muerte<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL LUGAR DEL TRASPLANTE RENAL EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CR&#211;NICA TERMINAL</span></p><p class="elsevierStylePara">El trasplante renal es una terapia que mejora la sobrevida a largo plazo cuando se compara con la di&#225;lisis de mantenimiento&#46; En 46&#46;164 pacientes inscritos en la lista de espera para trasplante en EE&#46; UU&#46; entre los a&#241;os 1991 y 1997&#44; la mortalidad fue un 68&#37; m&#225;s baja para los receptores de trasplante que para aquellos que permanecieron en la lista de espera al cabo de m&#225;s de 3 a&#241;os de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Los pacientes de 20 a 39 a&#241;os de edad de ambos sexos tuvieron una expectativa de vida 17 a&#241;os mayor que aquellos que permanecieron en la lista de espera&#44; un efecto que fue a&#250;n m&#225;s marcado en los diab&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de pacientes con IRC terminal en todo el mundo crece r&#225;pidamente como consecuencia de las mejores posibilidades de diagn&#243;stico&#44; a lo que se suma la epidemia global de diabetes tipo 2 y otras causas de enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Los costos de la di&#225;lisis son altos&#44; incluso para los pa&#237;ses ricos&#44; pero resultan prohibitivos para muchas econom&#237;as emergentes&#46; La mayor&#237;a de los pacientes que ingresan en di&#225;lisis por IRC terminal en pa&#237;ses con ingresos econ&#243;micos bajos mueren o suspenden el tratamiento dentro de los 3 primeros meses desde su inicio debido a restricciones econ&#243;micas<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; El costo de la di&#225;lisis de mantenimiento var&#237;a considerablemente seg&#250;n los pa&#237;ses y el sistema de salud&#46; En Pakist&#225;n&#44; el tratamiento de hemodi&#225;lisis cuesta 1&#46;680 d&#243;lares estadounidenses por a&#241;o&#44; lo cual estar&#237;a fuera del alcance de la mayor parte de la poblaci&#243;n si no existiera ayuda financiera humanitaria<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; A pesar de los ejemplos&#44; el abastecimiento de unidades de di&#225;lisis y la captaci&#243;n de di&#225;lisis peritoneal permanecen muy limitados en pa&#237;ses con ingresos bajos o medios&#46; Si bien los costos del trasplante exceden los de la di&#225;lisis de mantenimiento en el primer a&#241;o posinjerto &#40;por ejemplo&#44; en Pakist&#225;n&#44; 5&#46;245 vs&#46; 1&#46;680 d&#243;lares estadounidenses en el primer a&#241;o&#41;&#44; aqu&#233;llos se reducen notablemente comparados con los de la di&#225;lisis en los a&#241;os subsiguientes&#44; especialmente gracias al advenimiento de las drogas inmunosupresoras gen&#233;ricas<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; El trasplante&#44; por lo tanto&#44; expande el acceso y reduce los costos totales para lograr un exitoso tratamiento de la IRC terminal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trasplante preventivo preingreso a di&#225;lisis es una opci&#243;n atractiva tanto para los pacientes como para los pagadores&#44; ya que reduce los costos y mejora la sobrevida del injerto<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Se asocia a una reducci&#243;n del 25&#37; en el fallo del injerto y del 16&#37; en la mortalidad&#44; en comparaci&#243;n con los receptores que se trasplantan despu&#233;s de ingresar en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trasplante renal apropiadamente indicado es&#44; por lo tanto&#44; el tratamiento de elecci&#243;n para los pacientes con IRC terminal debido a sus menores costos y a que ofrece una mejor evoluci&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISPARIDADES GLOBALES EN EL ACCESO AL TRASPLANTE RENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen sustanciales desigualdades en el acceso al trasplante en el mundo&#46; En la figura 1 &#40;extra&#237;da de la World Health Organization &#91;WHO&#47;OMS&#93; Global Observatory on Donation and Transplantation<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#41;&#44; que correlaciona la tasa de trasplantes renales y el &#237;ndice de desarrollo humano &#40;IDH&#41;&#44; puede observarse que existe una tasa reducida en pa&#237;ses con IDH bajo o medio&#44; y una gran dispersi&#243;n incluso entre las naciones m&#225;s ricas&#46; Las tasas de trasplante por encima de los 30 pacientes por mill&#243;n de poblaci&#243;n &#40;pmp&#41; en el a&#241;o 2010 s&#243;lo se observaron en Europa Occidental&#44; EE&#46; UU&#46; y Australia&#44; con una dispersi&#243;n ligeramente m&#225;s amplia en los pa&#237;ses que logran tasas de entre 20 y 30 pmp&#46; En Argentina&#44; en el a&#241;o 2010&#44; se realizaron 1&#46;070 trasplantes renales &#40;827 de ellos de donante fallecido&#41;&#44; lo que arroja una tasa de 26&#44;7 pmp para un IDH de 0&#44;797&#44; marcado con una flecha en la figura &#40;fuentes INCUCAI&#44; https&#58;&#47;&#47;cresi&#46;incucai&#46;gov&#46;ar&#47;IniciarCresiFromModulo1&#46;do&#44; &#250;ltimo acceso&#58; 18&#47;12&#47;2011&#44; y http&#58;&#47;&#47;www&#46;undp&#46;org&#46;ar&#47;docs&#47;IDH&#47;HDR&#95;2011&#95;ES&#95;Complete&#46;pdf&#160;e Informe sobre Desarrollo Humano 2011&#44;&#160;http&#58;&#47;&#47;www&#46;undp&#46;org&#46;ar&#47;docs&#47;IDH&#47;HDR&#95;2011&#95;ES&#95;Complete&#46;pdf&#44; &#250;ltimo acceso&#58; 18&#47;12&#47;2011&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen tambi&#233;n disparidades en las tasas de trasplante entre los grupos minoritarios y otras poblaciones en situaci&#243;n de desventaja&#46; En Canad&#225;&#44; todos los grupos minoritarios tienen tasas de trasplante significativamente m&#225;s bajas&#59; comparados con los blancos&#44; las tasas en canadienses abor&#237;genes y de ascendencia africana&#44; indoasi&#225;ticos y asi&#225;ticos del este fueron un 46&#44; un 34 y un 31&#37; m&#225;s bajos&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En EE&#46; UU&#46;&#44; las tasas de trasplante son significativamente m&#225;s bajas entre los americanos descendientes de africanos&#44; las mujeres y los pobres&#44; en comparaci&#243;n con los cauc&#225;sicos&#44; los hombres y los pertenecientes a las poblaciones m&#225;s ricas<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; La situaci&#243;n es similar en Australia&#44; donde los abor&#237;genes australianos tienen peores tasas que los no abor&#237;genes &#40;12 vs&#46; 45&#37;&#41;&#44; y en Nueva Zelanda&#44; donde los maor&#237;es y los abor&#237;genes de las islas del Pac&#237;fico est&#225;n en situaci&#243;n de desventaja &#40;14 vs&#46; 53&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En M&#233;xico&#44; la tasa de trasplante de los pacientes sin seguridad social es de 7 pmp&#44; mientras que en los pacientes con cobertura de salud esta cifra es de 72 pmp<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#250;ltiples factores inmunol&#243;gicos y no inmunol&#243;gicos contribuyen a las desigualdades sociales&#44; culturales y econ&#243;micas observadas en la evoluci&#243;n de la realizaci&#243;n de trasplantes&#44; incluyendo factores biol&#243;gicos&#44; inmunol&#243;gicos&#44; gen&#233;ticos&#44; metab&#243;licos y farmacol&#243;gicos&#44; as&#237; como comorbilidades asociadas&#44; el tiempo en di&#225;lisis previo&#44; las caracter&#237;sticas del donante y del &#243;rgano a trasplantar&#44; la situaci&#243;n socioecon&#243;mica del paciente&#44; la adherencia a la medicaci&#243;n&#44; el acceso al cuidado y las pol&#237;ticas p&#250;blicas de salud<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo con frecuencia muestran tasas de trasplante especialmente bajas&#44; no s&#243;lo debido a estos m&#250;ltiples factores interactuantes&#44; sino tambi&#233;n por las peores infraestructuras y a causa de una fuerza de trabajo insuficiente y con escaso entrenamiento&#46; Las tasas de donaci&#243;n tambi&#233;n pueden verse afectadas por la falta de un marco legal sobre el concepto de muerte cerebral y por limitaciones de tipo religioso&#44; cultural y social&#46; Cuando a estos factores se suman las preocupaciones del paciente sobre el &#233;xito del trasplante&#44; el sesgo del m&#233;dico&#44; los incentivos econ&#243;micos que favorecen la di&#225;lisis y la distancia geogr&#225;fica&#44; el resultado es que el pobre acceso al trasplante resulta casi inevitable para la mayor&#237;a de la poblaci&#243;n mundial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MEJORANDO EL ACCESO AL TRASPLANTE&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; la OMS considera cr&#237;ticas las donaciones tanto de persona viva como de fallecido para que las naciones puedan alcanzar la autosuficiencia en el &#225;rea del trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; No hay pa&#237;s en el mundo&#44; sin embargo&#44; en el que se generen las suficientes donaciones de &#243;rganos como para satisfacer las necesidades de sus ciudadanos&#46; Austria&#44; EE&#46; UU&#46;&#44; Croacia&#44; Noruega&#44; Portugal y Espa&#241;a se destacan como pa&#237;ses con altas tasas de donaci&#243;n de &#243;rganos provenientes de donantes fallecidos&#44; y la mayor&#237;a de los pa&#237;ses desarrollados est&#225;n tratando de imitar el &#233;xito de aqu&#233;llos al respecto&#46; El regreso al concepto de &#171;donaci&#243;n despu&#233;s de la muerte card&#237;aca&#187;&#44; en detrimento del est&#225;ndar actualmente vigente de &#171;donaci&#243;n despu&#233;s de la muerte cerebral&#187;&#44; ha aumentado en varios pa&#237;ses el n&#250;mero de &#243;rganos donados a partir de donantes fallecidos&#59; as&#237;&#44; 2&#44;8 donantes pmp en EE&#46; UU&#46; y 1&#44;1 pmp en Australia actualmente provienen de donantes con muerte card&#237;aca&#46; Se han desarrollado durante los &#250;ltimos 5 a&#241;os protocolos para obtener un enfriamiento r&#225;pido y una recuperaci&#243;n urgente de los ri&#241;ones &#40;y en determinadas circunstancias&#44; de otros &#243;rganos&#41; despu&#233;s de la muerte card&#237;aca&#44; con el objetivo de reducir la duraci&#243;n y las consecuencias de la isquemia caliente<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Otra estrategia para incrementar la tasa de trasplantes ha sido extender los criterios de aceptaci&#243;n de &#243;rganos de donantes fallecidos&#46; El &#171;donante con criterio expandido&#187; requiere consideraciones adicionales y consentimiento espec&#237;fico por parte de los receptores&#46; Aceptar un ri&#241;&#243;n con &#171;criterios expandidos&#187; implica riesgo&#44; dado que los trasplantes son menos exitosos a largo plazo&#44; pero tambi&#233;n se corre el riesgo de permanecer largo tiempo en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han dise&#241;ado e implementado numerosas estrategias con el objetivo de reducir las disparidades entre las poblaciones en desventaja&#46; La Sociedad de Trasplante estableci&#243; la Alianza Global para Trasplante en un esfuerzo por reducir en el mundo las desigualdades en el acceso a los trasplantes&#46; El programa contempla la recopilaci&#243;n de la informaci&#243;n mundial&#44; la difusi&#243;n de educaci&#243;n sobre el trasplante y la elaboraci&#243;n de gu&#237;as sobre donaci&#243;n de &#243;rganos y trasplante&#46; El Programa de Alcance Global de la Sociedad Internacional de Nefrolog&#237;a &#40;GO-ISN&#41; ha catalizado el desarrollo de programas de trasplante renal a trav&#233;s de un gran n&#250;mero de pa&#237;ses otorgando becas de formaci&#243;n dirigidas y creando v&#237;nculos a largo plazo entre los centros de trasplante desarrollados y en desarrollo a trav&#233;s de su Programa de Centros Hermanos &#40;Sister Center Program&#41;&#46; Esto ha posibilitado el establecimiento de programas exitosos de trasplante en pa&#237;ses como Armenia&#44; Ghana y Nigeria&#44; donde no exist&#237;a nada previamente&#44; y el crecimiento de programas preexistentes en Bielorrusia&#44; Lituania y T&#250;nez&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Pakist&#225;n&#44; un pa&#237;s con pobres recursos&#44; ha funcionado con &#233;xito un modelo de colaboraci&#243;n para el tratamiento de la IRC terminal &#40;que incluye la di&#225;lisis y el trasplante&#41; entre el gobierno y la comunidad&#59; el gobierno proporciona infraestructuras&#44; servicios p&#250;blicos&#44; equipamientos y hasta el 50&#37; del presupuesto necesario para el funcionamiento&#44; mientras que la comunidad&#44; incluyendo los individuos ricos&#44; las corporaciones y el p&#250;blico en general&#44; dona el resto<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En 2001&#44; se abri&#243; en Nicaragua una unidad especializada de Nefrolog&#237;a y Urolog&#237;a Pedi&#225;trica&#44; con fondos provistos inicialmente por la Associazione per il Bambino Nefropatico&#44; una fundaci&#243;n renal con sede en Mil&#225;n&#44; Italia&#44; suplementada por un consorcio de organizaciones p&#250;blicas y privadas&#44; incluyendo la Asociaci&#243;n Internacional de Nefrolog&#237;a Pedi&#225;trica y el Ministerio de Salud nicarag&#252;ense&#46; Subsecuentemente&#44; el gobierno nicarag&#252;ense y la Fundaci&#243;n del Ri&#241;&#243;n local reconocieron el &#233;xito del programa y aceptaron la gradual transferencia de los costos del tratamiento&#44; incluyendo la provisi&#243;n de los medicamentos inmunosupresores para el trasplante renal&#46; Una sociedad similar entre el gobierno y el sector privado ha sido recientemente informada en India<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen enormes oportunidades para corregir las desigualdades en lo que respecta a enfermedad renal y trasplante en el mundo&#44; pero es importante reconocer que la financiaci&#243;n del tratamiento de la IRC terminal debe asociarse con la financiaci&#243;n para la detecci&#243;n temprana y la prevenci&#243;n de las enfermedades cr&#243;nicas progresivas que conducen a la IRC terminal&#46; Los programas integrales a desarrollar deben incluir la detecci&#243;n en la comunidad y la prevenci&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; especialmente en las poblaciones con alto riesgo de padecerla&#44; as&#237; como el acceso a la di&#225;lisis y al trasplante para el tratamiento de la IRC terminal cuando sea necesario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un enfoque integrado hacia la expansi&#243;n del trasplante requiere de programas de entrenamiento para nefr&#243;logos&#44; cirujanos de trasplante&#44; personal de enfermer&#237;a y coordinadores de la donaci&#243;n&#59; requiere tambi&#233;n de organizaciones financiadas nacionalmente que obtengan &#243;rganos con absoluta transparencia&#44; una distribuci&#243;n equitativa y la implementaci&#243;n de registros nacionales de IRC terminal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DESAF&#205;OS &#201;TICOS Y ENTORNO LEGAL</span></p><p class="elsevierStylePara">La escasez global de &#243;rganos y las dram&#225;ticas desigualdades que muestran los datos de la OMS impactan de muchas maneras y requieren respuestas variadas&#46; Un factor indicativo es la relativa riqueza de la naci&#243;n y del individuo&#46; Los pobres reciben menos trasplantes y los ricos son los m&#225;s trasplantados&#44; tanto en sus propios pa&#237;ses&#44; o bien comprando un &#243;rgano ilegalmente a personas sin recursos o que provenga de un prisionero ejecutado&#46; El tr&#225;fico de &#243;rganos humanos y sus comercializaci&#243;n&#44; muy inusuales y extremadamente peligrosos en los ochenta&#44; se volvieron frecuentes&#44; si bien a&#250;n muy peligrosos&#44; en los noventa&#44; para terminar convirti&#233;ndose en un floreciente y horrible comercio a la vuelta del siglo&#46; La OMS ha estimado que hasta el 10&#37; de todos los &#243;rganos trasplantados se obtuvieron en este tipo de comercio durante el a&#241;o 2005<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los primeros Principios Rectores de la OMS en este campo se acordaron en 1991&#44; y establec&#237;an claramente la decisi&#243;n de los gobiernos nacionales de prohibir la comercializaci&#243;n en la donaci&#243;n de &#243;rganos y los trasplantes<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Este principio fue reafirmado por unanimidad en la Asamblea Mundial de Salud en el a&#241;o 2010&#44; momento en que la OMS actualiz&#243; y aprob&#243; los Principios Rectores para la donaci&#243;n de &#243;rganos y tejidos humanos<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Casi todos los pa&#237;ses con programas de trasplante&#44; y aun aqu&#233;llos sin programas activos&#44; han incluido esta prohibici&#243;n sobre el comercio de &#243;rganos en sus propias legislaciones&#44; convirtiendo en ilegal la compra-venta de &#243;rganos&#46; Tristemente&#44; esto no ha evitado la continuaci&#243;n de este tipo de comercio en pa&#237;ses tales como China y Pakist&#225;n&#44; ni ha prevenido la incorporaci&#243;n de nuevos actores a este lucrativo negocio&#44; aprovech&#225;ndose de personas sin recursos dentro y fuera de sus propios pa&#237;ses y de poblaciones vulnerables para proveer de ri&#241;ones e incluso de h&#237;gados a individuos con alto poder adquisitivo desesperados por realizarse un trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo Ir&#225;n proclama haber alcanzado a nivel nacional la autosuficiencia en el &#225;rea del trasplante renal a trav&#233;s de un plan financiado en parte por el Estado y en parte por los pacientes&#44; que incluye la compra de ri&#241;ones de donantes vivos&#46; Como consecuencia&#44; el resultante lento desarrollo de la donaci&#243;n de fallecidos restringe el trasplante de h&#237;gado&#44; coraz&#243;n y pulm&#243;n&#44; al mismo tiempo que mantiene la disparidad de la situaci&#243;n socioecon&#243;mica entre donantes y receptores&#59; ambos&#44; testigos de la universalidad de los problemas que surgen a partir de la comercializaci&#243;n de &#243;rganos&#46; Sin embargo&#44; la restricci&#243;n del programa de trasplante s&#243;lo a ciudadanos iran&#237;es ha asegurado en gran parte que este experimento nacional no derive hacia el tr&#225;fico de &#243;rganos m&#225;s all&#225; de las fronteras de Ir&#225;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Sociedad de Trasplante y la Sociedad Internacional de Nefrolog&#237;a han tomado una posici&#243;n conjunta contra el abuso en la terapia de trasplante y la victimizaci&#243;n de personas pobres y vulnerables por parte de m&#233;dicos y otros proveedores que operan en estos programas ilegales&#46; En 2008&#44; m&#225;s de 150 representantes de todo el mundo de diferentes disciplinas sobre el cuidado de la salud y el desarrollo de pol&#237;ticas nacionales&#44; legales y &#233;ticas se reunieron en Estambul para discutir y definir los principios profesionales y los est&#225;ndares para el trasplante de &#243;rganos&#46; La resultante Declaraci&#243;n de Estambul<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#160;ha sido firmada&#44; en el momento actual&#44; por m&#225;s de 110 organizaciones profesionales y gubernamentales&#44; y ha sido implementada por muchas de estas organizaciones con el objetivo de eliminar el &#171;turismo de trasplante&#187; y mejorar globalmente la pr&#225;ctica &#233;tica del trasplante<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Persisten los grandes desaf&#237;os que tienen como objetivo proveer un tratamiento &#243;ptimo para la IRC terminal en el mundo&#44; as&#237; como la necesidad&#44; particularmente en los pa&#237;ses con pocos ingresos econ&#243;micos&#44; de focalizar sobre la detecci&#243;n y la implementaci&#243;n de simples medidas destinadas a minimizar la progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; La reciente designaci&#243;n de la enfermedad renal como una importante enfermedad cr&#243;nica no comunicable &#40;ECNC&#41; en la Reuni&#243;n de Alto Nivel de la ONU sobre ECNC es un paso en esta direcci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Pero la detecci&#243;n precoz y los programas de prevenci&#243;n no van a prevenir nunca la IRC terminal en todas las personas con enfermedad renal cr&#243;nica&#44; y el trasplante renal es una terap&#233;utica esencial&#44; viable&#44; con buena relaci&#243;n coste-efectividad y que salva vidas&#44; que deber&#237;a estar igualmente disponible para todo aquel que la necesite&#46; &#201;sta puede ser la &#250;nica opci&#243;n de tratamiento sostenible para la IRC terminal en pa&#237;ses con bajos ingresos&#44; ya que es barata y proporciona mejor evoluci&#243;n a los pacientes que otros tratamientos&#46; Sin embargo&#44; el &#233;xito del trasplante no se ha dado de forma pareja en todo el mundo y a&#250;n existen disparidades sustanciales en el acceso a este tratamiento&#46; Seguimos preocupados por la comercializaci&#243;n de &#243;rganos provenientes de donantes vivos y la explotaci&#243;n de poblaciones vulnerables para obtener lucro&#46; Hay soluciones disponibles&#59; &#233;stas incluyen modelos de programas exitosos de trasplante en varios pa&#237;ses en desarrollo&#44; la creciente disponibilidad de agentes inmunosupresores gen&#233;ricos m&#225;s econ&#243;micos&#44; la mejora en el entrenamiento cl&#237;nico&#44; el desarrollo de gu&#237;as gubernamentales y profesionales en las que se proh&#237;ba la comercializaci&#243;n de &#243;rganos y en las que se definan est&#225;ndares profesionales para una pr&#225;ctica &#233;tica&#44; y un plan en cada pa&#237;s para avanzar hacia la autosuficiencia en trasplante de &#243;rganos que se centre en donantes vivos y especialmente en un programa administrado a nivel nacional de donantes fallecidos&#46; La Sociedad Internacional de Nefrolog&#237;a y la Sociedad de Trasplante se han comprometido a trabajar en proyectos conjuntos de alcance mundial a fin de establecer programas apropiados de trasplante en pa&#237;ses con ingresos bajos y medios&#44; utilizando su considerable experiencia&#46; El D&#237;a Mundial del Ri&#241;&#243;n 2012 se centra en ayudar a diseminar este mensaje a los gobiernos&#44; a todas las autoridades de salud y a las comunidades en todo el mundo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11333&#95;108&#95;25500&#95;es&#95;11333&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11333_108_25500_es_11333_f1.jpg" alt="N&#250;mero de trasplantes renales de donantes vivos y fallecidos en los Estados miembros de la OMS en 2010&#44; correlacionados con el &#237;ndice de desarrollo humano"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; N&#250;mero de trasplantes renales de donantes vivos y fallecidos en los Estados miembros de la OMS en 2010&#44; correlacionados con el &#237;ndice de desarrollo humano</p>"
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El papel global del trasplante renal
The global role of kidney transplantation
For the World Kidney Day Steering Committee 2012a, Por el World Kidney Day Steering Committee 2012a, Guillermo García-Garcíab, Paul Hardenc, Jeremy Chapmand
a World Kidney Day, International Society of Nephrology, Brussels, Belgium,
b Nephrology Department, Hospital Civil de Guadalajara, University of Guadalajara Health Sciences Center (CUCS), Guadalajara, Jalisco, Mexico,
c Oxford Kidney Unit and Oxford Transplant Centre, Churchill Hospital, Oxford, United Kingdom,
d Centre for Transplant and Renal Research, Westmead Millennium Institute, Sydney University, Westmead Hospital, Sidney, Australia,
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Los pa&#237;ses que han realizado un mayor n&#250;mero de trasplantes son EE&#46; UU&#46;&#44; China&#44; Brasil e India&#44; mientras que el mayor acceso de la poblaci&#243;n a este tratamiento se registra en Austria&#44; EE&#46; UU&#46;&#44; Croacia&#44; Noruega&#44; Portugal y Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; a&#250;n se observan en todo el mundo grandes limitaciones en el acceso a esta t&#233;cnica&#46; El D&#237;a Mundial del Ri&#241;&#243;n&#44; que se celebrar&#225; el 8 de marzo de 2012&#44; se centrar&#225; en el tremendo potencial del trasplante renal para cambiar la vida de los pacientes&#44; y pretende lanzar un desaf&#237;o a los pol&#237;ticos&#44; las corporaciones&#44; las organizaciones no gubernamentales y los profesionales de la salud&#46; En este editorial procuraremos aumentar la conciencia sobre el &#233;xito progresivo del trasplante de &#243;rganos y destacaremos la preocupaci&#243;n que deber&#237;a despertar tanto la restricci&#243;n en el acceso a este tratamiento como la existencia de tr&#225;fico de &#243;rganos humanos y su comercializaci&#243;n&#46; Asimismo&#44; exploraremos el potencial existente para transformar el trasplante en la opci&#243;n terap&#233;utica de rutina para la IRC terminal en todo el mundo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EVOLUCI&#211;N DEL TRASPLANTE RENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">Est&#225; ampliamente reconocido el hecho de que el primer trasplante de &#243;rganos exitoso fue el de ri&#241;&#243;n&#44; realizado entre gemelos id&#233;nticos en la ciudad de Boston &#40;EE&#46; UU&#46;&#41; el 23 de diciembre de 1954&#44; y que este hito anunci&#243; el inicio de una nueva era para los pacientes con IRC terminal<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los a&#241;os en que se desarroll&#243; la t&#233;cnica del trasplante renal&#44; entre 1965 y 1980&#44; la sobrevida de los pacientes mejor&#243; progresivamente hasta alcanzar el 90&#37;&#44; y la del injerto aument&#243; desde menos del 50&#37; a un a&#241;o a&#44; por lo menos&#44; el 60&#37; despu&#233;s del primer trasplante con donante fallecido&#44; basado en la inmunosupresi&#243;n con azatioprina y prednisona&#46; La introducci&#243;n de la ciclosporina a mediados de los a&#241;os ochenta constituy&#243; un avance mayor&#44; mejorando la tasa de sobrevida del paciente al a&#241;o a m&#225;s del 90&#37;&#44; y del injerto a m&#225;s del 80&#37;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En los &#250;ltimos 20 a&#241;os se ha logrado una mayor comprensi&#243;n sobre los beneficios de combinar drogas inmunosupresoras y la importancia de contar con una mayor compatibilidad entre donante y receptor&#44; as&#237; como la preservaci&#243;n de &#243;rganos y la quimioprofilaxis de infecciones oportunistas&#46; Todos estos adelantos contribuyen a una progresiva mejor&#237;a en la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46; As&#237;&#44; receptores no sensibilizados de un primer trasplante de ri&#241;&#243;n de donante fallecido o vivo tienen ahora una expectativa de sobrevida al a&#241;o de al menos un 95&#37; &#40;paciente&#41; y un 90&#37; &#40;injerto&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Nuevos hallazgos han llevado a varios grupos a comunicar excelentes resultados aun en trasplantes con incompatibilidad de grupo ABO&#44; en receptores cuidadosamente seleccionados con bajos t&#237;tulos de anticuerpos anti-ABO<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Pero incluso en pacientes con altos t&#237;tulos de anticuerpos anti-HLA &#40;ant&#237;genos de histocompatibilidad&#41; espec&#237;ficos de donante<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; previamente considerados intrasplantables&#44; el desarrollo de mejores protocolos de desensibilizaci&#243;n y los programas de intercambio apareado de ri&#241;ones<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#160;ofrecen hoy verdaderas oportunidades de lograr un trasplante exitoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las minor&#237;as &#233;tnicas y las poblaciones en desventaja contin&#250;an sufriendo peor evoluci&#243;n&#59; los abor&#237;genes canadienses&#44; por ejemplo&#44; tienen menor sobrevida a 10 a&#241;os tanto del paciente &#40;50 vs&#46; 75&#37;&#41; como del injerto &#40;26 vs&#46; 47&#37;&#41;&#44; comparados con pacientes de raza blanca<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En EE&#46; UU&#46;&#44; los receptores de ri&#241;&#243;n de ascendencia africana tienen menor sobrevida del injerto&#44; comparados con la poblaci&#243;n de origen asi&#225;tico&#44; hispano o cauc&#225;sico<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En Nueva Zelanda&#44; los receptores de donante fallecido maor&#237;es y de las islas del Pac&#237;fico tienen una sobrevida del injerto a 8 a&#241;os del 50&#37;&#44; comparados con los 14 a&#241;os de los receptores no ind&#237;genas&#44; en parte debido a diferencias en la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En contraste&#44; y a pesar de los pobres recursos disponibles&#44; Rizvi et al&#46; logran tasas de sobrevida del injerto a uno y cinco a&#241;os del 92 y el 85&#37;&#44; respectivamente&#44; entre los 2&#46;249 trasplantes realizados con donante vivo<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; mientras que en M&#233;xico se obtuvo un 90 y un 80&#37; de sobrevida al a&#241;o para trasplantes de donante vivo y fallecido&#44; sobre 1&#46;356 trasplantes realizados en un solo centro<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Pero si bien es posible lograr estos excelentes resultados a largo plazo&#44; lo cierto es que la mayor&#237;a de los pacientes que viven en entornos con pobres recursos no pueden afrontar el alto costo de los inmunosupresores y de las drogas antivirales necesarias para reducir el riesgo de p&#233;rdida del injerto y de muerte<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL LUGAR DEL TRASPLANTE RENAL EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CR&#211;NICA TERMINAL</span></p><p class="elsevierStylePara">El trasplante renal es una terapia que mejora la sobrevida a largo plazo cuando se compara con la di&#225;lisis de mantenimiento&#46; En 46&#46;164 pacientes inscritos en la lista de espera para trasplante en EE&#46; UU&#46; entre los a&#241;os 1991 y 1997&#44; la mortalidad fue un 68&#37; m&#225;s baja para los receptores de trasplante que para aquellos que permanecieron en la lista de espera al cabo de m&#225;s de 3 a&#241;os de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Los pacientes de 20 a 39 a&#241;os de edad de ambos sexos tuvieron una expectativa de vida 17 a&#241;os mayor que aquellos que permanecieron en la lista de espera&#44; un efecto que fue a&#250;n m&#225;s marcado en los diab&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de pacientes con IRC terminal en todo el mundo crece r&#225;pidamente como consecuencia de las mejores posibilidades de diagn&#243;stico&#44; a lo que se suma la epidemia global de diabetes tipo 2 y otras causas de enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Los costos de la di&#225;lisis son altos&#44; incluso para los pa&#237;ses ricos&#44; pero resultan prohibitivos para muchas econom&#237;as emergentes&#46; La mayor&#237;a de los pacientes que ingresan en di&#225;lisis por IRC terminal en pa&#237;ses con ingresos econ&#243;micos bajos mueren o suspenden el tratamiento dentro de los 3 primeros meses desde su inicio debido a restricciones econ&#243;micas<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; El costo de la di&#225;lisis de mantenimiento var&#237;a considerablemente seg&#250;n los pa&#237;ses y el sistema de salud&#46; En Pakist&#225;n&#44; el tratamiento de hemodi&#225;lisis cuesta 1&#46;680 d&#243;lares estadounidenses por a&#241;o&#44; lo cual estar&#237;a fuera del alcance de la mayor parte de la poblaci&#243;n si no existiera ayuda financiera humanitaria<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; A pesar de los ejemplos&#44; el abastecimiento de unidades de di&#225;lisis y la captaci&#243;n de di&#225;lisis peritoneal permanecen muy limitados en pa&#237;ses con ingresos bajos o medios&#46; Si bien los costos del trasplante exceden los de la di&#225;lisis de mantenimiento en el primer a&#241;o posinjerto &#40;por ejemplo&#44; en Pakist&#225;n&#44; 5&#46;245 vs&#46; 1&#46;680 d&#243;lares estadounidenses en el primer a&#241;o&#41;&#44; aqu&#233;llos se reducen notablemente comparados con los de la di&#225;lisis en los a&#241;os subsiguientes&#44; especialmente gracias al advenimiento de las drogas inmunosupresoras gen&#233;ricas<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; El trasplante&#44; por lo tanto&#44; expande el acceso y reduce los costos totales para lograr un exitoso tratamiento de la IRC terminal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trasplante preventivo preingreso a di&#225;lisis es una opci&#243;n atractiva tanto para los pacientes como para los pagadores&#44; ya que reduce los costos y mejora la sobrevida del injerto<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Se asocia a una reducci&#243;n del 25&#37; en el fallo del injerto y del 16&#37; en la mortalidad&#44; en comparaci&#243;n con los receptores que se trasplantan despu&#233;s de ingresar en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trasplante renal apropiadamente indicado es&#44; por lo tanto&#44; el tratamiento de elecci&#243;n para los pacientes con IRC terminal debido a sus menores costos y a que ofrece una mejor evoluci&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISPARIDADES GLOBALES EN EL ACCESO AL TRASPLANTE RENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen sustanciales desigualdades en el acceso al trasplante en el mundo&#46; En la figura 1 &#40;extra&#237;da de la World Health Organization &#91;WHO&#47;OMS&#93; Global Observatory on Donation and Transplantation<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#41;&#44; que correlaciona la tasa de trasplantes renales y el &#237;ndice de desarrollo humano &#40;IDH&#41;&#44; puede observarse que existe una tasa reducida en pa&#237;ses con IDH bajo o medio&#44; y una gran dispersi&#243;n incluso entre las naciones m&#225;s ricas&#46; Las tasas de trasplante por encima de los 30 pacientes por mill&#243;n de poblaci&#243;n &#40;pmp&#41; en el a&#241;o 2010 s&#243;lo se observaron en Europa Occidental&#44; EE&#46; UU&#46; y Australia&#44; con una dispersi&#243;n ligeramente m&#225;s amplia en los pa&#237;ses que logran tasas de entre 20 y 30 pmp&#46; En Argentina&#44; en el a&#241;o 2010&#44; se realizaron 1&#46;070 trasplantes renales &#40;827 de ellos de donante fallecido&#41;&#44; lo que arroja una tasa de 26&#44;7 pmp para un IDH de 0&#44;797&#44; marcado con una flecha en la figura &#40;fuentes INCUCAI&#44; https&#58;&#47;&#47;cresi&#46;incucai&#46;gov&#46;ar&#47;IniciarCresiFromModulo1&#46;do&#44; &#250;ltimo acceso&#58; 18&#47;12&#47;2011&#44; y http&#58;&#47;&#47;www&#46;undp&#46;org&#46;ar&#47;docs&#47;IDH&#47;HDR&#95;2011&#95;ES&#95;Complete&#46;pdf&#160;e Informe sobre Desarrollo Humano 2011&#44;&#160;http&#58;&#47;&#47;www&#46;undp&#46;org&#46;ar&#47;docs&#47;IDH&#47;HDR&#95;2011&#95;ES&#95;Complete&#46;pdf&#44; &#250;ltimo acceso&#58; 18&#47;12&#47;2011&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen tambi&#233;n disparidades en las tasas de trasplante entre los grupos minoritarios y otras poblaciones en situaci&#243;n de desventaja&#46; En Canad&#225;&#44; todos los grupos minoritarios tienen tasas de trasplante significativamente m&#225;s bajas&#59; comparados con los blancos&#44; las tasas en canadienses abor&#237;genes y de ascendencia africana&#44; indoasi&#225;ticos y asi&#225;ticos del este fueron un 46&#44; un 34 y un 31&#37; m&#225;s bajos&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En EE&#46; UU&#46;&#44; las tasas de trasplante son significativamente m&#225;s bajas entre los americanos descendientes de africanos&#44; las mujeres y los pobres&#44; en comparaci&#243;n con los cauc&#225;sicos&#44; los hombres y los pertenecientes a las poblaciones m&#225;s ricas<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; La situaci&#243;n es similar en Australia&#44; donde los abor&#237;genes australianos tienen peores tasas que los no abor&#237;genes &#40;12 vs&#46; 45&#37;&#41;&#44; y en Nueva Zelanda&#44; donde los maor&#237;es y los abor&#237;genes de las islas del Pac&#237;fico est&#225;n en situaci&#243;n de desventaja &#40;14 vs&#46; 53&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En M&#233;xico&#44; la tasa de trasplante de los pacientes sin seguridad social es de 7 pmp&#44; mientras que en los pacientes con cobertura de salud esta cifra es de 72 pmp<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#250;ltiples factores inmunol&#243;gicos y no inmunol&#243;gicos contribuyen a las desigualdades sociales&#44; culturales y econ&#243;micas observadas en la evoluci&#243;n de la realizaci&#243;n de trasplantes&#44; incluyendo factores biol&#243;gicos&#44; inmunol&#243;gicos&#44; gen&#233;ticos&#44; metab&#243;licos y farmacol&#243;gicos&#44; as&#237; como comorbilidades asociadas&#44; el tiempo en di&#225;lisis previo&#44; las caracter&#237;sticas del donante y del &#243;rgano a trasplantar&#44; la situaci&#243;n socioecon&#243;mica del paciente&#44; la adherencia a la medicaci&#243;n&#44; el acceso al cuidado y las pol&#237;ticas p&#250;blicas de salud<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo con frecuencia muestran tasas de trasplante especialmente bajas&#44; no s&#243;lo debido a estos m&#250;ltiples factores interactuantes&#44; sino tambi&#233;n por las peores infraestructuras y a causa de una fuerza de trabajo insuficiente y con escaso entrenamiento&#46; Las tasas de donaci&#243;n tambi&#233;n pueden verse afectadas por la falta de un marco legal sobre el concepto de muerte cerebral y por limitaciones de tipo religioso&#44; cultural y social&#46; Cuando a estos factores se suman las preocupaciones del paciente sobre el &#233;xito del trasplante&#44; el sesgo del m&#233;dico&#44; los incentivos econ&#243;micos que favorecen la di&#225;lisis y la distancia geogr&#225;fica&#44; el resultado es que el pobre acceso al trasplante resulta casi inevitable para la mayor&#237;a de la poblaci&#243;n mundial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MEJORANDO EL ACCESO AL TRASPLANTE&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; la OMS considera cr&#237;ticas las donaciones tanto de persona viva como de fallecido para que las naciones puedan alcanzar la autosuficiencia en el &#225;rea del trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; No hay pa&#237;s en el mundo&#44; sin embargo&#44; en el que se generen las suficientes donaciones de &#243;rganos como para satisfacer las necesidades de sus ciudadanos&#46; Austria&#44; EE&#46; UU&#46;&#44; Croacia&#44; Noruega&#44; Portugal y Espa&#241;a se destacan como pa&#237;ses con altas tasas de donaci&#243;n de &#243;rganos provenientes de donantes fallecidos&#44; y la mayor&#237;a de los pa&#237;ses desarrollados est&#225;n tratando de imitar el &#233;xito de aqu&#233;llos al respecto&#46; El regreso al concepto de &#171;donaci&#243;n despu&#233;s de la muerte card&#237;aca&#187;&#44; en detrimento del est&#225;ndar actualmente vigente de &#171;donaci&#243;n despu&#233;s de la muerte cerebral&#187;&#44; ha aumentado en varios pa&#237;ses el n&#250;mero de &#243;rganos donados a partir de donantes fallecidos&#59; as&#237;&#44; 2&#44;8 donantes pmp en EE&#46; UU&#46; y 1&#44;1 pmp en Australia actualmente provienen de donantes con muerte card&#237;aca&#46; Se han desarrollado durante los &#250;ltimos 5 a&#241;os protocolos para obtener un enfriamiento r&#225;pido y una recuperaci&#243;n urgente de los ri&#241;ones &#40;y en determinadas circunstancias&#44; de otros &#243;rganos&#41; despu&#233;s de la muerte card&#237;aca&#44; con el objetivo de reducir la duraci&#243;n y las consecuencias de la isquemia caliente<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Otra estrategia para incrementar la tasa de trasplantes ha sido extender los criterios de aceptaci&#243;n de &#243;rganos de donantes fallecidos&#46; El &#171;donante con criterio expandido&#187; requiere consideraciones adicionales y consentimiento espec&#237;fico por parte de los receptores&#46; Aceptar un ri&#241;&#243;n con &#171;criterios expandidos&#187; implica riesgo&#44; dado que los trasplantes son menos exitosos a largo plazo&#44; pero tambi&#233;n se corre el riesgo de permanecer largo tiempo en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han dise&#241;ado e implementado numerosas estrategias con el objetivo de reducir las disparidades entre las poblaciones en desventaja&#46; La Sociedad de Trasplante estableci&#243; la Alianza Global para Trasplante en un esfuerzo por reducir en el mundo las desigualdades en el acceso a los trasplantes&#46; El programa contempla la recopilaci&#243;n de la informaci&#243;n mundial&#44; la difusi&#243;n de educaci&#243;n sobre el trasplante y la elaboraci&#243;n de gu&#237;as sobre donaci&#243;n de &#243;rganos y trasplante&#46; El Programa de Alcance Global de la Sociedad Internacional de Nefrolog&#237;a &#40;GO-ISN&#41; ha catalizado el desarrollo de programas de trasplante renal a trav&#233;s de un gran n&#250;mero de pa&#237;ses otorgando becas de formaci&#243;n dirigidas y creando v&#237;nculos a largo plazo entre los centros de trasplante desarrollados y en desarrollo a trav&#233;s de su Programa de Centros Hermanos &#40;Sister Center Program&#41;&#46; Esto ha posibilitado el establecimiento de programas exitosos de trasplante en pa&#237;ses como Armenia&#44; Ghana y Nigeria&#44; donde no exist&#237;a nada previamente&#44; y el crecimiento de programas preexistentes en Bielorrusia&#44; Lituania y T&#250;nez&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Pakist&#225;n&#44; un pa&#237;s con pobres recursos&#44; ha funcionado con &#233;xito un modelo de colaboraci&#243;n para el tratamiento de la IRC terminal &#40;que incluye la di&#225;lisis y el trasplante&#41; entre el gobierno y la comunidad&#59; el gobierno proporciona infraestructuras&#44; servicios p&#250;blicos&#44; equipamientos y hasta el 50&#37; del presupuesto necesario para el funcionamiento&#44; mientras que la comunidad&#44; incluyendo los individuos ricos&#44; las corporaciones y el p&#250;blico en general&#44; dona el resto<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En 2001&#44; se abri&#243; en Nicaragua una unidad especializada de Nefrolog&#237;a y Urolog&#237;a Pedi&#225;trica&#44; con fondos provistos inicialmente por la Associazione per il Bambino Nefropatico&#44; una fundaci&#243;n renal con sede en Mil&#225;n&#44; Italia&#44; suplementada por un consorcio de organizaciones p&#250;blicas y privadas&#44; incluyendo la Asociaci&#243;n Internacional de Nefrolog&#237;a Pedi&#225;trica y el Ministerio de Salud nicarag&#252;ense&#46; Subsecuentemente&#44; el gobierno nicarag&#252;ense y la Fundaci&#243;n del Ri&#241;&#243;n local reconocieron el &#233;xito del programa y aceptaron la gradual transferencia de los costos del tratamiento&#44; incluyendo la provisi&#243;n de los medicamentos inmunosupresores para el trasplante renal&#46; Una sociedad similar entre el gobierno y el sector privado ha sido recientemente informada en India<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen enormes oportunidades para corregir las desigualdades en lo que respecta a enfermedad renal y trasplante en el mundo&#44; pero es importante reconocer que la financiaci&#243;n del tratamiento de la IRC terminal debe asociarse con la financiaci&#243;n para la detecci&#243;n temprana y la prevenci&#243;n de las enfermedades cr&#243;nicas progresivas que conducen a la IRC terminal&#46; Los programas integrales a desarrollar deben incluir la detecci&#243;n en la comunidad y la prevenci&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica&#44; especialmente en las poblaciones con alto riesgo de padecerla&#44; as&#237; como el acceso a la di&#225;lisis y al trasplante para el tratamiento de la IRC terminal cuando sea necesario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un enfoque integrado hacia la expansi&#243;n del trasplante requiere de programas de entrenamiento para nefr&#243;logos&#44; cirujanos de trasplante&#44; personal de enfermer&#237;a y coordinadores de la donaci&#243;n&#59; requiere tambi&#233;n de organizaciones financiadas nacionalmente que obtengan &#243;rganos con absoluta transparencia&#44; una distribuci&#243;n equitativa y la implementaci&#243;n de registros nacionales de IRC terminal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DESAF&#205;OS &#201;TICOS Y ENTORNO LEGAL</span></p><p class="elsevierStylePara">La escasez global de &#243;rganos y las dram&#225;ticas desigualdades que muestran los datos de la OMS impactan de muchas maneras y requieren respuestas variadas&#46; Un factor indicativo es la relativa riqueza de la naci&#243;n y del individuo&#46; Los pobres reciben menos trasplantes y los ricos son los m&#225;s trasplantados&#44; tanto en sus propios pa&#237;ses&#44; o bien comprando un &#243;rgano ilegalmente a personas sin recursos o que provenga de un prisionero ejecutado&#46; El tr&#225;fico de &#243;rganos humanos y sus comercializaci&#243;n&#44; muy inusuales y extremadamente peligrosos en los ochenta&#44; se volvieron frecuentes&#44; si bien a&#250;n muy peligrosos&#44; en los noventa&#44; para terminar convirti&#233;ndose en un floreciente y horrible comercio a la vuelta del siglo&#46; La OMS ha estimado que hasta el 10&#37; de todos los &#243;rganos trasplantados se obtuvieron en este tipo de comercio durante el a&#241;o 2005<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los primeros Principios Rectores de la OMS en este campo se acordaron en 1991&#44; y establec&#237;an claramente la decisi&#243;n de los gobiernos nacionales de prohibir la comercializaci&#243;n en la donaci&#243;n de &#243;rganos y los trasplantes<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Este principio fue reafirmado por unanimidad en la Asamblea Mundial de Salud en el a&#241;o 2010&#44; momento en que la OMS actualiz&#243; y aprob&#243; los Principios Rectores para la donaci&#243;n de &#243;rganos y tejidos humanos<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Casi todos los pa&#237;ses con programas de trasplante&#44; y aun aqu&#233;llos sin programas activos&#44; han incluido esta prohibici&#243;n sobre el comercio de &#243;rganos en sus propias legislaciones&#44; convirtiendo en ilegal la compra-venta de &#243;rganos&#46; Tristemente&#44; esto no ha evitado la continuaci&#243;n de este tipo de comercio en pa&#237;ses tales como China y Pakist&#225;n&#44; ni ha prevenido la incorporaci&#243;n de nuevos actores a este lucrativo negocio&#44; aprovech&#225;ndose de personas sin recursos dentro y fuera de sus propios pa&#237;ses y de poblaciones vulnerables para proveer de ri&#241;ones e incluso de h&#237;gados a individuos con alto poder adquisitivo desesperados por realizarse un trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo Ir&#225;n proclama haber alcanzado a nivel nacional la autosuficiencia en el &#225;rea del trasplante renal a trav&#233;s de un plan financiado en parte por el Estado y en parte por los pacientes&#44; que incluye la compra de ri&#241;ones de donantes vivos&#46; Como consecuencia&#44; el resultante lento desarrollo de la donaci&#243;n de fallecidos restringe el trasplante de h&#237;gado&#44; coraz&#243;n y pulm&#243;n&#44; al mismo tiempo que mantiene la disparidad de la situaci&#243;n socioecon&#243;mica entre donantes y receptores&#59; ambos&#44; testigos de la universalidad de los problemas que surgen a partir de la comercializaci&#243;n de &#243;rganos&#46; Sin embargo&#44; la restricci&#243;n del programa de trasplante s&#243;lo a ciudadanos iran&#237;es ha asegurado en gran parte que este experimento nacional no derive hacia el tr&#225;fico de &#243;rganos m&#225;s all&#225; de las fronteras de Ir&#225;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Sociedad de Trasplante y la Sociedad Internacional de Nefrolog&#237;a han tomado una posici&#243;n conjunta contra el abuso en la terapia de trasplante y la victimizaci&#243;n de personas pobres y vulnerables por parte de m&#233;dicos y otros proveedores que operan en estos programas ilegales&#46; En 2008&#44; m&#225;s de 150 representantes de todo el mundo de diferentes disciplinas sobre el cuidado de la salud y el desarrollo de pol&#237;ticas nacionales&#44; legales y &#233;ticas se reunieron en Estambul para discutir y definir los principios profesionales y los est&#225;ndares para el trasplante de &#243;rganos&#46; La resultante Declaraci&#243;n de Estambul<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#160;ha sido firmada&#44; en el momento actual&#44; por m&#225;s de 110 organizaciones profesionales y gubernamentales&#44; y ha sido implementada por muchas de estas organizaciones con el objetivo de eliminar el &#171;turismo de trasplante&#187; y mejorar globalmente la pr&#225;ctica &#233;tica del trasplante<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Persisten los grandes desaf&#237;os que tienen como objetivo proveer un tratamiento &#243;ptimo para la IRC terminal en el mundo&#44; as&#237; como la necesidad&#44; particularmente en los pa&#237;ses con pocos ingresos econ&#243;micos&#44; de focalizar sobre la detecci&#243;n y la implementaci&#243;n de simples medidas destinadas a minimizar la progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; La reciente designaci&#243;n de la enfermedad renal como una importante enfermedad cr&#243;nica no comunicable &#40;ECNC&#41; en la Reuni&#243;n de Alto Nivel de la ONU sobre ECNC es un paso en esta direcci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Pero la detecci&#243;n precoz y los programas de prevenci&#243;n no van a prevenir nunca la IRC terminal en todas las personas con enfermedad renal cr&#243;nica&#44; y el trasplante renal es una terap&#233;utica esencial&#44; viable&#44; con buena relaci&#243;n coste-efectividad y que salva vidas&#44; que deber&#237;a estar igualmente disponible para todo aquel que la necesite&#46; &#201;sta puede ser la &#250;nica opci&#243;n de tratamiento sostenible para la IRC terminal en pa&#237;ses con bajos ingresos&#44; ya que es barata y proporciona mejor evoluci&#243;n a los pacientes que otros tratamientos&#46; Sin embargo&#44; el &#233;xito del trasplante no se ha dado de forma pareja en todo el mundo y a&#250;n existen disparidades sustanciales en el acceso a este tratamiento&#46; Seguimos preocupados por la comercializaci&#243;n de &#243;rganos provenientes de donantes vivos y la explotaci&#243;n de poblaciones vulnerables para obtener lucro&#46; Hay soluciones disponibles&#59; &#233;stas incluyen modelos de programas exitosos de trasplante en varios pa&#237;ses en desarrollo&#44; la creciente disponibilidad de agentes inmunosupresores gen&#233;ricos m&#225;s econ&#243;micos&#44; la mejora en el entrenamiento cl&#237;nico&#44; el desarrollo de gu&#237;as gubernamentales y profesionales en las que se proh&#237;ba la comercializaci&#243;n de &#243;rganos y en las que se definan est&#225;ndares profesionales para una pr&#225;ctica &#233;tica&#44; y un plan en cada pa&#237;s para avanzar hacia la autosuficiencia en trasplante de &#243;rganos que se centre en donantes vivos y especialmente en un programa administrado a nivel nacional de donantes fallecidos&#46; La Sociedad Internacional de Nefrolog&#237;a y la Sociedad de Trasplante se han comprometido a trabajar en proyectos conjuntos de alcance mundial a fin de establecer programas apropiados de trasplante en pa&#237;ses con ingresos bajos y medios&#44; utilizando su considerable experiencia&#46; El D&#237;a Mundial del Ri&#241;&#243;n 2012 se centra en ayudar a diseminar este mensaje a los gobiernos&#44; a todas las autoridades de salud y a las comunidades en todo el mundo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11333&#95;108&#95;25500&#95;es&#95;11333&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11333_108_25500_es_11333_f1.jpg" alt="N&#250;mero de trasplantes renales de donantes vivos y fallecidos en los Estados miembros de la OMS en 2010&#44; correlacionados con el &#237;ndice de desarrollo humano"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; N&#250;mero de trasplantes renales de donantes vivos y fallecidos en los Estados miembros de la OMS en 2010&#44; correlacionados con el &#237;ndice de desarrollo humano</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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