NEFROLOGÍA. Vol. XX. Número 2. 2000 CONTENIDO ESPECIAL El libro blanco de la nefrología española (I) Sociedad Española de Nefrología Dirección técnica ­ Junta Directiva de la Sociedad Española de Nefrología. ­ Cuanter, Investigación Social y de Mercado. Grupo de expertos Pedro Aljama García María Teresa Aranda Jaquotot Manuel Arias Rodríguez Emilio Armada Rodríguez José Miguel Cruz Rodríguez Miguel de la Fuente Sánchez Ana María Fernández Rodríguez Javier Gómez Mora José Luis Górriz Teruel Julio Hernández Jaras Emma Huarte Loza Dolores Jarillo Ibáñez Ildefonso Lampreabe Gaztelu Ricardo Lauzurica Valdemoros Santiago Luengo Gómez Benito Maceira Cruz Serafín Málaga Guerrero Alejandro Martín Malo Fuensanta Moreno Barrio Aniana Oliet Pala José Pérez Vilariño Lluís Piera Robert Manuel Praga Terente Carlos Quereda Rodríguez-Navarro Nicolás Roberto Robles Pérez José Luis Rodicio Díaz José Carlos Rodríguez Pérez Dámaso Sanz Guajardo Rafael Selgas Gutiérrez José Matías Tabernero Romo Fernando Valderrábano Quintana Francisco Valdés Cañedo Con la colaboración de Janssen-Cilag Dr. Francisco Valdés Cañedo y Dra. Fuensanta Moreno Barrio. LA NEFROLOGÍA ESPAÑOLA ANTE EL SIGLO XXI. SITUACIÓN ACTUAL Y PERSPECTIVAS DE FUTURO Proyecto promovido y coordinado por la Junta Directiva de la Sociedad Española de Nefrología Presidente: Dr. Dámaso Sanz Guajardo. Vicepresidente: Dr. Francisco Valdés Cañedo. Secretario: Tesorero: Vocales: Dr. Luis María Orte Martínez. Dr. José López Pedret. Dr. Miguel Ángel de Frutos Sanz. Dr. José María Morales Cerdán. Dra. Fuensanta Moreno Barrio. Dr. Jesús Olivares Martín. Coordinador del Registro de Diálisis y Trasplante Dr. Juan José Amenábar Iríbar. Coordinador de Docencia e Investigación Dr. José Carlos Rodríguez Pérez. Director Revista «Nefrología» Dr. Rafael Matesanz Acedos. Coordinadores Generales del Estudio 109 SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGÍA I. METODOLOGÍA El diseño metodológico del estudio se ha basado en dos pilares básicos: a) El diagnóstico de la situación actual y las perspectivas de futuro debía ser realizado por los propios involucrados en el presente y futuro de la Nefrología en España. Por tanto, el diseño debía contemplar la necesidad de conocer la opinión de todas las categorías profesionales/laborales de nefrólogos/as, desde el médico interno residente hasta el jefe de Servicio. b) El estudio debía reunir las máximas garantías científicas que permitieran avalar conclusiones fiables y representativas. Con estas premisas de partida, el planteamiento metodológico del Estudio siguió la siguiente secuencialización: 1. Comunicación masiva al conjunto de miembros de la Sociedad Española de Nefrología y revisión bibliográfica El objetivo de esta fase fue la presentación del estudio a todos los miembros de la SEN y solicitar su colaboración en caso de ser una de las personas seleccionadas en alguna de las fases posteriores. Esta fase sirvió también para recoger aportaciones y sugerencias que incorporar al proyecto y actualizar los objetivos y el diseño final del estudio. 2. Fase cualitativa Concebida como una fase exploratoria, se planteó con la finalidad de obtener información sobre los problemas, percepciones, motivaciones, actitudes de los nefrólogos ante las cuestiones planteadas en los objetivos, incorporar esta información al análisis último del estudio, en tanto que algunas de las cuestiones sólo es posible abordarlas desde una perspectiva cualitativa, y utilizar esta información para el diseño de las herramientas de trabajo de la fase cuantitativa (el cuestionario). Las técnicas cualitativas concretas que se han utilizado para el desarrollo de esta fase de la investigación han sido los grupos de discusión y las entrevistas en profundidad. La técnica del grupo de discusión nos ha permitido concretar y ubicar los amplios temas que esta investigación se proponía abarcar, ya que la propia metodología del desarrollo de una dinámica de grupo genera un diálogo/debate en el que se reiteran y/o contraponen opiniones, se matizan valoraciones, se jerarquizan los distintos aspectos que van surgiendo como consecuencia del diálogo/discusión, de forma que las 110 opiniones individuales van creando un cuerpo de debate muy rico en profundidad y matices. Mediante esta técnica hemos podido jerarquizar, según la importancia e intensidad del debate sobre los mismos, los temas/objetivos de la investigación, así como encontrar las razones y motivaciones evidentes, y menos evidentes, de las opiniones que se vierten. Se han llevado a cabo dos grupos de discusión con nueve participantes por grupo. La selección de los participantes en los grupos se hizo de forma aleatoria previa segmentación por categoría laboral, edad y años de especialización. Esta segmentación previa era necesaria para evitar la homogeneidad de los participantes. Las entrevistas en profundidad nos han permitido consultar, individual y pormenorizadamente, sobre todos aquellos temas que, a través de las reuniones de grupo, llegamos a la conclusión de que eran considerados como más prioritarios o como objetos de controversia, en el debate sobre el presente y futuro de la especialidad --la Nefrología-- y de los profesionales --los nefrólogos--. Se realizaron un total de ocho entrevistas en profundidad, con el mismo proceso de selección descrito para los grupos de discusión. 3. Fase cuantitativa Basada en la técnica de encuesta con cuestionario estructurado, el objetivo de esta fase del estudio fue disponer de datos representativos y extrapolables al conjunto de nefrólogos, acerca de los diferentes temas objeto de estudio. Los principales parámetros metodológicos de la encuesta son los siguientes: Marco poblacional: Conjunto de nefrólogos/as pertenecientes a la Sociedad Española de Nefrología. Tipo de muestreo: Muestreo estratificado según situación/categoría laboral. Tamaños muestrales y distribución de la muestra: Se han realizado un total de 231 entrevistas con la siguiente distribución por categoría laboral. Categoría laboral · · · · · Jefe Servicio / Sección Adjunto / Facultativo Especialista de Área Médico Interno Residente Otros Asignación muestral 150 119 134 128 231 Total Selección de la muestra: Muestreo aleatorio simple a partir del listado de Miembros de la Sociedad Española de Nefrología. En el caso de los MIR, la EL LIBRO BLANCO DE LA NEFROLOGÍA ESPAÑOLA selección se llevó a cabo previa selección inicial de una muestra aleatoria de hospitales. Cobertura de la encuesta y error de muestreo: Los tamaños muestrales utilizados implican una cobertura aproximada del 25% de los Miembros de la Sociedad Española de Nefrología. La muestra final de 231 entrevistas significa la muestra válida (personas que cumplieron el cuestionario). La tasa de respuesta global ha sido del 85% sobre el total de Distribución muestral: Perfil sociodemográfico y profesional Variable · Sexo · ­ Hombre · ­ Mujer · Edad · ­ Menos de 35 años · ­ 35 a 39 años · ­ 40 a 44 años · ­ 45 a 49 años · ­ 50 a 54 años · ­ Más de 54 años · ­ No consta Media · Doctorado · ­ Sí · ­ No · Año especialización · ­ Antes de 1978 · ­ 1978 a 1984 · ­ 1985 a 1991 · ­ Después de 1991 · ­ No consta Media · Vía título especialista · ­ MIR · ­ Otras vías · Tipo Centro (actividad principal) · ­ Hospital público · ­ Resto · · · · · · · · · · · Características del Centro ­ Menos de 400 camas ­ 401 a 1.000 camas ­ Más de 1.000 camas ­ Centro sin hospitalización ­ Otros Relación laboral ­ Estatutario ­ Laboral indefinido ­ Laboral temporal ­ Interino ­ Otros % Especialistas 70,1 29,9 19,3 16,2 15,7 23,9 18,3 6,1 0,5 42,9 años 44,2 55,8 12,7 39,6 16,2 25,9 5,6 1.985 82,7 17,3 nefrólogos/as contactados. La mayor parte de los que no respondieron fueron personas ilocalizables por cambio de domicilio, residentes en el extranjero y otras situaciones. Como un indicador de la representatividad de la muestra, la tasa de negativas ha sido tan sólo del 6%, porcentaje significativamente inferior al habitual en encuestas de este tipo. El error de muestreo absoluto correspondiente a la fracción de muestreo utilizada se puede acotar por ± 5%, para los porcentajes ofrecidos en la encuesta, a un nivel de confianza del 95%. Para una mejor interpretación de los resultados expuestos, y como referencia de la representatividad de la muestra, en el cuadro adjunto se recoge la distribución por diferentes variables de clasificación, del conjunto de nefrólogos/as que cumplimentaron el cuestionario (excepción hecha de la muestra de MIR, que configuran una muestra homogénea respecto a la mayor parte de las variables descritas). Trabajo de campo: Se llevó a cabo durante el segundo trimestre del año 1998 por la Red de Campo de CUANTER. 4. Grupo Delphi Para la elaboración de las conclusiones del estudio y su integración en el informe final, se utilizó la técnica Delphi con panel de expertos. El objetivo de utilizar esta técnica ha sido alcanzar un cierto nivel de consenso, basándonos en opiniones cualificadas de personas que, por sus conocimientos y experiencia, abarcaran en conjunto un campo lo más amplio posible y diversificado sobre el tema objeto de estudio. Participaron en esta fase un total de nueve expertos, seleccionados de acuerdo a los criterios ya utilizados en la fase cualitativa. FASE CUALITATIVA 78,2 21,8 22,8 43,1 20,8 8,6 4,7 48,2 22,3 6,6 17,3 5,6 II. PRIMERA PARTE: DIAGNÓSTICO SOBRE EL PRESENTE 1. La descripción del estado actual de la Nefrología española: evolución y diagnóstico desde el presente Desde una perspectiva global, la unanimidad en el análisis de la trayectoria se caracteriza por los siguientes rasgos: · Especialidad relativamente joven, con respecto al conjunto de las especialidades médicas, ya que nace en los últimos años sesenta y es reconocida como es111 SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGÍA pecialidad independiente en el año 1977. Por tanto, su trayectoria es relativamente corta en el tiempo. · Los «padres» de esta especialidad son hoy día todavía profesionales en activo de reconocido prestigio nacional e internacional. · Por su concepto de origen, la Nefrología se concibió como una especialidad hospitalaria, y, a lo largo de su trayectoria, se ha consolidado como tal. · El reconocimiento internacional del ámbito asistencial de la Nefrología española ha sido, y sigue siendo, uno de los componentes más importantes de sus señas de identidad, fundamentalmente en las técnicas de diálisis y en trasplante renal. En este último se ha constituido en un auténtico «modelo» a nivel mundial. · Este reconocimiento internacional, junto con la continua y creciente expansión, y el ser una especialidad que ha obtenido éxitos en la resolución de problemas asistenciales graves, ha configurado una imagen muy positiva de la Nefrología tanto interna, entre los profesionales de la medicina y los propios especialistas, como ante la Administración Sanitaria. · A día de hoy se percibe a la Nefrología como una especialidad que ha alcanzado su «mayoría de edad». Todos estos rasgos de la trayectoria de la Nefrología, sobre los que el acuerdo de los especialistas es unánime, podrían inducir a pensar que no cabe reflexión alguna sobre una especialidad que ha crecido en el éxito y el reconocimiento. Sin embargo, en el inicio de la década de los años noventa, comienza a perfilarse un punto de inflexión sobre el que influyen de una manera destacada elementos que tienen que ver tanto con el desarrollo de la Nefrología en la práctica interna y cotidiana de la vida intra-hospitalaria, como con otros aspectos relacionados con la estructura de las plantillas de profesionales. Asimismo, el crecimiento de la especialidad de modo desigual en unos u otros centros hospitalarios, o la creación de nuevos Servicios y Secciones de la especialidad en centros hospitalarios de tamaño medio o más pequeño, ha generado una diversidad de situaciones que no permiten desarrollar un diagnóstico homogéneo respecto a una situación global de la Nefrología. Tampoco es posible obviar que esta especialidad participa de los problemas que a nivel general se perciben en el conjunto del Sistema Sanitario. La situación actual de la especialidad, definida por algunos de los nefrólogos consultados como de «crisis de éxito», podría sintetizar muy bien cual es el estado de ánimo de los profesionales con respecto a la especialidad. Veamos pormenorizadamente los elementos que inciden en el análisis y diagnóstico de la Nefrología. 112 1.1. Asistencia Podría parecer que la Nefrología como tal «ha tocado techo» en un corto espacio de tiempo de vida. Sin embargo, parece que este «tocar techo» se refiere fundamentalmente a la capacidad de la especialidad con respecto a la actividad asistencial intrahospitalaria, en la que se ha desarrollado hasta el límite de la capacidad de trabajo de los especialistas. La presión asistencial ha supuesto en ocasiones un freno al desarrollo de la especialidad en otros ámbitos como el de la investigación, la docencia y la prevención; pero a su vez ha sido la que ha impulsado el reconocimiento intrahospitalario, su crecimiento y desarrollo. La consolidación ha venido de la mano de los tratamientos sustitutivos: diálisis y trasplante renal. Esta presión asistencial tiene su origen en el incremento progresivo del número de enfermos y con patologías más complicadas, junto a un estancamiento de plantillas, y como consecuencias más destacables ha provocado el «cansancio y desmotivación de los profesionales» y la pérdida progresiva de competencias que han ido adquiriendo otras especialidades. Como elementos positivos a destacar, el conjunto de especialistas consultados están de acuerdo en que la Nefrología tiene hoy en España una cobertura asistencial generalizada que llega a todos los rincones del país, cubre las necesidades nefrológicas de toda la población, y con un nivel muy alto y homogéneo. En los problemas de organización y gestión de la especialidad en la vida interna de los hospitales, la Nefrología participa de los problemas globales del resto de las especialidades en el desarrollo cotidiano de los mismos. En síntesis estos problemas tienen que ver con la escasa o nula capacidad de los Servicios de Nefrología para establecer su orden de prioridades en la dotación y gestión económica, a pesar de que las jefaturas de servicio son consultadas y/o obligadas a «gestionar», pero con escasa capacidad de decisión en problemas que afectan, por ejemplo, al incremento de las plantillas. El presente de la Nefrología está condicionado por la superespecialización que se produce en el ámbito de la especialidad, tanto en los propios hospitales, como en la actividad cotidiana de los especialistas en un mismo hospital. Es cada vez más habitual la práctica de la dedicación más específica a determinadas áreas de la Nefrología. Como consecuencia, la especialidad es cada vez más compleja en el presente y se vislumbra un futuro en esa línea de complejidad. La descripción de la situación actual de la Nefrología en el Área Asistencial se caracteriza, en síntesis, por los siguientes elementos para su análisis: · Una excesiva presión asistencial, aunque desigual según unos u otros centros hospitalarios, que EL LIBRO BLANCO DE LA NEFROLOGÍA ESPAÑOLA frena las posibilidades de mayor desarrollo de la investigación, la docencia y la prevención. · El incremento progresivo del número de pacientes y la creciente complejidad de la patologías que presentan, es una de las causas de la creciente presión asistencial. · El estancamiento de las plantillas hospitalarias y las diferencias entre unos y otros hospitales en la dimensión de las mismas, sería otra de las causas asociadas a la presión asistencial mencionada. · Como consecuencia, se produce un progresivo cansancio y desmotivación de los profesionales, que se encuentran escasamente motivados en cuanto a la carrera profesional, y con una excesiva carga asistencial. · Otra consecuencia de la saturación del trabajo asistencial es la progresiva pérdida de competencias, tanto diagnósticas como terapéuticas, en beneficio de otras especialidades. · La Nefrología es en la actualidad una especialidad que, en el ámbito asistencial, presenta una cobertura geográfica generalizada y cubre las necesidades asistenciales de toda la población española. · Como cualquier otra especialidad médica, participa de los mismos problemas de organización/gestión hospitalaria, fundamentalmente de la escasa capacidad de gestión y organización de los servicios. 1.2. Investigación En la génesis del desarrollo de la Nefrología, la investigación en el ámbito de la tecnología de la diálisis, apoyada por la industria que estaba interesada en el fomento de esa vía de investigación y aportaba adelantos técnicos, ha sido uno de los pilares básicos de la labor de investigación de esta especialidad. Junto a ello, el desarrollo, avances y universalización del trasplante renal ha incentivado otra vía de investigación en este ámbito, en concreto en los aspectos inmunológicos y también en nuevas técnicas aplicadas a pacientes con insuficiencia renal. En los orígenes, hubo una cierta especialización espontánea en los Servicios de Nefrología, y algunos se consolidaron en la vertiente asistencial, mientras que otros, junto con la vertiente asistencial, desarrollaron una actividad investigadora y docente importante. El liderazgo en el ámbito de la investigación ha ido incorporando otros Servicios que han asumido el liderazgo de la investigación. El desarrollo de la labor de investigación ha estado ligada principalmente a la inquietud de los nefrólogos y a la labor docente, con la que la investigación suele caminar en paralelo. La Nefrología ha sido pionera en la incorporación de otros profesionales para apoyar y enriquecer la labor de investigación y, de esta forma, se incorporaron al Servicio de Nefrología profesionales como biólogos, químicos, etc. En la actualidad, debido a la presión y el coste económico de la asistencia, esta incorporación de profesionales de otras ramas del conocimiento se ha ido perdiendo poco a poco. Actualmente, los Servicios están retomando, en la medida que pueden, la investigación básica o la investigación aplicada. Asimismo, los nefrólogos se incorporan a los programas en las Unidades de Investigación Clínica y Básica o Epidemiológica. Estas Unidades están impulsadas y favorecidas desde el Ministerio de Sanidad, a través del Instituto de Salud Carlos III, y se abastecen del Fondo de Investigaciones Sanitarias. Por tanto, hoy el nefrólogo que quiere desarrollar su carrera profesional en el ámbito de la investigación, debe enfocar su actividad hacia estas Unidades de Investigación. En general, hay una sensación de que la época dorada de la investigación en la especialidad ha pasado. En estos momentos se percibe un déficit en investigación y los grupos de nefrólogos que están desarrollando esta labor lo están haciendo con escasos recursos y un gran entusiasmo individual. Las dificultades son tanto de tipo económico como estructural, en la medida en que los Servicios no pueden disponer de medios, estructuras para desarrollar la investigación que desearían y, por otro lado, carecen de autonomía para decidir cómo establecer sus propias prioridades. En cualquier caso, el reconocimiento tanto nacional como internacional, de la investigación desarrollada por los nefrólogos españoles está fuera de duda para los nefrólogos. Sin embargo, la falta de recursos, los problemas derivados de la estructura de las plantillas y de la carrera profesional, hacen que hoy haya profesionales que consideren que también el ámbito de la investigación debe ser objeto de una reflexión. A ello debe añadirse que entre algunas de las facetas que la Nefrología ha ido abandonando o nunca ha incorporado (por el carácter tradicionalmente intrahospitalario que ha tenido la Nefrología desde su origen) se encuentra la prevención, una de las actividades profesionales que está especialmente ligada a la investigación. En resumen, el ámbito de la investigación, se caracteriza en la actualidad, por los siguientes elementos: · Reconocimiento nacional e internacional de la labor desarrollada por los nefrólogos españoles en el ámbito del desarrollo de tecnologías aplicadas a las técnicas asistenciales de la diálisis y el trasplante renal (aspectos inmunológicos). 113 SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGÍA · Especialización espontánea en el origen, unos Servicios dedicados a la vertiente asistencial y otros dedicados más a la vertiente investigadora y docente. · Especialidad pionera en la incorporación de profesionales de otras materias a sus equipos de investigación. · Incorporación y participación activa en las Unidades de Investigación Clínica y Básica impulsadas desde el Ministerio de Sanidad a través del Instituto de Salud Carlos III. · Escasos recursos para seguir avanzando en investigación, y gran aportación de esfuerzo y entusiasmo personal en los especialistas que lo están haciendo, a pesar de las peores perspectivas de carrera y prestigio profesional. · Apertura de nuevas expectativas de investigación en el ámbito de la prevención. 1.3. Docencia La docencia en la especialidad de Nefrología presenta, como todas las especialidades médicas, dos vertientes: pre-graduada y post-graduada. Desde el punto de vista de algunos nefrólogos, la docencia pre-graduada es impartida, en ocasiones, por especialistas en Medicina Interna. Posiblemente debido a problemas de endogamia de la universidad, con la que las relaciones, en algunos casos, no son precisamente cordiales. En segundo lugar, adolece de clases prácticas, donde los nefrólogos podrían tener un mayor protagonismo. Se aprecian también problemas serios en el área de la docencia post-graduada que podemos resumir en: · Los centros acreditados para impartir docencia post-graduada no cumplen adecuadamente los requisitos necesarios para renovar anualmente su capacidad docente. · Actualmente, el programa de formación de especialistas en Nefrología contempla una duración de cuatro años, de los cuales 18 meses deben pasarse en rotación por Unidades de Medicina Interna, y 30 meses específicamente en rotación por las diferentes Unidades de los Servicios de Nefrología. La UEMS (European Union of Medical Specialists) propone dos años de Medicina y cuatro años para la formación específica en Nefrología, uno de ellos podría dedicarse a la investigación. Este esquema coincide con el que la Comisión Nacional de la Especialidad está solicitando a la Administración. Por lo que el programa actual parece insuficiente. Desde el punto de vista de los nefrólogos, la docencia post-graduada cuenta con nefrólogos de indudable prestigio, habiéndose facilitado mucho durante años la posibilidad de dedicación docente a 114 quienes así lo han deseado. Sin embargo, hoy se plantea la necesidad de racionalizar la docencia post-graduada y reestructurarla en cuanto a Centros, ya que los criterios de acreditación docente no parecen muy estrictos, en la medida en que en algunos casos se solicita y concede la posibilidad de cubrir plazos de MIR, más por necesidades asistenciales del Servicio, que por cumplir los requisitos y tener auténtica vocación para ello. Respecto a la forma de definir el número de MIR que acceden a la especialidad, se manifiesta la necesidad de que se establezca con criterios globales de las necesidades de la Nefrología y no de necesidades de cobertura de las deficiencias de las plantillas. Ahora bien, el problema que plantea la escasez de MIR es que está impidiendo que las plantillas se renueven por abajo. Junto a lo anterior, parece que los criterios de la Sociedad Española de Nefrología sobre la duraciónde la especialización o docencia post-graduada es compartida por algunos nefrólogos, quienes opinan que realmente es la más corta de Europa. Se aprecia un gran problema de motivación y de peor cualificación («hoy llegan los últimos números del MIR») en los jóvenes MIR que llegan a los hospitales para cursar la especialidad de Nefrología. Este problema podría tener causas de dos tipos: externas, es decir, desmotivación de los propios MIR, bien sea por razones familiares (deseo de tener más tiempo libre para dedicar a su familia, desmotivación con las perspectivas profesionales, entre otras) o de escasez de perspectivas de encontrar un puesto de trabajo en la especialidad, e internas, causas atribuibles a un cierto grado de desmotivación de los propios Servicios de Nefrología, debido al cansancio y descenso en la motivación profesional de las plantillas estables. El ejemplo que algunos especialistas están transmitiendo a los MIR es reprobable en la medida que ellos mismos «han tirado la toalla» en cuanto a su propia formación continua y estímulos profesionales, por lo que pueden transmitir a los residentes desidia y desmotivación. Detrás de estas consideraciones aparece también una cierta autocrítica al carácter excesivamente paternalista de la docencia y un estado de crisis de saber por dónde tiene que ir el futuro. Si el residente resuelve bien los problemas asistenciales, guardias, etcétera, y adquiere bien las habilidades, se considera su formación exitosa. Sin embargo, tras este argumento tal vez exista la satisfacción del Servicio porque descarga de trabajo asistencial al resto de la plantilla. Si el residente no demuestra otros intereses (lectura, investigación, presentación de ponencias,...), se considera que su grado de implicación en el Servicio y en su formación es escaso. La ambigüedad de las reflexiones sobre estos aspectos son especialmente signifi- EL LIBRO BLANCO DE LA NEFROLOGÍA ESPAÑOLA cativas, por cuanto describen una situación poco homogénea, y con necesidad de unificación de criterios. No obstante, no todos los nefrólogos opinan de igual modo respecto al perfil del MIR que llega a la especialidad de postgrado. Hay quienes opinan que son jóvenes especialmente bien formados, con un expediente académico impecable y, por tanto, gente de una gran calidad. La formación permanente y continuada es un aspecto en el que en la actualidad no están claras las funciones y la estructura. La confluencia de intereses entre colegios profesionales, universidades y sociedades científicas, es un problema que empaña la formación permanente, y desde los nefrólogos se demanda a la Sociedad Española de Nefrología que plantee ante la Administración la necesidad de que este tema se estructure, se legisle sobre él para su clarificación. En síntesis, los aspectos más destacados de la descripción de la situación actual de la vertiente docente de la Nefrología, son los siguientes: · La docencia pre-graduada en Nefrología, está impartida, en ocasiones, por especialistas en Medina Interna. · Los problemas que se plantean con respecto a la docencia post-graduada, incumplimiento de los requisitos para impartir docencia por parte de algunos de los centros en los que se lleva a cabo esta actividad y necesidad de ampliación de la duración de la especialización, son compartidos por los nefrólogos consultados. Consideran también que los crierios para la adjudicación del número de plazas de MIR deben fundamentarse en las necesidades globales de la especialidad y no en criterios de necesidades particulares de los hospitales. · Existen problemas reales de falta de motivación y cualificación de los MIR que eligen la especialidad, debido tanto a causas internas de los MIR (mayor edad y preocupaciones lógicas por la oportunidad de encontrar un puesto de trabajo al finalizar la especialidad, etcétera) y externas, achacables a los propios Servicios de Nefrología, que no son capaces de motivar e ilusionar, por cansancio o por su propia desmotivación. · La formación continuada es un tema que está sin resolver a nivel competencial. Se demanda a la Sociedad Española de Nefrología protagonismo e iniciativa ante la Administración para dar soluciones a este problema. 1.4. Relación con otras especialidades La Nefrología nace como una especialidad diferenciada de la Medicina Interna. En su desarrollo va abarcando áreas y patologías ligadas a los problemas de la insuficiencia renal. Durante años, la especialidad va dando respuesta a los problemas graves del tratamiento paliativo de esta patología, con programas diagnósticos y terapéuticos muy específicos. A lo largo de casi tres décadas, el desarrollo de la Nefrología está relacionado con esa evolución, alejándose de la Medicina Interna. Sin embargo, en el camino va encontrándose con una mayor presión asistencial, que obliga a bastantes especialistas a ir dejando de lado su protagonismo en el tratamiento de otras patologías asociadas u origen de las enfermedades renales que requieren de su intervención. Los motivos están ya dichos en algún momento: la presión asistencial hospitalaria es la causa principal del repliegue de la actividad de los nefrólogos en otros ámbitos de la asistencia y la superespecialización en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica. Esta pérdida de protagonismo es analizada desde al menos dos puntos de vista, que tienen que ver con otros tantos análisis de la situación que hoy viven los nefrólogos. Un primer punto de vista es el de quienes afirman que se van abandonando parcelas propias por la escasez de las plantillas y la presión asistencial, junto a la competencia de otras especialidades por no seguir perdiendo parcelas. Otros consideran que el cansancio de los nefrólogos está también ligado a un cierto desencanto del entusiasmo inicial, una pérdida de interés por seguir luchando por el desarrollo de la Nefrología. En la base del problema de la relación con otras especialidades, en lo que se refiere a la pérdida o no de parcelas de una y otras, está también la diferenciación entre unos y otros hospitales, ya que se ofrecen ejemplos de hospitales grandes con plantillas bien dimensionadas y con personas --nefrólogos-- preocupadas en mantener la presencia de la especialidad en todos los ámbitos y que, incluso, tienen la autoridad necesaria para imponer qué tipo de profesionales de otras especialidades tienen que formar parte de unidades ligadas a la Nefrología (Unidad de Hipertensión Arterial, entre otras), y ejemplos de otros hospitales, del mismo o diferente tamaño, en los que la pérdida de parcelas se produce por escasez de plantillas, por falta de recursos, o bien por simple dejadez de los propios nefrólogos. Lo que realmente se plantea es que la relación con otras especialidades se sitúa en dos planos: personas y recursos. La tipología de patologías que entran en esta distribución y choque de competencias se citan a lo largo de las reuniones de grupo y las entrevistas en profundidad por unos y otros nefrólogos, y serían las siguientes: · Hipertensión arterial. · Nefropatía diabética. · Infecciones urinarias. 115 SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGÍA · Litiasis renal. Y las especialidades, objeto de este choque, que se citan también reiteradamente, son las siguientes: · Cardiología. · Urología. · Reumatología. · Endocrinología. · UCI (en el caso de fracaso renal agudo). · Medicina Interna. · Radiología. Bastantes de los nefrólogos consultados manifiestan que la imagen del nefrólogo es inmejorable, fundamentalmente entre los pacientes que lo consideran su «mejor internista». Incluso esta opinión parece que es compartida por los especialistas en Medina Interna. Un posible rechazo de otros especialistas a los enfermos con problemas de insuficiencia renal, la capacidad de globalización del paciente, y el reconocimiento de que los nefrólogos en general son buenos, es lo que está en la base de esta imagen positiva. Las consecuencias que provoca en la Nefrología este choque de especialidades están relacionadas tanto con las pespectivas de desarrollo de la especialidad dentro del ámbito hospitalario, como es por ejemplo una disminución de la capacidad de controlar más y mejor a sus propios pacientes, como en lo que es la propia identidad de la especialidad, que se encuentra en la encrucijada de la posibilidad de tener que «redefinir» sus propias competencias. Desde la reflexión sobre las competencias de la Nefrología, se plantea la necesidad de asumir competencias en el área de la prevención, como una posible vía de solución tanto para la descongestión de la presión asistencial, porque permitiría recibir a los pacientes hospitalarios en condiciones de menor gravedad de la que actualmente se reciben, como por la necesidad de intervenir en estas parcelas que ahora se están perdiendo, desde el origen de los problemas. Más adelante se analizará el discurso que los nefrólogos desarrollan sobre cuál es el camino que consideran adecuado para desarrollar el ámbito de la prevención, ahora sólo vislumbramos que, para la mayoría de ellos, la asunción de responsabilidades en la prevención requiere la extensión de la especialidad fuera del ámbito hospitalario. Como resumen de la situación actual sobre el choque de competencias con otras especialidades, la situación presenta los siguientes elementos de análisis: · El choque entre especialidades tiene como causas posibles todas las relacionadas con la presión asistencial (incremento del número de enfermos hospitalarios e incremento de la complejidad de las patologías), así como con la escasez y rigidez de las 116 plantillas (inevitablemente ligado también a la presión asistencial). · Influye de modo importante el que los nefrólogos hayan ido abandonando parcelas por cansancio, o por pérdida de la pujanza inicial con que afrontaron la creación de una nueva especialidad, así como por la cada vez mayor superespecialización de los nefrólogos. · Las consecuencias afectan tanto a una cierta pérdida de identidad de la especialidad como a las posibilidades de desarrollo de cara al futuro. Como consecuencia de la reflexión sobre la relación de la Nefrología con otras especialidades, se produce el debate sobre la necesidad de entrar en el ámbito de la prevención, como modo de desarrollar la especialidad y para ejercer un cierto control de las patologías de los pacientes, que a menudo llegan al hospital en estadios que podrían subsanarse si se actuara, preventivamente, en fases previas. 2. Descripción de los problemas actuales de los profesionales En la descripción de la trayectoria de la Nefrología hemos advertido una casi total unanimidad de criterios en lo que ha sido la corta vida de la especialidad, en la descripción de sus fases de desarrollo, y en los problemas, causas y consecuencias de la situación actual. Es al analizar los temas relacionados con los profesionales, cuando encontramos algunos puntos de vista encontrados en cuanto a la descripción de las distintas situaciones en las que están inmersos. Se analiza, en primer lugar, la descripción que de sí mismos hacen los propios profesionales de la Nefrología, en cuanto a su situación en la carrera profesional. 2.1. Descripción sociodemográfica de los especialistas en Nefrología Para describir a los nefrólogos/as, hay que partir inicialmente de la base del reconocimiento y proyección profesional general de la que gozan, tanto en la vida interna hospitalaria, como a nivel internacional. En la actualidad, se podría hablar de tres generaciones de nefrólogos cuyas características son las siguientes: · Una primera generación cuyo desarrollo profesional es paralelo al de la propia especialidad: es la generación de los comienzos de la Nefrología, que crece y se desarrolla con ella, son realmente los «padres» de la Nefrología; se inicia, por tanto, en la especialidad, en los años sesenta, y en la actualidad están llegando a la jubilación. EL LIBRO BLANCO DE LA NEFROLOGÍA ESPAÑOLA · Una segunda generación de nefrólogos que son jóvenes todavía, ya que están entre los 40 y 55 años aproximadamente. Por tanto, les quedan por delante entre quince y veinte años de profesión, e incluso más. Entran en la especialidad en plena expansión de la misma, teniendo por delante a la generación anterior, y con escasa diferencia de edad en muchos de los casos; en la actualidad muchos de ellos tienen escasas perspectivas de desarrollar una carrera profesional, ya que sólo pueden esperar a la jubilación de la primera generación para acceder a puestos profesionales de mayor prestigio y responsabilidad. Esta generación conforma el grueso de los profesionales, y la que hoy en día lleva el peso de la especialidad. · La tercera generación la componen los especialistas que se están incorporando al ejercicio de la especialidad. Es una generación muy joven, con una excelente preparación, pero debido a la juventud de la segunda generación, tienen escasas perspectivas profesionales, incluso problemas de estabilidad en los puestos de trabajo donde están desarrollando la especialidad. · La cuarta y última generación es la de los especialistas en paro o subempleo. Los problemas que afectan a los profesionales son los que están ligados a una especialidad y especialistas que nacen y se desarrollan juntos. De forma que, así como en otras especialidades hay relevo profesional escalonado, la Nefrología tiene un gran grupo de nefrólogos de la segunda, y algunos de la primera generación, con una edad similar, que impide el que se produzca el natural relevo generacional por la base. Este tipo de apreciaciones podría conducir al análisis a un lugar distinto del que en realidad describen los profesionales, pues siendo una población joven la del conjunto de los nefrólogos, la especialidad tendría que estar inmersa en un vigor y empuje que, sin embargo, no parece ser el que los propios nefrólogos describen. El problema es que la juventud de los especialistas es precisamente el problema que subyace a los que se verán a continuación, ya que hay especialistas que a lo largo de su carrera profesional han visto frustradas sus expectativas de promoción profesional y, por tanto, están faltos de incentivos en este aspecto concreto. 2.2. Descripción de los problemas de los profesionales En la juventud de la especialidad y en la juventud de los especialistas residen, en gran medida, las causas de la mayoría de los problemas que aquejan a los profesionales de la Nefrología. La juventud de la especialidad, tuvo como efecto el que se incorporasen especialistas (de la primera generación) de edades similares y en un mismo momento (años sesenta). Hasta que la especialidad fue desarrollándose e implantándose en la red hospitalaria, los especialistas que se iban incorporando (segunda generación) tenían edades similares a los de la primera generación, pero ocuparon los segundos escalones. La dificultad de estos nefrólogos para progresar hacia los máximos puestos de responsabilidad, ha sido precisamente la similitud de edad y antigüedad con respecto a los primeros, de forma que a lo largo de los años no ha sido posible su progreso profesional en la vertiente administrativo-formal. Sin embargo, ha venido siendo una generación brillante en cuanto al ejercicio profesional y a sus trabajos de investigación, y su aportación al avance de la especialidad ha sido tan importante como el de la primera generación; el reconocimiento nacional e internacional, medido tanto por sus aportaciones científicas en congresos nacionales e internacionales, como por su trabajo cotidiano en la práctica hospitalaria, avala esta realidad. Sin embargo, esta visión que los protagonistas de esta segunda generación tienen de sí mismos, no es compartida por algún componente de la primera generación, que achaca a la segunda un cierto «egoísmo», porque consideran que se han dedicado más a su propio cultivo profesional (trabajos de investigación con proyección internacional, excesiva superespecialización en parcelas concretas que les ha permitido ser brillantes, etc.), que al trabajo cotidiano más duro de la práctica asistencial del conjunto de la especialidad en los hospitales. Veamos cómo se expresan estas críticas. Desde los componentes de esta segunda generación se aprecia el problema que ellos mismos suponen tanto para algunos componentes de la misma como para la generación más joven que tienen detrás, de la que tampoco la edad difiere sustancialmente, ya que si para ellos la carrera profesional está siendo un handicap, ellos mismos están siendo un «tapón» para los que les siguen inmediatamente en el escalafón, muchos de ellos sin estabilidad en las plazas que hoy ocupan, y con pocas o difíciles posibilidades de estabilizar su situación laboral. La gran expansión de plantillas se desarrolló en los años ochenta, posiblemente por dos razones: el desarrollo de la especialidad y la ampliación de sus funciones dentro de los grandes hospitales en el área nacional, y la creación de hospitales medios o más pequeños, en los que se fueron incorporando Servicios y Secciones de Nefrología. Quienes ocuparon estos puestos de trabajo de forma interina son quienes, en muchos casos, no han consolidado to117 SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGÍA davía sus puestos de trabajo, bien por razones achacables a la propia Administración, al no haber dotado las plazas de forma definitiva, o bien por razones de promoción interna, al haber sido ocupadas por la generación inmediatamente anterior, que de esta forma consolidó sus plazas. Esta generación ve como quienes les anteceden y ocupan las mayores responsabilidades jerárquicas, manifiestan un cansancio en el ejercicio cotidiano de las tareas profesionales más pegadas a la realidad y vida cotidiana de los hospitales, agrabada por la falta de incentivos profesionales que algunos tienen, debido, tal y como se ha descrito, a las escasas perspectivas de carrera profesional. Es el ejemplo de la realización de guardias por especialistas de la segunda generación que ya no tienen edad ni energía para seguir haciéndolas, y que, sin embargo, las siguen haciendo por la escasez de las plantillas; esta actividad cotidiana mina la ilusión y estímulo con que iniciaron su carrera profesional, y repercute negativamente en la transmisión de ilusión y entusiasmo a las siguientes generaciones que deben tener como referente su ejemplaridad. Posteriormente a la gran expansión de plantillas citada, ha habido un parón en la creación de puestos de trabajo para especialistas en Nefrología, que es la causa directa de que actualmente, y por primera vez en la corta historia de la Nefrología, aparezca un nuevo problema que es el de los especialistas en paro. La cuarta generación, la de los residentes o ex residentes, por primera vez no encuentran un puesto de trabajo en el que desarrollar una especialidad para la que están, según opinión generalizada de los nefrólogos consultados, incluso mejor formados que sus predecesores. El problema de las nuevas generaciones de nefrólogos, además de afectar a ellos mismos en cuanto que supone una frustración personal y profesional grave, afecta al propio desarrollo y futuro de la especialidad, por cuanto en los últimos años se aprecia una disminución de los MIR que seleccionan esta especialidad, por no tener expectativas profesionales en el seno de la misma, y que tiene como consecuencia la escasa renovación por la base de los especialistas que deberían llevar el peso del protagonismo de la Nefrología en el futuro. Detrás de algunos de los problemas descritos, se encuentra una situación institucional, achacable a la Administración Sanitaria, que es la estructura de las plantillas hospitalarias. Con respecto a este tema, la Nefrología padece los mismos problemas que otras especialidades, y es el escaso o nulo protagonismo que los Servicios hospitalarios de Nefrología tienen en la toma de decisiones a la hora de planificar la dimensión de las plantillas. 118 A este problema se añade, por un lado, el que la dimensión de las plantillas difiere sensiblemente de unos a otros hospitales, de forma que los hay sobredimensionados e infradimensionados y, por otro lado, el que la rigidez de las mismas no permite el traspaso de profesionales de unas a otras, de forma que se puedan equilibrar los desequilibrios que se aprecian. La sobredimensión de algunas plantillas está directamente ligada a hechos puntuales, más que a una planificación racional. Los problemas que, en el marco de la situación profesional descrita, afectan actualmente, de un modo u otro, a los nefrólogos en su conjunto tienen que ver, en síntesis, con los siguientes elementos: · Cansancio de la primera y segunda generación porque la rigidez de plantillas no ha permitido una renovación de especialistas jóvenes con energía y edad para desarrollar actividades que exigen ese perfil, como es el ejemplo de la realización de guardias y determinadas cargas asistenciales cotidianas. Por tanto, la contradicción se produce en el hecho de que siendo la Nefrología una especialidad joven con especialistas que, en su conjunto, podríamos calificar también de jóvenes, sufre las consecuencias de esta juventud en la medida en que sus dos primeras generaciones deben desarrollar tareas que en otras especialidades, con un escalamiento más estructurado de las plantillas, realizan especialistas de menor edad, debido a que este escalamiento permite una renovación por abajo constante de los profesionales, mientras que no ocurre así en Nefrología. · Falta de estímulos e impulso por parte de la primera generación de nefrólogos hacia las generaciones posteriores; posiblemente esta falta de impulso tenga una relación directa con el cansancio descrito en el punto anterior. · Estancamiento de la promoción profesional de la segunda y tercera generación de nefrólogos debido a la juventud del conjunto de los profesionales y a que las trayectorias profesionales de la primera y segunda generación han discurrido de forma paralela al nacimiento y desarrollo de la especialidad. · Falta de estímulos en la segunda y tercera generación como consecuencia de la falta de perspectivas profesionales en una parte de los primeros y de los segundos, agravado, en el caso de estos últimos, por la falta de estabilidad en su puesto de trabajo. · Escasa renovación de profesionales en los últimos años, con la incorporación de nuevas generaciones de especialistas jóvenes, por el escaso atractivo que tiene para ellos una especialidad con expectativas laborales inciertas. · Existencia de jóvenes especialistas en paro, hecho casi insólito en la trayectoria y corta vida de la Nefrología.