INTRODUCCIÓN

La diálisis impone cambios físicos, psicológicos y sociales que exigen adaptaciones a una nueva forma de vivir, para lo cual la persona tiene que autorregular su estado emocional ante esta nueva situación adversa. Ya es conocido que las personas que se dializan tienen una alta prevalencia de ansiedad y depresión1,2, viven con un elevado nivel de estrés3,4 y tienen una percepción deteriorada de la calidad de vida5,6.

Aunque la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) ha sido considerada como un buen indicador de bienestar físico y psicológico de la enfermedad crónica7 y también un fuerte predictor de la morbilidad8 y mortalidad9,10, esta medida tiene limitaciones, por lo que se recomienda su uso en compañía de otros indicadores11. En este sentido, el constructo de calidad de vida es más amplio y abarca el llamado bienestar psicológico, que contiene el componente cognitivo referido al estado global de satisfacción y el componente afectivo descrito como las emociones experimentadas que informan sobre la marcha de la vida12,13. El componente afectivo del bienestar psicológico comprende el estado emocional positivo (por ejemplo, alegría, cariño, gozo, interés por las cosas) llamado afecto positivo y el estado emocional negativo (ira, tristeza, ansiedad, preocupación, culpa) utilizado para designar el afecto negativo14. Para la mayoría de las personas la balanza de afectos es positiva, si bien en las enfermedades graves el afecto positivo puede estar disminuido, pero nunca ausente15.

Cada vez hay más aportaciones que resaltan que las variables físicas no son suficientes para comprender el impacto de la diálisis en la calidad de vida, induciendo a explorar variables psicológicas11 y sociales que permitan identificar nuevos moduladores de la calidad de vida, como el afrontamiento16.

Afrontar la enfermedad crónica es el proceso de autorregulación que realizan los pacientes ante la adversidad, entendida la autorregulación como los esfuerzos de las personas para crear o mantener las condiciones deseadas en sus vidas17. El afrontamiento puede entenderse como «estilo» o «estrategia». El estilo de afrontamiento son predisposiciones estables para hacer frente a situaciones adversas, y se distingue por ser constante y estar determinado por el carácter de cada persona. Sin embargo, las estrategias se caracterizan por ser cambiantes según las condiciones desencadenantes18. Entre las grandes categorías para clasificar las estrategias de afrontamiento se encuentran el afrontamiento de aproximación y el afrontamiento de evitación19. En el afrontamiento de aproximación las respuestas se orientan hacia acciones activas de vigilancia, atención hacia el problema y manejo de las emociones negativas. En el afrontamiento de evitación las acciones son pasivas para alejarse de la amenaza e incluye acciones de abandono y mala gestión de las emociones negativas. Estas dos grandes categorías se dividen, a su vez, en otras subcategorías que describen respuestas más concretas20.

Las estrategias de aproximación se han relacionado en enfermedades crónicas con una disminución del estrés21 y mayor afectividad positiva22, mientras que las estrategias de evitación se han asociado con menor supervivencia23.

En el campo de la enfermedad renal crónica en tratamiento sustitutivo, hay algunos estudios de corte transversal que han puesto en relación los tipos de afrontamiento con la calidad de vida16,24 o con la afectividad22.

Sin embargo, las estrategias de afrontamiento se pueden alterar y cambiar con el paso del tiempo25. En estudios transversales previos se han encontrado, en pacientes prevalentes, asociaciones significativas entre la antigüedad en diálisis con la calidad de vida y los tipos de afrontamiento26. Consideramos necesario realizar estudios longitudinales que añadan información sobre las estrategias para diseñar intervenciones que redunden en una mejor percepción de la calidad de vida.

Este estudio pretende analizar el impacto de las formas de afrontamiento de la diálisis sobre la calidad de vida y la salud emocional. En primer lugar, se describirán las estrategias de afrontamiento más utilizadas en los pacientes en el primer año de tratamiento sustitutivo; en segundo lugar, se medirá el impacto del afrontamiento en la calidad de vida y el estado emocional (afectividad).

MATERIAL Y MÉTODOS

Pacientes

Este estudio longitudinal se llevó a cabo con pacientes que comenzaron tratamiento sustitutivo renal mediante hemodiálisis (HD) o diálisis peritoneal (DP) ambulatoria en nueve unidades de nefrología de la comunidad autónoma vasca: Hospital de Txagorritxu y Hospital de Santiago de Vitoria, Hospital de Galdakao, Hospital de Cruces, Hospital de Basurto, Clínica Virgen Blanca y Centro Dialbilbo de Bizkaia, y Hospital de Donostia y Policlínica de Gipuzkoa, de Gipuzkoa. Se abarcó la red pública y la red concertada de la todos los centros de la comunidad autónoma vasca. El 85 % de estos pacientes habían sido seguidos en consultas externas de nefrología por un período superior a seis meses antes de iniciar diálisis. Durante el período comprendido entre el 1 de octubre de 2006 y el 31 de enero de 2008, 333 pacientes iniciaron diálisis en la comunidad autónoma del País Vasco. Se seleccionaron los pacientes que cumplieron los criterios: a) tener edad entre 18 y 70 años, b) reunir las condiciones físicas, mentales y lingüísticas para responder las preguntas del cuestionario, a criterio de la enfermera entrevistadora, c) otorgar su consentimiento informado. Fueron excluidos: 170 pacientes mayores de 70 años, 13 por enfermedad grave, 9 por trastorno mental, 14 por falta de comprensión del cuestionario y 17 pacientes rechazaron participar en el estudio. De los 110 seleccionados, 12 no completaron el seguimiento propuesto, 6 por fallecimiento y 6 por abandono voluntario. Por tanto, la muestra quedó conformada por 98 pacientes que respondieron al cuestionario en los tres momentos temporales del estudio. Doce pacientes fueron trasplantados entre los 6 y los 12 meses; dichos pacientes no fueron excluidos en el análisis, si bien en los análisis realizados se ajustó por modalidad de tratamiento.

INSTRUMENTOS Y MEDIDAS

En la primera entrevista se registraron las variables: edad, sexo, fecha de la primera visita en la consulta externa de nefrología, fecha y modalidad de inicio del tratamiento renal sustitutivo. Se registró si estaban o no incluidos en lista de espera de trasplante renal y se añadió una pregunta: «¿Tiene esperanza de recibir un trasplante renal?», dado que la esperanza puede modificar el tipo de afrontamiento utilizado. Además, en cada una de las entrevistas realizadas se registró: índice de Charlson27, modalidad de tratamiento y se aplicaron los siguientes instrumentos.

Escala de Formas de Afrontamiento-25

Para determinar cómo las personas afrontan las repercusiones de la diálisis y sus circunstancias se utilizó el instrumento de Formas de Afrontamiento y Dimensiones20 a partir del Ways of Coping (WOC-R) de Lazarus y Folkman28, y de la revisión de Skinner et al.19 Esta escala consta de dos dimensiones básicas (aproximación frente a evitación) y 15 familias del afrontamiento.

Para determinar cómo las personas afrontan las repercusiones de la diálisis y sus circunstancias, se utilizó el instrumento de Formas de Afrontamiento y Dimensiones20. Esta escala consta de 15 dimensiones del afrontamiento: Resolución de problemas, Búsqueda de apoyo social, Evitación-supresión emocional, Distracción, Reestructuración cognitiva, Rumiación, Fatalismo, Aislamiento social, Descarga emocional, Expresión regulada de emociones, Búsqueda de información, Negociación, Oposición y confrontación, Delegación, Rezar, articulados en 25 ítems con rango de respuesta 1 = nada a 4 = mucho (tabla 1). Este instrumento ha sido aplicado en población general y pacientes con infección por virus de la inmunodeficiencia humana en España y Latinoamérica y ha mostrado validez predictiva sobre la afectividad positiva y negativa20. En la muestra de este estudio los coeficientes de consistencia interna alfa de Cronbach fueron 0,74 para la aproximación y 0,65 para la evitación.

Calidad de vida relacionada con la salud (MOS-SF36)

La CVRS se midió mediante el instrumento Medical Outcomes Study Short Form (MOS-SF36)29 de 36 ítems que cubren dos áreas, el cambio por componente físico (PCS) y cambio por componente emocional (MCS). Los ítems y las dimensiones del MOS-SF36 están puntuados de forma que a mayor puntuación mejor es el resultado de salud. Para cada dimensión, los ítems son codificados, agregados y transformados en una escala que tiene un recorrido desde 0 (el peor estado de salud para esa dimensión) hasta 100 (el mejor estado de salud). En este estudio la consistencia interna estimada mediante el coeficiente alfa de Cronbach del MOS-SF36 se situó en 0,85 para el PCS y 0,85 para el MCS.

Escala de Afectividad PNA

Se aplicó la escala  de  Positive and Negative Affect (PNA) para medir la afectividad en las cuatro semanas anteriores a realizar la cumplimentación del cuestionario. Esta escala ha sido adaptada al contexto español y al castellano30 y ha sido aplicada a otros estudios en diversas poblaciones31. En el presente estudio consta de 18 ítems, 9 miden el afecto positivo y los otros 9 el afecto negativo, con formato de respuesta de 1 = nunca a 4 = siempre. Los ítems que agrupan el afecto positivo recogen el estado emocional de alegría, satisfacción y disfrute. Los de afecto negativo recogen emociones relacionadas con el estrés, con reacciones de lucha y huida, y emociones de cansancio, preocupación, aburrimiento y miedo. En este estudio el alfa de Cronbach fue de 0,78 para el afecto positivo y 0,68 para el negativo.

PROCEDIMIENTO

Después de recibir los permisos correspondientes de las unidades de investigación y comité ético, se seleccionó una enfermera por cada unidad de diálisis. Las nueve enfermeras fueron formadas a la vez con la finalidad de asegurar homogeneidad en los criterios del procedimiento. Durante los meses de recogida de datos se mantuvieron seis reuniones de coordinación.

La enfermera entrevistadora explicó y pidió a los pacientes seleccionados su consentimiento para participar en el estudio. Los cuestionarios fueron heteroaplicados, las preguntas fueron leídas por los pacientes ayudados por la enfermera. Los pacientes cumplimentaron los cuestionarios a los 30 días después de haber iniciado el tratamiento en diálisis, en situación estable, es decir, una vez que estuvieran incorporados a las actividades rutinarias e instalados en su domicilio. La segunda y tercera evaluación se realizó a los seis y doce meses, respectivamente. Los pacientes en tratamiento con hemodiálisis hospitalaria (HDH) cumplimentaron los cuestionarios durante o después de la sesión, y los de DP continua ambulatoria durante la visita a la consulta de revisión. Durante la entrevista, la enfermera-entrevistadora acompañó, resolvió dudas y dosificó los cuestionarios según el estado y deseo del paciente. Los cuestionarios fueron respondidos en una sola vez en el 90 % de los casos y el tiempo medio empleado en hacerlo osciló entre 20 y 160 minutos, con una media de 51 minutos.

Análisis estadístico

Se utilizaron estadísticos descriptivos, para resumir los resultados de cada variable. Las puntuaciones obtenidas de los instrumentos utilizados se trataron como variables continuas, se emplearon las medidas descriptivas ordinarias, media y desviación estándar para variables continuas y porcentajes para las variables categóricas. Se transformaron las puntuaciones originales de la escalas PNA y Formas de Afrontamiento a una escala de 0 a 100 para igualarlas al formato de la escala de calidad de vida (MOS-SF36).

Se usaron las puntuaciones factoriales resultantes de un análisis exploratorio (componentes principales, rotación Varimax), que agrupaba los diferentes ítems en dos tipos de dimensiones de estrategias de afrontamiento (aproximación frente a evitación). Para conocer si una dimensión de estrategia de afrontamiento se utilizaba más que otra en la primera visita, se utilizó la t de Student para datos pareados.

Se utilizó ANCOVA para medidas repetidas ajustando por edad, sexo y comorbilidad (Charlson), con el objeto de comprobar si existían cambios a lo largo del tiempo en las diferentes estrategias analizadas. Se aplicó la regresión lineal múltiple para estimar la asociación entre diferentes variables y ajustar por covariables como edad, sexo, índice de Charlson y modalidad de tratamiento, incluyendo todas estas variables en un solo paso. Para incluir la modalidad de tratamiento se crearon dos variables dummy: HD y DP, de modo que el grupo de trasplantados se usó como grupo de referencia respecto a los grupos de DP y HD. Para comprobar los efectos indirectos de mediación del afrontamiento sobre la afectividad, se estimó el efecto de mediación por el procedimiento de bootstrap definido por Hayes32.

Se consideró una diferencia como estadísticamente significativa si el valor calculado de p era inferior a 0,05. Se empleó el paquete estadístico SPSS, versión 17.0 para Windows XP, con las macros correspondientes para realizar el test de mediación creadas por Hayes33.

RESULTADOS

Los valores medios de edad y las frecuencias de variables demográficas y sociolaborales, así como los cambios en la modalidad de tratamiento a lo largo del tiempo, figuran en la tabla 2. Solo el 33 % de los pacientes estaban incluidos como activos en la lista de espera para trasplante renal. El 96 % de los pacientes respondieron afirmativamente a la pregunta de «¿Tiene esperanza en recibir un trasplante renal?».

Para agrupar las diferentes estrategias de afrontamiento se usó el análisis factorial exploratorio de componentes principales con rotación Varimax. Para los resultados del cuestionario de afrontamiento en tiempo 1, este análisis mostró dos tipos de categorías de estrategias de afrontamiento: a) aproximación que comprendía los ítems 1, 2, 4, 8, 10, 11, 12, 20, 21 y b) evitación comprendiendo los ítems 5, 7, 13, 14, 16 y 22, del cuestionario Formas de Afrontamiento y Dimensiones (tabla 1), cuyos porcentajes de varianza explicada fueron 17 % para la aproximación y 12 % para la evitación. No hubo cambios significativos a lo largo del tiempo ni en el conjunto de la aproximación, p = 0,53, ni en la evitación, p = 0,61, ANCOVA para medidas repetidas, controlando por edad, sexo y Charlson. La puntuación de la aproximación fue significativamente superior a la de evitación para los tres tiempos: 1 mes, 6 meses y 1 año; p < 0,01 para las tres comparaciones mediante t de Student pareado (figura 1).

Con objeto de conocer las estrategias que más se utilizaron por los pacientes, se seleccionaron los resultados de la primera evaluación al mes del inicio del tratamiento, se ordenaron de mayor a menor las puntuaciones de las 15 dimensiones de estrategias de afrontamiento y se tomó el valor de 33,3 que corresponde a la puntuación de 2 (cuando se contesta a la pregunta con la respuesta «algunas veces») como criterio para considerar las que más se utilizaban. Las dimensiones de afrontamiento con puntuación superior a 33,3 fueron: Búsqueda de información, Resolución de problemas, Reestructuración cognigtiva, Delegación y Expresión regulada de las emociones; obviamente en el resto de las dimensiones la puntuación media fue inferior a 33,3. Posteriormente se compararon las medias de las puntuaciones de aquellas con una puntuación media superior a 33,3 frente a las inferiores a 33,3. Las comparaciones de medias mediante la prueba de t de Student pareada revelaron diferencias estadísticamente significativas para todas las comparaciones realizadas, p < 0,001 (tabla 3).

Para comprobar la capacidad de predicción de los afrontamientos de aproximación y evitación y sobre los componentes MCS y PCS del MOS-SF36 se utilizaron modelos de regresión múltiple en los que la variable dependiente era MCS y PCS al mes 12 y variables independientes los afrontamientos de aproximación evitación y al mes 1; como covariables de ajuste se incluyeron la comorbilidad de Charlson, la edad, el sexo y la modalidad de tratamiento al mes 12. El análisis de la regresión lineal múltiple utilizando como variable dependiente el MCS al mes 12 no encontró un valor predictivo significativo del afrontamiento de aproximación, aunque sí en el afrontamiento de evitación, p = 0,001. Al añadir como covariable el MCS al mes 1, la significación del afrontamiento de evitación se perdía, p = 0,135 (tabla 4a). El análisis de la regresión lineal múltiple utilizando como variable dependiente el PCS al mes 12 no encontró un valor predictivo significativo del afrontamiento de aproximación ni del de evitación (resultados no mostrados).

Para comprobar si los afrontamientos de aproximación y evitación eran predictores de la afectividad positiva, se utilizaron igualmente modelos de regresión múltiple en los que la variable dependiente era afectividad positiva al mes 12 y las variables independientes los afrontamientos de aproximación y evitación al mes 1. Como covariables de ajuste también se incluyeron Charlson, edad, sexo y modalidad de tratamiento al mes 12. Se observó un valor predictivo significativo del afrontamiento de aproximación (p = 0,001); sin embargo, no se encontró significación para el afrontamiento de evitación en el mes 1. Al añadir como covariable la afectividad positiva al mes 1, la significación del afrontamiento de aproximación se perdía (tabla 4b).

Para evaluar la capacidad de predicción de los mismos afrontamientos sobre la afectividad negativa, se usaron modelos similares, en los que la variable dependiente era dicha afectividad negativa en el mes 12. Se observó un efecto predictor positivo y significativo del afrontamiento de evitación, p < 0,001. En este caso, cuando se ajustó por la afectividad negativa al mes 1, se mantuvo el efecto significativo del afrontamiento de evitación al mes 1 sobre la afectividad negativa al mes 12, p = 0,024. El afrontamiento de aproximación al mes 1 no mostró un efecto significativo (tabla 4c).

Se analizaron los cambios a lo largo del tiempo del índice de Charlson, MCS y PCS, así como afectividad positiva y negativa comparando las medias en los tres tiempos, 1, 6 y 12 meses mediante ANOVA para medidas repetidas, considerando solo el modelo lineal. El índice de Charlson y la afectividad negativa mostraron cambios, observando un incremento estadísticamente significativo del primero, p < 0,001, y un decrecimiento lineal a lo largo del tiempo de la afectividad negativa, p = 0,023 (tabla 5).

Se contrastó el efecto de mediación del afrontamiento de evitación a los seis meses sobre la relación del afecto negativo en el mes 1 sobre el mismo afecto negativo en el mes 12. Se encontró un efecto mediador significativo del afrontamiento de evitación, de modo que la relación entre la afectividad inicial y la afectividad al cabo de un año está mediada por las respuestas de evitación que aumentan el afecto negativo (figura 2).

DISCUSIÓN

Evolución de las estrategias de afrontamiento

Los participantes de este estudio utilizan más frecuentemente estrategias de afrontamiento de aproximación que de evitación, tal y como ha sido constatado en estudios previos en pacientes en diálisis34-36 y en pacientes con cáncer37. Además, en este estudio longitudinal se ha podido observar que durante los doce primeros meses del tratamiento el uso de las estrategias de aproximación y evitación se ha mantenido estable. Estos hallazgos contrastan con los resultados de un metaanálisis realizado en otro tipo de situaciones estresantes en que las estrategias de evitación descendían después del contacto inicial con el estresor38.

La falta de estudios longitudinales sobre afrontamiento en pacientes en diálisis impide hacer comparaciones; sin embargo, varias hipótesis podrían explicar que las estrategias de afrontamiento se mantengan constantes durante el primer año.

Es conocido que las estrategias de aproximación se han asociado con situaciones controlables en las que la persona percibe que tiene capacidad para manejar la situación. Para los participantes de este estudio el inicio de diálisis no es un suceso inesperado, la mayoría disponen de un tiempo para conocer, imaginar cómo puede ser vivir en diálisis y estar preparados para iniciar el tratamiento. Así, en la muestra un 85 % de los pacientes habían estado controlados en consultas de nefrología más de seis meses antes de la diálisis. Además, el afrontamiento de aproximación-luchador se ha relacionado negativamente con la desesperanza24. El 96 % de los pacientes esperaban recibir un trasplante; sin embargo, solo un 33 % estaban incluidos en la lista de espera. Esta esperanza mantiene a los pacientes ilusionados con volver a recuperar la situación previa a la diálisis; de este modo, podrían minimizar el estrés generado por las consecuencias negativas que acarrea la diálisis, dado que se percibe como algo transitorio. Ambas afirmaciones pueden favorecer que el impacto de la diálisis no provoque un nivel de estrés tan alto como para generar respuestas de evitación y huida importantes.

Hay evidencias de que los síntomas físicos y otros factores estresantes se asocian con afrontamientos de evitación39. En este estudio no se observaron variaciones clínicamente significativas en el índice de comorbilidad de Charlson ni en el componente físico del MOS-SF36, debido a que los criterios de inclusión propiciaron la selección de pacientes con baja comorbilidad, con lo que no había un deterioro físico intenso que pudiera provocar una acentuación de las respuestas de evitación.

Globalmente no hubo cambios en el uso de aproximación ni de evitación a lo largo de un año. Se esperaba que las estrategias de afrontamiento cambiasen dependiendo del tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento, tal y como ha sido afirmado en otras situaciones estresantes40 y como se observó en el estudio transversal previo realizado con pacientes prevalentes de la misma región, donde se evidenció a nivel correlacional que a mayor tiempo en diálisis el nivel de estrés aumentaba y los pacientes manifestaban más aislamiento, y reconocían enfadarse más y disfrutar menos de las cosas26.

Matizando las formas específicas de afrontamiento, las estrategias aproximación más utilizadas por estos pacientes fueron, en primer lugar, la Búsqueda de información, seguida de la Resolución de problemas y la Reestructuración cognitiva. Si se compara con pacientes tratados con quimioterapia, se encuentran algunas diferencias: aunque el instrumento de medida no fue el mismo, ellos, de forma inversa, utilizaron en primer lugar la Reestructuración cognitiva, seguida de la Resolución de problemas37. Reestructurar, revaluar y establecer nuevas prioridades en la vida es una respuesta común ante situaciones traumáticas intensas que ponen en cuestión las asunciones sobre el funcionamiento cotidiano vital. Es en estas circunstancias extremas cuando las personas «piensan en lo que realmente es importante en la vida» y se vuelcan en las relaciones familiares cambiando sus prioridades41. Comparando la enfermedad renal y el cáncer, los pacientes con cáncer, si consienten en recibir la quimioterapia, no pueden negar la situación pero tampoco pueden alterarla, de modo que tienen que volcar los esfuerzos en reinterpretar, buscar y encontrar aspectos positivos en su vida; por su parte, los pacientes en diálisis en este primer período de tratamiento pueden centrarse en manejar la situación buscando información para reorganizar su vida ante los cambios que conlleva la diálisis.

Impacto de la estrategias de afrontamiento en la calidad de vida

En este estudio no se ha observado que el uso de estrategias de aproximación tenga un efecto predictor sobre el MCS de la CVRS; por el contrario, un estudio transversal reciente encontró que el afrontamiento activo predice un aumento de la CVRS42.

Sin embargo, las estrategias de evitación son predictoras de peor MCS. Estudios previos también mostraron estas relaciones en pacientes de diálisis8,16,42,43 y pacientes con tratamiento de quimioterapia37, indicando que el afrontamiento de evitación se asocia con un incremento de los síntomas depresivos.

Este efecto predictor se pierde cuando ajustamos por el MCS medido al mes 1. Esto se puede explicar por la fuerte correlación que existe entre el MCS medido al inicio y el MCS medido al año, dado que los pacientes apenas han variado su percepción del MCS a lo largo del estudio. No obstante, es probable que exista una capacidad predictiva de la evitación sobre la CVRS, pero tal vez habría que esperar más tiempo para que hubiera habido más cambios en el MCS a lo largo del seguimiento, dado que, en un estudio transversal en pacientes prevalentes con mayor antigüedad en diálisis, se manifestó una asociación entre baja puntuación del MCS y el tiempo de tratamiento con diálisis26. Otra explicación es que la falta de significación en el modelo ajustado por MCS al inicio pueda deberse al bajo tamaño muestral.

Las personas experimentan simultáneamente afectividad positiva y afectividad negativa. En estos pacientes tienen más peso los afectos positivos que los negativos, como es lo habitual para la mayoría de las personas cuya balanza emocional suele resultar ligeramente positiva; así, dicha balanza positiva es interpretada como una respuesta adaptativa de las personas para afrontar las demandas y quehaceres cotidianos30. Con datos longitudinales se ha mostrado para distintos grupos de edad que el afecto positivo siempre supera al negativo a pesar de que los afectos positivos disminuyen ligeramente cuando aumenta la edad13. Las puntuaciones de la afectividad positiva no han sufrido importantes variaciones en los doce primeros meses, en contra de otras afirmaciones que señalan que en las fases iniciales estresantes la afectividad positiva puede estar disminuida15. Por tanto, en estos participantes sus manifestaciones de cierta alegría, estar contentos de tener amigos, mostrar interés por las cosas, sentir energía y tener ciertas esperanzas en el futuro ni se incrementaron ni descendieron significativamente durante el primer año de tratamiento. Por el contrario, se observó una tendencia hacia la disminución de la afectividad negativa a lo largo del tiempo, indicando que estos pacientes se sienten menos preocupados, con menos ganas de llorar y menos aburridos al final del primer año que al inicio del tratamiento.

También se ha encontrado un efecto predictor del afrontamiento de aproximación sobre la afectividad positiva. Es decir, las respuestas de afrontamiento de aproximación recogidas en los ítems: «trabajé para cambiar las cosas», «disfrutar más de las cosas», «desarrollé un plan de acción/concentré los esfuerzos en luchar», «repasé lo que haría», «pensé y enfaticé los aspectos positivos», «intenté informarme», «traté de obtener apoyo de amigos» se relacionan en el paciente de diálisis con estados emocionales de alegría, motivación, interés, energía y esperanza. Estas asociaciones también han sido encontradas en otros estudios en personas en situaciones de no enfermedad22 y con pacientes con infarto de miocardio44, pero contrariamente no se detectó asociación negativa entre el afrontamiento de aproximación con el afecto negativo como en otros estudios22. Sin embargo, sí se encontró un efecto de la evitación, lo que concuerda con las diferencias entre afectos: el negativo se vincula a las reacciones de estrés, la ansiedad y las amenazas; por el contrario, el afecto positivo se vincula a los refuerzos y las recompensas30. En los análisis realizados también se pierde la asociación entre afrontamiento de aproximación al inicio y afectividad positiva al mes 12, al ajustar por la afectividad positiva al mes 1. Sucede lo mismo que con el MCS, a lo largo de los doce meses no se producen cambios en la afectividad positiva si comparamos sus valores medios, por lo que tal vez con un período mayor de seguimiento se hubiera mantenido la asociación tras el ajuste.

Es relevante señalar que, cuando se aplican los mismos análisis sobre el afrontamiento de evitación, el efecto predictor de la evitación sobre la afectividad negativa permanece significativo aunque se ajuste por la afectividad negativa al mes 1. Por tanto, se puede decir que los cambios producidos en la afectividad negativa dependen del afrontamiento de evitación que se da al inicio de tratamiento. Es decir, que los pacientes que al inicio del tratamiento tienen respuestas de afrontamiento del tipo de: Aislamiento: «evité estar con la gente», Supresión emocional: «oculté a los demás lo mal que me iban las cosas», «intenté guardar para mí mis sentimientos», Rumiación: «pensé acerca de cómo podrían haber sido las cosas», Culpabilizarse: «analicé mi responsabilidad en el problema», promueven estados emocionales de tristeza, desmotivación, preocupación, menor control y menor satisfacción. En los estudios anteriormente referenciados se halló una relación entre el afrontamiento de evitación y la afectividad negativa, pero esto ha sido en diseños transversales que siempre plantean la duda sobre cuál es la causa y cuál la consecuencia. La contribución de este estudio reside en haber encontrado esta asociación predictiva en un estudio longitudinal. El efecto de mediación del afrontamiento de evitación indicó que la relación entre afectos negativos al mes y al año se redujo por efecto de la mediación del afrontamiento indicando que la evitación afecta al estado afectivo al cabo del año.

Las diferencias manifestadas en las relaciones, por un lado, del afrontamiento de aproximación y el afecto positivo, y por otro, de la evitación y el afecto negativo son congruentes con los fundamentos neurobiológicos de la afectividad. Las teorías psicológicas postulan que la afectividad positiva y negativa constituyen componentes neurobiológicos que han evolucionado para responder a distintas tareas evolutivas. Así, el afecto negativo se relaciona con conductas de evitación e inhibición de las respuestas de aproximación que mantienen al organismo fuera de situaciones de peligro, dolor o castigo. Sin embargo, la afectividad positiva se relaciona con conductas de facilitación que orientan al organismo a la búsqueda de placer y refuerzos45.

Algunos metaanálisis remarcan los efectos beneficiosos del afrontamiento de aproximación y los negativos de la evitación en el bienestar subjetivo, la salud mental e incluso para la salud física (al menos a medio y largo plazo)46. No obstante, hay que resaltar la importancia de identificar, tan pronto como sea posible, los signos de respuestas de evitación que persisten en el tiempo entre los pacientes de diálisis. La personas en diálisis que recurren al aislamiento, la supresión emocional, a pensar repetidamente sus pérdidas y a culpabilizarse de su situación viven en diálisis con elevado estrés y afectividad negativa y, por tanto, con mayor sufrimiento. Estas personas serán más vulnerables a sobrellevar el tratamiento y sus consecuencias, viviendo con más emociones dolorosas23, teniendo mayor riesgo de depresión34, peor salud mental47, manifestando menor adherencia al tratamiento48 y pudiendo derivar en alteraciones físicas49 e incluso en una menor supervivencia23. Por tanto, las intervenciones deberían ir dirigidas principalmente a disminuir el aislamiento y a manejar el enojo, tipos de repuesta que suelen intensificarse con el tiempo26, midiendo en cada paciente su efecto en CVRS. La supresión emocional y el aislamiento pueden ser conductas elegidas para no aumentar la preocupación y la carga emocional de los más próximos. Pero también la descarga emocional incontrolada puede provocar un distanciamiento de las personas cercanas para evitar el contagio emocional negativo. Por ello regular las emociones es un desafío para enfermos, profesionales y cuidadores.

Es necesario prevenir el aislamiento, reforzando las redes de apoyo como el asociacionismo, para poder expresar preocupaciones, encontrar comprensión y empatía, aprendiendo estrategias de control emocional. Promover el sentido de la vida y la autoconfianza personal, que fomenta la autoestima y las emociones positivas, puede lograrse a través de la distracción y el compromiso social. Sentirse integrado, comprometido, con sentido de control sobre la propia vida, son aspectos claves para asimilar las situaciones estresantes de la enfermedad crónica contribuyendo a sentir más satisfacción por la vida45.

Limitaciones

Tal vez un período de seguimiento más largo o una muestra más amplia hubieran permitido encontrar valor predictivo significativo en varios de los modelos utilizados cuando ajustamos por los valores medidos al mes 1. Los criterios de selección pueden haber sido demasiado estrictos, dificultando la extrapolación de los resultados a otro tipo de pacientes en diálisis con mayor comorbilidad. Sin embargo, esos criterios han sido precisos para asegurar la fiabilidad en las respuestas de los cuestionarios y así lograr mayor validez interna.

Agradecimientos

Los autores agradecen a las enfermeras Amaia Tellería, M.ª Eulalia Llaguno, Encarnación Prado, Jone Esparza, Myriam Vicario, Eva García, M.ª Ángeles Novales, Arantza Arrausi y Ana Vilanueva su colaboración en la realización de este estudio. Y al Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco, la ayuda económica proporcionada para la realización del estudio.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales.

Tabla 1. Formas de afrontamiento, convergencia entre diferentes clasificaciones

Tabla 2. Datos sociodemográficos de los 98 pacientes de estudio y modalidades de tratamiento.

Tabla 3. Estrategias de afrontamiento

Figura 1. Formas de Aproximación y Evitación en los tres tiempos

Figura 2. Mediación de la Evitación entre Afectividad negativa al inicio y al final.

Tabla 4. Modelos de regresión

Tabla 5. Cambios en índice de Charlson, MCS y Afectividad positiva y negativa.