Sr. Director:

El cefepime es una cefalosporina de cuarta generación activa frente a organismos gram positivos, como Staphylococcus aureus, y gram negativos, como Pseudomonas aeruginosa1,2.

El riñón es la principal ruta de eliminación, recuperándose más de un 80 % de cefepime sin cambios en la orina de pacientes que tienen función renal normal.

La vida media de eliminación es de 2-2,5 horas. Tiene escasa unión a proteínas plasmáticas, aproximadamente un 16-19 %, lo que hace que las técnicas de depuración extrarrenal, como hemodiálisis y diálisis peritoneal, puedan ser útiles en pacientes que presenten toxicidad relacionada con este antibiótico1.

Describimos el caso de un anciano que presentó neurotoxicidad relacionada con dosis inadecuada de cefepime con buena evolución clínica tras instaurar hemodiálisis precoz.

CASO CLÍNICO

Varón de 78 años con antecedentes personales de alergia a sulfamidas y tiazidas, exfumador y exbebedor, bronquitis crónica con oxígeno domiciliario, fibrilación auricular crónica, arteriopatía periférica e insuficiencia venosa crónica. Su tratamiento habitual era furosemida, pentoxifilina, acenocumarol, omeprazol, hierro oral y paracetamol. Ingresó en nuestro Hospital para tratamiento antibiótico y curas de úlceras mixtas de evolución tórpida.

La exploración física al ingreso: presión arterial 100/61 mmHg, úlceras mixtas con exudado en ambas extremidades inferiores; resto de la exploración sin interés.

La analítica en sangre al ingreso fue: creatinina 1,5 mg/dl (previas 1,4-1,6 mg/dl) (Cockcroft-Gault 28 ml/min), ácido úrico 9,4 mg/dl, albúmina 3,2 g/dl, hematocrito 27,8 %, hemoglobina 8,9 g/dl, resto de la analítica normal. El cultivo del exudado de las úlceras fue positivo para Pseudomona aeruginosa y Streptococcus beta no A no B sensible a cefepime.

Se instauró tratamiento antibiótico con cefepime a la dosis de 2 gramos cada 8 horas i.v. durante 10 días. En el cuarto día de tratamiento antibiótico la función renal permanecía estable con creatinina sérica de 1,4 mg/día. El décimo día de tratamiento con cefepime (cuando se suspendió el antibiótico) se constató que existía un deterioro de función renal previa, con creatinina sérica de 2,8 mg/dl. Un día después de haber suspendido el cefepime, persistía este deterioro de la función renal y además el paciente presentó síndrome confusional e inquietud, motivo por el que se consultó a los Servicios de Nefrología y de Neurología.

La anamnesis fue imposible de realizar por la excitabilidad e inquietud del paciente. Se instauró sueroterapia con suero salino isotónico. La ecografía renal mostró unos riñones disminuidos de tamaño (8 cm).

Se realizó electroencefalograma (EEG), que fue patológico, con presencia de status eléctrico bilateral (constantes descargas bilaterales de ondas lentas, agudas y trifásicas). También se realizó tomografía axial computarizada cerebral con el único hallazgo de una atrofia córtico-subcortical.

Ante la sospecha de neurotoxidad provocada por cefepime se pautó fenitoína con dosis de carga de 1000 mg i.v. y posteriormente 100 mg/8 horas i.v., y se procedió a realizar hemodiálisis urgente a través de catéter en vena femoral izquierda, durante 3 horas. Se hizo cuantificación de niveles plasmáticos de cefepime prediálisis (24 horas después de haber sido suspendido el antibiótico), que fueron de 50,087 µg/ml. Tras la primera sesión de diálisis el paciente se encontró más tranquilo y despierto.

Dada la mejoría clínica tras la primera sesión de diálisis y considerando la alta tasa de mortalidad relacionada con la neurotoxicidad vinculada a cefepime, se efectuaron otras tres sesiones más de hemodiálisis, con niveles indetectables de cefepime prediálisis de la cuarta sesión.

El nuevo EEG, tras 4 sesiones de diálisis, mostró una mejoría espectacular respecto al registro previo. Tras tres días sin diálisis, la creatinina sérica permaneció en 2,7 mg/dl.

Una semana después del alta hospitalaria, en la consulta externa se objetivó la recuperación de función renal (creatinina 1,6 mg/dl), que persiste en esos niveles dos meses después desde el alta.

DISCUSIÓN

Comunicamos otro caso más de neurotoxicidad inducida por cefepime, en un anciano con insuficiencia renal avanzada, tratado con cefepime a una dosis de función renal normal (2 g/8 horas i.v.), que se resolvió favorablemente con la instauración precoz de antiepilépticos y hemodiálisis urgente.

En la literatura se han comunicado casos de neurotoxicidad asociada al cefepime, con un pronóstico diferente, que varía entre la recuperación completa hasta la mortalidad del paciente3. Chatellier et al. comunican una serie de cinco casos, tratados todos ellos con hemodiálisis urgente, con recuperación completa en cuatro casos. El retraso en el diagnóstico en el quinto caso pudiera ser la causa de que el paciente falleciera3. Sonck et al. describen otra serie de ocho pacientes, todos fallecidos en relación con la neurotoxicidad por cefepime4. Martín Herrera y Navarro comunican una serie de siete casos, todos con algún grado de deterioro de función renal cuando se instauró el antibiótico. De los siete casos, cuatro fallecieron a causa de la encefalopatía y los tres restantes evolucionaron favorablemente; uno había recibido hemodiálisis5.

Recientemente, un metaanálisis concluye que no existe un incremento estadísticamente significativo de mortalidad entre pacientes tratados con cefepime comparado con otros antibióticos betalactámicos6. En el caso que exponemos, la evolución favorable quizás se pudiera explicar por la sospecha precoz de la encefalopatía (se comprobó que la dosis de cefepime prescrita inicialmente era inadecuada y además se mantuvo durante diez días), unida a la instauración de hemodiálisis urgente el mismo día del diagnóstico, extendida a otros cuatro días más (incluso la cuarta diálisis se efectúo con niveles de cefepime prediálisis indetectables).

En pacientes con función renal normal, cefepime se elimina en más del 80 % por la orina, con una vida media de 2-2,5 h. En pacientes con insuficiencia renal y aclaramiento de creatinina < 10 ml/min, la vida media de cefepime es aproximadamente cinco veces mayor, comparada en pacientes con función renal normal, pasando de 2,3 h hasta 13,5 e incluso 22 horas4. El cefepime es dializable, hasta un 70 % de una dosis dada puede eliminarse durante una sesión de 3 horas de hemodiálisis3. En nuestro caso, disponemos de niveles de cefepime prediálisis (tras 24 horas de la retirada del fármaco), pero no tenemos niveles de cefepime posdiálisis, para valorar la eficacia de la hemodiálisis en su eliminación, si bien el paciente mejoró clínicamente de forma significativa tras la primera hemodiálisis. Con tres sesiones diarias de hemodiálisis de 3 horas, los niveles del antibiótico fueron indetectables previamente a la cuarta sesión de hemodiálisis.

En conclusión, aunque el pronóstico de pacientes con neurotoxicidad por cefepime es variable en la literatura, la monitorización estrecha de función renal de pacientes tratados con cefepime, la sospecha precoz de clínica neurológica asociada y la implantación de hemodiálisis urgente quizás sean las claves para un pronóstico más favorable de pacientes con encefalopatía inducida por cefepime.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.