NEFROLOGIA. Vol. XIX. Número 2. 1999 Efecto de los perfiles logarítmicos descendentes de conductividad y ultrafiltración sobre la estabilidad vascular durante la hemodiálisis J. Hernández-Jaras, H. García, F. Maduell, V. Cerrillo y R. M. Carreras Servicio de Nefrología. Hospital General de Castellón. RESUMEN El tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal terminal en hemodiálisis frecuentemente se acompaña de complicaciones como hipotensión, calambres, cefaleas, arritmias, etc. La fisiopatología es compleja, aunque la hipovolemia debido a un desequilibrio entre la retirada de líquido por ultrafiltración y la velocidad de rellenado vascular parece que ejerce un papel fundamental. El objetivo de este estudio fue comparar los cambios en el volumen plasmático y la tolerancia de diálisis en dos tipos de sesiones de hemodiálisis, una sesión estándar (conductividad y ultrafiltración constante) (tipo S) y otro tipo de sesión con perfiles exponenciales descendentes de conductividad (15,9 mSm al inicio, 14,39 mSm a la mitad y 13,9 mSm al final) y ultrafiltración (1,7 l/h al inicio y 0,1 l/h al final) (tipo P). Se estudiaron 27 pacientes a los que se realizaron 108 sesiones de diálisis, 54 sesiones tipo S, y 54 sesiones tipo P. La duración de la sesión, los flujos sanguíneos y de líquido de diálisis y el tipo de dializador no varió en ambos tipos de sesiones. El porcentaje de variación del volumen plasmático (VP) al final de la diálisis fue de 9,7 ± 5,9 en las sesiones tipo S y -7,28 ± 5,5 en las tipo P (p < 0,05). Se apreció un mayor descenso en el VP en las sesiones tipo S a partir de los 120', aunque estas diferencias no fueron significativas hasta los 180'. Las cifras de TAS, TAM, TAD pre-HD y post-HD y pérdida de peso fueron similares en ambos tipos de sesiones. Las cifras de TAS, TAM, TAD al finalizar la sesión fueron menores en las sesiones tipo S con respecto a las tipo P (p < 0,001). En la hemodiálisis tipo P se apreció un menor porcentaje de calambres, náuseas, vómitos y un mayor porcentaje de sensación de sed, aunque sin diferencias significativas. El porcentaje de sesiones en las que aparece al menos un episodio de hipotensión fue del 50% en las hemodiálisis tipo S y del 18,51% en las tipo P (p < 0,05). Recibido: 10-VII-98. En versión definitiva: 6-X-98. Aceptado: 13-X-98. Correspondencia: Dr. Julio Hernández-Jaras Hospital General de Castellón Avda. de Benicassim, s/n 12004 Castellón 147 J. HERNANDEZ-JARAS y cols. No se apreciaron diferencias significativas en el Na sérico al comenzar la sesión. El Na sérico en mitad de la sesión fue de 136,8 ± 2,3 y 138,5 ± 2,4 mEq/l y al finalizar la sesión de 136,1 ± 2,2 y 137 ± 2,1 en las sesiones tipo S y tipo P respectivamente (p < 0,001). El Kt/V conseguido fue de 1,26 ± 0,25 y 1,33 ± 0,29 respectivamente en las sesiones tipo S y tipo P (p < 0,05). Concluimos que la hemodiálisis con modulación de perfiles descendentes de conductividad y ultrafiltración presentan una mayor tolerancia cardiovascular, con menor morbilidad intradiálisis y se consigue una mayor eficacia de diálisis. Palabras clave: Hemodiálisis. Hipotensión. Perfiles de sodio. Perfiles de UF. Volumen plasmático. EFFECT OF EXPONENTIALLY DECREASING CONDUCTIVITY AND ULTRAFILTRATION PROFILES ON VASCULAR STABILITY DURING HEMODIALYSIS SUMMARY Many side effects, such as hypotension, cramps, headaches and arrhythmias can occur during hemodialysis. The main cause of dialysis hypotension is the decrease in plasma volume (PV). This reduction during hemodialysis depends on the amount of fluid removed and the refilling of plasma volume from the interstitium. The aim of this study was to evaluate the changes on PV and tolerance to dialysis of two different sessions: constant conductivity ad ultrafiltration hemodialysis (S-HD) and exponential decrease of dialysate conductivity (15.9 mSv at start of dialysis, 14.4 mSv at middle and 13.9 mSv for the final of dialysis) and ultrafiltration (1.7 l/h at start and 0.1 l/h at the end of dialysis) (P-HD). We studied 108 dialysis sessions (54 S-HD and 54 P-HD) in 27 patients. The duration of each hemodialysis session, the blood flow rate, the dialysate flow rate and the dialysis membrane were the same for the two hemodialysis regimes. A lower percent reduction of PV (PV) was evident on P-HD (-7.28 ± 5.5%) compared with S-HD (-9.7 ± 5.9%) (p < 0.05). The difference became significant after 120'. No significant differences were seen in systolic, mean or diastolic blood pressure pre-HD, weight before and after dialysis and weight change with dialysis between S-HD and P-HD. Following dialysis, systolic, mean and diastolic blood pressure are lower in S-HD (p < 0.01). There were no significance differences in cramps, nauseas, vomiting or thirst between the two protocols. Hypotensive episodes were seen in 50% of S-HD and 18.5% in P-HD (p < 0.05). The predialysis sodium plasma levels were similar with the two different dialysis modalities. However at the middle of dialysis the sodium was 136.8 ± 2.3 and 138.5 ± 2.4 mEq/l in S-HD and P-HD respectively (p < 0.01), and after dialysis was 136.1 ± 2.2 and 137 ± 2.1 mEq/l respectively (p < 0.01). Kt/V was 1.26 ± 0.25 in S-HD and 1.33 ± 0.29 in P-HD (p < 0.05). These data suggest that hemodialysis using exponential decrease of dialysate conductivity and ultrafiltration can preserve vascular stability, reducing the incidence of hypotension during dialysis. Urea removal was higher in patients on P-HD than on S-HD. Key words: Hemodialysis. Hypotension. Intravascular volume. Sodium profile. Ultrafiltration profile. 148 PERFILES DESCENDENTES DE CONDUCTIVIDAD Y UF EN HD INTRODUCCION El tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal en hemodiálisis, frecuentemente se acompaña de complicaciones como hipotensión, calambres, cefaleas, arritmias, etc. 1-3. Todas estas complicaciones se engloban en el denominado «síndrome de inestabilidad vascular o intolerancia a la diálisis». Este síndrome se ha visto agudizado en los últimos años con el acceso a los tratamientos de hemodiálisis de pacientes de alto riesgo (ancianos, diabéticos, patología vascular) y el acortamiento de los tiempos de diálisis 4. Aunque la fisiopatología de estos eventos mórbidos intradiálisis es compleja y multifactorial, la hipovolemia parece que ejerce un papel fundamental en su génesis. La magnitud de la deplección del volumen intravascular depende del balance entre la retirada de líquido por ultrafiltración (UF) y el índice de rellenado vascular 5, 6. El mantenimiento de la osmolaridad sérica puede favorecer el adecuado rellenado vascular 7, 8. Puesto que el sodio sérico es el principal determinante de la osmolaridad una adecuada regulación de este catión durante la diálisis puede mejorar la estabilidad vascular 9, 10. En los últimos años se han propuesto varias estrategias para prevenir el síndrome de inestabilidad vascular, entre ellas destacan la monitorización continua del volumen plasmático durante la sesión de hemodiálisis 11-13 y la modulación de perfiles de conductividad y UF 15, 16. El objetivo de este estudio es comparar los cambios de volumen plasmático y la tolerancia de diálisis durante una sesión estándar (conductividad y UF constante) y otra sesión con modulación de perfiles logarítmicos descendentes de conductividad y UF. MATERIAL Y METODOS Se realizó un ensayo clínico aleatorio, de series temporales y a simple ciego. Se estudiaron 27 pacientes (15 varones y 12 mujeres) con una edad media de 66,88 ± 13,73 años y un peso seco teórico de 60,66 ± 14,47 Kg. A cada paciente se le realizaron 2 sesiones de diálisis estándar (tipo S) y 2 sesiones con perfiles (tipo P), en días similares de la semana. El esquema de diálisis fue similar en ambos tipos de sesiones con un flujo de sangre de 370 ± 45,92 ml/min, flujo de baño de 666,6± 128,6 ml/min y una duración de 195,1 ± 34,84 min. El filtro empleado fue de hemofán de 2 m2 en 22 pacientes y cuprofán 1,95 m2 en 5 pacientes. En las sesiones tipo S se mantuvieron la conductividad (14 mSm) y la UF constante y en las sesiones tipo P se realizó un perfil logarítmico descendente en la conductividad (15,9 mSm al inicio, 14,39 mSm mitad y 13,9 mSm al final) y en la UF (1,74 l/h al inicio y 0,1 l/h al final) (fig. 1). La máquina utilizada fue la Integra (Hospal) que dispone de un biosensor con hemoglobinómetro de absorción óptica que permite la monitorización continua de la hemoglobina (Hb). A través de este parámetro, se dispone de la medición continua del porcentaje de variación del volumen plasmático (PV), mediante la fórmula: PV (%): (Hbo/Hbt-1)x100. Hbo: Hemoglobina al comienzo. Hbt: Hemoglobina en el tiempo t. La seguridad de este método ha sido validada en otros estudios 11-13, 21. Se monitorizó la TAS, TAD, TAM antes y cada 30', así como la presencia de vómitos, náuseas, calambres, cefaleas e hipotensión. La TAM se definió como 1/3 TAS + 2/3 TAD. El episodio de hipotensión se definió como un descenso de > 30 mm Hg en TAS con síntomas compatibles o con cifras de TAS inferiores a 100 mm Hg. La urea y el Na se determinaron al comienzo, mitad de la sesión y al final de esta, después de enlentecer el QB a 50 ml/min durante 1 minuto. El Kt/V se calculó mediante el Ln (Co/Cf): Co: concentración de urea al inicio. Cf: concentración de urea final. ANALISIS ESTADISTICOS Los valores se expresan como media ± desviación estándar. La comparación entre variables cuantitati- 16 15,5 15 14,5 14 13,5 13 2 1,6 1,2 0,8 0,4 0 Conductividad (mSm) U.F. (l/h) 0 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 Tiempo intradiálisis Fig. 1.--Perfiles de conductividad y ultrafiltración empleados en la hemodiálisis tipo P. 149 J. HERNANDEZ-JARAS y cols. vas se realizó mediante la t-Student para datos apareados y la asociación entre variables cualitativas mediante el test chi-cuadrado. Se consideró significativo una p < 0.05. RESULTADOS La Hb al comienzo de la sesión fue de 10,41 ± 2,2 g/dl en el tipo S y de 10,57 ± 2,09 en el tipo P. La Hb final fue de 12,3 ± 2,84 en las sesiones tipo S y 12,36 ± 2,83 en las sesiones tipo P (ns). En ambos tipos de sesiones se aprecia un incremento significativo entre los valores pre y postdiálisis (p < 0,001). El (PV) al finalizar la sesión fue de -9,73 ± 5,91% en el tipo S y de -7,28 ± 5,55% en el tipo P (p < 0,05). En la figura 2 se muestra la caída en el VP, que es mayor a partir de los 120' en las sesiones tipo S con respecto a las tipo P, aunque se aprecian diferencias significativas (p < 0,05) a los 180'. No hubo diferencias significativas en el peso pre y postdiálisis, pérdida de peso y UF (tabla I). Tampoco se aprecian diferencias significativas en la TAS, TAD, TAM prediálisis entre los dos tipos de sesiones. No obstante se aprecia una TAS, TAD, TAM postdiálisis menor en las sesiones tipo S (p < 0,001) (tabla II). En la figura 3 se muestran los cambios de TAS, TAD y TAM a lo largo de la diálisis. Se aprecian diferencias significativas entre ambos tipos de sesiones a partir de los 120'. La UF acumulada fue significativamente mayor (p < 0,001) en las sesiones tipo P hasta los 120', a partir de aquí la UF se igualó. En la evolución de la tasa de UF/hora, se aprecia el perfil descendente de las sesiones tipo P y el perfil lineal en las tipo S con un punto de corte a los 90' (fig. 4). En las diálisis tipo S apareció un mayor porcentaje de calambres, vómitos y náuseas. Por el contrario en las diálisis tipo P el porcentaje de aparición de sed fue superior, aunque estas diferencias no resultaron significativas. El porcentaje de sesiones en las que apareció al menos un episodio de hipotensión fue del 50% en las tipo S y 18,51% en las tipo P (p < 0,05) (fig. 5). No se aprecian diferencias significativas en el Na sérico al comienzo de la diálisis entre ambos tipos. El Na en mitad de la sesión fue de 136,86 ± 2,39 Tabla II. Evolución de la TA pre y post-HD 0 Descenso VP (%) -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 n: 27 Tiempo intradiálisis n: 27 n: 16 n: 7 T.A.S. (mmHg) Tipo S Tipo S Tipo P Tipo P 146,68 99,96 76,61 135,29 93,61 72,77 ± ± ± ± ± ± P TA Sist. Pre-HD (mm Hg) TAM Pre-HD TA Diast. Pre-HD TA Sist. Post-HD TAM Post-HD TA Diast. Post-HD 147,7 99,19 74,94 123,56 87,70 69,77 ± ± ± ± ± ± 24,38 13,85 10,87 28,17 15,83 13,47 22,36 NS 13,4 NS 11,48 NS 25,23 < 0,001 15,97 < 0,001 13 < 0,05 0 30 60 90 120 150 180 210 240 150 140 130 120 110 100 95 90 85 80 75 70 65 60 Tipo S Tipo P Fig. 2.--Descenso del volumen plasmático en las sesiones tipo S y tipo P. *p < 0,05. Tabla I. Pesos, pérdida de peso y ultrafiltración en ambos tipos de diálisis Tipo S Peso pre-HD (Kg) Peso post-HD (Kg) Pérdida peso (Kg) UF (litros) 62,63 60,57 2,05 2,59 ± ± ± ± 15 14,79 1,07 1,1 Tipo P 62, 44 60,56 1,87 2,39 ± ± ± ± 14,91 14,65 0,89 0,97 P NS NS NS NS T.A.D. (mmHg) T.A.M. (mmHg) 0 30' 60' 90' 120' 150' 180' 210' 240' n: 27 Tiempo intradiálisis n: 27 n: 16 n: 7 Fig. 3.--Evolución de la TAS, TAM y TAD durante las sesiones tipo S y tipo P. *p < 0,05. **p < 0,001. ***p < 0,001. 150 PERFILES DESCENDENTES DE CONDUCTIVIDAD Y UF EN HD Tasa de UF (litros/hora) 1,6 1,2 0,4 0 3,5 3 2,5 1,5 1 0,5 0 150 Tipo S Na sérico (mEq/l) 145 N.S. 140 p < 0,001 p < 0,01 Tipo P 0,8 UF acumulada (litros) 135 Tipo S Tipo P 0' 30' n: 27 60' 90' 120' 150' 180' 210' 240' Tiempo intradiálisis n: 27 n: 16 n:7 130 Pre-HD Inter-HD Post-HD Fig. 4.--Evolución de la ultrafiltración acumulada y tasa de ultrafiltración durante ambos tipos de sesiones. *p <0 05 p < 0,01. Fig. 6.--Evolución del sodio sérico durante ambos tipos de sesiones. 60 55 50 45 40 35 Tipo S Tipo P p < 0,05 % 30 25 20 15 10 5 0 Sed Calambres Naúseas Vómitos Hipotensión Fig. 5.--Porcentaje de síntomas intradiálisis en ambos tipos de sesiones. en el tipo S y 138,58 ± 2,46 en el tipo P (p < 0,001). El Na final fue también inferior en la hemodiálisis tipo S con respecto a la tipo P, 136,15 ± 2,25 vs 137 ± 2,1 (p < 0,01). (fig. 6). El Kt/V conseguido en las sesiones tipo S fue de 1,26 ± 0,25 y en las tipo P 1,33 ± 0,29 (p <0 05 discusion el síndrome de inestabilidad vascular en diálisis comprende una serie problemas clínicos entre los que destacan la hipotensión cefaleas calambres náuseas y vómitos causa fundamental intradiálisis es descenso del volumen plasmático como consecuencia disbalance tasa ultrafiltración rellenado 17 18 génesis otros síntomas o parece estar relación con sobrehidratación célula cerebral por paso líquido hacia interior ésta 19 20 mantenimiento osmolaridad sérica un factor protector frente a aparición estas complicaciones 8 sodio sérico principal determinante ello adecuada variación este catión durante sesión puede evitar cambios importantes 9 10 modernos monitores hemodiálisis permiten modulación perfiles tanto conductividad esto permite hacer coincidir tiempo altas tasas elevadas concentraciones 6 estudio hemos evaluado efecto conjunto perfil logarítmico descendente concentración na constante ambos parámetros se aprecia caída menor más estable las sesiones constantes presencia elevada baño coincide máxima resultado eficaz compensa mayor refleja unas cifras ta mantienen estables segunda mitad se151 j hernandez-jaras cols sión descienden menos al finalizar porcentaje hipotensiones también disminuye manera importante estudios han demostrado estabilidad tipo descensos horarios descendentes 21 permitió pérdida acumulada peso primeros 120 mucho moderada última parte sin duda confiere cardiovascular no motivada reactividad sino mejor preservación varios tratado asociar tolerancia niveles hormonas vasoactivas convencionales observa incremento actividad renina plasmática epinefrina péptico natriurético atrial su segundo mensajero gmpc 22-24 óxido nítrico incrementaron significativa episodios 25 componen observaron frecuencia contrario sed fue frecuente últimas aunque ningún caso diferencias fueron significativas disminución mareos 26 27 pero ebel 22 muestran significativo debilidad aprecian leve aumento sensación elevan permanecen esta líquidos alto contenido establecen gradientes favorecen difusión desde sangre pasar espacio intracelular balance positivo favorecer desarrollo hipertensión arterial flanigan m obstante pacientes programado variable 155 meq l comienzo 135 final precisaron reducción cantidad fármacos antihipertensivos alteraciones prediálisis 28 152 aplicado elevado minutos para ir descendiendo progresivamente hasta hacerse negativo ha puesto manifiesto eficacia aquellas logarítmicos kt v 1 33 vs hecho podría explicarse dos factores: arrastre osmótico agua solutos urea extracelular 29 30 así encuentra accesible eliminación otra aseguraría perfusión tisular evitaría creación terceros espacios dificultan otras sustancias tóxicas schneditz mediante modelo flujo sanguíneo regional resistencia retirada llega determinado órgano 31 explicaría rebote postdiálisis mal toleradas desequilibrios órganos podemos concluir realizadas son conservado mejorar depurativa bibliografia henrich wl: hemodynamic instability during hemodialysis kidney int 30: 605-612 1986 2 daugirdas jt: preventing and managing hypotension semin dial 7: 276-283 1994 3 martín malo a: morbilidad asociada nefrología vol xvi supl 4 : 37-42 1996 leunissen kml kooman jp van kuijk w der sande f luik aj hoof jp: haemodialysis in patients at risk for intra-dialytic nephrol transplant 11 11-15 5 dialysis hypotension: analysis 39: 233-246 1991 bonomini colí scolari mp: profiling dialysis: new approach to intolerance nephron 75: 1-6 1997 7 wl woodard td mcphaul jj: the chronic efficacy safety of high sodium dialysate: double-blind crossover study am dis 2: 349-353 1982 uf hd rodrigo shideman mchuge r buselmeier t kjellstrand cm: osmolality changes hemodialysis: natural history clinical correlations influence dialysate glucose intravenous mannitol ann intern med 86: 554-561 1977 raja rm po chl: plasma refilling with decreasing ultrafiltration asaio journal 40: m423-m425 whm wirtz jjjm grave heer menheere ppca hooff lp kml: reactivity combined ultrafiltration-haemodialysis: 11: 323-328 santoto mancini e: biofeedback blood volume regulation xvii 5660 12 vries jpm kouw pm meer njm olthof cg oe donker ajm pmj: non-invasive monitoring its relation postdialytic dry weight 44: 851-854 1993 13 santoro e paolini zuchelli p: control 42-47 14 steuer rr leypoldt jk cheung ak senekjian ho conis jm: reducing symptoms by continously hematocrit 27: 525-532 15 spongano automatic trends m419-m422 16 petitclerc trombert jc coevoet b jacobs c: electrolyte modelling: is actually useful 35-38 víctor rg autonomic neuropathy stability end-stage renal disease in: principles practice ed williams wilkins: 196-208 mujais sk ing acute complications their prevention treatment replacement function kluwer academic publishers 688-725 arieff ai massry sg barrientos kleeman cr: brain water metabolism uremia: effects slow rapid 4: 177-187 1973 levin nw kupin zasuwa g venkat kk: prentice-hall international 172-201 1990 movilli camerini c viola bf bossini n strada maiorca r: three different profiles variation similar intradialytic balances hemodialyzed 58-63 h laage keuchel dittmar saure ehlenz k lange h: impact profile on intra- extracellular fluid shifts release vasoactive hormones elderly regular 264-271 23 wolfram sitter gottsmann gerzer schiffl assessment markers anp cgmp 28-30 24 iimura tabei nagashima asano y: regulating factors 74: 19-25 yokokawa mankus saklayen mg kohno yasunari minami kano horio takeda mandel ak: increased nitric oxide production 123: 35-37 1995 sang gls kovithavongs ulan kjellstrand: ramping beneficial adverse 29: 669-677 sadowski rh alfred jabs k: modeling amelorites interdialytic young soc 1192-1198 khairullah q lim v: delivery can alter pressure management 383-391 heineken fg evans mc keen ml gotch fa: intercompartimental biotechnology progress 3: 69-73 1987 morbidity potimization 135-140 d stone kt: circulation alternative in-serie two-compartment kinetic m573-m577 153