NEFROLOGIA. Vol. XVI. Supl. 2. 1996 Diez años de Trasplante renal de donantes a corazón parado González Segura C, Castelao AM*, Torras J*, Riera L**, Dalmau A***, Abós R****, López Costea MA**, GilVernet S*, Franco E**, Serrallach N**, Alsina J* y Grinyó JM* Coordinación de Trasplantes, Nefrología*, Urología**, Anestesiología*** y Epidemiología****. Hospital de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Barcelona. En nuestro país el número de donantes cadáver se ha ido incrementando progresivamente en los últimos años. En el año 1995 este número fue de 27 donantes por millón de población, a pesar de lo cual sigue habiendo una considerable diferencia entre el número de órganos obtenidos y el de pacientes en las listas de espera. La necesidad de disminuir esta diferencia aumentando el número de órganos disponibles para trasplante, a conducido a los equipos de generación y trasplante ha reconsiderar la obtención d e órganos de donantes a corazón parado (DCP), aunque es conocido que los riñones de DCP tienen una elevada incidencia de insuficiencia renal aguda (IRA) después del trasplante renal (TR), sobre todo en la era de la ciclosporina. A pesar de los buenos resultados a corto plazo de los riñones procedentes de DCP, las dudas surgen al considerar la función a largo plazo de los mismos. En estudios previos habíamos mostrado que los DCP son una buena alternativa para paliar la escasez de órganos debido precisamente a los buenos resultados a largo plazo de los riñones así obtenidos. El presente trabajo es una puesta al día de nuestros resultados. MATERIAL Y METODOS En 10 años de seguimiento hemos tenido 35 donantes a corazón parado (DCP) que desarrollaron la parada cardíaca en el hospital. El 74 % fueron donantes tipo IV de la clasificación de Maastricht y el 26 % fueron tipo II. Inmediatamente después de la parada cardíaca, se infunden por vía venosa 30.000 unidades de heparina sódica, mientras se realiza masaje cardíaco externo y se mantiene la ventilación artificial. Se inicia la perfusión por gravedad de líquid o s de preservación fríos a través de la arteria femoral mientras la sangre va fluyendo por el catéter femoral venoso. Inmediatamente se traslada el donante a quirófano, donde después de la laparotomía se canulan la arteria aorta y la vena cava y se continúa la perfusión de líquidos de preservación fríos a través de ellas para conseguir un buen enfriamiento 84 renal mientras se realiza la nefrectomía. Una vez realizada ésta los riñones siguen el mismo proceso que los obtenidos a corazón latiendo (DCL), siendo preservados en frío. Comparamos dos grupos de pacientes: grupo I, los receptores de un riñón de DCP y grupo II, los receptores de riñones de los DCL inmediatamente anterior y posterior al DCP «randomización selectiva». Los resultados se dan como media ± desviación estándar, los análisis estadísticos se hicieron con el test de Student´s t, las correlaciones con el test de Pearson. Las supervivencias se calcularon como supervivencias actuariales y se compararon por el test de log-Rank. La p se consideró significativa para valores < 0,05. RESULTADOS Entre enero de 1985 y diciembre de 1995 tuvimos 338 donantes cadáver de los cuales 35 (10,3 %) lo f u e r o n a corazón parado (fig 1). De los 70 riñones o b t e n i d o s de DCP se desecharon dos (2,8 %). Comparamos los resultados a largo plazo de los dos g r u p o s de receptores renales antes mencionados: grupo I (n=66) y grupo II (n=122). No hubo diferencias entre ambos grupos por lo que a características demográficas se refiere (tabla I). Como se ve en la tabla II, la incidencia IRA después del TR, así como la duración de la oliguria y las necesidades de diálisis f u e r o n significativamente superiores en el grupo I. No hubo diferencias entre ambos grupos en el número de episodios de rechazo agudo. La isquemia caliente se correlacionó significativamente con los días de oliguria (p = 0,013) y más débilmente con la supervivencia del injerto (p = 0,06). L o s niveles de creatinina plasmática del grupo I fueron más elevados durante todo el primer año del TR, para luego igualarse a los del grupo II a lo largo de los diez años de seguimiento (fig 2 ). V e i n t e pacientes del grupo I y 23 pacientes del grupo II perdieron el injerto, siendo mejor la supervivencia del injerto en los pacientes del grupo II (fig 3). Seis pacientes de cada grupo fallecieron, siendo la DIEZ AÑOS DE TRASPLANTE RENAL DE DONANTES A CORAZON PARADO Fig. 1.--Trasplante renales de donantes a corazón parado. Fig. 2.--Evolución de la creatinina plasmática. Tabla I. Características de los receptores. Grupo 1 n = 66 Edad ............................................. Sexo .............................................. HLA-DR mis. ................................ HLA-DR idem. .............................. Edad donante................................ T.I. fría (h) ..................................... T. reperf. (m) ................................. T.I. cal. (m) ................................... 44 ± 13 50H/16M 0,5 1,09 29 26 50 28 ± 23 Grupo 2 n = 122 44 ± 12 65H/57M 0,5 1,2 34 24 53 p NS NS NS NS NS NS Tabla II. NTA e incidencia del rechazo agudo. Grupo 1 n=66 Necrosis tubular aguda (NTA) ........... Duración de la oliguria (días)............. Número diálisis.................................. Rechazo agudo/episodios paciente ... Tiempo isquemia caliente (minutos)... 67 % 4,2 ± 6,8 3,6 ± 4,3 0,34 ± 0,53 25 ± 15 Grupo 2 n=122 46 % 1,4 ± 3,9 1,3 ± 3,3 0,37 ± 0,57 p 0,1 0,008 0,02 NS Fig. 3.--Supervivencia actuarial del injerto. supervivencia del paciente similar en ambos grupos a lo largo de todo el seguimiento y fue al año, a los 5 y a los 10 años en el grupo I de 93, 91 y 83 %, respectivamente, y en el grupo II de 96, 92 y 92 %. DISCUSION Dada la escasez crónica de riñones para trasplante y alentados por nuestra experiencia con otros tipos de donantes, decidimos en 1985 empezar a trasplant a r riñones procedentes de donantes en asistolia. Nuestro estudio después de diez años de seguimiento confirma los buenos resultados a largo plazo de los riñones procedentes de DCP que tienen otros equip o s . Se mantiene una elevada incidencia de insuficiencia renal aguda (IRA) pero el número de injertos n o funcionantes ha ido disminuyendo desde un 8 , 3 % hasta un 4,4 % en los últimos tiempos. Aunque hay una buena supervivencia del injerto en el grupo I que es al año, a los 5 y a los 10 años de un 82 %, 65 % y 60 %, respectivamente, es significativamente inferior a la del grupo II. Los esfuerzos para mejorar la viabilidad de los órganos procedentes de DCP actualmente se dirigen, sobre todo, a minimizar los efectos del fenómeno isquemia-reperfusión, que repercute desfavorablemente en la función inicial del injerto. 85 C. GONZALEZ SEGURA y cols. El túbulo proximal del riñón es muy susceptible a la isquemia caliente (IC) y se produce una necrosis tubular aguda que contribuiría a la mala función renal inicial de los riñones con tiempos de IC prolongados 1-3 La mayor parte de los trabajos publicados consideran que su acortamiento garantiza una mejor viabilidad renal. Contrariamente a esta opinión, otros autores han encontrado que un tiempo de IC de hasta 65 minutos no parecía ejercer una influencia desfavorable en la incidencia de IRA post-trasplante, ni en los niveles de creatinina plasmática ni en la supervivencia del injerto 4. En nuestra serie, con los primeros 52 receptores de un riñón de DCP 5, 6, el tiempo de IC no parecía influir sobre la IRA ni sobre la supervivencia del injerto pero al ampliar la serie a 66 receptores se ha correlacionado significativamente con la duración de la oliguria y muy estrechamente con la supervivencia del injerto. Según se ha demostrado en la literatura, la duración del tiempo de isquemia fría (TIF) está directamente relacionada con el daño producido por la isquemia-reperfusión 7-10. Aunque en nuestra serie los riñones de ambos grupos han estado sometidos a TIF similares, debido a la mayor susceptibilidad a la IRA de los riñones de DCP se recomienda acortar la duración del tiempo de isquemia fría de estos últimos. Los resultados de nuestra casuística, igual que los de las series más amplias, se refieren a riñones cuyo mantenimiento desde la extracción hasta el momento del implante fue el almacenaje en frío, aunque algunos autores 11-13 han demostrado que, una vez extraídos, el mantenimiento de estos riñones con máquina pulsátil permite disminuir la IRA y obtener mejores resultados. En los últimos años se ha estado investigando la administración de diferentes sustancias capaces de aminorar el daño debido a la isquemia-reperfusión. El factor activador de las plaquetas (PAF) cuya producción aumenta mucho con la isquemia, produce una vasoconstricción renal y una contracción de las células mesangiales. Basados en estos hechos, la administración de un antagonista del PAF (BN 52021) al donante, al líquido de preservación y al receptor ha demost r a n d o su utilidad en la prevención del daño renal debido a la isquemia-reperfusión y ha permitido mejorar la función de los riñones procedentes de cadáver 14. T a m b i é n experimentalmente se ha añadido superóxido dismutasa 15, 16, que es un potente scavenger de los radicales libres de oxígeno para evitar el daño renal debido a estos últimos. Recientemente algunos grupos que trabajan en trasplante hepático experimental añaden N-acetilcisteína para disminuir el daño debido a la isquemia-reperfusión, con buenos resultados 17. En nuestro país el número de DCP representa un 2,9 % del global de donantes, pero en los hospitales con programas funcionantes el porcentaje oscila en86 tre un 6,9 y un 21,8 % 18. En nuestro programa de TR el porcentaje de riñones de DCP es de un 18,7 %, en los últimos años, cifra similar a la de los equipos de o t r o s países con programas activos de DCP en los que este número oscila entre un 12 19 y un 20 % 20. E s t e considerable número de riñones aportados anualmente, junto con sus buenos resultados a largo plazo, nos hacen considerar a los riñones procedentes de donantes en asistolia una buena alternativa para aumentar los órganos disponibles para trasplante. Bibliografía 1. Grundmann R, Eichmann J, Keckstein J, Raab M, Meusel E y Pichlmaier H. Relationship between the prolongation of warm i s c h e m i a and the maximum available preservation period. Surgery 81:542, 1977. 2. Reimer KA, Ganote CE y Jennings RB. Alterations in renal cortex following ischemic injury.III. Ultraestructure of proximal tubules after ischemia or autolysis. Lab Invest 26:347, 1972. 3. W i j n e n RMH, Booster MH, Stubenitsky BM, de Boer J, Heineman E y Kootstra G. 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