NEFROLOGIA. Vol. XIV. Suplemento 1, 1994 Diálisis y trasplante en la Comunidad Autónoma de Cantabria. Tratamiento integrado A. L. M. de Francisco, R. Escallada*, J. González-Cotorruelo, P. Morales, J. C. Ruiz, S. Sanz de Castro, J. A. Zubimendi y M. Arias Hospital Universitario Valdecilla. *Centro Renal Dialsan. Cantabria. INTRODUCCION La Comunidad Autónoma de Cantabria comprende una población estable de alrededor de 500.000 habitantes. Esta Comunidad se caracteriza, desde el punto de vista de su atención sanitaria, por dos hechos que definen su situación actual. En primer Iugar, la creación de la Casa de Salud Valdecilla com o Instituto Médico de Posgraduados en el año 1929, que despertó una importante inquietud científica, como lo demuestra el hecho de que los primeros cursos de la Universidad Internacional Menéndez Pelayo fueran relacionados en un 50 % con temas de la salud. Como veremos más adelante, esto producirá una especial sensibilización de la población hacia «su» hospital, que tendrá repercusiones muy posteriormente en la generación de órganos para trasplantes. Por otra parte, la existencia de la Casa de Salud Valdecilla y, posteriormente, del Hospital Marqués de Valdecilla, como centro único de referencia de todas las patologías, va a tener una extraordinaria importancia en lo referente a los estudios epidemiológicos y de incidencia y prevalencia d e determinadas enfermedades en nuestra área. Asimismo, y como veremos más adelante, también tiene extraordinaria importancia esta centralización en la organización de atenciones como la de la insuficiencia renal crónica. En los Anales de la Casa de Salud Valdecilla 1 del año 1930 se registran los primeros casos de insuficiencia renal que son atendidos en el centro. El primero de ellos se trata de una mujer de 31 años con i n t o x i c a c i ó n por sublimado e insuficiencia renal a g u d a , y el segundo de ellos es un hombre de 67 a ñ o s que fallece por uremia crónica. En el año 1971, con la llegada del doctor César Llamazares, se practica la primera hemodiálisis en la región de Cantabria, comenzando, por tanto, el programa de atención a la insuficiencia renal crónica con depuración extrarrenal. Desde entonces se ha producido una importante actividad en este campo, motivo de este trabajo. 42 E s importante considerar que el Hospital Universitario Valdecilla ha sido y es un centro de referencia para el programa de trasplante renal. Aunque inicialmente lo fue también de la Comunidad Asturiana, hoy en día pacientes de ciertas provincias castellano-leonesas se agrupan en este centro en cuanto al trasplante renal se refiere. Hasta diciembre de 1992 se habían realizado un total de 698 trasplantes renales, de los que el 60 % pertenecían al área de referencia (422 pacientes) y el 40 % a pacientes que residen en la región de Cantabria (276 pacientes). En el presente estudio únicamente tenemos en cuenta los pacientes que recibieron tratamiento en nuestra área, con residencia habitual en ella, excluyendo toda referencia a los pacientes referidos de otras regiones. MATERIAL Y METODOS El Registro Regional de Diálisis y Trasplantes de Cantabria reúne desde 1971 la información de todos los pacientes tratados mediante diálisis y/o trasplante pertenecientes a la región de Cantabria. En total, hasta el 31 de diciembre de 1992, se recoge la información de 389 pacientes, excluyendo aquellos enfermos en los que se produjo una recuperación de la función renal. Los datos fueron procesados mediante una base de datos estadística R-SIGMA y comparados con los procedentes de los registros de la EDTA 2, haciendo selección de los países que pertenecen a la Comunidad Económica Europea como base de comparación. Los cálculos de población se basan en el censo de la región autonómica desde el año 1975 hasta 1992, q u e oscilan entre 490.997 habitantes (1975) y 526.613 habitantes (1992). Asimismo, se han obtenido resultados referentes a las cuatro áreas de salud e n las que se divide la Comunidad Autónoma: S a n t a n d e r (55 %), Laredo (14 % ) , Reinosa (5 %) y Torrelavega (27 %). Esta división se hace a efectos de DIALISIS Y TRASPLANTE EN CANTABRIA estudios de incidencia y prevalencia de las diferentes e n f e r m e d a d e s que originan la insuficiencia renal crónica. RESULTADOS Y DISCUSION 1. Análisis de la actividad global (fig. 1) a) Hemodiálisis: Desde el inicio del programa de hemodiálisis se aprecia un incremento progresivo del número de pacientes atendidos al 31 de diciembre de cada año, que alcanza su máximo en 1986, con un total de 108 pacientes. En los últimos años hay un descenso en el número de pacientes tratados con esta técnica, que se explica por un incremento en otros tipos de tratamiento. b) Trasplantes: En 1975 comenzó el programa de trasplante renal, y el número de pacientes con trasplante renal funcionante que no necesita otro tipo de tratamiento sustitutivo se fue incrementando progresivamente hasta diciembre de 1992, fecha en la que en nuestra Comunidad existen 143 pacientes trasplantados con función renal suficiente. Esta cifra, como veremos más adelante, superior a la de los pacientes tratados con diálisis, sitúa a esta alternativa de tratamiento en nuestra Comunidad entre las más importantes del mundo. c ) Diálisis p e r i t o n e a l c o n t i n u a a m b u l a t o r i a (CAPD): En 1983 se comenzó el programa de diálisis peritoneal domiciliaria, que supuso una alternativa a la hemodiálisis en casa y que es una técnica de susti- tución ideal para determinado tipo de pacientes, en especial aquellos residentes lejos del centro de diálisis o aquellos que, por su edad y alteraciones cardiovasculares, la hemodiálisis es una alternativa peor. Se trata de una técnica de crecimiento lento con un d r o p out cercano al 35 % anual. Un 25 % de los pacientes en tratamiento sustitutivo con diálisis; se encontraban bajo esta forma de tratamiento al final de 1992. II. Comparaciones de la actividad en el tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal crónica en Cantabria En la figura 2 se expresan los resultados en número de pacientes por millón de habitantes de 1991 respecto a las diferentes modalidades de tratamiento, c o m p a r a n d o la Comunidad Económica Europea, España y Cantabria 1991 y 1992. Hay que destacar un importante y superior desarrollo de la diálisis peritoneal continua ambulatoria domiciliaria (en detrimento de la hemodiálisis domiciliaria). Siendo España, por otra parte, un país en el que a finales de 1991 121 pacientes por millón de habitantes se encontraban con injerto renal funcionante, lo que la sitúa entre los más importantes del mundo en este tipo de tratamiento, hay que destacar que ese mismo año, en la Comunidad de Cantabria, un total de 238 pacientes por millón vivían con un injerto funcionante, que a final de 1992 fue de 272 por millón. n CAPD c Transplantados a Hemodiáliris F i g . 1 .-Registro de diálisis de Cantabria. Número de pacientes en hemodiálisis, trasplante y CAPD a 3 1 de diciembre. Fig. 2.-Registro d e d i á l i s i s d e C a n t a b r i a . N ú m e r o d e pacientes/milló habitantes 1991 CEE-España-Cantabria. 43 A. L. M. DE FRANCISCO y cols. Así pues, en estos veinte años, el número de pacientes trasplantados supera al número de pacientes en diálisis, siendo la alternativa de diálisis peritoneal domiciliaria una modalidad de tratamiento en crecimiento. Mientras en España sólo un 8 % de los pacientes en diálisis eran tratados con CAPD, en 1992 en Cantabria esta cifra es de un 25%. Trasplante renal y CAPD han sido, pues, las alternativas de tratamiento de mayor desarrollo en nuestra región, lo que sin duda tiene también una importante repercusión económica, puesto que son las dos técnicas menos costosas del programa de atención a la insuficiencia renal crónica 3,4. III. Incidencia y prevalencia En la década de los setenta, el número de pacientes nuevos que ingresaban en nuestro programa de diálisis no se correspondía con la cifra racional de la incidencia de esta enfermedad. Existía, por tanto, un número no determinado de enfermos que se perdían para su tratamiento. A partir de 1981 ya podemos observar que, con diferentes oscilaciones, el número de pacientes que llega cada año a nuestro programa de diálisis se mantiene entre 50 y 60 por millón (fig. 3). Si comparamos el número de pacientes nuevos por a ñ o y millón de población de USA, Japón, Comunidad Económica Europea, España y Cantabria, podemos observar la elevadísima incidencia de pa- 1980 198.5 cientes con insuficiencia renal crónica de USA y Japón, con un comportamiento mucho más moderado y estable en los países europeos, incluida la región de Cantabria (fig. 4). La incidencia por áreas sanitarias viene a representar la proporción de habitantes de cada área. Así, la media de incorporación de nuevos pacientes en los últimos cinco años fue, para el área de Santander, de 18 pacientes/año (61 por millón); Torrelavega, seis pacientes/año (42 por millón); Laredo, tres pacientes/año (40 por millón) y Reinosa, un paciente/año (41 por millón). La mayor incidencia en el área de la ciudad podría explicarse por una población de mayor edad residiendo en este área; como veremos más adelante, la etiología de nefroangiosclerosis es la causa más importante de insuficiencia renal crónica. La prevalencia de la población atendida con diálisis en cualquier modalidad fue a 31 de diciembre de 1992 del 65 % para el área de Santander, 26 % para Torrelavega, 5% para Laredo y 4% para Reinosa. IV. Etiología de la insuficiencia renal crónica En la tabla I podemos observar que, al analizar las causas por las que los pacientes ingresan en un programa de diálisis, las glomerulonefritis fueron la causa fundamental en el quinquenio 1971/75, para descender progresivamente a lo largo del período de estudio; este es un dato que no solamente afecta a nuestra Comunidad, sino que también se ha visto en el resto del mundo y en nuestro país 5 , 6 . Hay que des- DIALISIS Y TRASPLANTE EN CANTABRIA Tabla I. Etiología de la insuficiencia renal crónica en Cantabria 71-75 % Glomerulonefritis .................. s Nefroangiosclerosiss........ Diabetes ................................ N. intersticiales .................... otras .................................... 51 19 3 12 15 76-80 % 80-85 % 86-90 % 91-92 T a b l a II. Edad media de comienzo en diálisis en la Comunidad Económica Europea, España y Cantabria Año 19Hh.................. 1988.................. CEE 56 58 59 59 España 51 52 53 53 55 Cantabria 52 50 51 50 56 % 29 15 1 22 33 23 16 9 18 34 22 21 9 17 31 22 36 14 18 10 1 ')X9.................. 1 YYO.................. 1991.......... tacar asimismo una elevación de la incidencia de la diabetes como causa de insuficiencia renal crónica, hasta alcanzar un 14 % de los pacientes aceptados en el programa de diálisis en el bienio 1991/92. Esta cifra es muy similar a la europea, tanto en el incremento en el tiempo como en su cantidad absoluta, pero no llega, naturalmente, a cifras tan elevadas como en los países nórdicos y USA, donde una tercera parte de los pacientes admitidos en programas de diálisis son por nefropatía diabética. Interesa, no obstante, destacar una elevada incidencia de nefroangiosclerosis de causa no bien determinada, pero que podría obedecer simplemente a un problema de clasificación de enfermedades no biopsiadas que causan insuficiencia renal crónica. En conjunto, la distribución por etiologías de las c a u s a s de insuficiencia renal crónica de nuestra región son similares a la media de la Comunidad Económica Europea, sin encontrar tampoco diferencias significativas en cuanto a la incidencia de la etiología en ninguna de las áreas de salud estudiadas, no pudiendo, por tanto, detectar una especial enfermedad renal en ninguna de ellas. V. Edades La edad media de inicio de diálisis en la década de los setenta no superaba los cuarenta años debido, fundamentalmente, a la existencia de una cierta selección, motivada por las posibilidades de tratamiento. A partir del comienzo de los 80, la edad media de inicio de diálisis, al igual que en la mayoría de los programas de tratamiento de nuestro país, se va incrementando, estabilizándose alrededor de los cincuenta años durante esta década. En la tabla II puede observarse la similitud que existe entre la edad de inicio en nuestra región y la del resto de España, manteniéndose ligeramente por debajo de la media europea al final de los años ochenta. Con el comienzo de los años parece observarse un cierto aumento en la edad de inicio del programa, motivado por la admisión de pacientes diabéticos y la consolidación del programa de CAPD. Hay que destacar que en el año 1989, por ejemplo, la media de edad de inicio de diálisis en Italia era de sesenta años; en Alemania, de 59 años; en Francia, de 57 años, y en USA, de 63 años (población blanca) y de 57 años (población negra). Así pues, en todo el mundo existe un envejecimiento de la población que llega a la insuficiencia renal crónica y es admitida en los programas de diál i s i s periódica, explicable en cierta forma por una mayor difusión de la oferta y, como hemos dicho, por la admisión de pacientes diabéticos, de los que la mayor parte son diabetes tipo II no insulinodependientes o diabetes del adulto. En lo que se refiere a la edad media acumulativa de los pacientes ya en tratamiento, observamos también un ascenso progresivo del envejecimiento de la población en tratamiento. Así, si en la década de los setenta la media de edad estaba cercana a los 40 años, en la década de los ochenta se acerca a los 50 y a comienzos de los noventa llega a los 57 años (año 1991) y 58 años (año 1992). La explicación viene dada por las variaciones en la edad de los nuevos pacientes, la supervivencia más prolongada de aquellos que están en tratamiento y, especialmente en nuestro programa, de la salida de pacientes jóvenes del programa de diálisis, motivado por una actividad de trasplante muy alta, que selecciona fundamentalmente aquellos más jóvenes. Especial referencia merece la admisión en los programa de diálisis de pacientes con edad superior a 65 años. En el año 1989, aproximadamente un 34 % de los pacientes admitidos en la Comunidad Económica Europea para tratamiento con diálisis tenía una edad superior a 65 años. Esta cifra era del 42 % en USA. En nuestra región, las cifras son muy similares, con un 21 % en 1989 y un 31 % en 1991. Esto significa que, teniendo en cuenta la futura inversión en la pirámide poblacional, es de esperar que aún estas cifras se incrementen más. La planificación del tratamiento de estos pacientes, fuera del programa del trasplante renal, y con alteraciones cardiovasculares de relativa importancia en algunos casos, deberá enfocarse hacia técnicas si es posible de uso domiciliario y que no exijan cambios hemodinámicos bruscos, aspectos ambos que reúne la diálisis peritoneal continua ambulatoria. 45 A. L. M. DE FRANCISCO y cols. VI. Curvas de supervivencia Los resultados de las curvas de supervivencia tanto para el total (fig. 5) como para aquellos pacientes mayores de 65 años (fig. 6) son muy similares a la m e d i a encontrada en España y en la Comunidad Económica Europea. La supervivencia a cuatro años fue del 69 % en el conjunto de la población atendida y del 41 % en pacientes mayores de 65 años. 80 60 40 20 a l 15 %, repartidas en 12 % para hemodiálisis y 22 % para CAPD. Esta mayor mortalidad en la diálisis peritoneal continua ambulatoria viene explicada por una significativa diferencia en la edad: 47 + 15 años para hemodiálisis y 56 + 15 años para CAPD (p <0 001 y asimismo por una diferencia en la etiología de diabetes como causa insuficiencia renal: 5 pacientes diabéticos hemodiálisis 21 capd t e n i d o cuenta que el tiempo acumulativo medio meses tratamiento los fue 14 período 1971-75 48 1986-90 edad media p a c s tratados 40 años 54 86-90 podemos concluir estabilidad mortalidad significa cierta manera mejoría técnica empleada con ya mencionada cantabria españa 93 92 83 76 69 71 65 67 fig -registro diálisis supervivencia tota cuando compararnos las causas muerte conjunto población española 7 observar porcentaje distribución diferentes son muy similares cardiovascular incidencia un 36 es predominante tanto más frecuente hiperpotasemia seguida cardiopatía isquémica del accidente cerebrovascular 1 100 80 60 20 0 2 cee 70 63 3 51 61 52 ñ x 4 41 42 6 total mayores españa-cantabria 1983-88 viii trasplante renal v quinquenios nuestra unidad 10 1971-1975 19761980 1981-1990 sin embargo durante bienio 1990-1992 cifras ascendieron 46 figura 8 se observa número trasplantes renales realizados comunidad desde comienzo programa encuentran esa divididos aquellos naturales región fueron trasplantados dialisis -trasplante extracción órganos 1975- 1992 motivo este estudio otras comunidades área referencia nuestro hospital refiriéndonos únicamente residentes existe importante injerto funcionante vimos anteriormente año siendo importantes mundo cuanto refiere 38 millón esta cifra alcanzó 58 9 l sensibilización hacia su considera patrimonio histórico lo hace sea sensible generosa hecho estadísticas publicadas organización nacional encuentra entre bajas negación 26 otra parte centralización valdecilla todos graves facilita seguimiento á r fallecidos cerebral además coincidencia objetivos equipos administración gestora entienden método definitivo saludable económico enfrentamiento crónica esp usa francia conclusiones resultados anteriores decir proyecto inicial atención ha cumplido resaltar alto personas viven trasp han realizado otros no incluidos pertenecientes regiones vecinas objeto dedicado exclusivamente planificación actividad hasta momento resultado satisfactoria teniendo características prevalencia enfermedad actuales previsibles comunicaciones priorización peritoneal domiciliaria esquema actual debería variar sustancialmente demostrado creación infraestructura bloquea posibilidades tratamientos alter47 cadáver 1991 pmp términos donación concreto riñones generado cantidad recibido puede verse observándose 1975-1992 extracciones 404 propia 324 alta tiene origen básicamente varios aspectos primer lugar m francisco cols nativos cual debe tenerse punto vista hora distribuir recursos económicos caso salud difícilmente contenibles retos para futuro preparación atender mayor precisen deberá ser fundamentalmente si posible tener membranas biocompatibles utilizar siempre bicarbonato líquido lamentablemente podremos alcanzar flujos sanguíneos tan elevados permitirnos duración corta conde olasagasti j: organirativos permanente f g í 1994 prensa largo aguado : oferta pública privada u nefrología grupo sociedad nefrología: descenso progresivo glomerulonefritis membranoproliierativas 545 biopsias s2 :23-28 1987 jungers forget h crunfeld jp: reduction in the incidence of membranoproliferative glomerulonephritis france proc eur dial transpl ass 22:1730-735 1985 orte tejedor a: comité registro espanola informe 1984-1988 pág 53 trasplantes: memoria trasplantadora extractora nissenson ar prichard ss cheng ikp non medical that impact on esrd modality selection kidney int 43 :120-127 bibliografía anales ia casa report management failure europa xxii nephrology dirrlysis and transplantation