NEFROLOGÍA. Vol. XXII. Número 2. 2002 EL FORO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGÍA (celebrado en Zaragoza, XXXI Congreso Nacional SEN) Diálisis adecuada F. Maduell Servicio de Nefrología. Hospital General de Castellón. CASO CLÍNICO Varón de 67 años de edad, con antecedentes de amigdalectomía a los 11 años e HTA desde los 38 años. En programa regular de hemodiálisis desde hace 6 años por IRCT secundaria probablemente a nefropatía isquémica. Presenta desde hace más de seis meses un cuadro de deterioro del estado general, astenia, anorexia y pérdida de 5 kg de peso en los últimos 12 meses. Medicación: Carbonato cálcico 6 g/d, enalapril 20 mg/d, complejo vitaminado y ácido fólico. Exploración física: Peso 57, Talla 162 cm, IMC 21,7 kg/m2, TA 170/100 mmHg, FC 72 ppm, Temperatura 36.3 °C. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando, depresible, no doloroso, no masas ni visceromegalias. No edemas en EEII. Analítica: Hemograma 6.200 leucocitos (fórmula normal), Hto 33,2%, Hb 11,1 g/dl, plaquetas 193.000. Glucosa 102 mg/dl, urea 116 mg/dl, creatinina 7,2 mg/dl, sodio 139 mmol/l, potasio 6 mmol/l, cloro 100 mmol/l, bicarbonato 21,2 mmol/l, calcio 9,3 mg/dl, fósforo 6,3 mg/dl, PTHi 125 pg/ml, FA 200 UI/l, Proteínas totales 6,7 g/dl, albúmina 3,6 g/dl (proteinograma normal). Colesterol 153 mg/dl, HDL 35 mg/dl, triglicéridos 142 mg/dl, 2m 42 mg/l, PCR 11 mg/l. Rx tórax: cardiomegalia. ECG: HVI. Ecografía abdominal: riñones disminuidos de tamaño y resto normal. TAC toraco-abdominal: riñones disminuidos de tamaño, calcificaciones en aorta abdominal e ilíacas. Gastroscopia y colonoscopia normales. Pauta de diálisis: tres sesiones/semana, QB 350 ml/min, Qd 500 ml/min, Td 210 min, dializador de hemofán de 1,6 m2. Kt/V 1,21 (Kt/Ve 1,03), PRU 68,1%, TAC 36, PCRn 0,82 g/kg/d. Tratamiento EPO 9.000 UI/semana, peso seco 57 kg. Se decidió cambiar la pauta de tratamiento dialítico: Qb 400 ml/min, Qd 750 ml/min, Td 240 min, polisulfona alta permeabilidad de 1,8 m2, HDF con 6 l de reposición, 4 sesiones/semana y monitor equipado con filtro para conseguir líquido de diálisis ultrapuro. Modelo cinético urea: Kt/V 1,73 (Kt/Ve 1,51), PRU 79,3%, PCRn 1,04 g/kg/d, TAC 32 mg/dl. A los 3 meses presentó mejoría del estado general (astenia, ejercicio físico y estado de ánimo) y aumento del apetito con incremento de peso en 1,5 kg. TA 141/79 mmHg. Analítica: Hto 38%, Hb 12,6 g/l (EPO 6.000 UI/sem), potasio 5,5 mEq/l, bicarbonato 22 mEq/l, calcio 9,5 md/dl, fósforo 5,1 mg/dl, PTHi 115 pg/ml, PT 7,3 g/dl, Alb 3,9 g/dl, colesterol total 172, 2m 27 mg/l, PCR 5 mg/l. DISCUSIÓN El caso que acabamos de presentar se trata de un enfermo en programa de hemodiálisis que presenta un deterioro lento y progresivo del estado general, pérdida de peso, desnutrición e HTA. Sin encontrar una causa orgánica concreta el paciente mejora con cambios en el tratamiento dialítico, es decir, con una diálisis más adecuada a la que recibía previamente. Como se puede observar han sido muchos los cambios introducidos en su pauta de diálisis: 1) Dosis de diálisis (Kt/V 1,2 a 1,7). 2) Tiempo de diálisis (3,5 a 4 horas). 3) Frecuencia de diálisis (de 3 a 4 sesiones/semana). 4) Membrana de diálisis (de dializador de celulosa de baja permeabilidad a un dializador sintético de alta permeabilidad). 5) Tratamiento convectivo (de HD a HDF con 6 litros de reposición). 6) Líquido de diálisis ultrapuro. La repercusión clínica de estos cambios en el tratamiento sustitutivo renal evidenció una mejoría en el estado general; en la anemia, aumento Hto (33 a 38%) con menores requerimientos de EPO; sobre el control 111 Correspondencia: Dr. Francisco Maduell Canals Servicio de Nefrología Hospital General de Castellón Av. Benicasim s/n 12004 Castellón F. MADUELL de la HTA, normalización de las cifras de TA prediálisis (170/100 a 141/79 mmHg); control de la fosforemia, disminución de los niveles prediálisis de fósforo (6,3 a 5,1); mejoría del estado nutricional y/o nutricióninflamación, ganancia de peso, aumento de la ingesta proteica, aumento de los niveles prediálisis de albúmina y disminución de la proteína C reactiva; Disminución de los niveles prediálisis de 2m (42 a 27 mg/l). El nefrólogo es la persona que indica el tratamiento dialítico y prescribe la pauta. ¿Cuál es la pauta de diálisis adecuada? Aunque la evolución y progresión de la diálisis ha sido positiva en sus más de 40 años de tratamiento crónico, todavía no se sabe con certeza cuál debe ser la dosis de diálisis, el tiempo, la frecuencia, el tipo de membrana, el valor de la convección y/o la utilización de líquido de diálisis ultrapuro. Estos van a ser los puntos más importantes a tratar en la discusión, así como aspectos clínicos como la anemia, fosforemia, nutrición e inflamación, HTA, toxinas urémicas, moléculas medias-grandes y supervivencia. Diálisis Adecuada En 1971 De Palma 1 definió la diálisis adecuada como aquel tratamiento renal sustitutivo que permita al paciente estar rehabilitado, coma una razonable dieta, fabrique sangre, mantenga cifras de TA normales y prevenga la progresión de la neuropatía. En 1983 Lindsay y cols. 2 definieron la diálisis adecuada como el tratamiento sustitutivo renal que satisface los requisitos de ser eficaz y suficiente, consiga una buena tolerancia, mejore la calidad de vida y prolongue la supervivencia de los pacientes. En 1992 Charra y cols. 3 la definieron como el prerrequisito básico para asegurar una supervivencia óptima en los pacientes con insuficiencia renal terminal. Desde un punto de vista más práctico y objetivo, la diálisis adecuada incluye la valoración y seguimiento de los siguientes aspectos: mortalidad, dosis de diálisis, hiperpotasemia, acidosis, hiperfosforemia y metabolismo calcio-fósforo, anemia, HTA, peso seco, estado nutricional, tolerancia intra e interdiálisis, depuración de toxinas urémicas, biocompatibilidad, comorbilidad, estado psicosocial y calidad de vida. Es muy importante la valoración global del paciente y la individualización del tratamiento 4. Mortalidad Según el Informe de Diálisis y trasplante de la Sociedad Española de Nefrología y Registros Autonó112 micos 5 correspondientes al año 1999, la letalidad de los pacientes en hemodiálisis es del 13%. La principal causa de mortalidad ha sido la cardiovascular (45%), seguidas de infecciosa (15%), no filiadas (15%) y neoplasia (6%). El 19% restante estaría en otras causas (hepática, gastrointestinal, accidentes, psicológica/social y otras). La mortalidad en hemodiálisis, además de la edad, la diabetes u otra comorbilidad, ha sido relacionada con los niveles de albúmina 6-7, la anemia 8, la HTA 9-10, la fosforemia y el producto calcio-fósforo 11, la dosis de diálisis 12 y la PCR 13-14. Dosis de diálisis Desde el inicio de la hemodiálisis se intentó buscar un método cuantitativo para la valoración y prescripción de dicho tratamiento. El análisis de la velocidad de conducción nerviosa, los estudios electroencefalográficos o el índice de diálisis según la teoría del metro cuadrado-hora, índice de Scribner, fueron los primeros propuestos 15-17. Posteriormente se consideró la urea como un buen marcador de diálisis por ser una sustancia fácilmente medible, acumulable en insuficiencia renal y eliminable por la hemodiálisis. Solo faltaba comprobar si la urea era representativa de otras moléculas potencialmente tóxicas de mayor peso molecular y si presentaba una correlación con la evolución clínica. El National Cooperative Dialysis Study (NCDS) 18-19, fue el primer estudio que relacionó la cinética de la urea con la evolución clínica de los pacientes determinando unos niveles mínimos de toxicidad o dosificación de diálisis. En este estudio prospectivo de 160 pacientes comprobaron que el grupo de enfermos con menor concentración promedio de urea (TAC) tenía mejor estado nutricional (PCR) y una menor morbi-mortalidad. Un posterior reanálisis de los resultados por Gotch y Sargent 20, en 1985, les llevó a expresar la dosis de diálisis como Kt/V, observando que un Kt/V > 0,8 se asociaba a una mejor evolución clínica. A partir de los resultados del NCDS, el modelo cinético de la urea (MCU) tuvo una gran aceptación y difusión internacional, utilizándose como medida estándar para monitorizar e individualizar la terapéutica dialítica por ser un método sencillo, práctico, objetivo y reproducible. El MCU proporciona una triple información: a) Niveles de toxicidad urémica mediante el TAC (time average concentration) o concentración media de urea o BUN. b) El estado nutricional mediante la valoración del PCR (protein catabolic rate), normalizado para el peso corporal (nPCR), equivalente si el paciente está en estado de DIÁLISIS ADECUADA equilibrio a la ingesta proteica. c) La cuantificación de la dosis de diálisis mediante el índice de diálisis o Kt/V o el porcentaje de reducción de la urea (PRU). Se han descrito varias fórmulas para el cálculo del Kt/V 21-27 y los resultados difieren considerablemente de un método a otro. En el momento actual parece haber un acuerdo en utilizar un solo Kt/V monocompartimental, la fórmula de Daugirdas de 2ª generación 21, que toma en consideración la generación de urea intradiálisis y la ganancia de peso interdiálisis. El PRU es el método más simple que se puede utilizar. Sin embargo, el PRU no toma en consideración la contribución de la ultrafiltración ni la generación de urea intradiálisis por lo que hace que sea un método más impreciso. Recientemente ha sido publicada una fórmula para el cálculo del PRU que incluye la ultrafiltración y la generación de urea intradiálisis 28. El modelo cinético de la urea asume un modelo monocompartimental. Sin embargo, la extracción rápida de urea durante la hemodiálisis crea desequilibrios intercompartimentales de forma que al final de la misma se produce un aumento brusco de la urea, llamado efecto rebote, como expresión del reequilibrio. Este equilibrio se alcanza a los 45 minutos de finalizar la diálisis 29 e incluye fenómenos como recirculación del acceso vascular, recirculación cardiopulmonar y el desequilibrio intercompartimental3 0 - 3 2 . Los avances tecnológicos han modificado la hemodiálisis hacia modalidades de tratamiento de mayor eficacia y han puesto de manifiesto el comportamiento bicompartimental de la cinética de la urea. El cálculo del Kt/V evitando el efecto rebote, bicompartimental o equilibrado (Kt/Ve), exige que la extracción final de urea se realice a los 3060 minutos de finalizar la misma lo que hace que sea poco práctico. Esta preocupación llevó a varios autores a realizar estudios y desarrollar fórmulas para la estimación del Kt/V corregido para el rebote sin que el paciente deba esperar más tiempo: Smye y cols. 33, Daugirdas y cols. 34, Maduell y cols. 35-36 y Tattersall y cols. 37 La dosis de diálisis es un buen marcador de diálisis adecuada y no es un factor aislado sino que ha sido relacionada con la corrección de la anemia 8, 38, con el estado nutricional 39-41, con el control de la HTA 10 y, lo que es más importante, con la supervivencia global en diálisis 7, 12. Se ha atribuido a la dosis de diálisis la principal causa de la mayor mortalidad de los enfermos de USA en comparación con Europa o Japón 42. Han sido publicados varios estudios evidenciando la relación entre dosis de diálisis y mortalidad. En 1993 Owen y cols. 6, en un corte transversal de 13.473 pacientes, observaron como el riesgo relati- vo (RR) de muerte disminuía progresivamente con un incremento en el PRU de un 45 a un 70%. En 1994 Collins y cols. 43, en un corte de 1.773 pacientes, observaron como el RR de muerte disminuía progresivamente con un incremento del Kt/V de menos de 1 a 1,4. En 1996 Held y cols. 12, en un estudio multicéntrico americano de 2.311 pacientes, observaron que el quintil con Kt/V < 0,9 tenía un 20% más probabilidad de fallecer con respecto al quintil de referencia con Kt/V 1,06-1,16, mientras que el quintil con Kt/V mayor de 1,33 el riesgo disminuía un 29%. Por cada 0,1 unidad de Kt/V se reduce la mortalidad en un 7%. En este mismo estudio, Bloembergen y cols. 44 observaron que una dosis más baja de diálisis aumentaba el riesgo de mortalidad por cualquier causa sugiriendo la hipótesis que la dosis baja de diálisis promueve la aterosclerosis, la infección y la malnutrición. Hakim y cols. 7 en un estudio observacional a cuatro años, incrementaron el Kt/V de 0,82 en 1988 a 1,33 en 1991 con una reducción de la mortalidad anual de un 22 a un 9%. Parker y cols. 45 incrementaron el Kt/V de 1,18 a 1,46 disminuyendo la mortalidad anual de un 23 a un 18%. Yang y cols. 46, en un estudio observacional de 337 pacientes, observaron que la mortalidad bruta anual disminuyó de un 16 a un 13 y a un 8% con el incremento del Kt/V de 1,3 a 1,5 y 1,7 respectivamente. Los mejores resultados publicados de supervivencia son los del grupo de Tassin en Francia 3, 445 pacientes con diálisis de 8 horas de duración y un Kt/V de 1,7 (Daugirdas monocompartimental 2ª generación). Es una dosis realmente elevada y aún tiene mayor significación si tenemos en consideración que la pauta de diálisis era de baja eficacia (acetato, cuprofán de 1 m2, QB 200-250 ml/min, QD 350-500 ml/min) y el Kt/Ve era de 1,6. Los autores atribuyen estos excelentes resultados al buen control del peso seco y de la HTA (normotensión sin apenas uso de fármacos antihipertensivos) que permite esta diálisis de 8 horas y por tanto una disminución del riesgo cardiovascular. Sin embargo, no podemos ignorar que la dosis administrada a estos enfermos era muy superior a los tratamientos habituales y a los estudios multicéntricos publicados. El NCDS 20, el Estudio multicéntrico español 47 o el Estudio multicéntrico americano 12 tenían un Kt/V promedio de 0,97, 1,14 y 1,07 respectivamente. Diferencia que se magnifica si comparamos el Kt/Ve 0,84, 0,97 y 0,95. Las recomendaciones actuales de dosis de diálisis, según el Estudio multicéntrico americano, son un Kt/V igual o superior a 1,3 y/o un PRU del 70% 12. Según la guía práctica para hemodiálisis (DOQI) de la «National Kidney Foundation» recomienda un Kt/V mínimo de 1,2 y/o un PRU del 65% 48. Para 113 F. MADUELL una adecuada comparación entre los tipos de hemodiálisis --baja, media o alta eficacia-- deberíamos utilizar el Kt/Ve. Las recomendaciones de Kt/V de 1,3 o un PRU del 70% serían equivalentes a un Kt/Ve de 1,1 o un PRUe del 64% respectivamente 35. Hay que tener presente que la dosis óptima de diálisis, aquella que por encima de la cuál no se evidencia mejoría clínica, no ha sido establecida todavía. En este sentido, esta en curso el estudio HEMO 49-50 que compara un grupo con un Kt/V de 1,25 o, mejor todavía Kt/Ve 1,05 con otro grupo con un Kt/V de 1,65 o Kt/Ve 1,45. En la Unidad de diálisis del Hospital General de Castellón 51 hemos incrementado la dosis de hemodiálisis progresivamente en los últimos siete años, Kt/V de 1,21 (enero 1995) a 1,91 (junio 2001) o referido como Kt/Ve de 1,01 a 1,65. También hubo cambios en Tassin y en una publicación de 1998, utilizando fibras capilares y bicarbonato se incrementó el Kt/V de 1,70 a 1,98 52. En USA han incrementado el PRU de un 62,7% (17.141 pacientes) en el año 1993 a un 68% (15.197 pacientes) en 1997. Seguimiento de la dosis de hemodiálisis Valorada la importancia de la dosis de diálisis, no debemos olvidar que anualmente se realizan tan sólo determinaciones mensuales, bimensuales o trimestrales para calcular la dosis de diálisis extrapolando el resultado de estas 4, 6 ó 12 sesiones a todo lo que ocurre en las 156 sesiones anuales. La guía clínica DOQI recomienda calcular la dosis mensualmente como mínimo 48. En cada proceso de hemodiálisis intervienen múltiples factores que pueden influir en la eficacia dialítica por lo que parece lógico que se hayan creado sistemas de control que cuantifiquen en cada sesión y en tiempo real la dosis que el paciente recibe. Los primeros biosensores en cuantificar la dosis de hemodiálisis fueron los llamados monitores de urea, que determinan las variaciones de concentración de urea en el líquido de diálisis 53-54 y en técnicas de PFD en el ultrafiltrado del plasma 55-56. Son monitores de fácil utilización, no precisan muestras sanguíneas y permiten el seguimiento de la dosis de diálisis en tiempo real. El principal incoveniente de estos monitores es que precisan consumo de reactivos para la medición y por tanto un incremento en el coste total del proceso. Posteriormente se creó otro dispositivo que mide de forma no invasiva, utilizando las propias sondas de conductividad de las máquinas, la dializancia iónica efectiva que es equivalente al aclaramiento de urea y permite calcular 114 el Kt/V o dosis de diálisis 57-59. Las principales ventajas de este biosensor son que está incorporado al monitor de diálisis, no supone sobrecarga de trabajo ni coste adicional. Parece razonable que la próxima generación de máquinas de hemodiálisis incorporen estos dispositivos y permitan conocer la dosis de diálisis que se administra en cada sesión y comprobar que el tratamiento administrado sea igual o superior al tratamiento prescrito 60. Tiempo de diálisis No hay trabajos en la literatura actual que demuestren claramente el posible beneficio del tiempo de diálisis independientemente de la dosis. Para este fin se debería diseñar estudios multicéntricos, randomizados y prospectivos que comparen diferencias de tiempo manteniendo una misma dosis, corregida para el rebote, de diálisis. Es muy difícil separar la dosis del tiempo de diálisis 6, 61-65. En la mayoría de trabajos publicados 66, un mayor tiempo de diálisis se asocia a una mayor supervivencia aunque siempre asociados a una mayor dosis. Gotch y cols. 67 observaron que la mayor supervivencia a 4 años se obtenía con la diálisis de mayor tiempo (Tassin) y de menor tiempo (sus pacientes de San Francisco, 2,5 horas), seguidos por los publicados por la EDTA, Australia, Japón y USA. En 1994, el Estudio Cooperativo Español de diálisis adecuada 68, en 2.282 pacientes, no observaron diferencias en la tasa de morbilidad entre un grupo de hemodiálisis con Td 216 min y un grupo de HDF (Td 186 min) manteniendo cifras de TAC, Kt/V y PCRn similares. No obstante, es de suponer que las diálisis con mayor duración tienen una serie de ventajas. Facilitan conseguir una mayor dosis dialítica, es beneficiosa para la depuración de toxinas de transporte intercompartimental más lento, necesaria en pacientes con excesiva ganancia de peso o inestabilidad cardiovascular y permite alcanzar mejor el peso seco. ¿Cuál debería ser el Td? El necesario para conseguir la dosis prescrita, la cual ha ido lenta y progresivamente aumentando. En Castellón, con el fin de conseguir una mayor dosis, hemos aumentado el tiempo de las sesiones de 190 a 250 minutos en siete años. Identificación de las toxinas urémicas. Medición de otros solutos Durante muchos años se ha intentado definir la causa específica de cada uno de los síntomas de la DIÁLISIS ADECUADA uremia y asociarlos a alguna toxina que se acumula en el organismo. El cálculo de la dosis de diálisis está basado en la urea, una molécula de pequeño tamaño, distribuida en el volumen de agua corporal total, que no es tóxica para el organismo, pero es una sustancia de determinación sencilla, accesible y reproducible. Sin embargo se han identificado y definido otros tipos de solutos que tienen un impacto biológico de toxicidad y un patrón de depuración diferente a la urea (tabla I). Sería muy interesante encontrar una molécula representante para cada uno de estos grupos de sustancias con un patrón de depuración distinto. Clásicamente se han clasificado las toxinas urémicas por su tamaño o peso molecular: pequeñas moléculas ( < 500 Da); moléculas medias (500-5.000 Da); y grandes moléculas (> 5.000 Da). Depner TA 69-70 clasifica las toxinas urémicas en base al coeficiente de transferencia de masa intercompartimental (Kc). Se considera la urea como una molécula de rápido Kc, calculado de 500-800 ml/min/1,76 m2. Depner propugna la búsqueda de un marcador de solutos de bajo Kc, de aproximadamente 100 ml/min, que sería capaz de reflejar las ventajas de técnicas continuas como la diálisis peritoneal. La depuración de estas sustancias dependen del esquema de tratamiento y se benefician tanto del tiempo de diálisis como, en mayor medida, de la frecuencia de diálisis. Es importante dis- Tabla I. Tóxinas urémicas Pequeñas moléculas Urea Metilguanidina Putrescina Fenol Fosfato P-cresol Creatinina Homocisteína Hipoxantina Xantina A. Urico A. guanidinosuccinico A. Ascórbico A. hipúrico Mio-inositol A. Hidroxihipúrico Espermina ADMA/SDMA CMPF Pseudouridina Sulfato indoxil Pentosidina (AGE) 60 D 73 D 88 D 94 D 96 D 108 D 113 D 135 D 136 D 152 D 168 D 175 D 176 D 179 D 180 D 195 D 202 D 202 D 140 D 244 D 251 D 379 D Moléculas medias Iohexol Vitamina B12 B-endorfina ANF Endotelina Inulina Osteocalcina AGE 2000 a Adrenomedulina CIP PTH 2-microglobulina Procalcitonina GIP ll Cistatina C Prot Cel Clara Leptina Mioglobina Prolactina Factor D del Comp GIP l Alfa1 microglob. 821 1355 3465 3080 4283 5200 5800 6000 D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D Grandes moléculas 6000 8500 9424 11818 13000 14400 13300 15800 16000 17200 23000 23500 28000 33000 tinguir entre solutos de bajo Kc y moléculas mediasgrandes. Las moléculas medias-grandes son de difícil depuración mientras que los solutos de bajo Kc pueden dializarse bien aunque difundan lentamente entre compartimentos. Vanholder y cols. 71-74 han estudiado un grupo de sustancias tóxicas que se acumulan en la uremia denominadas moléculas pequeñas unidas a proteínas. Estas moléculas interfieren con varias funciones biológicas lo que sugiere su contribución en el síndrome urémico. Se ha relacionado el CMPF (Ácido 3carboxi-4-metil-5-propil-2-furanpropiónico), 140 Da, con anormalidades neurológicas; el indoxil sulfato, 251 Da, con la progresión de la esclerosis glomerular; el ácido hipúrico, 179 Da, con la resistencia a la insulina; la homocisteína, 135 Da, como factor de riesgo cardiovascular; y el P-cresol, 108 Da, con la inhibición de la respuesta leucocitaria. Su cinética y patrón de eliminación es muy diferente al clásico de la urea. Su depuración con diálisis convencional o diálisis de alto flujo es insatisfactoria. Se deben buscar técnicas de depuración alternativas capaces de depurar estas sustancias. Otras sustancias, también de bajo PM y no unidas a proteínas, tienen una depuración distinta a la urea o la creatinina: la xantina, la hipoxantina y el fósforo 75. El fósforo, 98 Da, es difícil de depurar con una diálisis convencional de 3 sesiones por semana de 4 horas de duración con una ingesta proteica adecuada. Sin embargo, en hemodiálisis diaria nocturna los niveles de fósforo son fácilmente controlables e incluso se pueden suspender los quelantes 76. Por tanto, se podría utilizar los niveles prediálisis de fósforo como otro marcador de diálisis adecuada. Sin embargo, al igual que con la urea, si hay malnutrición podríamos encontrarnos con el círculo vicioso de anorexia, hipofosfatemia y reducción de la dosis de diálisis si sólo nos guiásemos por este marcador. Se trata de moléculas pequeñas, con un Kc más lento y multicompartimentales que gracias a un mayor tiempo y/o frecuencia se pueden depurar adecuadamente. El control del calcio y el fósforo es uno de los objetivos a alcanzar en la diálisis adecuada. Es esencial para la prevención y tratamiento de la osteodistrofia renal. Block y cols. 11 han asociado la fosforemia superior a 6,5 mg/dl y el producto calcio-fosforo superior a 72 a un mayor riesgo de mortalidad. En un análisis posterior, los mismos autores 77 resaltan la importancia del control de estos solutos con el fin de prevenir o frenar las calcificaciones arteriales y la aterosclerosis. Recomiendan mantener unos niveles del producto calcio-fósforo inferior a 55 y niveles de fosforemia entre 2,5 y 5,5 mg/dl. En nuestra Unidad de diálisis con el incremento de la dosis y 115 F. MADUELL del tiempo de diálisis hemos disminuido los niveles prediálisis de fósforo de 5,7 a 4,2 mg/dl en los últimos siete años. Frecuencia de diálisis Habitualmente y mayoritariamente la frecuencia de tratamiento es de tres sesiones semanales, esquema que ha sido aceptado y generalizado desde el punto de vista práctico y de su relación coste-beneficio. No obstante, se ha reabierto un debate sobre la frecuencia de la hemodiálisis a raíz de los buenos resultados publicados con hemodiálisis diaria 7883 . Una mayor frecuencia de diálisis es más fisiológica ya que disminuye la fluctuación de líquidos, solutos y electrolitos al acortarse el período interdiálisis. Aunque son pocos estudios y con un número reducido de pacientes, presentan excelentes resultados clínicos. Diálisis a días alternos o 4 sesiones semanales. Desde 1978, en Lecce (Italia), realizaron un estudio prospectivo con un esquema de diálisis de 4 sesiones semanales o a días alternos en el que se incluyeron 224 pacientes. El objetivo principal era evitar un período interdiálisis superior a 48 horas. Tiempo máximo 3 horas, Qb superior a 300 ml/min, Kt/V semanal entre 4 y 5,3, dializadores entre 1,4 y 2,1 m2 de superficie, sintéticos (inicialmente celulósicos) y la dieta era libre. Si el paciente pesaba menos de 60 kg y la superficie corporal era inferior a 1,55 m2 se realizaron diálisis a días alternos y si superaban dichas cifras, 4 sesiones por semana. Los resultados fueron publicados por Mastrangelo y cols. en 1998 80. Buena tolerancia y estabilidad hemodinámica, menos de un 7% de episodios de hipotensión. Se controlaron el 85% de los pacientes con HTA utilizando medicación el 39%. El hematocrito incremento del 25,7% con HD estándar a 31,1% con el cambio de esquema (no utilizaban EPO). La supervivencia de los accesos vasculares fue superior a pesar del mayor número de punciones. Los parámetros nutricionales de los pacientes (albúmina, transferrina, PCRn) fueron excelentes en la mayoría de los pacientes. Los resultados de supervivencia fueron muy interesantes. 69 pacientes (30%) fallecieron durante los 17 años de seguimiento. La supervivencia a los 10 años fue del 60% y a los 15 del 48% que corresponde a una mortalidad bruta anual inferior al 2%. Estos resultados solo son superados por el grupo de Tassin aunque los pacientes de Lecce eran más viejos y con una mayor comorbilidad. Esta experiencia podría ser fácil de implantar desde el punto de vista práctico y de aceptación por los pacientes. 116 Las experiencias iniciales con diálisis diaria constan desde 1967 en Los Ángeles (5 sesiones/sem), 1972 en Bologna (5 sesiones/sem) y 1975 en Nueva York (7 sesiones/sem) con buenos resultados clínicos (síntomas urémicos, anemia, HTA, albúmina, velocidad de conducción nerviosa y mejor conservación de la fístula) aunque fueron abandonadas por problemas técnicos y por falta de una apropiada retribución económica 84-86. Experiencias continuadas en diálisis diaria constan desde 1982, con 6-7 sesiones/sem de 1,5-2,5 horas de duración en Perugia y Catanzaro; y desde 1994, en Toronto, donde se realizan diálisis diaria nocturna en domicilio (6-7 sesiones/sem de 8 horas de duración). Buoncristiani y cols. 78, en Perugia, han incluido a más de 50 pacientes en programa de hemodiálisis diaria desde 1982. Inicialmente con 7 sesiones/sem de 90 minutos con dializadores sintéticos y a partir de 1992 seis sesiones de 120-150 minutos. Los resultados iniciales publicados en 1988 evidenciaron buena tolerancia (menos episodios de hipotensión, calambres, cefaleas y astenia), el hematocrito incrementó del 27 al 32% (era pre-EPO), el control de la HTA mejoró (de 157/92 a 132/83 mmHg), el peso seco subió de 67 a 71,5 kg, los valores prediálisis de moléculas medias disminuyeron y se objetivó mejoría en la velocidad de conducción nerviosa, bienestar general, capacidad física y mental y actividad sexual. En estudios posteriores han observado una disminución de la HVI (de 60 mm de diámetro diástolico del VI con tratamiento convencional disminuyó a 53 mm con diálisis diaria) y una disminución de los AGEs 87-88. Pinciaroli y cols. 81-82, en Cantazaro, han incluido 22 pacientes en programa de hemodiálisis diaria (67 sesiones/sem de 1,5-2 h), desde 1985 a 1998 con resultados satisfactorios. El hematocrito incrementó de 24,7% a 32,9% en 12 meses y a 37,8% en el último control. El control de la HTA mejoró, de 174/94 a 141/82 mmHg a los 12 meses y 141/81 en el último control. La albúmina sérica incrementó de 3,5 a 4,26 g/dl a los 12 meses y a 4,63 en el último control. Objetivaron una regresión de la HVI, diámetro diastólico del VI de 56 mm al inicio a 49 mm en el último control, diámetro sistólico del VI de 37,6 mm a 31,2 mm y el grosor de la pared posterior del VI de 11 a 8,7 mm. Cuestionarios sobre calidad de vida, función sexual en hombres, y recuperación del ciclo menstrual en mujeres evidenciaron mejoría. Por último observaron una mejoría en los niveles hormonales (T3, T4, calcitonina, PTH, ACTH, cortisol, prolactina, insulina, LH, FSH, estrógenos y testosterona). Woods y cols. 89 recogen la experiencia de 72 pacientes de 9 centros europeos observando mejoría DIÁLISIS ADECUADA de la anemia, del control de la HTA, de los niveles prediálisis de albúmina (3,88 a 4,35 g/dl), mejoría del acceso vascular, disminución del uso de fármacos (antihipertensivos, EPO y quelantes), menor número de hospitalizaciones y una buena supervivencia (93%) a los 2 años. La diálisis diaria domiciliaria nocturna es la otra alternativa y tiene entidad propia gracias a la experiencia de Toronto financiada por el gobierno canadiense. Pierratos y cols. 83, han incluido a 37 pacientes desde 1994, en esquema de 6-7 sesiones/sem de 6 a 12 horas, domiciliaria, nocturna, Qb 180-400 ml/min, Qd 100-700 ml/min y polisulfona de 1,21,4 m2. Los resultados publicados a los 5 años de seguimiento evidenciaron mejoría de la anemia (Hb de 10,1 a 11,1 mg/dl) con un descenso del 45% de la dosis de EPO, un excelente control de la HTA con tan solo 3 pacientes precisaron medicación, aumento del apetito, aumento de peso en algunos pacientes aunque la experiencia no fue uniforme y por último se objetivó una mejoría en la calidad de vida. En otros estudios publicados observaron el excelente control de la fosforemia sin uso de quelantes 76 y mejoría del síndrome de apnea-sueño 90. La diálisis diaria ha sido motivo de numerosos editoriales y números monográficos en diferentes prestigiosas revistas nefrológicas con alguno de los siguientes comentarios o titulares: «No hay duda de la superioridad médica de la diálisis diaria respecto al esquema clásico. No hay obstáculos, logísticos o económicos, para ampliar la aplicación de esta diálisis superior» Kjellstrand 91; «En búsqueda de la hemodiálisis ideal, ¿Es la diálisis frecuente y prolongada la respuesta?» Raj y cols. 92; «Diálisis diaria: ¿Es la opción razonable para el próximo milenio?» Tardowski 93; «Si la dialisis diaria es la respuesta, ¿Cuál es el problema?» Retting 94. Cuando hay variaciones en la frecuencia de diálisis, la dosis es más difícil de comparar. El Kt/V semanal, que sería una forma sencilla, no nos sirve ya que sabemos que una diálisis más frecuente es más eficaz (fig. 1). Las recomendaciones del DOQI para hemodiálisis convencional son de un Kt/V semanal de 3,6 mientras que éste disminuye a 2,0 cuando se emplea una técnica continua como la DPCA, basándose en la experiencia clínica de los nefrólogos tratando a miles de pacientes durante más de 20 años. El camino desde el Kt/V de 3,6 para tres sesiones/semana a un Kt/V de 2,0 para una técnica continua (DPCA) incluye las variaciones de frecuencia de 4, 5, 6 y 7 sesiones por semana. Varios autores han realizado propuestas para cuantificar y correlacionar las diálisis de mayor frecuencia. Han buscado equivalencias entre una dosis semanal en relación a la frecuencia o han propues- 7 6 5 4 3 2 1 0 Kt/V semanal 3 HD / sem 5,4 4 HD / sem 4,6 HD diaria 6 3,6 3,6 3,6 DOQI Tassin 8h Lecce 3h Perugia Catanz. Toronto 1,5-2 h / 6 d 8 h / 6-7 d Fig. 1.--Comparación del Kt/V semanal entre las recomendaciones de las guías clínicas DOQI y experiencias de grupos con buenos resultados clínicos. to una medida universal de aclaramiento independiente de la frecuencia de diálisis. Depner, basado en la hipótesis de la concentración pico 95-96, propone el Kt/V requerido para mantener un mismo TAC, observando que para mantener un TAC constante, la dosis semanal que se debe proporcionar se puede disminuir conforme se aumenta la frecuencia del número de sesiones 97. Como ha sido comentado anteriormente 69, Depner toma en consideración los solutos por su Kc, observando que los solutos con un Kc infinito (p. ej.: la urea distribuida en un solo compartimento) se benefician ligeramente del incremento de la frecuencia; un soluto con un Kc de 500 ml/min (p. ej.: la urea bicompartimental) requiere menos Kt/V semanal en relación a la mayor frecuencia (Kt/V semanal de 3,6 en tres sesiones equivaldría a 3,2, 3,0 ó 2,9 en cuatro, cinco o seis sesiones respectivamente). Por último, en un hipotético soluto con un Kc de 100 ml/min, el Kt/V semanal de 3,6 en tres sesiones equivaldría a 2,8, 2,4 ó 2,2 en cuatro, cinco o seis sesiones respectivamente, resaltando la importancia del incremento de la frecuencia en la depuración de solutos con un Kc más lento 98. Casino y cols. 99 proponen el EKR (ml/min), aclaramiento renal equivalente de urea continuo. Sería un nuevo parámetro del MCU, el EKR sería igual al cociente entre la generación de urea y el TAC. También se podría calcular a partir del TAC y el PCRn. Se trata de dar la cantidad de diálisis necesaria para mantener unos niveles de TAC constantes. Es un parámetro sencillo al que se le puede añadir el aclaramiento residual de urea. Un EKR 13 ml/min correspondería a la dosis mínima recomendada por el DOQI (Kt/V semanal de 3,6 en tres sesiones), (tabla II). 117 F. MADUELL Tabla II. Comparación de diferentes experiencias de hemodiálisis según la dosis de diálisis continua (independientemente de la frecuencia). EKR (ml/min) DOQI Tassin Lecce Perugia Toronto 13 17 16 14 22 Kt/Vstd 2.0 2.4 2.5 2.5 3.6 EKR: Aclaramiento renal continuo (Casino y López, referencia 99). Kt/Vstd = Kt/V estándar (Gotch, referencia 100). Gotch 100, basado en los dos conceptos previos, propone el K estándar (Kstd), aclaramiento equivalente en equilibrio. Al igual que Casino, el Kstd sería el cociente entre la generación de urea y la concentración media de urea (en vez del TAC que propone Casino, Gotch utiliza la media de los valores pico de urea prediálisis de la semana). Asimismo, Gotch prefiere expresarlo como un Kt/V estándar, Kt/Vstd, equivalente a un Kt/V renal continuo. La recomendación mínima del DOQI de Kt/V 3,6 semanal equivale a un Kt/V estándar de 2, que se mantendría constante a pesar de que se incrementase la frecuencia. La expresión de la dosis de diálisis como el Kt/V estándar ofrece la expresión más universal de efectividad de la diálisis intermitente independiente de la frecuencia y podría ser considerada equivalente para todas las formas de función renal incluyendo el aclaramiento del riñón nativo (tabla II). Por último, Kenley 101, buscando equivalencias, ha construido unos gráficos en los que incluye la frecuencia de diálisis, el Kt/V semanal y el TAD (Time average desviation), una media de las desviaciones pico con respecto al TAC 102. En dichos gráficos sitúa varias experiencias clínicas publicadas, correlacionando la dosis semanal con la frecuencia. Empíricamente, según su criterio, identifica los mejores resultados de diálisis adecuada y sugiere las zonas de optimización de diálisis respecto a una diálisis subóptima o una diálisis excesiva para la relación costebeneficio. Las dosis propuesta de diálisis óptima estarían aproximadamente entre un Kt/V semanal de 5,0-6,0, 4,5-5,5, 3,5-4,5, 2,5-3,5 y 1,5-2,5 para unas frecuencias de 3, 4, 5, 6 y 7 sesiones/semana respectivamente (fig. 2). Clark y cols. 103 realizaron un interesante estudio en el cual cuantificaron la depuración de solutos en relación a la estrategia de diálisis incluyendo el tiempo (100, 240 y 480 min) y la frecuencia (3, 5 y 7 sesiones/semana). La HD era simulada en un mode118 Fig. 2.--Valoración de la dosis de diálisis de distintas experiencias según el gráfico propuesto por Kenley (referencia 101) que incluye tanto la dosis como la frecuencia de diálisis. lo bicompartimental y volumen variable. La generación de urea, Cr y 2m fueron 6,25, 1 y 0,17 mg/min respectivamente y se infundió 0,2 mg/min de vancomicina (1.448 Da) y 0,3 mg/dl de inulina (5.200 Da) como marcadores de MM. Se utilizó un Kc de 600, 275, 125, 90 y 40 para la urea, Cr, vancomicina, inulina y 2m, respectivamente. El volumen de distribución para la urea, Cr y vancomicina fue de 40 litros y para la inulina y la 2m de 13,3 l (volumen extracelular). Se calculó para cada soluto el TAC y el EKR para cada régimen de tratamiento. La depuración de moléculas pequeñas se benefició principalmente del K y ligeramente de la frecuencia mientras que las MM y MG se benefician del tiempo y de la frecuencia. Aunque es un estudio con HD simulada, es un modelo práctico para la comprensión de muchos de los conceptos tratados (PM, MM-MG, G, Kc, Kt/V, TAC, rebote, EKR, tiempo, frecuencia). Anemia La corrección de la anemia ha sido relacionada con la morbi-mortalidad. Ma y cols. 104 en un estudio de más de 96.000 pacientes en hemodiálisis refieren que los pacientes con Hto de < 27% y entre 27-30% tenían un riesgo de muerte de un 51 y 20% respectivamente con respecto a un grupo basal (Hto 30-33%); el grupo con Hto entre 33-36% el riesgo relativo de muerte disminuyó un 10%. Harnet y cols. 105 cuantificaron que por cada g/dl de descenso de la hemoglobina el riesgo relativo de mortalidad aumenta un 25%. Varios estudios 106-109 han observado que la corrección de la anemia mediante EPO disminuye la HVI (reducción de la masa de VI DIÁLISIS ADECUADA entre un 16-34%) y por tanto el riesgo de muerte. Sin embargo hay que tener presente el estudio de Besarab y cols. (110), multicéntrico, prospectivo y randomizado en 1.233 enfermos diagnosticados de cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca congestiva, en el que observaron que el grupo con Hto normal (42%) tenían mayor mortalidad que el grupo de Hto bajo (30%) concluyendo que incrementar el Hto hasta valores normales puede ser peligroso en enfermos cardiópatas. Se ha descrito que una mayor dosis de diálisis favorece una mayor respuesta a la eritropoyetina. Ifudu y cols. 111 incrementaron el PRU de 61 al 72% durante 6 semanas observando un incremento del Hto del 28 al 32% mientras que el grupo control sin modificaciones en la dosis el Hto no varió. Este trabajo fue criticado ya que al incremento de dosis del grupo estudio se cambió a la vez el dializador (de celulósico a sintético). En estudios posteriores 112-113, estos mismos autores, han confirmado estos resultados iniciales. En el 2000, en un estudio retrospectivo de 309 pacientes 113, observaron como al incrementar la dosis de diálisis el Hto incrementó de 35% (primer cuartil de PRU) a 36, 36,7 y 37,5% (segundo, tercer y cuarto cuartil de PRU, respectivamente). Destacan que las guías DOQI no mencionan el factor de la dosis de diálisis en la corrección de la anemia. Movilli y cols. 114, en 68 pacientes estables en HD con membranas celulósicas encontraron una correlación inversa entre el Kt/V y la dosis de EPO. Charra y cols. 3 con diálisis de 8 horas (Kt/V 1,7) presentan un excelente control de la anemia con mínimas dosis de EPO. La diálisis más frecuente o diaria 78-83, como ya se ha comentado, presenta excelentes resultados en este mismo sentido. Algunos estudios sugieren que la utilización de membranas de alto flujo consiguen una mayor corrección de la anemia en los enfermos en hemodiálisis. Eschbach JW 115 sugiere una mayor respuesta a la EPO por una mayor eliminación de moléculas medias. Algunas de estas moléculas medias son capaces de inhibir la eritropoyesis 116. Otro factor de falta de respuesta a la EPO es la inflamación y esta descrita la correlación positiva entre dosis de eritropoyetina y niveles de PCR 117-118. Villaverde y cols. 119 observaron en 31 pacientes un descenso del 14% en la dosis de eritropoyetina al cambiar de una membrana celulósica a una polisulfona de alta permeabilidad. En el H. General de Castellón hemos constatado en los últimos siete años un incremento del hematocrito 32 a 39%. La dosis inicial de EPO era de 5.500 U/semana con un descenso de la misma hasta 4.500 U en los primeros años para volver a los valores iniciales actualmente. HTA La HTA es un factor independiente de riesgo cardiovascular. Un elevado porcentaje de los pacientes en hemodiálisis no tienen bien controlada la HTA a pesar de tomar medicación antihipertensiva lo que favorece al desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda 120-123. Los excelentes resultados de supervivencia en Tassin han sido atribuidos en gran parte al control de la HTA 3, 124. Consiguen normalizar la TA gracias a la normalización del peso seco, a la gran dosis de diálisis, a la dieta sin sal ( < 5 g/d) y sin apenas utilizar fármacos. Asimismo, la frecuencia de hemodiálisis ha sido un factor determinante para el control de la HTA. Tanto las diálisis de 4 ó 5 sesiones semanales como la diálisis diaria consiguen normalizar las cifras de TA con un mínimo empleo de fármacos 78-83. Scribner 125 y Mailloux 126 destacan la importancia de una dieta hiposódica y adecuación del peso seco para controlar la HTA en los pacientes en hemodiálisis, restando importancia a la utilización de medicación antihipertensiva. Krautzig y cols. 127 observaron una disminución en las cifras de presión arterial disminuyendo la concentración de sodio en el baño de diálisis junto con una restricción en la ingesta de sal (menos de 6 g/día). Kooman y cols. 128 sólo disminuyendo el sodio del baño sin modificar la dieta no apreciaron diferencias en el control de la HTA reforzando la importancia de la dieta hiposódica. Özkahya y cols. 129 controlaron a 67 hipertensos en hemodiálisis también sin fármacos (excepto tres con enalapril) con una restricción en la ingesta de sal inferior a 100 mmol/d que se acompañó de una reducción en la ganancia de peso interdiálisis, de 2,9 a 1,8 kg. Maduell y cols. 130 observaron que disminuyendo la ingesta de sal en 3 g descendieron las cifras de TAM en 5 mmHg y la ganancia de peso interdiálisis en 0,5 kg. En el Hospital General de Castellón en los últimos siete años, las cifras de TAM han pasado de 108 a 97 mmHg, con una reducción de la medicación antihipertensiva de un 48 a un 19% de los pacientes. Nutrición La malnutrición proteico-calórica es uno de los principales factores que afectan la morbi-mortalidad de los pacientes en diálisis. Se recomienda una dieta que incluya una ingesta proteica igual o superior a 1,2 g/kg/d y calórica de 30 kcal/kg/d 131. Las causas de anorexia en hemodiálisis son bien conocidas: restricción dietética, diálisis inadecuada (toxicidad uré119 F. MADUELL mica), inestabilidad cardiovascular (intolerancia a la diálisis), náuseas, vómitos, fatiga postdiálisis, sobrehidratación en el período interdiálisis, además de infección, inflamación y enfermedades subyacentes 132. El inadecuado aclaramiento de solutos contribuye a la malnutrición. Los pacientes con IRC reducen espontáneamente su ingesta aunque se les permita una dieta libre 133. Normalmente el inicio de la diálisis se acompaña de una mejoría del estado general, desaparición de náuseas y vómitos, aumento del apetito e incremento de peso. La anorexia en los pacientes en hemodiálisis puede deberse a una depuración ineficaz de otros solutos de mayor peso molecular. Anderstam y cols.134 aislaron y caracterizaron factores en el plasma urémico que suprimen el apetito; una fracción entre 1.000-5.000 daltons, que cuando se inyectaba en el peritoneo de ratas suprimía el apetito de manera dosis dependiente. Otro soluto es la leptina, una hormona peptídica de 16.000 daltons que suprime el apetito, y está elevada en los pacientes con IRC 135. La administración de leptina recombinante en monos disminuía la ingesta de comida e incrementaba el gasto de energía 136. La anorexia en los pacientes en hemodiálisis puede deberse a una depuración ineficaz de leptina 137-139. La dosis de diálisis parece jugar un papel importante en la anorexia. En el NCDS 140 se observó un grupo con TAC alto y PCRn bajo sugiriendo la relación entre infradiálisis y anorexia. Lindsay y Spanner 40 hipotetizaron que el PCRn era dependiente de la dosis y del tipo de diálisis, estableciendo una correlación entre Kt/V y PCRn. Esta correlación ha sido confirmada por Bergström y cols. 141, por un estudio cohorte de 6.500 pacientes en Francia 142 y por Marcus y cols. 143. En 1995, Nolph y cols. 144 propusieron que las prescripciones de diálisis deberían establecerse para proporcionar un Kt/V semanal de urea que por encima del mismo no se modificase el apetito o la ingesta proteica; este Kt/V semanal estaría alrededor de 6. Otros autores han correlacionado la dosis de diálisis con un incremento de los niveles de albúmina. Acchiardo y cols. (145) observaron en 416 pacientes un incremento de la albúmina de 3,2 a 3,8 g/dl cuando se pasó de un Kt/V de 1,09 a 1,44. Hakim y cols. 7 en un estudio prospectivo de 4 años en 130 pacientes, incrementaron intencionadamente el Kt/V, de 0,82 a 1,33, resultando una mejoría de los niveles de albúmina, transferrina y de PCRn. Marcus y cols. 143 con un incremento del Kt/V de 1,4 a 1,7 la albúmina incrementó de 3,78 a 3,94 g/dl. Sin embargo Owen y cols. 6, Kaysen y cols. 146, Canaud y cols. 142, Combe y cols. 147 y Maduell y cols. 51 no encontraron correlación entre el incremento de las dosis de diálisis y las variaciones en el PCRn o los niveles de albúmina. 120 Desde 1999 Lowrie y cols. 148 proponen el Kt como marcador de dosis de diálisis y mortalidad recomendando un Kt mínimo de 40-45 litros para las mujeres y 45-50 para los hombres. Según resultados de un estudio de 3.009 pacientes 149 observaron una curva de supervivencia en J cuando distribuyeron los pacientes en quintiles según el PRU mientras que la curva era descendente cuando se utilizaba el Kt. Los autores atribuyeron este aumento de la mortalidad en el quintil de PRU más elevado no a una excesiva dosis de diálisis sino que identificaba a un grupo de pacientes con malnutrición. Cuando se utiliza el Kt no se toma en consideración el V y la dosis se ciñe exclusivamente al aclaramiento del dializador y al tiempo. En este mismo sentido los trabajos de Kopple y cols. 150, Fleischmann y cols. 151 y Wolfe y cols. 152 comprobaron que los pacientes con los percentiles de peso/talla, IMC y peso corporal más bajos presentaban una mayor morbi-mortalidad. La frecuencia de diálisis influye positivamente sobre el apetito y la nutrición. Entre las causas de anorexia descritas, el incremento de frecuencia mejora la restricción dietética (dieta más libre), la dosis de diálisis (mejora depuración de toxinas urémicas de Kc lento y MM), la inestabilidad cardiovascular (mejor tolerancia), la fatiga postdiálisis y evidentemente la sobrehidratación en el período postdiálisis. Prácticamente todos los trabajos publicados de diálisis de mayor frecuencia presentan incremento de la albúmina y del peso seco aunque no todos alcanzan significación estadística 78-86. Recientemente, Galland y cols. 153, duplicaron la frecuencia de las sesiones de diálisis (de 3 a 6 sesiones/sem), disminuyeron el tiempo a la mitad (de 4-5 h a 2-2,5 h) y mantuvieron el resto de parámetros de diálisis; el peso seco de los 10 pacientes estudiados incremento más de un kg a los tres meses y 2,7 kg a los doce meses. Hoy en día se sabe que existen dos tipos de malnutrición. Una relacionado con una baja ingesta calórica y otra con la inflamación. Los niveles de albúmina han sido un potente marcador de mortalidad en la población de diálisis. En un principio era un marcador de malnutrición aunque actualmente se considera un marcador de nutrición e inflamación. Una baja ingesta calórica-proteica causa niveles bajos de albúmina y la inflamación, mediada por la IL1, IL6 y el TNF, por una parte disminuye la síntesis de albúmina y transferrina en el hígado; y por otra parte aumenta los reactantes de fase aguda como la PCR, SAA, ferritina, haptoglob i n a 154-155. Potentes e independientes factores predictores de mortalidad cardiovascular son los bajos niveles de albúmina y altos niveles de PCR todos ellos modu-