NEFROLOGIA. Vol. XVIII. Supl. 6. 1998 Diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica en la insuficiencia renal crónica E. Ponz*, J. Martí**,. X. Bonfill**, J. M. Campistol*** *Unidad de Nefrología de la Corporación Sanitaria del Parc Taulí de Sabadell. **Centro Cochrane Español. ***Unidad de Trasplante Renal de la Corporación Sanitaria Hospital Clínico de Barcelona. Cualquier aspecto relacionado con la salud y la enfermedad es importante, pero si constituye un gran problema sanitario, por el gran número de personas afectadas, como ocurre con la cardiopatía isquémica en los países desarrollados, se hace imprescindible intentar dotar de consistencia a todo el cuerpo de información y en lo posible homogeneizar la práctica clínica, en base a resultados válidos. El problema crece al considerar a los enfermos con insuficiencia renal crónica (IRC), con una mayor incidencia de factores de riesgo cardiovascular. Aspectos relacionados con la cardiopatía isquémica, como el tratamiento profiláctico con lidocaína de las arritmias ventriculares o el tratamiento trombolítico en el infarto agudo de miocardio, son dos de los ejemplos clásicos de cómo evidencias científicas, repetidamente probadas, pueden tardar más de una década en generalizars e 1. Cuando en 1960 se iniciaron los primeros tratamientos con diálisis crónica, en concreto con hemodiálisis (HD), nada podía hacer pensar que en los años 90 estaríamos planteándonos aspectos como la supervivencia a largo plazo y el control de la patología cardiovascular de estos enfermos. En sus inicios, el tratamiento sustitutivo renal (TSR) era una terapia que podía ofrecerse a adultos jóvenes, entre 18 y 45 años, con patología renal aislada y sin afectación de otros órganos. Ahora, los tiempos han cambiado y no sólo la edad media de inicio del TSR ha traspasado en muchos países la barrera de los 60 años, sino que gran parte de estos enfermos presenta como enfermedad de base una patología considerada sistémica, con un importante número de enfermos diabéticos e hipertensos. En un estudio observacional de las características de los supervivientes en HD a largo plazo en los Estados Unidos de América (EUA) 2, se concluye que los factores que favorecen la supervivencia son la edad de inicio (menos de 40 años), la falta de factores de riesgo cardiovascular (no diabéticos, poca HTA, baja tasa de fumadores), y la escasa presencia de eventos cardiovasculares en forma de cardiopatía isquémica, insu- ficiencia cardiaca, arritmias, accidente vascular cerebral y arteriopatía periférica, durante el seguimiento. El tema a tratar, diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica en la insuficiencia renal crónica, se estructurará en los siguientes apartados: 1. Magnitud del problema de la cardiopatía isquémica en la IRC. 2. Situación actual del diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica en estos enfermos. 3. Formulación de preguntas. 4. Respuestas. Revisión de la literatura científica: Cochrane Library, Medline con estrategia de búsqueda. 5. Conclusiones. 1. MAGNITUD DEL PROBLEMA DE LA CARDIOPATIA ISQUEMICA EN LA IRC El tema se ha centrado fundamentalmente en la situación de los enfermos con IRC terminal (IRCT) en programa de TSR, sin olvidar el gran número de enfermos con distintos grados de IRC, en los que la aparición de patología cardiaca coronaria puede complicar su situación. La mayor parte de enfermos con IRC presentan además uno o varios de los factores de riesgo cardiovascular universalmente aceptados en la población general: edad avanzada, HTA, diabetes mellitus, dislipemia, historia familiar y hábito tabáquico. La IRC en si misma parece favorecer la enfermedad ateromatosa por: anemia, hiperhidratación, alteraciones iónicas y del equilibrio ácido-base, alteraciones del metabolismo fosfocálcico e hiperparatiroidismo secundario, trastornos nutricionales y malnutrición, un cierto estado de hipercoagulabilidad, estimulación de fenómenos inflamatorios, y quizá una mayor frecuencia de infecciones crónicas (Helicobacter pilori, clamydea pneumoniae y citomegalovirus) que se han relacionado con la cardiopatía isquémica 3-7. El resultado final pasa muy frecuentemente por una hipertrofia ventricular izquierda, que no siempre se relaciona con la enfermedad hipertensiva, con o sin disfunción diastólica y sistólica, y 97 E. PONZ y cols. que en muchas ocasiones se acompaña de enfermedad coronaria 3. En la IRC se ha descrito también la existencia de fibrosis miocárdica intermiocítica, incluso sin hipertrofia ventricular izquierda 4. Una de las variables de resultado que pueden ayudarnos a dimensionar el problema es la valoración de la morbi-mortalidad cardiaca de los enfermos en TSR, obtenida a través de dos registros poblacionales de notificación obligatoria: el registro Catalán de 1996 9 y el Registro de los EUA [United States Renal Data System (USRDS)] referido a 1995 10. En Cataluña la edad media de inicio del TSR continua su proceso ascendente y fue de 62,4 años en 1996. La prevalencia de la diabetes mellitus y de la patología vascular como causas de enfermedad renal primaria fue, respectivamente, del 8,8% y 12,3%, siendo la incidencia en 1996 del 18.1 % y del 15.9 %. En cuanto a la comorbilidad, un 18,5% de los enfermos tenían cardiopatía isquémica, un 23,9 % cardiomiopatía, y un 15.4 % trastornos de la conducción cardiaca. La mortalidad anual ha sido del 9,5%. La existencia de cardiopatía isquémica al inicio del TSR aumenta el riesgo de muerte en 1,28. Durante el período de 1990 a 1996, la primera causa de muerte ha sido la enfermedad cardiaca, con un 33% del total. En los EUA durante 1995 la edad media de inicio fue de 60,4 años, con una tasa de muerte anual del 23,3%. La causa principal de muerte en el período de 19931995 fue la cardiaca, con un 43.6 %, desglosada en las siguientes patologías o terminologías de registro: 1. Infarto agudo de miocardio (IAM) (9,4%). 2. Paro cardiaco de causa desconocida (18,2%). 3 Arritmia cardiaca (5,8%). 4. Cardiomiopatía (4,3%). 5. Enfermedad ateromatosa cardiaca (4,1%). 6. Pericarditis (0,1%). 7. Edema pulmonar por líquido exógeno (0,9%). 8. Enfermedad valvular cardiaca (0,7%). Gran parte de las causas de muerte cardiaca se relacionan, como vemos, con la cardiopatía isquémica, que se diferencia con dificultad de otros tipos de cardiopatía, como la hipertensiva. Al inicio de la diálisis, casi un 40 % de los enfermos tienen evidencia de enfermedad coronaria y hasta un 12 % han sido sometidos a angioplastia o cirugía de revascularización cardiaca. Los factores de riesgo cardiovascular, presentes ya antes del inicio del TSR, se incrementarán posteriormente. Para un enfermo en HD la posibilidad de tener un IAM es del 10% al año y de sufrir una muerte súbita es del 9% al año. Es llamativo como en los EUA, la esperanza de vida de un enfermo que inicia diálisis difícilmente supera una década, y en el caso de un enfermo en la 5ª década de la vida, la supervivencia en relación a un cáncer de próstata supera a la supervivencia en diálisis. En un estudio europeo de 98 morbi-mortalidad de enfermos en HD, la prevalencia de cardiopatía isquémica en los distintos países oscilaba entre el 18 y el 20,5 % 11. Como se puede apreciar en los registros, la importancia del problema es grande, aún mayor en los EUA. La coexistencia de otras enfermedades asociadas a la IRC, entre ellas la patología cardiovascular, es uno de los factores más determinantes en el pronóstico de estos enfermos 8, aunque no tiene el suficiente peso como para seleccionar el grupo de enfermos que no se beneficiarán de su inclusión en un programa de TSR (14). En general no se han observado diferencias en cuanto a la mortalidad cardiovascular en HD y DP 3, 4, 13, 14. Parece que mientras la mortalidad cardiovascular en la población general tiene tendencia a estabilizarse e incluso disminuir, no ocurre lo mismo en los enfermos con IRCT en TSR 15. 2. SITUACION ACTUAL DEL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATIA ISQUEMICA EN ESTOS ENFERMOS Como norma parecería lógico aplicar todos los conocimientos, basados en la evidencia científica, de la cardiopatía isquémica en la población general, en el subgrupo de enfermos con IRC. Se deberían contemplar, sin embargo, las circunstancias especiales de este tipo de enfermos, en los que se suman más factores de riesgo cardiovascular, y más procesos comorbidos que en la población general; y en los que existen aspectos terapéuticos especiales como el tratamiento de la anemia crónica con eritropoyetina, la inestabilidad hemodinámica secundaria a la HD, o el manejo del producto fosfocálcico. Muchos de estos enfermos, con abundante pluripatología, requerirán de un tratamiento muy individualizado que puede ser difícilmente protocolizable. También es imprescindible tener en cuenta la voluntad del enfermo y sus familiares, consensuando los tratamientos y evitando el empecinamiento en las medidas diagnósticas y terapéuticas. Sin duda es necesario el trabajo en equipo, en colaboración con cardiólogos, especialistas en medicina intensiva, endocrinólogos, enfermería, etc. Puede resultar muy difícil tomar decisiones en relación a estos enfermos, porque su evolución a medio-corto plazo puede ser impredecible. Si bien es cierto que no debemos caer en el empecinamiento terapéutico, tampoco podemos sistemáticamente excluir de determinadas opciones de diagnóstico y tratamiento a los enfermos en TSR, sólo por el hecho de serlo. En un estudio realizado por Barret y cols. 12, donde se valora la posibilidad de predecir la muerte precoz de los enfermos que ini- CARDIOPATIA ISQUEMICA EN LA IRC cian diálisis, se concluye que la existencia de insuficiencia cardiaca o cardiopatía isquémica no constituye un factor predictivo. No vamos a desarrollar aquí todo un análisis detallado de cuáles son las principales medidas diagnósticas y terapéuticas utilizadas en el enfermo con IRC afecto de cardiopatía isquémica, siguiendo la metodología de la medicina de la evidencia, ya que requeriría un esfuerzo ingente. Unicamente citar algunas consideraciones relevantes: 1. No hay estudios reales de prevalencia e incidencia de enfermedad coronaria en IRC. Los registros son siempre orientativos y están limitados por la variabilidad de los métodos diagnósticos y de los distintos observadores. 2. Existe una dificultad en el diagnóstico clínico, ya que la sintomatología sugestiva de angor o los cambios electrocardiográficos no siempre corresponden a enfermedad coronaria. No es infrecuente la clínica de angor con coronarias normales (16). 3. Inversamente, algunos enfermos están afectos de isquemia coronaria silente, llegando al diagnóstico por exploraciones complementarias como pruebas de esfuerzo, estudios isotópicos o coronariografías sin clínica previa 17. En resumen, existe una falta de relación entre la clínica y las exploraciones complementarias. Las técnicas diagnósticas utilizadas habitualmente son la prueba de esfuerzo convencional, las distintas técnicas isotópicas, la ecocardiografía y la coronariografía. La coronariografía que se podría considerar como el patrón oro del diagnóstico no está exenta de complicaciones, a considerar la nefrotoxicidad y la enfermedad ateroembólica 18. A pesar de todo, en el momento actual no existen contraindicaciones absolutas para realizar un cateterismo cardiaco a un enfermo con IRC. La recomendación sería utilizar siempre que sea posible contrastes no iónicos para minimizar la nefrotoxicidad y catéteres menos traumáticos. En otro tipo de estudios vasculares se ha utilizado el CO2 y la angio-RNM, en un intento de disminuir las complicaciones 19, 20, aunque estas técnicas no se utilizan en la patología coronaria. En cuanto al tratamiento, actualmente se dispone de un vasto arsenal de fármacos vasodilatadores coronarios donde destacan los grupos de los betabloqueantes, los bloqueantes de los canales del calcio y los nitritos. Los inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina (IECA) también se han relacionado con una menor mortalidad post-IAM y se utilizan ampliamente en estos enfermos 21. No se conoce el papel que puedan tener los nuevos inhibidores directos de la angiotensina II 22, y se habían puesto grandes esperanzas en una nueva generación de bloqueantes específicos de los canales T de calcio, con un interesante perfil (vasodilatadores coro- narios, bradicardizantes y no inotrópicos negativos) 23, aunque recientemente se han retirado del mercado, al parecer por problemas de interacción farmacológica. Si existen controversias en la población general en relación a la utilización de vasodilatadores coronarios, pudiendo pasar de la exaltación a la demonización de un fármaco, en parte refrendadas por estudios de calidad y en parte resultado de las presiones de la industria farmacéutica, poco podemos decir de lo mejor, o lo adecuado, en la población con IRC. Es importante también todo el capítulo referido al tratamiento antiagregante y anticoagulante, tanto en la patología coronaria aguda como crónica 24. Se siguen investigando nuevos fármacos antiagregantes asociados o no a otras técnicas terapéuticas como la fibrinolisis y la angioplastia 25. El tratamiento intervencionista lo podemos dividir en las técnicas de angioplastia y en la cirugía de revascularización coronaria. La angioplastia puede realizarse con un balón convencional, con técnica de aterectomía de extracción, con aterotomía rotacional, con técnicas de láser, con balón de corte, valorando la placa de ateroma con ecografía intravascular, y finalmente con colocación de una prótesis endovascular o stent 26, 27. En relación a la cirugía, puede utilizarse una técnica convencional con circulación extracorpórea y últimamente en casos seleccionados se están utilizando técnicas de minitoracotomía sin extracorpórea 28. Tanto la angioplastia, sobre todo en su práctica habitual con balón o mediante la utilización de prótesis endovasculares, como la cirugía convencional son intervenciones habituales, ampliamente difundidas en la práctica clínica diaria 29, 30, y que en los enfermos con IRC no se han sometido a la evaluación de una rigurosa experimentación controlada. Otros tratamientos alternativos a considerar, por ejemplo en el caso de enfermos no candidatos a cirugía, serían la estimulación eléctrica medular 31, o tratamientos en período experimental como la inducción de neoangiogénesis en el miocardio isquémico por factores de crecimiento humanos (FGF-I) 32. Comentar finalmente la amplia literatura que puede encontrarse sobre el control de los factores de riesgo cardiovasculares como la dislipemia y la HTA, en relación a la prevención primaria y secundaria de la enfermedad coronaria en la población general 33. 3. FORMULACION DE PREGUNTAS Haciendo un autoexamen de cuál es la actitud general del nefrólogo, en relación a la problemática de la cardiopatía isquémica en la IRC, podemos concluir que en general depende del hábito de trabajo, 99 E. PONZ y cols. las disponibilidades del centro sanitario, y en gran medida se soporta en la opinión de los especialistas en cardiología. Es decir, la práctica clínica, está altamente influenciada por distintos factores socioculturales, técnicos y económicos, y no suele estar fundamentada en la evidencia científica, lo que ocasiona una gran variabilidad y falta de consistencia. En esta situación puede ocurrir que utilicemos demasiado (excesiva exposición tecnológica), o demasiado poco (intrautilización de técnicas de demostrada eficacia), las intervenciones diagnósticas o terapéuticas 34. En general desconocemos cuáles son los aspectos diferenciales de nuestros enfermos y ante muchos de ellos, de edad avanzada y con pluripatología, solemos actuar de forma muy conservadora. Como en muchas otras de nuestras actuaciones, tenemos la tendencia a ceder a la rutina y no solemos cuestionar nuestra práctica clínica diaria. ¿Cuál sería el planteamiento correcto de las preguntas? La mayor parte de los problemas clínicos pueden formularse en términos de una simple relación entre el paciente, una intervención, y uno o más resultados de interés. La cuestión debe incorporar: 1. La condición de interés, en este caso la IRC. 2. La intervención: diagnóstica, terapéutica, organizativa, etc. 3. Una población bien delimitada, por ejemplo IRCT en HD. 4. Una variable de resultados: mortalidad, eventos cardiacos, ingresos hospitalarios, etc. El número de preguntas que nos podríamos formular en relación a este tema tan genérico, la cardiopatía isquémica en la IRC, es realmente ingente. Haciendo una revisión rápida y por supuesto no exhaustiva podemos plantearnos múltiples cuestiones que en su mayoría no tienen una respuesta clara. Podemos desglosar el tema en: 1. Etiología y fisiología. 2. Epidemiología. 3. Clínica. 4. Diagnóstico. 5. Tratamiento médico. 6. Angioplastia. 7. Tratamiento quirúrgico. 8. Prevención y control de factores de riesgo cardiovascular. A continuación reseñamos un listado de preguntas a título de ejemplo: 1. ¿Utilidad de los estudios gammagráficos de perfusión cardiaca? 2. ¿Indicación de la coronariografía? 3. Utilidad de otras técnicas diagnósticas: angioRNM, CO2 como contraste. 4. Indicación de vasodilatadores. Combinaciones y dosis. 5. Resultados a medio y largo plazo de la angioplastia en IRC. Utilidad de las prótesis endovasculares. 6. Cirugía de revascularización cardiaca en IRC. Resultados a medio y largo plazo. Utilización de técnicas de depuración extrarrenal durante la intervención. 100 7. Trasplante cardiaco. Trasplante renal y cardiaco combinado. 8. Anemia e IRC. Papel de la EPO-rHu. Fijación del nivel más adecuado de hematocrito. 9. HTA. Nivel tensional más recomendado. 10. Dislipemia e IRC. Tratamiento primario y tratamiento secundario de la dislipemia. Fijación de niveles más adecuados. 11. Metabolismo del calcio y fósforo. Calcificaciones vasculares. Influencia en la ateromatosis. Podemos escoger dos preguntas concretas y desarrollarlas de forma sistemática: 1. Angioplastia y revascularización quirúrgica para la cardiopatía isquémica en la IRC. La condición de interés es la IRC, la intervención la angioplastia o la cirugía, la población concreta son los enfermos con IRCT en diálisis con cardiopatía isquémica y con indicación de cirugía (podría acotarse más la población, por ejemplo enfermos diabéticos), y las variables de resultados: las complicaciones relacionadas con la intervención, los eventos cardiacos, y la supervivencia. Sin poder asegurarlo de forma definitiva, no existen revisiones sistemáticas en relación a este tema, y probablemente tampoco ensayos clínicos randomizados, sino solamente trabajos de revisión retrospectiva o estudios observacionales. En algún estudio observacional la tasa de reestenosis de la angioplastia ha sido mayor que la de la población general 30, y recomiendan, en el caso que sea posible, la cirugía de revascularización 35, 36. Parece también que la cirugía es claramente superior al tratamiento médico 37. La presencia de IRC sin diálisis aumenta la morbi-mortalidad, aunque los resultados son aceptables 38. También la cirugía de revascularización coronaria ocasiona una mayor morbilidad en enfermos portadores de un trasplante renal funcionante, aunque la mortalidad observada no es superior a la de las series generales 39. 2. Trasplante cardiaco. Trasplante renal y cardiaco combinado. La condición de interés es la IRC, la intervención el trasplante cardiaco y renal del mismo donante, la población concreta son los enfermos con IRCT en diálisis con cardiopatía isquémica evolucionada e indicación de trasplante cardiaco sometidos a doble trasplante (podría también delimitarse más una franja de edad), y la variable de resultados la supervivencia del enfermo. El problema que plantea esta cuestión puede ser difícil de responder ante la dificultad de realizar un ensayo clínico bien estructurado, con una muestra de enfermos adecuada, para obtener resultados con validez científica. En este caso, aunque no hemos realizado una búsqueda sistemática de la literatura científica, únicamente se han publicado casos aislados o revisiones de la ex- CARDIOPATIA ISQUEMICA EN LA IRC periencia en un solo centro 40, 41. La experiencia publicada es optimista, recomendando la consideración del doble trasplante de corazón y riñón del mismo donante, en casos seleccionados de enfermos relativamente jóvenes, y con enfermedades renales no sistémicas. No podemos olvidar que la mayoría de experiencias con resultado negativo no suelen comunicarse. Lo más habitual en los enfermos con IRCT es la suma de múltiples patologías, haciendo difícil acotar los problemas y conseguir grupos comparables, a no ser dentro de estudios que incluyen un gran número de enfermos, obviamente multicéntricos. La metodología de investigación y el futuro de los esfuerzos para contestar las preguntas referentes al tratamiento de la patología cardiovascular son objeto de una amplia e interesante revisión publicada recientemente 42. Cada una de estas preguntas puede estructurarse en forma de revisión sistemática. Se sabe que la búsqueda electrónica no es suficiente para localizar todos los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre un tema, y que ni el mejor documentalista, con una estrategia de búsqueda óptima, podría encontrar ni la mitad de los ECA que contiene Medline. Para obviar este problema se está complementando con la búsqueda manual, que consiste en el repaso pormenorizado de todos los números de las revistas elegidas en un período determinado, consiguiendo la localización del 90 % de los ECA 43. 4. RESPUESTAS. REVISION DE LA LITERATURA CIENTIFICA: COCHRANE LIBRARY, MEDLINE CON ESTRATEGIA DE BUSQUEDA En la búsqueda realizada en Medline mediante la estrategia de búsqueda específica para revisiones sistemáticas, no se encontró ningún artículo durante el período de 1976 a 1990. Desde 1990 a 1998, utilizando como palabras clave «Kidney Failure Chronic», «Dialysis», «Myocardial Ischemia», y «Myocardial Infarction», se han detectado 29 trabajos. Ninguno de los estudios, valorado a través del resumen, corresponde en realidad a una revisión sistemática. Ocho de ellos no se refieren estrictamente al tema en cuestión, algunos corresponden a investigación básica en animales y otros son casos clínicos aislados. De los 21 artículos restantes, 6 se refieren a aspectos relacionados con el tratamiento, 5 a factores de riesgo cardiovascular, 5 al diagnóstico, 3 a temas de epidemiología y 2 son revisiones clásicas. En la Cochrane Library (nº 2, 1998) se han encontrado 9 artículos. Seis no se refieren específica- mente al tema en cuestión y de los 3 restantes, 1 corresponde al diagnóstico y dos al tratamiento. Actualmente en la Colaboración Cochrane no existe ninguna revisión sistemática finalizada o protocolo en fase de realización, en relación a la cardiopatía isquémica y la IRC. Existe un grupo renal adscrito a la Colaboración Cochrane, de ámbito internacional, y con sede central en Francia (Cochrane Renal Group. Dirección de contacto: Dr. Margaret Haugh, Centre Léon Bérard, Lyon . E-mail: mh@upcl.univ-lyon1.fr); y se acaba de aprobar la constitución del grupo de Enfermedades del corazón, siendo español uno de sus editores (Dr. Rafael Gabriel Sánchez, Hospital de la Princesa, Madrid. E-mail: rgsanchez/princesa@hup.es). En la búsqueda de ECA realizada en el período de 1990 a mayo de 1998 en Medline, utilizando las mismas palabras clave «Myocardial Ischemia» o «Myocardial Infarction», se han encontrado un total de 2.298 posibles ECA. Sólo en los primeros meses de 1998 se contabilizan un total de 143 posibles ECA referidos a cardiopatía isquémica. Revisando estas publicaciones a través del resumen, 81 corresponden probablemente a ECA, 40 son ensayos clínicos controlados no aleatorizados, 4 trabajos no se refieren al tema en cuestión, 4 son editoriales, 13 son probables revisiones sistemáticas y un artículo es un meta-análisis. Los temas específicos a los que se refieren estas 143 publicaciones son variados pero fundamentalmente en relación al tratamiento vasodilatador (8 estudios), la angioplastia (8 estudios), el tratamiento fibrinolítico (11 estudios), la cirugía (7 estudios), el tratamiento hipolipemiante y dietético (7 estudios) y diferentes aspectos clínicos de la enfermedad coronaria (15 estudios). Durante el mismo período de tiempo (1990-1998) sólo se han localizado dos probables ECA cuando se cruzan las palabras clave referidas a cardiopatía isquémica con las referidas a IRC «Kidney Failure Chronic» y «Dialysis». De estas dos publicaciones sólo una corresponde en realidad a un ECA. Se trata de un importante trabajo publicado en la revista Lancet en 1992 37, donde se compara el tratamiento médico y la cirugía de revascularización cardiaca en enfermos diabéticos tipo I con IRCT en diálisis, en lista de espera para trasplante renal, y diagnosticados de enfermedad coronaria, con un 80% de formas silentes, es decir, sin manifestaciones clínicas. Se observa que el tratamiento quirúrgico es superior al médico en cuanto a la aparición de eventos cardiacos y mortalidad. En resumen, no se ha encontrado ninguna revisión sistemática sobre el tema y solamente un ensayo clínico aleatorizado en enfermos con IRC y cardiopatía isquémica, a pesar de la abundante literatura registrada en formato electrónico. 101 E. PONZ y cols. 5. CONCLUSIONES Uno de los retos actuales más importantes es lograr que nosotros, los médicos, comprendamos hasta qué punto se requiere de información fiable para una adecuada toma de decisiones. Para valorar el estado de cada cuestión debe consultarse o realizarse una revisión sistemática con una metología adecuada y reproducible que permita analizar los resultados y alcanzar conclusiones. El análisis de la situación permite conocer cuál es la mejor intervención para cada problema en base a los conocimientos actuales, evitar la repetición de estudios, y estimular la investigación en áreas no estudiadas. De esta manera pueden alcanzarse prácticas de consenso, validadas y refrendadas por metologías correctas, en distintas escalas de evidencia, que son de utilidad tanto para los profesionales de la salud, como para los usuarios, investigadores, proveedores, compradores y financiadores. Dicho así parece sencillo, pero no lo es, y ante todo requiere de un gran esfuerzo de colaboración por parte de todos. La conclusión final es que en el tema de la cardiopatía isquémica de los enfermos con IRC está todo por hacer. Desde aquí animamos a todos los nefrólogos a participar en cualquier iniciativa que sea clarificadora y que nos lleve a acercarnos un poco hacia la medicina basada en la evidencia. 6. BIBLIOGRAFIA 1. Antman E, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers T: A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myocardial infarction. JAMA 268: 240-248, 1992. 2. Owen WF, Madore F, Brenner M: An observational study of cardiovascular characteristics on long-term end-stage renal disease survivors. Am J Kidney Dis 28: 931-936, 1996. 3. Lameire N, Bernaert P, Lambert M-Ch, Vijt D: Cardiovascular risk factors and therir management in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Kidney Int 46, Suppl. 48: 31-38, 1994. 4. Foley RN, Parfrey PS, Harmett JD, Kent GM, Murray C, Barre PE: Hypoalbuminemia, cardiac morbidity, and mortality in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 7: 728-736, 1996. 5. 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