NEFROLOGIA. Vol. XV. Núm. 2, 1995 Diabetes, hiperlipemia y obesidad en una unidad de diálisis peritoneal: estudio descriptivo transversal J.J. Díez, P. Iglesias y R. Selgas * Servicios de Endocrinología y *Nefrología. Hospital La Paz. Madrid. RESUMEN La enfermedad cardiovascular constituye la principal causa de mortalidad en pacientes urémicos en diálisis. La diabetes mellitus, hiperlipemia y obesidad son reconocidos factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis y sus complicaciones. Con el objetivo de determinar la prevalencia e importancia de estos trastornos en los pacientes urémicos tratados mediante diálisis peritoneal (DP), hemos realizado un estudio descriptivo transversal en el marco de la población total de pacientes tratados en nuestra unidad de DP. Un objetivo secundario ha sido analizar las relaciones entre estos trastornos. En el momento del estudio integraban nuestro programa de DP 69 pacientes (31 varones y 38 mujeres), con una duración de 17 (1-161) meses en tratamiento dialítico. Se encontraron las siguientes prevalencias: diabetes mellitus en 27 (39,1 %) pacientes, hiperlipemias en 41 (59,4 %), sobrepeso en 13 (18,8 %) y obesidad en 9 (13 %). No se encontró relación estadísticamente significativa entre la presencia de diabetes mellitus e hiperlipemia, aunque la población diabética presentó unos mayores niveles séricos de colesterol y un índice de masa corporal superior al de los pacientes no diabéticos. El tipo de hiperlipemia más frecuentemente hallado fue la elevación combinada de colesterol y triglicéridos. Se destaca, además, la dificultad para el control de las cifras de lípidos séricos. Los presentes resultados ponen de manifiesto la elevada prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular estudiados en nuestra población en DP, así como la dificultad en el manejo de las hiperlipemias. Se enfatiza, por tanto, la necesidad de incrementar el esfuerzo en el control de los mencionados factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Palabras clave: Diálisis peritoneal. Diabetes mellitus. Hiperlipemia. Obesidad. DIABETES, HYPERLIPIDEMIA AND OBESITY IN A PERITONEAL DIALYSIS UNIT: A CROSS-SECTIONAL DESCRIPTIVE STUDY SUMMARY Cardiovascular disease appears to be the main cause of mortality in uremic patients undergoing dialysis. Diabetes mellitus, hyperlipidemia and obesity are well Recibido: 19-IX-94. En versión definitiva: 9-I-95. Aceptado: 11-I-95. Correspondencia: Dr. J. J. Díez. Travesía de Téllez, 8, 4R. 28007 Madrid. 156 DIABETES, HIPERLIPEMIA Y OBESIDAD EN DP known risk factors for atherosclerosis and its complications. A cross-sectional descriptive study in the setting of the whole population of patients treated in our peritoneal dialysis (PD) unit was performed with the aim of assessing the prevalence, importance and interrelationships of the mentioned risk factors in uremic patients undergoing PD. At the time of the study there were 69 patients (31 males, 38 females) in our PD program. Mean duration of PD was 17 (1-161) months. The following prevalences were found: diabetes mellitus 27 (39.1%), hyperlipidemia 41 (59.4 %), overweight 13 (18.8 %), and obesity 9 (13 %) patients. There were no statistically significant relationship between the presence of diabetes mellitus and hyperlipidemia, although diabetic patients showed serum cholesterol levels and body mass index higher than those found in non diabetic patients. Combined increase of serum cholesterol and triglycerides was the lipid abnormality most frequently found. Metabolic control of serum lipid levels was difficult in most of the patients. These results show the high prevalence of studied risk factors for atherosclerosis i n our PD population, as well as the difficulty in controlling hyperlipidemias. Therefore, the need of increasing efforts in order to achieve a good control of the considered risk factors is emphasized. Key words: Peritoneal dialysis. Diabetes mellitus. Hyperlipidemia. Obesity. Introducción La enfermedad cardiovascular constituye la principal causa de mortalidad entre los pacientes en diális i s 1, 2. Varios factores de riesgo, que incluirían hip e r t e n s i ó n , hiperuricemia e hiperparatiroidismo secundario, están implicados en este fenómeno. La hiperlipemia es, sin duda, un factor de primordial orden en el desarrollo de aterosclerosis acelerada que tiene lugar en pacientes urémicos 3. Además, es también bien conocido que las complicaciones ateroscleróticas son especialmente frecuentes en los pacientes urémicos portadores de una diabetes mellitus 3. Por otra parte, la asociación entre obesidad y los factores de riesgo mencionados, es conocida desde hace años y actualmente se piensa en una base patogénica común para estos trastornos en la que estarían implicados factores genéticos, hiperinsulinismo y resistencia a la insulina 4-6. Aunque en los últimos años se han publicado multitud de estudios sobre las alteraciones endocrinas y metabólicas que acompañan a la uremia 3, 7-11, hay, sin embargo, pocos estudios epidemiológicos uni o multicéntricos efectuados en unidades de diálisis que permitan conocer con precisión la frecuencia de presentación de estos trastornos en la población urémica de nuestro medio. El propósito del presente trabajo ha sido, por lo tanto, determinar, en un estudio descriptivo transversal, la prevalencia de diabetes, hiperlipemias y obesidad en una población de pacientes urémicos tratados en una unidad de DP. Un objetivo secundario ha sido valorar las características clínico- analíticas de los pacientes portadores de estas alteraciones metabólicas, así como analizar las posibles relaciones entre los trastornos encontrados. Pacientes y métodos Pacientes Se realizó un estudio descriptivo transversal con los datos clínicos y analíticos disponibles en las historias clínicas de la población total de pacientes integ r a n t e s de la unidad de DP de nuestro hospital. Dicha población incluía 69 pacientes, de los cuales 66 eran tratados mediante DP continua ambulatoria y los tres restantes con DP automática. La distribución por sexos fue de 31 hombres (44,9 %) y 38 muj e r e s (55,1 %). La duración de la DP fue de 17 (1161) meses. Cuatro pacientes presentaron un tiempo en DP menor de tres meses, mientras que 25 llevaban más de tres años de tratamiento. Las características clínicas y analíticas de los pacientes estudiados aparecen en la tabla I. Los diagnósticos iniciales de los pacientes se reseñan en la tabla II. Antes de entrar en el programa de DP, 12 pacientes habían sido tratados mediante hemodiálisis y siete pacientes habían sido sometidos a un trasplante renal. La mayoría de los pacientes presentó algún grado de hiperparatiroidismo secundario (58, 84,1 %), con niveles de parathormona (PTH) por encima del límite superior de la normalidad (40 pg/ml, determinada por radioinmunoensayo de molécula intacta). 157 J. DIEZ y cols. Tabla I. Características de la población estudiada Varones (n = 31) Mujeres (n = 38) 55,8 ± 14,3 17,5 (1-161) 32/6 136,2 ± 19,4 81,1 ± 9,9 28/10** 59,4 ± 12,4* 24,6 ± 4,7 10,8 ± 1,8 33,4 ± 5,7 145,0 ± 34,0 9,1 ± 2,7 140,5 ± 3,4 5,1 ± 0,8 10,0 ± 0,7 5,7 ± 1,0 88,5 (19-1.307) 65,6 ± 6,5 37,2 ± 5,9 237,3 ± 46,1 223,2 ± 48,6 142,5 (63-372) 17/18 1.174 ± 362 2,149 ± 0,458 1,092 ± 0,287 Métodos Se registraron en una base de datos las siguientes variables: datos clínicos (edad, sexo, diagnóstico, duración de la DP, hemodiálisis o trasplante previo, presenc i a de hipertensión, tensión arterial sistólica y diastólica, tratamiento con EPO y otros fármacos empleados), datos antropométricos (peso, talla e índice de masa corporal [BMJ]), datos analíticos generales (hemoglobina, hematócrito, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, fósforo, proteínas totales, albúmina, transfer r i n a , glucosa, colesterol, triglicéridos) y datos de tratamiento y eficacia dialítica (número de intercambios al día, carga de glucosa semanal, Kt/V ureico semanal y tasa catabólica proteica normalizada [NPCR]). En cada paciente se investigó la presencia o ausencia de diabetes mellitus, hiperlipemias y obesidad. La diabetes mellitus se diagnosticó a partir de la historia del paciente. Se emplearon los criterios de la OMS 12 para diferenciar los pacientes con diabetes tipos I y II. Los diagnósticos de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia se consideraron cuando las concentraciones séricas de colesterol y triglicéridos fueron, respectivamente, superiores a 240 mg/dl y 150 mg/dl 13. Para el diagnóstico de las hiperlipemias se consideró la media de tres determinaciones de lípidos plasmáticos con una separación temporal de, al menos, tres meses. En pacientes tratados con agentes hipolipemiantes se consideraron para el diagnóstico los valor e s lipídicos previos al comienzo de la terapia. La obesidad se diagnosticó en pacientes que presentaron un BMI superior a 30 kg/m2. Se consideró la exist e n c i a de sobrepeso cuando el BMI se encontraba entre 25 y 30 kg/m2. 14. Los pacientes con un BMI inferior a 20 kg/m2 se consideraron desnutridos. Datos clínicos Edad (años) .......................... Duración DP (meses) ........... Hipertensión (sí/no) ............. TAS (mmHg) ........................ TAD (mmHg) ....................... Tratam. EPO (sí/no).............. 54,4 ± 15,0 17 (2-91) 28/3 144,3 ± 21,4 82,4 ± 10,7 10/21 Datos antropométricos Peso (kg) .............................. 68,2 ± 12,7 BMI (kg/m2) .......................... 24,4 ± 4,4 Datos analíticos Hemoglobina (g/dl).............. Hematócrito (%) .................. Urea (mg/dl) ........................ Creatinina (mg/dl) ................ Sodio (mmol/l) ..................... Potasio (mmol/l)................... Calcio (mg/dl) ...................... Fósforo (mg/dl)..................... PTH (pg/ml) ......................... Proteínas totales (g/l)............ Albúmina (g/l)...................... Transferrina (mg/dl).............. Colesterol (mg/dl) ................ Triglicéridos (mg/dl)............. Parámetros de diálisis Intercambios diarios (3/4) .... Carga de glucosa (g/sem) ..... Kt/V ureico semanal............. NPCR (g/kg/día) ................... 11,0 ± 1,6 33,6 ± 4,8 158,3 ± 33,2 10,0 ± 2,6 141,1 ± 3,2 5,1 ± 0,7 9,8 ± 0,7 6,2 ± 2,0 141,5 (17-848) 66,3 ± 6,6 38,6 ± 4,5 243,3 ± 50,5 201,2 ± 45,9 110,5 (50-443) 13/18 1.282 ± 330 1,971 ± 0,402 1,092 ± 0,239 *p < 0,01; **p < 0,001. Los datos representan la media ± SD para variables normales y mediana (intervalo) para variables no paramétricas. Abreviaturas: TAS, tensión arterial sistólica; TAD, tensión arterial diastólica; EPO, eritropoyetina; BMI, índice de masa corporal; PTH, parathormona; NPCR, tasa normalizada de catabolismo proteico. Tabla II. Diagnóstico inicial de los pacientes estudiados Número (%) Nefropatía diabética......................................... Glomerulonefritis crónica ................................ Nefroangiosclerosis hipertensiva ...................... Enfermedad poliquística................................... Pielonefritis crónica ......................................... Tuberculosis renal............................................ Nefropatía interstitial........................................ Desconocida .................................................... 27 (39,1) 21 (30,4) 13 (18,8) 3 (4,3) 2 (2,9) 1 (1,4) 1 (1,4) 1 (1,4) Análisis estadístico Los resultados se expresan como media ± SD para v a r i a b l e s de distribución normal y como mediana (intervalo) para variables no paramétricas. El ajuste a u n a distribución normal se comprobó mediante la prueba de Kolmogorov. Las variables cualitativas se describen como proporciones o porcentajes. Para la comparación de medias entre dos grupos se empleó la prueba de la t de Student para datos normales y la prueba de Mann-Whitney para las variables no param é t r i c a s . Se utilizó el análisis de la varianza, con comparaciones individuales mediante la prueba de Scheffé, para la comparación entre más de dos medias. En el caso de variables no paramétricas se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis. Para estudiar la relac i ó n entre dos variables cuantitativas se utilizó la prueba de correlación simple. Las comparaciones de p r o p o r c i o n e s se efectuaron mediante la prueba de chi cuadrado y la prueba exacta de Fisher. Se consi- Treinta y ocho (55 %) de ellos mostraron concentraciones de PTH superiores a 150 pg/ml. En 26 pacientes se precisó tratamiento médico con calcitriol oral (dosis, 1,75 [0,5-8] µg/semana) para controlar la hipersecreción de PTH. En el momento del estudio, 38 p a c i e n t e s (55,1 %) se encontraban en tratamiento con eritropoyetina (EPO) subcutánea (dosis, 83,5 ± 41,2 U/kg/semana). 158 DIABETES, HIPERLIPEMIA Y OBESIDAD EN DP deraron significativas las diferencias en las que el valor de p era inferior a 0,05. Resultados Tabla III. Características de los pacientes con diabetes mellitus tipos I y II Tipo I (n = 7) Edad (años) .......................... Sexo (V/M)........................... Tiempo en DP (meses) ......... BMI (kg/m2) .......................... Glucosa basal (mg/dl) .......... Hemoglobina A1c (%) ......... Colesterol (mg/dl) ................ Triglicéridos (mg/dl)............. Albúmina (g/l)...................... Hemoglobina (g/dl).............. PTH (pg/ml) ......................... Urea (mg/dl) ........................ Creatinina (mg/dl) ................ Kt/V ..................................... NPCR (g/kg/día) ................... Tratamiento insulínico (sí/no) Dosis de insulina (U/día)...... Antidiabéticos orales (sí/no) . Retinopatía (sí/no)................ Neuropatía (sí/no) ................ Macroangiopatía (sí/no) ....... Hiperlipemia (sí/no) ............. 38,3 ± 4,9 3/4 52 (9-92) 22,1 ± 2,7 186,6 ± 133,2 8,2 ± 0,8 201,1 ± 53,2 105 (63-156) 36,3 ± 5,1 11,2 ± 1,2 77 (17-372) 120,7 ± 28,9 9,8 ± 2,1 2,029 ± 0,269 0,969 ± 0,143 7/0 28 (23-50) 0/7 7/0a 7/0 6/1 3/4 Tipo II (n = 20) 62,5 ±8,7** 9/11 12,5 (1-77)* 27,3 ± 5,8* 174,6 ± 71,8 8,5 ± 1,6 239,1 ± 52,8 163 (75-443)* 36,4 ± 4,3 10,8 ± 1,8 123,5 (26-368) 148,9 ± 34,8 8,5 ± 3,2 2,235 ± 0,592 1,106 ± 0,300 11/9 34 (11-164) 6/14 14/6b 16/4 11/9 15/5 Diabetes mellitus Veintisiete (39,1 %) pacientes de nuestra unidad eran diabéticos. En todos ellos la diabete se diagnosticó antes de su entrada en diálisis y evolucionaron a una insuficiencia renal terminal como consecuencia de una nefropatía diabética. De ellos, 12 eran varones y 15 mujeres. La media de edad de los pacientes diabéticos fue de 56,3 ± 13,4 años, y la duración de la DP fue de 16 (1-92). La comparación de la población diabética con los pacientes no diabéticos mostró que los pacientes diabéticos presentaron un BMI ( 2 5 , 9 ± 5 , 6 frente a 23,5 ± 3 , 4 kg/m 2, p < 0,05) y unos niveles séricos de colesterol (229,2 ± 54,5 frente a 203,8 ± 41,2 mg/dl, p < 0,05) significativamente superiores a los que presentaban los no diabéticos (n = 42). Las diferencias encontradas en el BMI y los niv e l e s séricos de colesterol se debían, fundamentalmente, a la influencia ejercida por el subgrupo de pacientes con diabetes tipo II, ya que éstos presentaron un BMI (27,3 ± 5,8 kg/m2) y unos niveles de colesterol (239,1 ± 52,8 mg/dl) significativamente superiores (p < 0,05) a los encontrados en la población no diabética (23,5 ± 3,4 kg/m2 y 203,8 ± 41,9 mg/dl, respectivamente). No hubo, sin embargo, diferencias significativas en estos parámetros entre los pacientes diabéticos tipo I (BMI, 22,1 ± 2,7 kg/m2; colesterol, 201,1 ± 53,2 mg/dl) y la población no diabética. No hubo diferencias entre diabéticos y no diabéticos en el resto de las variables clínicas y analíticas examinadas. La distribución por tipo de diabetes fue de siete pacientes (tres varones, cuatro mujeres) con diabetes tipo I y 20 pacientes (nueve varones, 11 mujeres) con diabetes tipo II. En la tabla III se muestran las características clínicas y analíticas más destacables de la población diabética según el tipo de diabetes. La edad y el BMI de los pacientes con diabetes tipo I fue significativamente inferior a la de los pacientes con diabetes tipo II, mientras que el tiempo en diálisis fue superior en los pacientes tipo I; sin embargo, no se encontratron diferencias significativas entre los dos grupos de diabéticos en los datos analíticos, excepto triglicéridos, o en la presencia de complicaciones específicas como la retinopatía, neuropatía o macroangiopatía. Todos los pacientes con diabetes tipo I se encontraban en tratamiento con dos dosis diarias de insulina subcutánea. Cinco pacientes con diabetes tipo II estaban bajo tratamiento dietético, nueve con insulinoterapia, cuatro con antidiabéticos orales (gli- * p < 0,05; **p < 0,0001. a Retinopatía no proliferativa, 2; proliferativa, 5. b Retinopatía no proliferativa, 8; proliferativa, 6. benclamida) y dos con tratamiento combinado (insulina y antidiabéticos). Hiperlipemias Se encontraron 41 (59 %) pacientes con hiperlipemia: hipercolesterolemia en nueve, hipertrigliceridemia en nueve e hiperlipemia combinada en 23 pac i e n t e s . Veintiséis pacientes se encontraban en tratamiento farmacológico. Se emplearon fibratos en 10, inhibidores de la HMG-CoA reductasa en 15 y probucol en un paciente. Los restantes 18 pacientes se encontraban en tratamiento dietético. En estos pacientes no se emplearon agentes hipolipemiantes por encontrarse en espera de valorar la eficacia del tratamiento dietético en el momento de realizar el estudio. Se consideró la existencia de buen control lipídico cuando las concentraciones de colesterol y triglicéridos se encontraban, respectivamente, por debajo de 240 y 150 mg/dl. Según estos criterios, sólo 10 pacientes de los 41 hiperlipémicos (ocho con fármacos y dos sin ellos) presentaban ambas cifras lipídicas, colesterol y triglicéridos, por debajo de las cifras consideradas como indicadoras de buen control. Sin emb a r g o , al realizar un análisis más detallado de las cifras lipídicas en los pacientes con el diagnóstico de hiperlipemia observamos que sólo había cuatro con hipertrigliceridemia severa (>300 mg/dl) y otros cua159 J. DIEZ y cols. tro con hipercolesterolemia severa (>300 mg/dl). La mayoría de los pacientes no adecuadamente controlados presentaban una hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia moderadas, como se refleja en la tabla IV. En el grupo de 41 pacientes con hiperlipemia había 18 (43,9 %) diabéticos y 23 (56 %) no diabéticos. El buen control se consiguió en dos pacientes diabéticos y en ocho no diabéticos. El análisis de chi cuad r a d o mostró la ausencia de relación significativa entre la presencia de diabetes mellitus y la de hiperlipemias. Tampoco se encontró correlación entre el grado de control metabólico de la diabetes mellitus, estimado por la glucemia basal o por la concentración de hemoglobina A1c, y las cifras de lípidos séricos. Sin embargo, en su conjunto, los pacientes diab é t i c o s presentaron unas cifras de colesterol significativamente superiores a las de los no diabéticos, como ya se mencionó más arriba. Tabla V. Características de los pacientes clasificados según su índice de masa corporal Malnutrición Normal Número BMI (kg/m2) Peso (kg) Albúmina (g/l) Proteínas totales (g/l) Transferrina (mg/dl) Colesterol (mg/dl) Triglicéridos (mg/dl) Hemoglobina (g/dl) Urea (mg/dl) Creatinina (mg/dl) Kt/V NPCR (g/kg/d) Tiempo en DP (meses) a b c Sobrepeso y obesidad 22 29,9 ± 3,7 75,6 ± 13,2 36,6 ± 4,2 62,6 ± 5,8 P <0 0001a <0 0001a <0 05b <0 0002c ns 5 18 2 1 7 44 6 9 32 8 59 42 22 3 39 0 68 236 75 239 49 242 38 224 47 213 48 211 50 88 50-128 139 52-351 145 69-443 11 10 4 129 21 153 33 150 37 obesidad veintidós 31 de nuestros pacientes presentaron un bmi superior a 25 13 con sobrepeso y nueve franca cinco se encontraron subnutridos < 20 kg/m2). Los datos clínico-analíticos más relevantes de los pacientes clasificados según su BMI aparecen resumidos en la tabla V. El análisis de la varianza y la prueba de Kruskal-Wallis, p a r a la comparación de varias medias, mostraron q u e sólo había diferencias significativas entre los subgrupos analizados en lo que se refiere a las proteínas totales, albúmina y NPCR. Como era de esperar, el análisis de chi cuadrado mostró una relación significativa entre la presencia de obesidad o sobrepeso y la de diabetes mellitus (p < 0,05), pero no hubo relación entre obesidad e hiperlipemia, es decir, la proporción de pacientes con cifras elevadas de lípidos se encuentra igualmente 7,3 ± 2,3 9,6 ± 2,7 9,8 ± 2,6 NS 2,12 ± 0,62 2,13 ± 0,42 1,95 ± 0,43 NS 1,309 ± 0,359 1,121 ± 0,195 0,983 ± 0,316 <0 05d 13 4-89 26 5 1-161 16 2-77 ns malnutrición vs normal sobrepeso y d i s t r b u a en los diferentes subgrupos de peso tampoco encontramos correlación significativa entre las cifras colesterol triglicéridos el bmi la población global ni discusión desde comienzo su empleo diálisis periton e l ha mostrado ser un adecuado método para control uremia hipertensión anemia f n c ó cardiovascular pacientes urémicos o especiales ventajas diabéticos 15 sin embargo sobrecarga peritoneal glucosa que p este conlleva como consecuencia una serie efectos metabólicos incluyen pérdida aminoácidos otros nutrientes absorción continuada ciertas ocasiones ganancia tendencia obesidad 11 presente trabajo se llevó cabo con ánimo conoc prevalencia importancia clínica tres alteraciones metabólicas frecuentes son diabetes hiperlipemia nuestra tratados unidad dp resultados lógicamente presentan limitaciones propias todo estudio descriptivo transversal tabla iv valores séricos grupo mg dl 200 10 24 4 150 14 34 1 201-240 31 7 241-300 300 9 151-300 23 56 datos indican número cada subgrupo paréntesis porcentaje sobre total 41 hiperlipémicos 160 q aportan creemos dignos comentario primer lugar cabe señalar presenta elevado 39 lo cual traduce hecho nuestro centro considera elección tratamiento insuficiencia renal 15-19 refleja al incremento del incluidos programas últimos años 20 no obstante es destacar sólo hemos encontrado relación estadísticamente presencia mellitus pero hubo grado metabólico concentración lípidos parece por tanto elevada influye gran frecuencia trastornos lipídicos hallados proporción tipo ii diabética más existente general 21 preciso también análisis estadístico puso manifiesto diferencias significativas otro excepción edad tiempo niveles ello sugiere comportamiento bastante homogéneo analizados aunque lógico desarrollan precozmente complicaciones microangiopáticas llegan antes fase terminal permanecen dialítico mayor precisaban insulínico utilizado siempre vía subcutánea prop g 15-17 ya estudios previos demostraron ambas vías administración consiguen metabólic si bien da consumo incidencia peritonitis 22 lado conocido muy hemodiálisis siendo trastorno predominante elevación combinada lipoproteínas baja densidad 24-29 acompaña reducción concentraciones ligado alta contribuye incrementar riesgo enfermedad estos 27 28 suelen presentar superiores cociente inferior mediante hemodiálisis11 nuestros confirman hiperlipemias pacient predominio través peritoneo puede contribuir desarrollo especial hipertrigliceridemia indudable factores susceptibilidad genética ciertos hipotensores aumento síntesis hepática disminución aclaramiento participan forma importante patogenia anomalía lipídicas 3 0 - ponen además dificultad mayoría ellos llegaba unos normales según criterios estrictos pesar dietético farmacológico cuantificación dislipemia adecuadamente controlados presentaban unas elevaciones moderadas sus presentó superior 30 kg m2 representa ligeramente 35 prospectivos habitual encontrar clara asociación está claro trat efecto directo 6 mediado dislipemias resistencia insulina 37 distribuciones clasificados mostró dos parecen actuar independiente encuentran relacionadas podría debido preponderancia 38 conclusión destaca ausencia esta última hace necesario esfuerzos 161 j diez cols dada estrecha factor mortalidad aterosclerosis agradecimiento sido parcialmente financiado ayuda investigación fis 92 0559 bibliografía lowrie ec lazarus jm mocelin aj: survival of patients undergoing chronic hamodialysis and transplantation engl med 288:863-867 1973 2 haire hm sherrard dj scardapan d: smoking hypertension mortality in maintenance dialysis population cardiovasc 3:1163-1168 1978 feldman singer i: endocrinology metabolism urem dialysis: clinical review medicine baltimore 54:345-380 1974 v gm: role insulin resistance human disease 37:1595-1607 1988 reaven compensatory hyperinsulinemia: dyslipidemia coronary heart am 121:1283-1288 1991 fronzo ra ferrannini e: multifaceted syndrome responsible for niddm obesity m atherosclerotic care 14:173-194 lim kathpalia sc henriquez c: endocrine abnormalities with failure clin north 62:1341-1361 8 bonomini orsoni stefoni vangelista a: hormonal changes nephrol 11:275-280 1979 lindholm alvestrand furst karlander sg norbeck he ahlberg tanaeus bergström j: metabolic effects ambulatory proc eur dial transplant assoc 17:283-289 1980 heidland quellhorst heidbreder ritz massry sg: h derangements contrib 50:1-216 1986 maher jf: modifications endocrine-metabolic by continuous 10:1-9 1990 12 report who study group tech rep 727:1-113 1985 the expert panel national cholesterol education program hearth lung blood institute: on detection evaluation treatment high adults arch intern 148:36-69 bray ga: overweihgt is risking fate: definition classification prevalence risks ann ny acad sci 499:14-28 1987 mair khanna leibel pierratos vas meema blair chisholm zingg w digenis oreopoulos diabetics end-stage 306:625-630 1982 rottembourg groc poignet jl legrain m: best choice insulin-dependent 19:215-219 17 flynn ct: diabetic patient perit bull suppl :s16-s20 1983 18 charytan spinowitz bs galler comparative center hemodialysis 146:1138-1143 19 zimmerman sw johnson ca brien over five years 7:26-30 cameron js challah s: to united kingdom 1975-84 lancet 2:962-966 me lj iii palumbo pj chu c-p: incidence type 6:75-86 í z jj alvaro muñoz miguélez revuelta kl selgas r: comparativo distintas continua ambulatoria dpca nefrología 8:155-162 díez miranda rodríguez jc: two different routes administration capd multicenter adv 5:181-184 1989 bagdade jd porte jr bierman el: hypertriglyceridemia: consequence 279:181-185 1968 25 albers haas ld goldberg ap agadoa dj: serum lipid 26:903-910 1977 chan mk varghese moorhead kidney int 19:625-637 1981 k brechenridge roncari dg: 2:s13-s15 sniderman ceanflone kwiterovich po hutchinson barre prichard hyperapobetalipoproteinemia major dyslipoproteinema treat atherosclerosis 65:257-264 29 rubies-prat espinel joven ras mr pira l: high-density lipoprotein subfractions dis 9:60-65 persaud jw baillod hyperlipidemia hemo- relative pathogenetic roles triglyceride production removal 17:183190 dg karanicolas izatt veber triglycerides 85:679-680 1976 32 yeung ck: chinese three 2-l exchanges : 33 he: lipoproteins dur acta scand 220:143-156 cattran dc fenton ssa wilson dr steiner g: defective lipemia associated 85:29-33 ds: diagnosis 73:1-13 36 hubert hb feinleib mcnamara pm castelli wp: as an independent risk disease: 26year follow-up participants framingham circulation 67:968-977 barret-connor artery 103:1010-1019 defronzo bonadonna rc pathogenesis balanced overview 1992 162