NEFROLOGIA. Vol. XV. Núm. 2, 1995 CARTAS Descenso de la masa ósea en pacientes con nefropatía lúpica y tratamiento esteroideo prolongado J. E. García Díaz, R. Díaz-Tejeiro, A. Cubas y M. A. Muñoz Sección de Nefrología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Sr. Director: Aunque en los últimos años distintos fármacos y pautas de tratamiento han contribuido a mejorar el pronóstico de los pacientes afectos de lupus eritematoso sistémico (LES), en los que presentan nefropatías lúpicas (NL) los glucocorticoides siguen siendo un pilar básico de todas las formas terapéuticas 1. Los glucocorticoides tienen efectos secundarios importantes a corto y largo plazo. Uno de estos efectos indeseables es la osteoporosis, que puede condicionar una importante morbilidad 2. Hemos estudiado un grupo de mujeres con LES y NL para medir su masa ósea y, en caso de que estuviera descendida, evaluar su patogenia. Se trata de 13 mujeres (grupo A) afectas de LES y NL (12 OMS t i p o IV y 1 OMS tipo V) con edad media de 31,1 años (23-39) y dosis promedio de prednisona 16,84 ± 7,15 mg/día, con tiempo medio de tratamiento de 8,8 años y con funciones renal, gonadal, hepática y tiroidea normales. No tomaban anticonceptivos hormonales ni otras medicaciones que pudieran afectar al metabolismo óseo y en ninguna paciente se había objetivado en el último año rangos de proteinuria superiores al de 1 g/día. En cinco pacientes (grupo B) a f e c t a s de LES sin NL clínicamente evidente, con edad media de 26,2 años (24-29) y tiempo de diagnóstico de 5,2 años, que no habían recibido tratamiento esteroideo, se efectuó el mismo protocolo de estudio, que consistió en: 1) Determinaciones analíticas en sangre de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, P T H intacta, osteocalcina, 25 (OH) Vit. D 3, 1-25 (OH)2 Vit. D3, y en orina calciuria, hidroxiprolinuria y creatinuria. 2) Radiología convencional de columna vertebral (D4-L5) para evaluación semicuantitativa 3 . 3) Densitometría dual de rayos X (Hologic QDR 1.000). RESULTADOS Analítica Calcio Fósforo F. alcalina Osteocaícina 25 (OH) Vit. D3 25 (OH)2 Vit. D3 PTH intacta Ca/Cr orina Densitometria (Z-Score, en g/cm2) C. lumbar Cuellos femorales Radiología Grado semicuantitativo 0 0 ­1,09 ± 1,20 1,81 ± 0,29 ­1,18 ± 0,78 1,39 ± 0,15 p < 0.001 p < 0,001 p < 0.001 Grupo A 9,12 ± 0,5 3,69 ± 0,6 120 ± 32,5 2,47 ± 1,23 10,07 ± 6,3 23,35 ± 9,3 Grupo B 9,30 ± 0,54 3,73 ± 0,55 2,40 ± 1,10 22,6 ± 4,7 25,26 ± 9,7 Significación NS NS NS p < 0,01 NS p < 0,05 132,9 ± 39,5 NS 21,57 ± 14,9 24,26 ± 15,4 NS 0,175 ± 0,10 0,06 ± 0,04 OH Prolina/Cr orina 23,1 ± 13,47 11,66 ± 4,24 p < 0,05 Triángulos de Ward ­0,83 ± 0,60 0,97 ± 0,55 Es conocido que la terapia esteroidea induce ost e o p o r o s i s por diversos mecanismos patogénicos. Destacan, entre otros, el incremento de la resorción ósea, a veces secundario a hiperparatiroidismo secundario; el descenso en la absorción intestinal activa de calcio y la inhibición directa de la formación ósea, sin que exista acuerdo sobre cuál de ellos es el más importante 4. En nuestras pacientes afectas del grupo A (LES con NL, que han requerido largo tiempo de tratamiento esteroideo) es evidente que existe una disminución 181 J. E. GARCIA y cols. importante de la masa ósea en el estudio densitométrico en relación a mujeres de similar edad y a pacientes con la misma enfermedad básica que no habían sido tratadas con glucocorticoides. En los datos analíticos son destacables una elevada resorción ósea, puesta en evidencia por la alta eliminación urinaria de hidroxiprolina, siendo los niveles de hormona paratiroidea intacta normales. Ante estos r e s u l t a d o s estamos de acuerdo con autores como Teitelbaum y cols., quienes postularon la acción ósea resortiva directa de los glucocorticoides 5. Existe también un descenso significativo en los niveles de 25 (OH) Vit. D3. Este hecho ya ha sido marcado por diferentes autores desde hace muchos años. sin existir acuerdo en si el descenso ocurre por mala génesis de este metabolito a partir de la Vit. D2 y Vit. D3 o bien hay un exceso de consumo por hiperfunción de la enzima 1-alfa-OH a nivel renal. Dado que el metabolito 25 (OH) Vit. D3 tiene acción directa sob r e la función osteoblástica, se puede inferir que exista un defecto de formación ósea. Sin embargo, no hemos objetivado descendidos, como sería razonable esperar, los niveles analíticos de los marcadores indirectos de dicha función 6, 7. A pesar de esta dualidad patogénica parece más i m p o r t a n t e el mecanismo resortivo, puesto que en pacientes tratados exclusivamente con calcio y derivados de la vitamina D por vía oral no se obtuvo mejoría en la densidad ósea radial (hueso cortical) 8, que sí se obtenía añadiendo inhibidores de la resorción ósea al tratamiento 9. En otros estudios se encuentra que aunque para mejorar la mineralización, del hueso cortical es necesaria la triple asociación esto no es así para la mineralización del hueso trabecular (costillas y vértebras), siendo suficiente la pauta de calcio y vitamina D 10. Por estos últimos datos algunos autores propugnan que, ejerciendo los glucocorticoides su acción pref e r e n t e m e n t e a nivel de hueso trabecular, no sería n e c e s a r i o añadir inhibidores de la resorción a las pautas de tratamiento con calcio y vitamina D para prevenir las fracturas costales y/o vertebrales en pacientes bajo tratamiento esteroideo 11. P o d e m o s pues resumir que la pérdida de masa ó s e a secundaria a los tratamientos esteroideos es patente y que se deben iniciar de forma precoz tratamientos profilácticos con preparados cálcicos y vita- mina D (o sus derivados), siendo discutible si es o no necesario añadir inhibidores de la resorción ósea. Complementando los aspectos terapéuticos ya citados, en los últimos años han aparecido nuevos glucocorticoides, que quizás representen los futuros tratamientos para patologías que requieran corticoides d u r a n t e largos períodos de tiempo, dado que sus efectos secundarios son menores conservando una sim i l a r potencia antiinflamatoria. En el aspecto que ahora nos ocupa hay que destacar al deflazacort, que ha mostrado tener menor repercusión sobre la masa ósea que los glucorcorticoides clásicos 12. Bibliografía 1. Claudio Ponticelli: Current Treatment Recommendations for Lupus Nephritis. Drugs 40 (1):19-30, 1990. 2. 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