TÍTULO: Desarrollo de un sistema de monitorización clínica para Hemodiálisis: Propuesta de indicadores del Grupo de Gestión de Calidad de la S.E.N

Title: Developing a Clinical Performance Measures System for hemodialysis, Quality Group, Spanish Society of Nephrology

TITULO CORTO: Indicadores Clínicos para hemodiálisis

Autores:

K. López Revuelta*, en representación del Grupo de Gestión de Calidad de la S.E.N.

* Unidad de Nefrología, Fundación Hospital Alcorcón, (Alcorcón) Madrid

Grupo de Expertos S.E.N.: G. Barril, C. Caramelo, R. Delgado, F.García López, J. García Valdecasas, E. Gruss, P Jiménez Almonacid, A. Martínez Castelao, J Luis Miguel, A. Ortiz, Mª D del Pino y Pino, J Mª Portolés, C Prados, P Sanz , A Tato

Grupo de Gestión de Calidad S.E.N: F Alvarez Ude, M. Angoso, J Aranaz, M.D. Arenas Jiménez, S Lorenzo, K. López Revuelta

Dirección para correspondencia:

Dra. K. López Revuelta

Unidad de Nefrología

Fundación Hospital Alcorcón

C/ Budapest 1

28922 Alcorcón (Madrid)

e-mail: klopez@fhalcorcon.es

Introducción

En Diciembre de 2002 surge la iniciativa de organizar un grupo de Gestión de Calidad (GGC) en la Sociedad Española de Nefrología (SEN)[i] integrado por profesionales de la Nefrología y de la Sociedad Española de Calidad Asistencial con el fin de aunar esfuerzos en la difusión, formación e implantación de herramientas de Calidad Total en Nefrología.

Uno de los objetivos de la asistencia de calidad es disminuir en la medida de lo posible la variabilidad en la práctica clínica. Para ello debe asegurarse su desarrollo estandarizado, su efectividad y el uso eficiente de los recursos empleados. La forma de averiguar si se logran estos objetivos es describir los procesos, establecer sus criterios de calidad, indicadores y estándares para proceder a su medición sistemática y planificada, entendida como monitorización.

Se trata de disponer de herramientas de medida de resultados clínicos para traducir en datos objetivos lo que hacemos y como lo hacemos de forma global, no a escala individual, sobre un paciente concreto. Permite hacer un seguimiento, introducir actividades de mejora y comprobar si éstas son efectivas. Es por tanto, una actividad clave a realizar en el proceso asistencial, ya que ayuda a mejorar la atención a los pacientes mejorando los resultados.

En los últimos diez años la publicación de las Guías de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI)[ii] pone por primera vez de manifiesto el interés internacional por estandarizar el cuidado de los pacientes en Diálisis. Este interés se ve consolidado con la publicación de posteriores actualizaciones y guías en distintos países. El objetivo final de la publicación de las guías de la SEN1 no es otro que perseguir la mejora continua de la Calidad asistencial de la Nefrología en España, disponer de un patrón de práctica clínica que disminuya la variabilidad y persiga la excelencia especialmente en aquéllas áreas que se consideren prioritarias, hasta la fecha: virus y diálisis, calidad del agua tratada para hemodiálisis (HD), acceso vascular, requisitos de unidades de HD, diálisis peritoneal y prediálisis (en elaboración).

De entre los procesos asistenciales claves de la Nefrología el GGC priorizó la HD por ser el tipo de tratamiento renal sustitutivo (TRS) más prevalente y de mayor coste. Su primer objetivo fue evaluar y mejorar la asistencia a pacientes en HD crónica en España y para ello elaborar un sistema de monitorización de resultados globales para unidades de HD en todo el Estado.

La primera parte de nuestro trabajo se vio enormemente facilitada por la existencia de las guías pues consistía en seleccionar aquéllas áreas del TRS para las que existen recomendaciones basadas en la evidencia científica que permitan su traslado a la práctica clínica. A continuación debíamos seleccionar dentro de cada área los criterios de calidad que queríamos medir y definir cómo lo íbamos a hacer, diseñar la fórmula para transformarlo en un parámetro numérico, el indicador, para lo que era preciso familiarizarse con la metodología.

El siguiente paso requería establecer los objetivos o el grado de exigencia que debíamos alcanzar en el cumplimiento de cada recomendación -los estándares para cada indicador. Ya que existen diferentes matices en las distintas guías y diferencias en la práctica sobre distintos aspectos del tratamiento y en resultados clínicos en HD entre diferentes países y centros como ha puesto de manifiesto el estudio DOPPS[iii],[iv],[v],[vi], era imprescindible la participación de expertos para consensuar los estándares.

Tras seguir los pasos anteriormente descritos se consiguió la primera propuesta consensuada por el GGC que se presentó en el Congreso de la SEN en 2004[vii]. Se realizó un estudio piloto en 3 centros de HD cuyos resultados han sido previamente publicados[viii].

Ya que una parte fundamental del sistema de monitorización son las estrategias para la recogida y análisis de datos se demandaba el desarrollo de herramientas de cálculo automático para lo que el GGC de la SEN facilitó a distintos proveedores de aplicaciones asistenciales el borrador de propuesta para disponer de los módulos correspondientes que hoy ya están disponibles para los centros que trabajan con Nefrosoftâ (Visual Limes) y Renasoftâ (Baxter).

Al ser el sistema de monitorización un proceso dinámico se ha realizado una actualización de la propuesta consensuada entre nefrólogos expertos en HD de distintas unidades de España para su implantación generalizada, adaptada a las nuevas ediciones de las guías y a la disponibilidad de nuevas herramientas terapéuticas que es la que presentamos en este trabajo.

La siguiente fase implica la realización de un estudio multicéntrico para ajustar algunos de estos estándares o redefinir indicadores que permitirá su validación para que pueda ser aplicable de forma generalizada en las unidades de HD en España.

Objetivo

Realizar una propuesta de monitorización para HD crónica consensuada entre nefrólogos expertos en HD de distintas unidades de España para su implantación generalizada.

Material y Métodos

Formulario de datos

Para el cálculo de indicadores globales y ayuda en la interpretación de los resultados de las mediciones se recogen: un formulario de datos relativos a los pacientes, a partir de historia clínica (tabla I), patologías asociadas para el cálculo del Índice Charlson modificado[ix],[x] (tabla II) y formulario sobre las características y procedimientos de los centros (tabla III).

Elaboración de un primer borrador de propuesta por el GGC de la SEN

Priorización de recomendaciones

Se eligen los temas sobre el TRS incluidos en las Guías de la SEN1, guías KDOQI2, End Stage Renal Disease Clinical Performance Measures (CPM) Project[xi], por su relevancia, el grado de evidencia científica que las apoya y la posibilidad de medir de forma precisa su grado de implantación (tabla IV). También se incluyen aspectos no recogidos en las guías con impacto directo sobre la vida de los pacientes.

Elaboración de Indicadores

Indicadores globales

Son aquéllos que definen el centro, las características de los pacientes así como los referidos a resultados claves: mortalidad, hospitalización, tasa de trasplante.

Indicadores de resultados

A partir de las recomendaciones seleccionadas se elaboraron los indicadores por los miembros del GGC de la SEN asesorados por miembros de la Sociedad Española de Calidad Asistencial. Se siguió la metodología de la Joint Comision[xii] y del Comité permanente de los hospitales de la Comunidad Europea[xiii] para sistemas de monitorización de procesos asistenciales y la específica para HD del CPM Project11 en USA para los centros del Medicare y Medicaid Services.

En primer lugar, de cada recomendación del TRS se seleccionaron el o los criterios de calidad -aquella condición de la práctica que debe cumplir para ser considerada de calidad- cuyo grado de cumplimiento vamos a medir. Tiene que ser explícito, comprensible y cuantificable, aceptado por la comunidad científica, enunciado en positivo.

- El indicador consiste en definir cómo lo vamos a medir, es decir es una medida cuantitativa para evaluar un criterio. Deben definirse un número limitado de indicadores con las especificaciones necesarias para su cálculo: que midan lo que realmente queremos medir, que sea posible su cálculo con estrategias para recogida y proceso de datos de forma preferiblemente automática y que puedan introducirse acciones de mejora de resultados. Se expresan con una formula matemática. Deben cumplir las siguientes características: útiles para la toma de decisiones, comprensibles y fáciles de medir, específicos (la concreción aumenta la utilidad), representativos, positivos, orientados a resultados.

- Para cada indicador se fijó el Estándar -grado de cumplimiento exigible para asegurar un nivel aceptable de calidad- basados en la evidencia científica y, en su defecto, por consenso.

La resultante fue un conjunto de 50 indicadores divididos en 7 grupos: accesos vasculares, adecuación de diálisis, riesgo cardiovascular, anemia, virus, calidad del agua tratada y salud percibida

Participación de la comunidad nefrológica.

Para ello realizamos varias acciones:

- Difusión del primer conjunto de indicadores y de las bases metodológicas para la monitorización de procesos a través de presentaciones en distintos foros de nefrología, especialmente entre nefrólogos dedicados a HD: grupo de HD de la Comunidad de Madrid, Grupo de trabajo de HD extrahospitalaria de la SEN, Organización de Reuniones del Grupo de Gestión de Calidad, Reunión de coordinadores de centros de la FRIAT, etc.

- Se remitió el primer borrador de propuesta de monitorización elaborado por el GGC de la SEN junto con una encuesta de opinión sobre la misma (tabla V) a 75 nefrólogos expertos en HD.

- Constitución de un grupo de expertos: Se solicitó la colaboración de nefrólogos expertos en HD para redefinir los indicadores, revisar la evidencia científica respecto a esa recomendación y fijar sus estándares. Se puso especial interés en invitar a nefrólogos participantes en la elaboración de las Guías de la SEN. Se organizó una primera Reunión de expertos y se consiguió la colaboración de 18 expertos que se distribuyeron por preferencias en los cinco grupos de indicadores de resultados (tabla VI).

Elaboración de la propuesta revisada por expertos

- Revisión y aprobación de datos a recoger, indicadores globales, recomendaciones y criterios de calidad según las opiniones recogidas a través de la encuesta así como las planteadas y consensuadas por los expertos.

- Se formaron 5 grupos de trabajo por áreas de tratamiento para redefinir los indicadores de proceso. En esta etapa se pidió a cada experto que eligiera uno o varios indicadores que debían revisar de forma individual y fijar el estándar según la evidencia científica y experiencia en nuestro país según un formato que incluía: Definición, Criterio, Fórmula, Unidades, Periodicidad, Estándar, Referencias bibliográficas y comentarios.

Este trabajo se realizó bajo las instrucciones y el apoyo metodológico del monitor del GGC que a su vez distribuyó los indicadores al conjunto de expertos. Se recogieron las opiniones y modificaron los indicadores de forma consensuada.

Posteriormente se priorizaron los indicadores por los grupos de expertos de forma que se seleccionó una propuesta de 17 indicadores prioritarios. Quedaron otros 17 no prioritarios que se recogieron en un índice anexo para quedar a disposición de aquéllas Unidades que quisieran monitorizarlos.

- Actualización de los indicadores según adaptaciones a nuevas ediciones de guías y disposición de nuevas herramientas terapéuticas.

Resultados

Encuesta de opinión

Se obtuvieron 23 respuestas, representadas en la figura 1.

Propuesta de monitorización HD crónica

INDICADORES GLOBALES

Se detallan en la tabla VII

INDICADORES DE PROCESO PRIORITARIOS Se detallan subdivididos en 5 grupos en las tabla VIII Indicadores no prioritarios indexados

En la tabla IX se detallan los indicadores revisados por expertos que no se seleccionaron como prioritarios para su implantación a nivel generalizado en las Unidades de HD de España. Sin embargo se consideran de elevado interés para su incorporación progresiva. Como la limitante mayor para ésta es la sobrecarga de trabajo que supone su cálculo, la disponibilidad de aplicaciones informáticas para su cálculo permite incluir muchos de ellos.

     tabla VIII      tabla IX  

Discusión

La edición periódica de recomendaciones aceptadas por la comunidad científica, tanto a nivel nacional, Guías SEN1, como a nivel internacional, European Best Practical Guidelines16,31, Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)29, Caring For Australians, Renal Impairment (CARI)26 y guías KDOQI2 fundamentalmente, ha permitido que se estandaricen los distintos aspectos del tratamiento renal sustitutivo con hemodiálisis. El éxito de una Guía sobre el cuidado de los pacientes depende en gran parte de su proceso de medida y de la difusión de los resultados.

El interés actual por implantar programas de calidad y mejora continua en la asistencia sanitaria junto al hecho anterior llevó al GGC de la SEN a elaborar un sistema de monitorización para HD crónica que permitiera conocer globalmente el manejo de la ERC estadio 5 en HD en España. Se trata, en una palabra, de traducir en cifras lo que hacemos y como lo hacemos de forma global para poder compararnos con nosotros mismos y con los demás, establecer áreas de mejora y comprobar cómo evolucionamos.

Como ha puesto de manifiesto el estudio DOPPS3-6 existen diferencias en las medidas de resultados clínicos como mortalidad, hospitalizaciones, CVRS así como en distintos aspectos del TRS, corrección de la anemia, manejo de la osteodistrofia, parámetros nutricionales, etc entre distintos países y centros que sólo pueden atribuirse en parte a distinta comorbilidad y edad de los pacientes3. En todas las áreas estudiadas se observan diferencias en los patrones de tratamiento: prescripción de diálisis, tipo de acceso vascular, dosis de factores estimuladores de la eritropoyesis entre otros.

Recientemente[1],[2] se ha demostrado la asociación entre el grado de cumplimiento de los estándares de los sistemas de monitorización y la morbilidad y mortalidad de los pacientes en HD crónica por lo que constituyen una de las herramientas más útiles para mejorar los resultados clínicos.

La monitorización de indicadores permite valorar si los criterios de calidad establecidos se cumplen o no, y si la prestación que estamos dando a los pacientes (sea del tipo que fuere) cumple con ellos.

Se pueden establecer cientos de indicadores, pero no es necesario, sería hasta contraproducente. Conviene elegir unos cuantos que nos faciliten la información necesaria para la adecuada gestión del proceso.

Para elaborar estos sistemas no siempre es fácil determinar el grado de exigencia para una recomendación, además del grado de evidencia científica que la apoya se requiere conocer cuál es la situación real en el medio en el que se aplica. Debemos encontrar el equilibrio entre lo óptimo y lo alcanzable, entre lo implantable en el ámbito general y la exigencia local de un programa determinado en su escala de mejora continua.

Hay aspectos del TRS importantes no incluidos en guías como nutrición, control de TA, control metabólico en diabéticos, uso de fármacos y sucesos importantes desde el punto de vista clínico, por ejemplo, las sesiones de HD extras urgentes que pueden reflejar la educación, cumplimiento terapéutico de los pacientes y la adecuación de la pauta de diálisis que probablemente deberían ser monitorizados.

En todos estos casos son los profesionales quienes mejor conocen su trabajo y por ello quienes deben determinar los aspectos relevantes que interesa explorar, definiendo los mejores indicadores clínicos, la manera de recoger los datos relativos al indicador y su valor mínimo aceptable según la evidencia científica y si ésta es insuficiente, por consenso. Aunque en la práctica clínica a nivel individual se puedan conseguir los objetivos fijados, globalmente muchas veces no se consigue en la medida deseable y eso no es sinónimo de que lo estemos haciendo mal. La perspectiva que aporta la monitorización del proceso sirve para detectar situaciones que la práctica a nivel individual no nos puede ofrecer.

Los valores de los indicadores no están libres de sesgos y de factores de confusión. En primer lugar pueden depender del indicador, que no esté construido de forma lo suficientemente precisa y concreta. Es muy importante que mida realmente lo que queremos medir, por ejemplo ¿como medimos mejor el grado de corrección de la anemia en nuestros pacientes, mediante el porcentaje de ellos con hemoglobina objetivo o con la cifra de hemoglobina media? Para ello además del conocimiento científico y clínico necesitamos familiarizarnos con estos sistemas de medida y alcanzar experiencia en su utilización, entender el significado global de las medidas y separarlo de la individualidad del contexto clínico.

Hay que tener en cuenta además que un indicador puede medir a la vez varios criterios de calidad y por ello debemos ser rigurosos en su cálculo, por ejemplo el porcentaje de pacientes con spKt/V objetivo está midiendo a la vez la dosis de diálisis en los pacientes con Kr<2 ml/1.73 m2, que además deben dializarse un mínimo de 3 sesiones semanales. Debe comprobarse si el valor dado está medido en esa población concreta o la evaluación puede estar falseada.

Otras veces las variaciones o desajustes observados en el valor de un indicador respecto al estándar pueden ser dependientes del paciente y en ese caso no se pueden cambiar, por ejemplo la edad y comorbilidad. Se podrá actuar sobre los factores que dependen del sistema organizativo, recursos o de los profesionales involucrados, por ejemplo, la demora en realización de FAV dependiente de los servicios de cirugía, y éstos son los que más nos interesa detectar para establecer la estrategia de mejora.

Los datos son importantes, a veces fundamentales ya que en base a ellos conocemos y describimos situaciones, tomamos decisiones y negociamos pero no puede olvidarse que son datos y que hay que saber interpretarlos. Es aquí donde probablemente reside la mayor desconfianza respecto a estos sistemas por el temor a que estas herramientas puedan ser mal interpretadas y utilizadas por la administración, y de alguna manera limitar nuestra autonomía en la gestión clínica. Sin embargo son un instrumento de autoevaluación, somos los profesionales quienes tenemos la capacidad para poder interpretarlos adecuadamente y plantear las estrategias de mejora.

Sólo los profesionales podremos analizar, por ejemplo, cuando la dosis media de eritropoietina es inesperadamente elevada que la proporción de pacientes de nuestro programa con patologías que condicionan resistencia al tratamiento se ha incrementado y nos podamos replantear qué factores estimuladores de la eritropoyesis y vía de administración utilizar para disminuir los costes del tratamiento.

No podemos obviar la sobrecarga de trabajo que supone la elaboración, implantación y análisis de un sistema de monitorización. Por ello, una limitación evidente en el desarrollo de esta propuesta fue la necesidad de diseñar herramientas automáticas que facilitaran su cálculo. El periodo transcurrido hasta que han estado disponibles nos ha exigido realizar una actualización de la propuesta según las últimas recomendaciones y evidencia científica que es la que presentamos en este trabajo.

Se ha seleccionado un conjunto mínimo de indicadores prioritarios cuyo cálculo pueda estar al alcance de la mayoría de unidades en España. Aunque en esta actualización podríamos haber añadido nuevos, nuestro objetivo es comenzar a incorporar este sistema en nuestra dinámica de trabajo y que podamos utilizar la información periódica que nos proporciona para mejorar nuestra práctica. Hemos querido publicar los indicadores no seleccionados con el mismo detalle que los prioritarios pues muchos de ellos se han incluido en los módulos de cálculo automáticos disponibles para algunas aplicaciones. Además incluyen aspectos de relevancia clínica no incluidos en guías que en opinión de los expertos pueden tener tanto o más interés que otros seleccionados para medir la calidad de nuestra asistencia. Cada centro decidirá y adaptará el sistema de monitorización a sus recursos e intereses pero debe existir un conjunto mínimo para su implantación generalizada.

La realización del estudio multicéntrico que el GGC de la SEN ha puesto en marcha servirá para validar esta propuesta y evaluar la asociación entre el grado de cumplimiento y la mejora de resultados clínicos.

Agradecimientos

A todos los nefrólogos que trabajan en HD que han demostrado interés y han aportado sus opiniones y apoyo a este proyecto. A los nefrólogos expertos que sin haber participado en el diseño de los indicadores han actuado de consultores, especialmente a J. Cannata y Rafael Pérez García. A las empresas de diseño de aplicaciones específicas para hemodiálisis, Visual Limes y Baxter y a J. L. Gorriz por su entusiasmo y trabajo en este área. A la actual Junta Directiva de la SEN por su apoyo constante.

Bibliografía

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[1] Rocco MV, Frankenfield, MV, Hopson SD, McClellan, VM: Relationship between Clinical Performance Measures and Outcomes among Patients Receiving Long-Term Hemodialysis. Ann Intern Med 145:512-519, 2006.

[2] Plantinga LC, Fink NE, Jaar BG, Sadler JH, Levin NW, Coresh J, Klag MJ, Powe NR: Attainment of clinical performance targets and improvement in clinical outcomes and resource use in hemodialysis care: a prospective cohort study. BMC Health Services Research 7:5-18, 2007.

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[i] http://www.senefro.org/ (consultado 14/04/2007).

[ii] http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/ (consultado 14/04/2007).

[iii] Goodkin DA, Bragg-Gresham JL, Koenig KG, Wolfe RA, Akiba T, Andreucci VE, Saito A, Rayner HC, Kurokawa K, Port FK, Held PJ, Young EW. Association of comorbid conditions and mortality in hemodialysis patients in Europe, Japan, and the United States: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). J Am Soc Nephrol 14 (12): 3270-7, 2003.

[iv] Locatelli F, Pisoni RL, Combe C, Bommer J, Andreucci VE, Piera L, Greenwood R, Feldman HI, Port FK, Held PJ. Anaemia in haemodialysis patients of five European countries: association with morbidity and mortality in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS).
Nephrol Dial Transplant 19(1):121-132, 2004.

[v] Hecking E, Bragg-Gresham JL, Rayner HC, Pisoni RL, Andreucci VE, Combe C, Greenwood R, McCullough K, Feldman HI, Young EW, Held PJ, Port FK.
Haemodialysis prescription, adherence and nutritional indicators in five European countries: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS).
Nephrol Dial Transplant. 19(1):100-107, 2004.

[vi] Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, Greenwood RN, Hecking E, Gillespie B, Wolfe RA, Goodkin DA, Held PJ: Vascular access use in Europe and the United States: Results from the DOPPS Kidney Int 61(1):305-16, 2002.

[vii] K. López Revuelta: Monitorización del proceso de Hemodiálisis crónica. Grupo de Calidad de la SEN. Simposio: ¿Calidad en diálisis¿, XXXIV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Nefrología, Tenerife, 2-5 de Octubre de 2004. http://www.pulso.com/congresosen2004/ (consultado 14/04/2007).

[viii] Arenas MD, Alvarez-Ude F, Egea JJ, Gill MT, Amoedo ML, Millan I, Soriano A, Sirvent AE: Impacto del seguimiento de indicadores de calidad en hemodiálisis Nefrologia 24(3):261-75, 2004.

[ix] Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR: A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation. J Chronic Dis 40: 373-383, 1987.

[x] Bedhu S, Bruns FJ, Saul M, Seddon P, Zeidel ML: A simple comorbidity scale predicts clinical outcomes and costs in dialysis patients. Am J Med 108:609-613, 2000.

[xi] ESRD Special Project: Developing Clinical Performance Measures for de Care of Patients with End-Stage Renal Disease. http://www.cms.hhs.gov/CPMProject (consultado 31/01/2007).

[xii] Joint Comisión on Acreditation of Healthcare Organizations. Características de los indicadores clínicos. Control de Calidad Asistencial 6:65-74, 1991.

[xiii] Comité permanente de los hospitales de la Unión Europea. La calidad de la atención hospitalaria. Seminario europeo del programa HOPE. Limerick (Irlanda). Junio de 1997.

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