NEFROLOGIA. Vol. XIX. Núm. 1. 1999 Depuración de solutos en la hemodiafiltración en línea. Influencia del flujo de sangre y de infusión F. Maduell, H. García, J. Hdez.-Jaras, C. Calvo y V. Navarro Servicio de Nefrología. Hospital General de Castelló. Castellón. RESUMEN La HDF en línea es una técnica de HDF en la cual se utiliza el mismo líquido de diálisis como solución de reinfusión. Permite un Qi hasta 12 l/h limitado por el QB (máximo 1/3 del mismo) y la presión transmembrana (PTM). El objetivo del presente trabajo era valorar la influencia del QB y Qi en la eficacia depurativa de la HDF en línea. Se estudiaron 12 pacientes, 8 hombres y 4 mujeres. Cada paciente recibió 7 sesiones HDF en línea, con el mismo dializador de alta permeabilidad, monitor 4008B Fresenius, UF 0.5 l/h, QD 800 ml/min y tiempo de 60 minutos. Se varió el QB y el Qi (postdilucional): dos sesiones con QB 300 ml/min (Qi 25 y 100 ml/min), dos con QB 400 ml/min (Qi 25 y 100 ml/min) y tres con QB 500 ml/min (Qi 25, 100 y 150 ml/min). Se realizó un seguimiento del QB efectivo, presión arterial (PA), venosa (PV) y presión transmembrana (PTM). Se determinó la concentración de urea, creatinina, fósforo, úrico y beta 2 microglobulina (2m) al inicio y al final en la línea arterial, venosa y en la línea arterial tras bajar el QB a 50 ml/min. Se calculó la recirculación, el aclaramiento puntual (K) corregido para el QB efectivo-recirculación; el Kt/V y el porcentaje de reducción de los distintos solutos mencionados. La recirculación fue inferior al 10% en todas las situaciones de estudio. La PA y la PV sólo variaban en relación al QB. La PTM variaba en relación al Qi: 90110 mm Hg con Qi 25, 180-230 con Qi 100 y 313 con Qi 150. La media de los K (corregido para el QB efectivo y recirculación) fueron QB 300: 236 ± 13 ml/min (Qi 25) y 250 ± 10 (Qi 100); QB 400: 275 ± 18 (Qi 25) y 292 ± 14 (Qi 100); QB 500: 293 ± 17, 314 ± 13, 323 ± 10 ml/min (Qi 25, 100, y 150 ml/min, respectivamente). Un comportamiento similar se observó con la creatinina, fósforo y úrico aunque con aclaramiento inferiores. No hubieron diferencias en el K de 2m a los cambios del QB, pero un incremento significativo cuando se aumentó el Qi: K 70 ± 11, 117 ± 16 y 152 ± 16 ml/min (p < 0,01) a Qi de 25, 100 y 150 ml/min, respectivamente; porcentajes de reducción del 40,6 ± 8,2, 54,1 ± 7,1 y 59,8 ± 8,4% (p < 0,01) a Qi de 25, 100 y 150 ml/min, respectivamente. Recibido: 15-IV-98. En versión definitiva: 7-IX-98. Aceptado: 9-IX-98. Correspondencia: Dr. Francisco Maduell Canals. Servicio de Nefrología. Hospital General de Castellón. Avda. Benicasim, s/n. 12004 Castellón. 31 F. MADUELL y cols. Concluimos que en la HDF en línea la depuración de pequeñas moléculas se beneficia del incremento del QB y, en menor proporción, del Qi. La depuración de grandes moléculas sólo se mejora con el Qi. Son necesarios QB elevados para alcanzar Qi altos. Palabras clave: Flujo de sangre. Flujo de infusión. Hemodiafiltración en línea. Eficacia. EFFECT OF BLOOD FLOW (QB) AND INFUSION FLOW RATE (Qi) ON EFFICACY OF ON-LINE HEMODIAFILTRATION SUMMARY On-line HDF is a technique which combines diffusion with convection and uses pyrogen-free dialysate as replacement fluid. During postdilution on-line HDF additional convective removal is possible. In the present study we have evaluated the influence of variations in QB and Qi on removal of small and high molecules. Twelve patients were included in this study, 8 males and 4 females. Every patient received 7 on-line HDF sessions with a Fresenius 4008 B machine, QD 800 ml/min, 1.9 m2 high-flux polysulfone, UF 0.5 L/h and Td 60 min. Only QB or Qi was changed, 2 sessions with QB 300 ml/min (Qi 25 & 100 ml/min), 2 with QB 400 (Qi 25 & 100) and 3 with QB 500 (Qi 25, 100 & 150). Arterial pressure, venous pressure, transmembrane pressure and effective QB (eQB) were monitored. Plasma urea, creatinine, phosphate, uric acid and 2m concentrations were measured at the beginning (Ini) and at the end of dialysis from arterial (Art) and venous (Ven) blood lines, and arterial blood line with slow flow method (per). Recirculation, dialyzer solutes clearance, K = (eQB-0.0085 × R × eQB) × (ArtVen)/per, Kt/V = Ln (Ini/Per) and solute reduction rates, SRR = 100 × (Ini-Per)/Ini, were calculated. Mean recirculation was 10% lower for all study situations. Mean dialyser urea K was: at QB 300: 236 ± 13 ml/min (Qi 25) and 250 ± 10 (Qi 100); at QB 400: 275 ± 18 (Qi 25) and 292 ± 14 (Qi 100); at QB 500: 293 ± 17, 314 ± 13, 323 ± 10 ml/min (Qi 25, 100 and 150 ml/min, respectively). Similar behaviour was observed for creatinine, phosphate and uric acid although with lower clearances. No significant differences in dialyzer 2m clearance was found with QB changes during on-line HDF, but a significant increase when Qi was raised: 70 ± 11 (Qi 25), 117 ± 16 (Qi 100) (p < 0.001) and 152 ± 16 ml/min (Qi 150) (p < 0.001). The 2m reduction ratio was 40.6 ± 8.2% with Qi 25 and it was increased to 54.1 ± 7.1% (p < 0.01) and 59.8 ± 8.4% (p < 0.01) with Qi 100 and 150 ml/min respectively. In conclusion, in on-line HDF small molecule removal is better when both QB and Qi are raised; 2m removal depends only on Qi and is not influenced by QB. High QB is necessary to achieve high Qi. Key words: Blood flow rate. Infusion flow rate. On line hemodiafiltration. Efficacy. INTRODUCCION Las técnicas de hemodiafiltración (HDF) parecen ofrecernos la forma óptima de tratamiento extracorpóreo en los pacientes en diálisis. Proporcionan el 32 mayor aclaramiento por unidad de superficie tanto para pequeñas, medianas como grandes moléculas combinando los procesos de difusión y convección; aumentan la estabilidad hemodinámica reduciendo la sintomatología intradiálisis 1-3. QB Y Qi EN LA HDF EN LINEA La HDF en línea es una técnica de HDF que combina la difusión con una elevada convección (flujo de infusión, Qi, entre 6-12 L/hora) en la cual se utiliza el mismo líquido de diálisis, libre de toxinas y pirógenos, como solución de reposición. Es una técnica segura, bien tolerada y permite un aumento considerable del volumen de convección gracias a su sencillez tecnológica y el bajo coste que representa el utilizar el propio líquido de diálisis como solución de reinfusión 4-6. Con el fin de profundizar en el conocimiento de esta nueva modalidad de HDF e intentar definir las mejores pautas nos planteamos el presente trabajo. El objetivo era valorar la repercusión de los cambios en el QB y en el Qi sobre la HDF en línea tanto en el desarrollo de la propia técnica de HDF como en la eficacia depurativa de pequeñas y grandes moléculas. PACIENTES Y METODOS Se estudiaron 12 pacientes, 8 varones y 4 mujeres, de 54,5 ± 12 años de edad (intervalo entre 3374), en programa regular de hemodiálisis. Las etiologías de la insuficiencia renal crónica eran 5 glomerulopatías crónicas, 2 nefropatías túbulointersticiales, 3 nefroangiosclerosis, 1 poliquistosis renal del adulto y 1 de origen no filiado. La función renal residual era despreciable. Los pacientes se dializaron con monitor 4008B Fresenius adecuado para realizar HDF en línea, dializador de polisulfona de 1,9 m2 de superficie, baño de diálisis con bicarbonato (sodio 140 mEq/l, potasio 1,5 mEq/l, calcio 3,0 mEq/l, magnesio 1 mEq/l, cloro 106,5 mEq/l, acetato 4 mEq/l, bicarbonato 35 mEq/l y glucosa 1 g/l), QD 800 ml/min, ultrafiltración constante a 0,5 litros/hora y tiempo de duración de 60 minutos. A cada paciente se realizaron siete sesiones de hemodiálisis en las que sólo se varió el QB y el Qi (postdilucional): dos sesiones con QB 300 ml/min (Qi 25 y 100 ml/min), dos con QB 400 ml/min (Qi 25 y 100 ml/min) y tres con QB 500 ml/min (Qi 25, 100 y 150 ml/min). El tiempo de diálisis fue de una hora porque se consideró que era el tiempo adecuado para calcular la recirculación, pautar una UF baja, mantener el QB y sobre todo el Qi sin variaciones (en la mayoría de las HDF en línea el Qi se tiene que disminuir a lo lago de una sesión de 3 o 4 horas por incremento de la PTM). Además permite calcular el aclaramiento puntual de solutos en un tiempo en el que el rendimiento del mismo es óptimo así como conocer la dosis depurativa eficaz en este tiempo. Una vez finalizado el estudio en cada sesión, el paciente completaba con la pauta habitual su horario para recibir un tratamiento adecuado y alcanzar su peso seco. Se realizó un seguimiento del QB efectivo (QBe), de la presión arterial (PA), de la presión venosa (PV) y de la presión transmembrana (PTM), todos ellos cuantificados por el propio monitor de diálisis. En cada una de las sesiones de hemodiálisis se determinó la concentración de pequeñas moléculas, urea (60 D), creatinina (113 D), fósforo (96 D) y ácido úrico (168 D); y como marcador de grandes moléculas la beta 2 microglobulina (11818 D). Una toma al inicio (CI) (directamente del paciente previa conexión) y tres tomas a los 60 minutos: de la línea arterial (CA), de la línea venosa (CV) (una vez ya infundido el líquido de reposición) y una última de la línea arterial tras baja el QB a 50 ml/min durante un minuto (CP). Cálculos: 1. Indice de recirculación para los diferentes solutos (método de 2 agujas): IR (%) = 100 × (CP-CA) / (CP-CV) 2. El aclaramiento puntual del dializador (K) in vivo a los 60 minutos para cada soluto, corregido para el flujo efectivo y el índice de recirculación: K = (QBe ­ 0,0085 × R × QBe) × (CA ­ CV) / CA 3. Dosis efectiva para cada soluto según las determinaciones pre y postdiálisis: a) Kt/V = Ln (CI / CP). b) Porcentaje de reducción soluto, PR = 100 × (CI ­ CP) / CI 4. El volumen de distribución para cada soluto: V = K × Td / Ln (CI / CP) Los resultados se expresan como la media aritmética ± desviación típica. Para el análisis de la significación estadística de parámetros cuantitativos se ha empleado el test de ANOVA (prueba de Newman-Keuls). Se ha considerado estadísticamente significativa una p < 0,05. RESULTADOS Las sesiones de HDF en línea fueron bien toleradas en todas las situaciones de estudio sin observar reacciones a pirógenos. El QBe fue aumentando en relación al incremento del QB pautado a pesar de que la diferencia entre 33 F. MADUELL y cols. el QB y el QBe era mayor; no se observaron modificaciones a los cambios de Qi (tabla I). Como era de esperar la PA era más negativa y la PV subía en relación a los incrementos del QB. Las variaciones del Qi no influenciaban estos parámetros (tabla I). La PTM estaba influenciada casi exclusivamente por las variaciones del Qi y muy poco por el QB (fig. 1). Las medias de los valores de recirculación para la urea y creatinina, aunque incrementaban con el cambio del QB, fueron inferiores al 10% en todas las situaciones de estudio, lo cual verificaba el buen estado de los accesos vasculares (tabla II). Los aclaramientos puntuales del dializador, corregidos tanto para el QBe como para la recirculación, a las diferentes situaciones de estudio se muestran en las figuras 2 y 3. Se puede observar en las pequeñas moléculas, que el aumento del QB incrementaba significativamente el K del soluto. Sin embargo, también se beneficiaba del incremento del Qi (fig. 2). El cambio del QB de 300 a 400 ml/min significó un incremento del K de urea y de creatinina del 17% (p < 0,01) mientras que el cambio del QB de 400 a 500 ml/min fue inferior, un 7% (p < 0,01). El cambio del Qi de 25 (1,5 l/h) a 100 ml/min (6 l/h) significó un incremento del K de urea entre el 6-7% y de creatinina entre el 7-9% (p < 0,01); y el cambio del Qi de 100 (6 l/h) a 150 ml/min (9 l/h) un incremento adicional del K de urea del 3% (NS) y de creatinina del 5% (p < 0,05). En cuanto a la 2m, marcador de molécula grande, observamos que el aclaramiento puntual del dializador sólo mejoró en relación a los incrementos del Qi, mostrándose invariable o incluso una tendencia a la baja con el aumento del QB (fig. 3). El cambio N.S. N.S. p < 0,05 p < 0,01 p < 0,01 300 PTM (mmHg) 250 200 150 100 50 0 98 300 p < 0,01 N.S. p < 0,01 313 p < 0,01 228 202 112 400 97 186 QB (ml/min) Qi 25 500 Qi 100 Qi 150 Fig. 1.--Variaciones de la presión transmembrana (PTM) en relación a las variaciones de QB y/o Qi. N = 12, polisulfona 1,9 m2, UF 0,5 l/h, tiempo 60 minutos. Tabla I. Cambios en el QBe, PA y PV a las variaciones en el QB y/o Qi Qi = 25 ml/min Qi = 100 ml/min Qi = 150 ml/min del Qi de 25 a 100 ml/min representó un incremento del K de la 2m entre el 60-70% (p < 0,01) y el cambio del Qi de 100 a 150 ml/min un incremento del 20% (p < 0,01). La depuración efectiva de solutos expresada como Kt/V se recoge en la tabla III y como porcentaje de reducción de solutos en la figura 4. El comportamiento es similar a los aclaramientos puntuales, las pequeñas moléculas se benefician del aumento del QB y en menor proporción del Qi. El cambio del QB de 300 a 400 ml/min incrementó el Kt/V de urea un 16-17% (p < 0,01) y de creatinina un 16-18% (p < 0,01), mientras que el cambio del QB de 400 a 500 ml/min mejoró un 9-15% para la urea y la creatinina (p < 0,01). El cambio del Qi de 25 a 100 ml/min incrementó el Kt/V de urea en 5% (NS) y de creatinina entre el 7-9% (p < 0,05); el Qi de 100 a 150 ml/min un incremento del 2,5% (NS). La 2m sólo mejoraba en relación a los incrementos del Qi, sin variaciones a los cambios del QB (fig. 5). El cambio del Qi de 25 a 100 ml/min representó un incre- Flujo de sangre efectivo (QBe) en ml/min QB = 300 ml/min QB = 400 ml/min QB = 500 ml/min 282 ± 4,2 363 ± 6,0 436 ± 11 282 ± 5,6 364 ± 6,7 438 ± 7,6 Tabla II. Indice de recirculación para los diferentes solutos y a las variaciones del QB y el Qi 442 ± 8,4 Qi = 25 ml/min QB = 300 ml/min Urea 4,3 ± 4,0 (0 a 13) Creatinina 4,5 ± 2,8 (0 a 10) ­208 ± 30 QB = 400 ml/min Urea 5,5 ± 4,2 (­2 a 13) Creatinina 5,8 ± 4,3 (0 a 14) QB = 500 ml/min Urea 6,8 ± 4,7 (­2 a 14) Creatinina 8,5 ± 3,7 (3 a 17) Qi = 100 ml/min 2,7 ± 3,4 (­4 a 8) 3,3 ± 2,5 (­1 a 8) 4,6 ± 3,2 (0 a 11) 4,9 ± 2,6 (1 a 9) 7,5 ± 3,4 (2 a 13) 6,2 ± 2,7 (0 a 9) 7,0 ± 3,4 (0 a 13) 5,8 ± 2,9 (1 a 11) Qi = 150 ml/min Presión arterial (PA) en mm Hg QB = 300 ml/min QB = 400 ml/min QB = 500 ml/min ­111 ± 25 ­162 ± 22 ­217 ± 40, ­110 ± 28 ­153 ± 44 ­212 ± 27 Presión venosa (PV) en mm Hg QB = 300 ml/min QB = 400 ml/min QB = 500 ml/min 153 ± 38 203 ± 36 253 ± 36, 141 ± 27 194 ± 30 239 ± 42 250 ± 39 34 QB Y Qi EN LA HDF EN LINEA Urea p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 N.S. p < 0,01 N.S. N.S. p < 0,01 N.S. 350 300 K (ml/min) 250 200 150 100 50 0 300 236 p < 0,05 p < 0,01 p < 0,01 250 275 292 293 314 323 160 140 120 100 80 60 40 20 0 N.S. p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 182 120 76 117 70 51 127 300 400 QB (ml/min) Qi 25 500 Qi 100 Qi 150 400 p < 0,01 p < 0,05 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,05 N.S. 500 Creatinina 300 250 K (ml/min) 200 150 100 50 0 300 400 188 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 N.S. Fig. 3.--Aclaramientos puntuales de 2m a las variaciones de QB y/o Qi corregidos para la recirculación y QB efectivo. N = 12, polisulfona 1,9 m2, UF 0,5 l/h, tiempo 60 minutos. p < 0,01 205 222 237 257 235 271 500 p < 0,01 N.S. p < 0,01 N.S. p < 0,01 mento del Kt/V de la 2m entre el 50-53% (p < 0,01) y el Qi de 100 a 150 ml/min un incremento del 19% (p < 0,01). En la figura 6 se muestran las diferencias del volumen de distribución para cada soluto. Mientras que el V de la urea era del 43% el de la 2m era de tan sólo el 14%. DISCUSION Los resultados de este trabajo muestran cómo la HDF en línea es una técnica que permite incrementar la depuración de moléculas pequeñas y, sobre todo, medias-grandes moléculas mediante la variación del QB y el Qi. El cambio de una sesión con QB 300 y Qi 25 ml/min a una sesión con QB 500 y Qi 150 ml/min representó un aumento del aclaramiento de urea de 236 a 323 ml/min (37%) y del K de 2m de 76 a 152 ml/min (100%). No obstante, las variaciones del QB y del Qi juegan un papel bien distinto. Las variaciones del QB influyen principalmente sobre la depuración de las moléculas pequeñas, es decir, sobre la difusión, sin ninguna mejoría en la depuración de 2m. Las principales variables que influyen en el aclaramiento de solutos de pequeño tamaño son el QB, el QD, la permeabilidad de membrana y la superficie de membrana. Cada dializador tiene una diferente pero constante permeabilidad de membrana y área de superficie expresado por su KoA 7-8. Las variaciones del Qi influyen en gran medida sobre la eliminación de la 2m, es decir, sobre la convección, aunque también hemos observado una mejoría discreta en la depuración de pequeñas mo35 Fósforo 300 250 K (ml/min) 200 150 100 50 0 300 A. Urico 300 250 K (ml/min) 200 150 100 50 0 300 400 QB (ml/min) Qi 25 p < 0,01 N.S. p < 0,01 N.S. N.S. N.S. p < 0,05 N.S. N.S. N.S. N.S. 209 183 198 206 239 210 255 400 p < 0,05 N.S. p < 0,05 500 p < 0,01 N.S. N.S. 192 168 193 202 224 205 233 500 Qi 100 Qi 150 Fig. 2.--Aclaramientos puntuales de urea, creatinina, fósforo y ácido úrico a las variaciones de QB y/o Qi corregidos para la recirculación y QB efectivo. N = 12, polisulfona 1,9 m2, UF 0,5 l/h, tiempo 60 minutos. F. MADUELL y cols. Tabla III. Kt/V (La concentración inicial/concentración final) para cada soluto en las diferentes situaciones de estudio QB/Qi 300/ 25 300/100 400/ 25 400/100 500/ 25 500/100 500/150 Urea 0,523 ± 0,549 ± NS 0,609 ± 0,643 ± NS 0,698 ± 0,704 ± NS 0,722 ± NS 0,08 0,09 0,09 0,08 0,09 0,11 0,10 Creatinina 0,503 ± 0,05 0,540 ± 0,07 NS 0,584 ± 0,08 0,639 ± 0,08 p < 0,01 0,671 ± 0,07 0,685 ± 0,08 NS 0,702 ± 0,09 NS Fósforo 0,583 ± 0,12 0,633 ± 0,15 NS 0,642 ± 0,17 0,729 ± 0,14 p > 0,05 0,671 ± 0,19 0,709 ± 0,18 NS 0,746 ± 0,18 NS A. úrico 0,628 ±0,11 0,707 ± 0,11 p < 0,01 0,734 ± 0,15 0,816 ± 0,14 p < 0,01 0,840 ± 0,11 0,870 ± 0,15 NS 0,881 ± 0,13 NS B2m 0,516 0,789 p < 0,528 0,790 p < 0,528 0,802 p < 0,957 p < ± 0,09 ± 0,13 0,01 ± 0,14 ± 0,16 0,01 ± 0,11 ± 0,11 0,01 ± 0,18 0,01 léculas. Para la depuración de medianas-grandes moléculas las variables que influyen son el tamaño del poro del dializador o coeficiente de cribado (constante para cada dializador) y el flujo de infusión 2, 9. En un estudio previo 10, con membranas celulósicas, observamos un aumento del aclaramiento de urea del 6% y del 10% con un Qi de 1 y 2 l/h respectivamente al compararlos con una hemodiálisis sin infusión. En las condiciones de este estudio el cambio del QB de 300 a 500 ml/min significó un incremento del K de urea del 24% y el cambio del Qi de 25 a 150 ml/min un incremento adicional del 10%. En cuanto a la 2m el paso de QB de 300 a 500 ml/min no varió o empeoró su K y el cambio del Qi de 25 a 150 ml/min incrementó un 100%. En la HDF la difusión y la convección se dan simultáneamente y existe una competencia entre ambos procesos 11. 70 % Reducción Urea p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,05 p < 0,01 45,4 47,3 N.S. % Reducción Fósforo 60 50 40 30 20 10 0 300 N.S. 41,2 42 p < 0,01 N.S. N.S. N.S. 50 50,2 51,2 70 60 50 40 30 20 10 0 300 N.S. 44,6 46,4 p < 0,05 N.S. N.S. N.S. p < 0,05 46,7 51,3 N.S. N.S. N.S. N.S. 48 50,1 52 400 500 400 N.S. p < 0,01 500 % Reducción A. Urico 70 % Reducción Creatinina p < 0,05 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,05 40 41,6 60 50 40 30 20 10 0 300 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,05 44 47 N.S. N.S. N.S. 48,8 49,4 50,3 70 60 50 40 30 20 10 0 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 50,4 47,2 N.S. p < 0,01 51,4 55,4 N.S. N.S. N.S. N.S. 56,6 57,7 58,4 300 400 QB (ml/min) Qi 25 500 Qi 100 Qi 150 400 500 Fig. 4.--Variaciones en el porcentaje de reducción de urea, creatinina, fósforo y ácido úrico a las variaciones de QB y/o Qi. N = 12, polisulfona 1,9 m2, UF 0,5 l/h, tiempo 60 minutos. 36 QB Y Qi EN LA HDF EN LINEA N.S. N.S. 70 60 50 40 30 20 10 0 N.S. N.S. p < 0,01 54,2 40,5 40,6 p < 0,01 54,1 % Reducción Beta 2 m p < 0,01 p < 0,05 p < 0,01 59,8 54,9 40,7 Volumen de Distribución (%) 50 40 30 20 10 42,9 36,8 32,5 25,6 13,7 300 QB (ml/min) Qi 25 Qi 100 400 500 Qi 150 0 Urea Creatinina Fósforo Urico Beta 2 m Fig. 5.--Variaciones en el porcentaje de reducción de 2m a las variaciones de QB y/o Qi. N = 12, polisulfona 1,9 m2, UF 0,5 l/h, tiempo 60 minutos. Fig. 6.--Volumen de distribución para cada uno de los solutos calculados a los 60 minutos de la sesión de HDF en línea. La técnica de HDF en línea permite elevados Qi, entre 6-12 l/h, con respecto a las otras modalidades de HDF (1-3 l/h). Ello significa, a tenor de los resultados obtenidos, que se puede obtener una mejor depuración de moléculas medias-grandes en relación a un mayor Qi. Debemos recordar que para conseguir Qi elevados es obligatorio utilizar QB elevados ya que el Qi está limitado a un tercio del QB. Por tanto, para conseguir el máximo rendimiento de esta modalidad de tratamiento se debería utilizar el máximo QB que permita el acceso vascular y en relación a éste, el máximo Qi. En nuestro estudio, todos los pacientes presentaban bajos índices de recirculación indicando el buen estado del acceso vascular y nos permitía utilizar QB de 500 ml/min y Qi de 150 ml/min siendo esta la situación de estudio que mejores resultados obtuvimos tanto en la eliminación de pequeñas como grandes moléculas. La PTM depende principalmente del Qi (limitado en la modalidad postdilucional a un máximo de un tercio del QB). También está influenciado por la ultrafiltración (en este estudio se mantuvo constante), el hematocrito (en este estudio se mantuvo prácticamente constante ya que cada paciente era comparado consigo mismo) y por último al tiempo de duración de la sesión de forma que la PTM va aumentando progresivamente a lo largo de la sesión debido a la formación de una capa proteica en el dializador y por la hemoconcentración durante la misma (en este estudio se realizó con una duración de una hora para minimizar el incremento de la PTM en el tiempo). Podemos observar en la figura 1 que hay un descenso de la PTM a medida que se aumenta el QB y se mantiene Qi en 100 ml/min. Este comportamiento es debido a que el Qi de 100 ml/min respecto a un QB de 300 ml/min representa la máxima infusión a este QB (un tercio del mismo) y que se extrae a este QB el 33% entrando en el dializador 200 ml/min con un incremento importante de la viscosidad sanguínea, con una PTM promedio de 226 mm Hg. Mientras que las situaciones de Qi 100 respecto a un QB de 400 y 500 ml/min representa que se extrae a este QB el 25% y el 20% respectivamente, entrando en el dializador 300 y 400 ml/min respectivamente con un incremento viscosidad sanguínea inferior a la situación anterior y una PTM promedio de 202 mmHg y 186 mm Hg, respectivamente. En este trabajo hemos comprobado que tanto la urea como la creatinina son excelentes marcadores de moléculas pequeñas en relación a la utilidad del fósforo y ácido úrico que está más limitado con desviaciones típicas más elevadas o márgenes de recirculación más amplios, por la falta de precisión del método analítico empleado. En la actualidad no disponemos de ningún marcador in vivo de molécula media con un peso molecular entre 500 y 5.000 Daltons. La Vit B12 (1355 D), referencia habitual de los aclaramientos in vitro, no sirve en los estudios in vivo por su alto grado de unión a las proteínas plasmáticas 12. Ahrenholz y cols.13, en un estudio in vitro, comparan en tres pacientes una HD sin reinfusión con una HDF en línea (Qi 85 ml/min) resultando que el aclaramiento de la Vit B12 incrementaba de 107 a 169 ml/min (59%) y el de la inulina (PM 5200 D) de 56 a 128 ml/min (229%). El volumen de distribución para cada soluto fue distinto, un 43% para la urea, 37% para la creatinina, 32% para el fósforo, 25% para el ácido úrico y un 14% para la 2m. Estos valores al haberse calculado a los 60 minutos de la diálisis eran más bajos de lo que cabría esperar. En estudios previos 14-15 observamos cómo el V de la urea era del 43% en diálisis de una hora, se incrementaba al 50% en diáli37 F. MADUELL y cols. sis de dos horas y al 55% cuando la duración era de tres horas. Sin embargo los valores del V fueron similares cuando se corregían para el rebote, un 60% del peso corporal. El V de la 2m descrito en la literatura también es algo superior, oscila entre el 2025% 16-18. Estas diferencias nos ayudan a comprender cómo se consiguen elevados Kt/V o porcentajes de reducción de 2m a pesar de aclaramientos mucho más bajos que los otros solutos de menor tamaño. La 2m se distribuye como un monómero no unido a proteínas y multicompartimental 19. Parece que durante la sesión de HDF sólo tenemos acceso al compartimento intravascular de la 2m, lo que puede explicar la dificultad observada 5-6 en disminuir los niveles prediálisis de esta molécula a pesar de conseguir mejorar su depuración en plasma, Concluimos que en la HDF en línea la depuración de pequeñas moléculas se beneficia del incremento del QB y, en menor proporción, del Qi. La depuración de grandes moléculas mejora con el incremento del Qi y no está influenciado por las variaciones del QB. Es obligado utilizar QB elevados para conseguir Qi elevados. BIBLIOGRAFIA 1. Wizemann V, Kramer W, Knopp G, Rawer P, Mueller K, Schütterle G: Ultrashort hemodiafiltration: Efficiency and hemodynamic tolerance. Clin Nephrol 19: 24-30, 1983. 2. Ronco C: Hemofiltration and hemodiafiltration. En: Bosch JP y Stein JH (Ed.): Hemodilaysis: high-efficiency treatments. Churchill Livingstone, New York, pp. 119-133, 1993. 3. 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