NEFROLOGÍA. Vol. XXI. Número 2. 2001 Criterios de inclusión en diálisis y mortalidad precoz F. J. Gómez Campderá, J. Luño, M. S. García de Vinuesa y F. Valderrábano Servicio de Nefrología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Sr. Director: El tema de la ancianidad nos preocupa a los nefrólogos desde hace algunos años, a medida que; la mayor disponibilidad de recursos humanos y materiales, el envejecimiento de la población, innovaciones técnicas y farmacológicas, la experiencia clínica acumulada y finalmente, la evidencia de los resultados obtenidos, nos han demostrado que además de añadir años a la vida de estos pacientes podemos ofertarles asimismo vida de calidad 1. Esto está permitiendo el desarrollo de la Nefrología Geriátrica, subespecialidad discutida y tema de controversia. Lejos están, en nuestro país, los tiempos en los que la edad (45-50 años), suponía un criterio estricto de exclusión para un tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal terminal (TSIRT) y, este hecho junto con la escasez de especialistas, limitaba la actividad del nefrólogo al tratamiento de la insuficiencia renal aguda (IRA) y crónica (IRC) de pacientes jóvenes. El dilema del TSIRT en los ancianos, con edades cada vez más avanzadas, se ha convertido en un tópico de controversia en la comunidad médica 2-3. Varios factores parecen influir en sus resultados; el momento de referencia al nefrólogo 4-5, la presencia de una mayor comorbilidad 6 y, finalmente aspectos económicos que condicionan la prestación del tratamiento más «adecuado» 7, que no es un problema actual de nuestra población. Aunque la diálisis en el anciano parece un problema exclusivo de las sociedades más avanzadas, en las que por otra parte mayor es la tasa de envejecimiento, varias son las razones que parecen justificarla, como hemos señalado previamente. Cada vez, con más frecuencia, recibimos los nefrólogos más presiones de otras especialidades médicas --medicina interna, enfermedades infecciosas, endocrinología, cardiología, hepatología, etc.-- Correspondencia: Dr. F. J. Gómez Campderá Servicio de Nefrología HGU Gregorio Marañón Dr. Esquerdo 6 28007 Madrid para incluir en diálisis pacientes con enfermedades marginales, hace pocos años no incluibles. Así pacientes HIV, diabéticos, cardiopatías y hepatopatías severas, en lista de espera de un trasplante o incluso receptores del mismo, se nos presentan como candidatos para un TSIRT, aún a sabiendas de que, en muchos equipos de trasplante de órganos la IRT es una contraindicación para el mismo. Esto añade alguna consideración en los realmente implicados, equipos nefrológicos y cirujanos responsables. La impresión general de estos últimos es que se incluyen en TSIRT pacientes que, en lugar de alcanzar un grado de rehabilitación adecuado prolongan una agonía no justificada. El camino recorrido por la nefrología es difícil de repetir y muchas son las interrogantes que han surgido en el mismo, y limitadas y siempre cuestionadas sus respuestas 8. En la actualidad, al menos en las sociedades más avanzadas, mejor que hablar de criterios de inclusión en TSIRT en el anciano, debería hablarse de criterios de no inclusión o contraindicaciones para el mismo. En la tabla I figuran las que aparecen recientemente en las normas de actuación clínica de nuestra sociedad (NAC), modificadas. La mortalidad en los primeros 90 días de diálisis, muy elevada en algunos países como USA, y que no se tiene en cuenta al considerar la supervivencia de este tratamiento en su registro, podría representar un índice de la exigencia en nuestros criterios de inclusión/no inclusión en el TSIRT, especialmente en el anciano. Tabla I. Criterios éticamente aceptables de no inclusión en TSIRT Demencia grave e irreversible. Situaciones de inconsciencia permanente. Tumores con metástasis avanzadas. Enfermedad terminal de otro órgano no tributario de trasplante (pulmón, corazón, hígado). 5. Incapacidades graves: física, en paciente de edad avanzada o mental, a otras edades. NAC. TSIRC. 1999 (modificados). 1. 2. 3. 4. 218 CARTAS Analizamos la experiencia de nuestro servicio en los últimos años. Centro de referencia del área 1 de la Comunidad de Madrid que asiste a una población de unos 630.000 habitantes, cuenta con una unidad de diálisis hospitalaria que incluye técnicas de hemodiálisis, diálisis peritoneal, unidades para HIV + y Hbs Ag + y dos centros satélites. La incidencia y prevalencia de la IRT en la población general y en los mayores de 65 años, considerando la población estable en los últimos 7 años, puede verse en la tabla II. La mortalidad global así como en los primeros 90 días de tratamiento puede verse asimismo en la misma tabla. Siete de los diez pacientes que fallecen precozmente eran mayores de 65 años (70%) y las causas del exitus fueron problemas intercurrentes no distintos de los que inciden en la población general, sólo uno de 34 años era HIV +. Ante los problemas éticos que plantea el TSIRT en el anciano, en la actualidad y al menos en nuestro país, parece preferible iniciar un tratamiento de prueba, con sus connotaciones, antes de decidir no iniciarlo 10. Este planteamiento va a posibilitar dos situaciones que no van a ser infrecuentes: 1) la recuperación de la función renal una vez iniciado el tratamiento y tras períodos más o menos largos de diálisis y 2) la discontinuación del mismo tras un período de prueba, si no se obtienen los beneficios esperados, lo que se va a traducir en un aumento de la mortalidad precoz ( < 90 d). Los datos de supervivencia al año del TSIRT en USA se reportan en el período comprendido entre los días 90 y 455 después del inicio del tratamiento, lo que no lo hace comparable a los datos de la supervivencia a los 12 meses de otros registros. En ese registro, existe una elevada mortalidad en el anciano en los primeros 90 d (11% en el grupo de 65 a 69 a, 14% de 70 a 74 a y 18 a 26% en los grupos de edad superior 11. Teniendo en cuenta esto, los datos de supervivencia en USA son todavía inferiores a los datos de Europa (EDTA) y Japón 12. Estas diferencias persistían después de corregirlas según la edad y la prevalencia de la nefropatía diabética y el efecto era más prominente en los ancianos. Estas diferencias se podían explicar en parte por una diálisis menos adecuada en U S A 13. El registro de la EDTA analizó sus resultados entre 1990 y 1992 14, la incidencia de muerte precoz en este período era del 3,9%, con una amplia variación entre el 1,8 y 11,4%, la correspondiente a nuestro país era del 2,1%. Teniendo en cuenta que en muchos registros esta mortalidad no siempre se refiere y, que el «efecto centro» sin duda es evidente 15, el 6,5% alcanzado en el último año en nuestro centro, a pesar del importante incremento en la incidencia y prevalencia del TSIRT en nuestro área, así como la baja incidencia de mortalidad precoz alcanzada en los años previos, nos hace considerar que, a pesar de nuestros aparentemente amplios criterios de inclusión, merece la pena seguir manteniendo la misma actitud, mientras el análisis de los próximos años u otras razones, no nos obliguen a reconsiderarla. En cualquier caso, parece necesario revisar las causas y los factores relacionados con esta mortalidad precoz, por si fuera necesario mejorar nuestros criterios para contraindicar el TSIRT, que en principio únicamente estaría justificada en aquellos casos en los que la mala calidad de vida ofertada no pueda ser soportable por pacientes con graves incapacidades físicas o mentales. Tabla II. Características demográficas de la IRT en nuestro área entre los años 1994 y 2000 Año n 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 55 67 71 66 62 67 91 Incidencia (pmp) (87) (106) (112) (104) (98) (106) (144) N 303 318 340 330 342 340 367 Prevalencia (pmp) (479) (502) (537) (521) (540) (539) (582) > 65 a % 49 25 52 42 61 40 55 Mortalidad global N 13 40 23 61 44 43 46 (%) (4,2) (12,7) (6,7) (18,4) (12,8) (12,6) (12,5) Mortalidad < 90 d N 1 0 0 1 1 1 6 (%) (1,8) (0) (0) (1,5) (1,6) (1,5) (6,5) Considerando una población estable de 630.000 habitantes. Incidencia = pacientes que inician por vez primera TSIRT en el año. Prevalencia = pacientes activos en TSIRT a fin de año (sin contar trasplante renal). > 65 a = porcentaje de pacientes mayores de 65 años que inician TSIRT. Mortalidad global = relación entre fallecidos y pacientes activos a fin de año (sin contar trasplante renal). Mortalidad < 90 d = relación entre pacientes fallecidos en los primeros 3 meses y pacientes incidentes en ese año. N = número. pmp = pacientes por millón de población. 219 F. J. CAMPDERÁ y cols. BIBLIOGRAFÍA 9. 1. Gómez Campderá FJ, García de Vinuesa S, Luño J: Hemodiálisis en el anciano. En: Tratado de hemodiálisis. Valderrábano F (ed.). Barcelona: Editorial Médica JIMS. Cap 32: 457468, 1999. 2. Oreopoulos DG: Should the elderly be denied dialysis? Geriatr Nephrol Urol 4: 67-70, 1994. 3. Schaefer K, Röhrich B: The dilemma of renal resplacement therapy in patients over 80 years of age. Nephrol Dial Transplant 14: 35-36, 1999. 4. Innes A, Rowe PA, Burden RP, Morgan AG: Early deaths on renal replacement therapy: the need for early nephrological referral. Nephrol Dial Transplant 7: 467-471, 1992. 5. Roubiceck C, Brunet P, Huiart L y cols.: Timing of nephrology referral: influence on mortality and morbidity. Am J Kidney Dis 36: 35-41, 2000. 6. Keane WF, Collins AJ: Influence of co-morbidity on mortality and morbidity in patients treated with hemodialysis. Am J Kidney Dis 24: 1010-1018, 1994. 7. 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